диссертации / 11

11

материалы и методы исследования, клиническая характеристика исследованных больных, результаты собственных исследований, обсуждение результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 19 таблиц и 23 рисунка (включая диаграммы).

Библиографический список включает в себя136 источника (43 отечественных и 93 иностранных).

12

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ (СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ

ЭТИОЛОГИИ, КЛАССИФИКАЦИИ, ОСЛОЖНЕНИЯХ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

И ТЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ДАННОЙ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ

ПАТОЛОГИИ).

1.1 Определение и классификация портальной гипертензии.

Как известно, синдром портальной гипертензии это патологическое состояние, при котором происходит повышение давления в системе воротной вены выше 200 мм вод. ст., обусловленное существованием препятствия для нормального кровотока [14].

Непосредственной причиной портальной гипертензии (ПГ) является блокада на различных уровнях портальной системы кровообращения. В

литературе предложено множество классификаций. Наиболее соответствующей патогенетическому признаку и удобной для практического пользования является классификация, предложенная М.Д.Пациора (1984г), в

которой отражается уровень блокады.

1) Надпеченочная форма – возникает при циррозе Пика сердечного происхождения, болезни Киари – тромбозе печеночных вен, и синдроме Бада-Киари – тромбозе или стенозе нижней полой вены на уровне печеночных вен (рис. 1.1);

Рис. 1.1 Надпеченочная форма портальной гипертензии

13

2) Внутрипеченочная форма – вызываемая чаще всего циррозом печени различного происхождения, фиброзом печени и т.д. (рис. 1.2);

Рис. 1.2 Внутрипеченочная форма портальной гипертензии

3)Внепеченочная форма – вызываемая облитерацией,

тромбозом, стенозом воротной вены и ее ветвей или кавернозной ее трансформацией (рис. 1.3);

Рис. 1.3. Внепеченочная форма портальной гипертензии

4) Смешанная форма – вызываемая первичным циррозом печени в сочетании с тромбозом воротной вены или тромбозом воротной вены с циррозом печени.

Этиология портальной гипертензии (Ерамишанцев А.К., 2009).

1.Врожденная ПГ (первичная, связанная с аномалиями развития сосудов)

Атрезия или гипоплазия воротной вены

14

Кавернозная дисплазия воротной вены

Мембранозное заращение отдела нижней полой вены

2.Приобретенная ПГ (вторичная)

Хронические заболевания печени

Тромбоз воротной вены

Тромбоз селезеночной вены

Окклюзия печеночных вен

Сдавление проксимального отдела нижней полой вены

Тромбоз печеночного сегмента нижней полой вены

Артериовенозные свищи (селезеночных и брыжеечных сосудов).

Портальная гипертензия имеет множество клинических проявлений,

прямо или косвенно связанных с формированием коллатералей, главным образом, пищеводных и желудочных варикозно расширенных вен (ВРВ),

являющихся источником кровотечений [76].

Для диагностики ВРВ применяют эзофагогастроскопию, так как обнаружение ВРВ в пищеводе и желудке – абсолютный признак синдрома портальной гипертензии.

Эндоскопическое исследование позволяет определить не только наличие и локализацию варикозных вен, но и оценить степень их расширения, состояние стенки вены и слизистой оболочки пищевода и желудка, выявить сопутствующую патологию и стигматы угрозы кровотечения из варикозных вен [16,38].

1.2 Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и

желудка при беременности

Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка остаются самым грозным осложнением портальной гипертензии и являются основной причиной материнской смертности у беременных с данной патологией. Материнская

15

летальность, связанная с кровотечением из ВРВ пищевода и желудка в перинатальном периоде, у больных с портальной гипертензией вследствие цирроза колеблется от 18 до 61,5%, тогда как при ПГ нецирротического генеза она значительно ниже и находится в пределах от 2 до 7,1% [57, 108].

Учитывая различия в результатах этих исследований, а также в существующей литературе по кровотечениям из ВРВ пищевода и желудка,

чётко показать более высокий уровень летальности от кровотечений у беременных в сравнении с небеременными пациентками затруднительно

[108].

Существует мнение, что риск кровотечения из варикозных вен пищевода во время беременности повышается. Однако, по данным различных авторов, частота развития кровотечений из вен пищевода у беременных,

страдающих ПГ широко варьирует и составляет от 19 до 45% [117, 131]. По мнению Homburg R. и соавт. (1988) она повышается до 62 – 78% у тех из них,

у кого ВРВ присутствуют до момента зачатия. Такого же мнения придерживаются и другие авторы [55, 68, 111]. Важно отметить, что почти у

78% тех из них, у кого имеются клинически выявляемые ВРВ во время беременности, склонны к кровотечению в этот период [44, 45, 117, 131].

К факторам, увеличивающим риск кровотечений из ВРВ пищевода и желудка во время беременности, многие авторы относят [89, 90].

