Ответы на экзаменационные вопросы по анатомии

3. Ветви к m. sternocleidomastoideus и m. trapezius (от С3 и С4), принимающие участие в иннерва-

ции этих мышц вместе с добавочным нервом, n. accessorius.

Смешанные ветви

Диафрагмальный нерв, n. phrenicus (С3-4) спускается по m. scalenus anterior вниз в грудную полость, куда проходит между подключичными артерией и веной. Далее правый n. phrenicus спускается почти вертикально впереди корня правого легкого и идет по боковой поверхности перикарда, к диафрагме. Левый n. phrenicus пересекает переднюю поверхность дуги аорты и впереди корня левого легкого проходит по левой боковой поверхности перикарда к диафрагме. Оба нерва идут в переднем средостении между перикардом и плеврой. N. phrenicus принимает волокна от двух нижних шейных узлов симпатического ствола. N. Phrenicus - смешанный нерв: своими двигательными ветвями он иннервирует диафрагму, являясь, таким образом, нервом, обслуживающим дыхание; чувствительные ветви он дает к плевре и перикарду. Некоторые из конечных ветвей нерва проходят сквозь диафрагму в брюшную полость (диафрагмально-брюшные нервы, nn. phrenicoabdominales) и анастомозируют с симпатическим сплетением диафрагмы, посылая веточки к брюшине, связкам печени и к самой печени, вследствие чего при ее заболевании может возникнуть так называемый фре-никус-симптом. Своими волокнами в грудной полости он снабжает сердце, легкие, вилочковую железу, а в брюшной он связан с чревным сплетением и через него иннервирует ряд внутренностей.

185. Плечевое сплетение, его формирование, топография. Ветви надключичной части, области иннервации.

Плечевое сплетение, plexus brachialis, слагается из передних ветвей четырех нижних шейных нервов (С5-8) и большей части первого грудного (Th1), часто присоединяется тонкая ветвь от С4. Плечевое сплетение выходит через промежуток между передней и средней лестничными мышцами в надключичную ямку, располагаясь выше и сзади a. subclavia. Из него возникают три толстых нервных пучка, идущих в подмышечную ямку и окружающих a. axillaris с трех сторон: с латеральной (латеральный пучок), медиальной (медиальный пучок) и кзади от артерии (задний пучок).

В сплетении обычно различают надключичную часть, pars supraclavicularis, и подключичную часть, pars infraclavicularis. Периферические ветви разделяются на короткие и длинные. Короткие ветви отходят в различных местах сплетения в надключичной его части и снабжают отчасти мышцы шеи, а также мышцы пояса верхней конечности (за исключением m. trapezius) и плечевого сустава. Длинные ветви происходят из вышеуказанных трех пучков и идут вдоль верхней конечности, иннервируя ее мышцы и кожу.

Короткие ветви берут начало от надключичной части плечевого сплетения и иннервируют мышцы плечевого пояса, поверхностные мышцы груди, широчайшую мышцу спины, ромбовидные мышцы и капсулу плечевого сустава.

Короткие ветви

1.Дорсальный нерв лопатки, n. dorsalis scapulae (из С5), идет вдоль медиального края лопатки.

Иннервирует m. levator scapulae и mm. rhomboidci.

2.Длинный грудной нерв, n. thoracicus longus (из С5-7), спускается по наружной поверхности

m.serratus anterior, которую и иннервирует.

3.Надлопаточный нерв, n. suprascapularis (из С5 и С6), идет через incisura scapulae в fossa supraspinata. Иннервирует mm. supraet infraspinatus и капсулу плечевого сустава.

4.Медиальный и латеральный грудные нервы, nn. pectorales medialis et lateralis (из C2-Th1), - к mm. pectorales major et minor.

5.Подключичный нерв, n. subclavius (C5), - к m. subclavius.

6.Подлопаточный нерв, n. subscapularis (C5-7), иннервирует m. subscapularis, m. teres major и

m.latissimus dorsi. Ветвь, идущая вдоль латерального края лопатки к m. latissimus dorsi, называется

n.thoracodorsalis.

7.Подмышечный нерв, n. axillaris (из С5-6), - самый толстый нерв из коротких ветвей плечевого сплетения, проникает вместе с a. circumflexa humeri posterior через foramen quadrilaterum на заднюю поверхность хирургической шейки плечевой кости и даст ветви к mm. deltoideus, teres minor и к плечевому суставу. По заднему краю дельтовидной мышцы дает кожную ветвь, n. cutaneus brachii

272

lateralis superior, иннервирующую кожу дельтовидной области и заднелатеральной области плеча в верхнем отделе его.

Bemeu n. ulnaris на предплечье и кисти:

а) суставные ветви, rami articulares, к локтевому суставу;

б) мышечные ветви, rami musculares, для m. flexor carpi ulnaris и соседней с ним части m. flexor digitorum profundus;

в) кожная ладонная ветвь, ramus cutaneus palmaris, к коже hypothenar;

г) тыльная ветвь, ramus dorsalis n. ulnaris, уходит через промежуток между m. flexor carpi ulnaris и локтевой костью на тыл кисти, где она разделяется на пять тыльных пальцевых ветвей, задние пальцевые ветви, nn. digitales dorsales, для V, IV пальцев и локтевой стороны III пальца;

д) ладонная ветвь, ramus palmaris n. ulnaris, конечная ветвь локтевого нерва, на уровне os pisiforme делится на поверхностную и глубокую ветви, из которых поверхностная, ramus superficialis, снабжает мышечной веточкой m. palmaris brevis, затем кожу на локтевой стороне ладони и, разделившись, дает три nn. digitales palmares proprii к обеим сторонам мизинца и к локтевой стороне IV пальца;

е) глубокая ветвь локтевого нерва, ramus profundus, вместе с глубокой ветвью a. ulnaris уходит через промежуток между m. flexor и m. abductor digiti minimi и сопровождает глубокую ладонную дугу; там она иннервирует все мышцы hypothenar, все mm. interossei, третью и четвертую mm. lumbricales, а из мышц thenar - m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis; ramus profundus оканчивается тонким анастомозом с n. medianus.

4.Кожный медиальный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis, происходит из медиального пучка сплетения (из С8, Th1), идет по подмышечной ямке медиально от a. axillaris, соединяется обычно с прободающей ветвью 2-го грудного нерва, так называемого n. intercostobrachialis, и снабжает кожу на медиальной поверхности плеча вплоть до локтевого сустава.

5.Кожный медиальный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii medialis, тоже из медиального пучка сплетения (из C8-Th1), в подмышечной ямке лежит рядом с n. ulnaris: в верхней части плеча располагается медиально от плечевой артерии рядом с v. basilica, вместе с которой прободает фасцию и становится подкожным. Нерв этот иннервирует кожу на локтевой (медиальной) стороне предплечья до лучезапястного сустава.

186. Подключичная часть плечевого сплетения, топография его пучков. Медиальный пучок, его ветви, топография, области иннервации. Латеральный пучок.

Длинные ветви отходят от подключичной части плечевого сплетения, от его латерального, медиального и заднего пучков. Они иннервируют кожу и мышцы плеча, предплечья и кисти, а также локтевой сустав и суставы кисти.

Длинные ветви

Среди них можно выделить передние - для сгибателей и пронаторов (nn. musculocutaneus, medianus et ulnaris) - и задние - для разгибателей и супинаторов (n. radialis).

1.Мышечно-кожный нерв, n. musculocutaneus, отходит от латерального пучка плечевого сплетения (из С5-7), прободает m. coracobrachialis и иннер-вирует все передние мышцы плеча - mm. coracobrachialis, biceps et brachialis. Пройдя между двумя последними на латеральную сторону плеча, продолжается на предплечье под названием латеральный кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii lateralis, снабжая кожу лучевой стороны последнего, а также кожу thenar.

2.Срединный нерв, n. medianus (С5-6, Th1), отходит от медиального и латерального пучков двумя корешками, охватывающими спереди a. axillaris, затем он идет в sulcus bicipitalis medialis вместе с плечевой артерией. В локтевом сгибе нерв подходит под m. pronator teres и поверхностным сгибателем пальцев и идет дальше между последним и m. flexor digitorum profundus, затем - в одноименной бороздке, sulcus medianus, посередине предплечья на ладонь. На плече n. medianus ветвей не дает. На предплечье он отдает rami musculares для всех мышц передней группы сгибателей, за исключением m. flexor carpi ulnaris и ближайшей к последнему части глубокого сгибателя пальцев.

Одна из ветвей, передний межкостный нерв предплечья, n. interosseus (antebrachii) anterior,

сопровождает a. interossea anterior на межкостной перепонке и иннервирует глубокие сгибатели (m.

273

flexor pollicis longus и часть m. flexor digitorum profundus), m. pronator quadratus и лучезапястный сустав.