-повышение внутрибрюшного давления,

-увеличение объема циркулирующей крови у беременных,

-отклонение кровотока по непарной и позвоночным венам вследствие сдавления нижней полой вены увеличенной маткой на поздних сроках беременности.

Считается, что совокупное действие этих факторов неблагоприятно сказывается на течении портальной гипертензии и увеличивает вероятность гастроэзофагального кровотечения во время беременности.

16

Измерение давления в ВРВ пищевода и желудка во время эзофагоскопии показало, что имеется прямая зависимость между внутрибрюшным давлением и давлением в варикозных венах пищевода [91, 96]. Увеличение внутрибрюшного давления у больных с циррозом печени

(ЦП) уже через 10 минут вызывало повышение интравариксного давления,

увеличение размера и напряжение стенки ВРВ пищевода [69]. Однако такая взаимосвязь была установлена для резких колебаний уровня внутрибрюшного давления. Вопрос о том, будет ли постепенное увеличение матки по мере развития беременности влиять на внутрибрюшное давление и давление в портальной системе, остается не решенным.

Многие ученые отмечают, что у каждой больной кровотечение возникает непредсказуемо с точки зрения сроков его начала и тяжести. Тем не менее, более часто оно наблюдается во втором и третьем триместрах, а

также в родах. Связано это как с повышением внутрибрюшного давления за счёт увеличенной беременной матки, так и с ассоциированными с беременностью гемодинамическими изменениями, достигающими своего максимума во втором триместре [108,125, 129]. Считается, что наиболее

«критическим» периодом является 28-32 неделя беременности, когда наблюдается максимальная нагрузка на сердечно-сосудистую систему. Если беременная миновала этот период без кровотечения, то нагрузка в родах не представляет опасности, и родоразрешение может быть произведено через естественные родовые пути [105].

Большинство авторов полагают, что увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) во время беременности у больных с портальной гипертензией является дополнительной нагрузкой на сердечно-

сосудистую систему, способствующей повышению давления в воротной вене и увеличению риска разрыва варикозно измененных вен [31, 41, 63, 98, 125].

Другие авторы напротив считают, что при нормально протекающей беременности, не смотря на увеличение ОЦК, происходит увеличение

17

объемного кровотока по маточной артерии, в то время как по воротной вене и сосудам печени кровоток не изменяется [26, 37]. В родах изгоняющие усилия, связанные со вторым периодом, вызывают дополнительный подъём внутрибрюшного давления, что приводит к сдавлению нижней полой вены и вызывает усиление кровотока по пищеводно-желудочным коллатералям и системе непарной вены.

Е.В. Рогачкова и соавт. (2004г), в результате обследования 60

беременных с ПГ установили, что наиболее опасным в плане возникновения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка является послеродовый период.

Данное явление может быть связано с нарушением микроциркуляции и усилением трофических нарушений слизистой пищевода и желудка вследствие резкого снижения внутрибрюшного давления, гипотонии передней брюшной стенки и депонирования крови в органах брюшной полости. Однако, по мнению других авторов, высокая вероятность кровотечения в послеродовом периоде (7 – 26%) является результатом коагулопатии, а также тромбоцитопении вследствие гиперспленизма.

Коагулопатия связана, главным образом, с недостаточностью V иVII

факторов свертывания и, иногда, с истинным дефицитом протромбина [54,

68, 126].

Трудно предсказать, у кого из женщин с наличием ВРВ пищевода и желудка во время беременности возникнет кровотечение. При этом, однако,

вероятность кровотечения выше при варикозных венах большего диаметра.

Работы зарубежных и отечественных авторов показали, что имеется четкая прямая зависимость между степенью, напряжением ВРВ пищевода и желудка и частотой, интенсивностью гастроэзофагального кровотечения (ГЭК). При

III степени ВРВ частота кровотечений составляет 60-80%, II степени 30-40%,

а при первой степени риск возникновения кровотечения минимален [38, 42,

89].

Кроме того, по мнению большинства авторов, важным риском развития

18

кровотечения из ВРВ являются трофические нарушения в слизистой оболочки пищевода и желудка. Наличие эзофагита, так называемых красно-

вишневых пятен (red-cherryspots), как проявление васкулопатии, указывает на прямую угрозу рецидива кровотечения из ВРВ. Выявляемые при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) «красные маркеры» являются эктазированными интраили субэпителиальными венозными сосудами,

имеющими сообщение с подслизистым венозным сплетением. По данным Североитальянского эндоскопического клуба (NIEC, 1988) появление телеангиэктазий увеличивает вероятность кровотечения из ВРВ в 2-2,5 раза

[19, 47, 100].