Над лучезапястным суставом n. medianus дает тонкую кожную ветвь - ладонную ветвь срединного нерва, ramus palmaris n. mediani, которая снабжает небольшой участок кожи на thenar и ладони. N. medianus выходит на ладонь через canalis carpi вместе с сухожилиями сгибателей и делится на три ветви, общие ладонные пальцевые нервы, nn. digitales palmares communes, которые идут вдоль первого, второго и третьего межпястных промежутков под ладонным апоневрозом по направлению к пальцам. Первая из них иннервирует мышцы thenar, за исключением m. adductor pollicis и глубокой головки m. flexor pollicis brevis, которые иннервируются локтевым нервом. Nn. digitales palmares communes в свою очередь делятся на семь собственных ладонных пальцевых нервов, nn. digitales palmares proprii, которые идут к обеим сторонам I-III пальцев и к лучевой стороне IV пальца. От этих же ветвей снабжается и кожа лучевой стороны ладони, пальцевые нервы снабжают также первую и вторую червеобразные мышцы.

3. Локтевой нерв, n. ulnaris, выходящий из медиального пучка плечевого сплетения (С7, С8, Th1), проходит по медиальной стороне плеча на заднюю поверхность медиального надмыщелка (здесь он лежит под кожей и часто травмируется, что вызывает в медиальной зоне предплечья ощущение покалывания), затем ложится в sulcus ulnaris и далее в canalis carpi ulnaris, где идет вместе с соименными артерией и венами до ладони; на поверхности retinaculum flexorum он переходит в свою конечную ветвь - ладонную ветвь локтевого нерва, ramus palmaris n. ulnaris. На плече локтевой нерв, так же, как и срединный, ветвей не дает.

187. Задний пучок плечевого сплетения, его ветви, топография, области иннервации.

Задний пучок, fasciculus posterior, образуется передними ветвями пятого, шестого, седьмого, восьмого шейных и первого грудного нервов (CV — СVIII, ThI).

Он отдает нервы: подлопаточный, грудоспинной, подмышечный и лучевой.

1.Подлопаточный нерв, n. subscapularis (СV— СVII), отходит от верхнего ствола или начальной части заднего пучка, располагается на передней поверхности подлопаточной мышцы и посылает тонкие нервы к этой мышце и к большой круглой мышце. Подлопаточный нерв может отходить от подмышечного нерва.

2.Грудоспинной нерв, n. thoracodorsalis (CVI) СVII — СVIII, спускается по латеральному краю лопатки и, достигнув переднего отдела широчайшей мышцы спины, разветвляется в толще этой мышцы.

Грудоспинной нерв может разделяться на две ветви и в редких случаях отходит от лучевого нерва.

3.Подмышечный нерв, n. axillaris (СV—CVI), — относительно толстый ствол, располагается в подмышечной полости, позади подмышечной артерии, на поверхности сухожилия подлопаточной мышцы. Направляясь немного вниз, кнаружи и кзади, нерв в сопровождении задней артерии, огибающей плечевую кость, проходит через четырехстороннее отверстие и, обогнув сзади хирургическую шейку плечевой кости, располагается между ней и дельтовидной мышцей, отдавая тонкие суставные ветви к капсуле плечевого сустава и к надкостнице плечевой кости.

Подмышечный нерв по своему ходу отдает следующие ветви:

1) мышечные ветви, rr. musculares, — несколько ветвей, входящих в толщу малой круглой мышцы со стороны ее нижненаружной поверхности и в толщу дельтовидной мышцы со стороны ее внутренней поверхности. Среди последних ветвей различают группу нервов, распределяющихся во всех пучках дельтовидной мышцы.

Некоторые из этих нервов, прободая толщу мышцы, проникают в кожу. Кроме того, подмышечный нерв может посылать мышечную ветвь к нижнелатеральной части подлопаточной мышцы;

2) верхний латеральный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii lateralis superior, располагаясь между дельтовидной мышцей и длинной головкой трехглавой мышцы плеча (реже может проходить через толщу дельтовидной мышцы), разделяется на восходящие и нисходящие ветви, которые разветвляются в коже заднего отдела дельтовидной области, а также в коже верхней половины латеральной поверхности плеча.

274

Концевые ветви могут соединяться с задним кожным нервом плеча от лучевого нерва и с задним кожным нервом предплечья от лучевого нерва.

4. Лучевой нерв, n. radialis (С5-8, Th1), является продолжением заднего пучка плечевого сплетения. Он проходит сзади от плечевой артерии вместе с a. profunda brachii на заднюю сторону плеча, огибает спирально плечевую кость, располагаясь в canalis humeromuscularis, и затем, прободая сзади наперед латеральную межмышечную перегородку, выходит в промежуток между m. brachioradialis и m. brachialis. Здесь нерв делится на ветви - поверхностную, ramus superficialis, и глубокую, ramus profundus. Перед этим n. radialis дает следующие ветви:

а) мышечные ветви, rami musculares, на плече для разгибателей - m. triceps и m. anconeus; от последней веточки снабжаются еще капсула локтевого сустава и латеральный надмыщелок плеча, поэтому при воспалении последнего (эпикондилит) возникает боль по ходу всего лучевого нерва;