Многие исследования подтверждают наличие корреляции между размером варикозных вен в пищеводе и желудке и риском развития кровотечения [20, 28, 39, 80, 94]. При этом, как правило, чем больше размеры вен, тем чаще встречаются вышеперечисленные патологические изменения,

легко определяемые при ЭГДС [29, 59]. F.Nevens и соавт. (1998г) сообщают,

что средний размер варикозных вен в группе пациентов с кровотечением составил 7,8+1,7 мм, а в группе без кровотечений – 5,4 +2,1 мм. Частота ГЭК значимо выше у больных с большими ВРВ по сравнению с пациентами без ВРВ или ВРВ малого размера [19, 94]. По мнению P.Garcia (2003) только варикозные вены более 5 мм были связаны с увеличенным риском возникновения кровотечения.

Вероятность кровотечения у больных, которым производились вмешательства, направленные на декомпрессию портальной системы,

приблизительно в 7 раз ниже, чем у тех, кому подобные вмешательства не выполнялись [123].

Несмотря на отсутствие, по данным некоторых исследований, разницы в частоте возникновения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у беременных с ЦП и ВПГ [57], в ходе других исследований была выявлена более высокая частота кровотечений у пациенток с портальной гипертензией нецирротического генеза (43,7%) по сравнению с больными ЦП (19,6%) [68].

19

Таким образом, для определения угрозы кровотечения у больных с ПГ предлагаются различные показатели. Наиболее часто с этой целью используются данные эндоскопического исследования, позволяющего непосредственно оценить состояние варикозных вен и слизистой оболочки пищевода и желудка. Для женщин с синдромом ПГ, планирующих беременность или уже беременных, этот вопрос жизненно важен.

1.3 Профилактика и лечение гастроэзофагальных кровотечений у

беременных

По данным разных авторов, уровень материнской смертности составляет от 10% до 60% у больных с ЦП и 3-5% при ВПГ [44, 45, 46, 88,

107, 129, 136]. Однако, принимая во внимание возможности эндоскопического гемостаза, доступность и эффективность интенсивных методов лечения, в настоящее время у беременных с ПГ можно ожидать снижения уровня летальности [68, 97, 109].

Раннее обнаружение варикозных вен во время беременности может помочь в принятии решения о дальнейшей тактике лечения этих больных

[112]. По мнению некоторых авторов, основное лечение ПГ у беременных существенно не отличается от такового при отсутствии беременности [75,

110].

Для профилактики ГЭК у больных с портальной гипертензией могут быть использованы консервативные и хирургические методы.

Медикаментозное лечение направлено на снижение уровня портального давления. В настоящее время наиболее часто используется комбинация неселективных b-блокаторов (пропранолол, надолол) и

нитропрепаратов (изосорбита мононитрат) [48, 52, 66, 79]. У пациентов,

отвечающих на консервативную терапию, частота кровотечений из ВРВ пищевода и желудка на 30% ниже, чем в контрольной группе, не получающей профилактического лечения [79]. Однако, по мнению Remond G. (1982г), применение неселективных b-блокаторов имеет ряд ограничений,

связанных с влиянием на центральную гемодинамику и тонус бронхов.

20

Использование пропранолола во время беременности может вызвать внутриутробную задержку роста плода. Вместе с тем, существуют данные,

противоречащие этому мнению, так M.A. Russel (1998) считает, что если профилактическое медикаментозное лечение, начатое до беременности,

снижало риск возникновения гастроэзофагального кровотечения, то целесообразно продолжить прием препаратов и во время беременности. По мнению других авторов, применение неселективных b-блокаторов в качестве профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен у женщин, без кровотечений в анамнезе, остается терапией выбора у больных ЦП. В-

блокаторы сравнительно безопасны, но требуют контроля состояния плода,

ввиду развития брадикардии и возможной задержкой роста плода.

Непереносимость этих препаратов может явиться показанием к хирургическому лечению [118, 128].

В последнее время большое внимание уделяется эндоскопическим методам лечения больных с ПГ. К достоинствам данных методов относятся относительная простота выполнения и отсутствие рисков, связанных с хирургическим вмешательством. Многие авторы считают, что эндоскопическое склерозирование – эффективное и безопасное средство для профилактики кровотечений из ВРВ во время беременности [4, 5, 12, 32, 39,

40, 43, 46, 47, 79, 83, 89, 108,111, 112, 132, 134, 135, 136].

По мнению других авторов, эндоскопическое лигирование имеет ряд преимуществ по сравнению со склерозированием и паллиативными оперативными вмешательствами [66]. Однако применение его в качестве первичной профилактики кровотечения из ВРВ при диагностированной беременности требует дальнейшей оценки, так как существуют лишь единичные данные о применении данного эндоскопического метода лечения при беременности [34, 51, 88, 120].

Хирургические методы являются эффективным средством профилактики и лечения гастроэзофагальных кровотечений у больных с портальной гипертензией. Однако, учитывая высокий дополнительный риск,