б) задний кожный нерв плеча и нижний латеральный, nn. cutaneus brachii posterior et lateralis inferior, разветвляются в коже задней и нижнем отделе заднелатеральной поверхностей плеча;

в) задний кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii posterior, берет начало от лучевого нерва в canalis humeromuscularis, выходит под кожу над началом m. brachioradialis и распространяется на тыльной стороне предплечья;

г) мышечные ветви, rami musculares, к m. brachioradialis и m. extensor carpi radialis longus;

д) поверхностная ветвь, ramus superficialis, идет на предплечье в sulcus radialis латерально от a. radialis, а затем в нижней трети предплечья через промежуток между лучевой костью и сухожилием m. brachioradialis переходит на тыл кисти и снабжает пятью тыльными ветвями, nn. digitales dorsales, по бокам I и II пальцев, а также лучевую сторону III пальца. Ветви эти обычно оканчиваются на уровне последних межфаланговых суставов. Таким образом, каждый палец снабжается двумя тыльными и двумя ладонными нервами, проходящими по обеим сторонам; тыльные нервы происходят из n. radialis и n. ulnaris, иннервирующих каждый по 2,5 пальца, а ладонные - из n. medialis и n. ulnaris, причем первый снабжает 3,5 пальца (начиная с большого), а второй - остальные 1,5 пальца;

е) глубокая ветвь, ramus profundus, проходит сквозь m. supinator и, снабдив последний ветвью, выходит на дорсальную сторону предплечья, иннервируя m. extensor carpi radialis brevis и все задние мышцы предплечья; продолжение глубокой ветви, задний межкостный нерв (предплечья) n. interosseus (antebrachii) posterior, спускается между разгибателями большого пальца до лучезапястного сустава, который и иннервирует.

Из хода n. radialis видно, что он иннервирует все разгибатели как на плече, так и на предплечье, а на последнем еще и лучевую группу мышц. Соответственно этому на разгибательной стороне плеча и предплечья он иннервирует и кожу.

Лучевой нерв - продолжение заднего пучка - является как бы задним нервом руки.

188. Поясничное сплетение, его формирование, топография, ветви, области иннервации.

Из передних ветвей поясничных, крестцовых и копчикового нервов слагается пояснично-крест- цовое сплетение, plexus lumbosacralis. Это общее сплетение разделяется по областям на частные отделы, или сплетения: поясничное, крестцовое и копчиковое.

Поясничное сплетение

Поясничное сплетение, plexus lumbalis, образуется из передних ветвей трех верхних поясничных нервов и верхней части 4-го такого же нерва, а также веточки от 12-го подреберного нерва. Сплетение залегает спереди поперечных отростков поясничных позвонков в толще m. psoas major и дает целый ряд ветвей, которые выходят частью из-под латерального, частью из-под медиального края этой мышцы, частью же прободают ее и появляются на ее передней поверхности. Ветви эти следующие.

1.Мышечные ветви, rami musculares, к mm. psoas major et minor, m. quadratus lumborum и mm. intertransversarii laterales lumborum.

2.Подвздошно-подчревный нерв, n. iliohypogastricus (L1, выходит из-под латерального края m. psoas major и ложится на переднюю поверхность m. quadratus lumborum параллельно 12-му подреберному нерву. Будучи, как и последний, сегментарным нервом, n. iliohypogastricus подобно ему проходит между поперечной и внутренней косой мышцами живота, снабжая их мышечными

275

ветвями, а также иннервирует кожу верхней части ягодицы и пахового канала выше его поверхностного отверстия.

3.Подвздошно-паховый нерв, n. ilioinguinalis (L1), - также сегментарный нерв, выходит из-под латерального края m. psoas major и идет параллельно и книзу от n. iliohypogastricus, а затем непосредственно в паховом канале, выходит через поверхностное паховое кольцо и разветвляется в коже лобка и мошонки или большой половой губы.

4.Бедренно-половой нерв, n. genitofemoralis (L2), проходит сквозь толщу m. psoas major на переднюю поверхность этой мышцы и разделяется на две ветви, из которых одна, бедренная ветвь, r. femoralis, направляется к паховой связке, проходит под нее и разветвляется в коже бедра тотчас ниже этой связки. Другая, половая ветвь, r. genitalis, прободает заднюю стенку пахового канала и присоединяется к семенному канатику, снабжая m. cremaster и оболочки яичка.

5.Боковой кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris lateralis (L2, L3), выйдя из-под бокового края m. psoas major, направляется по поверхности m. iliacus к spina iliaca anterior superior, где он пробо-

дает брюшную стенку и выходит на бедро, становится подкожным и спускается по боковой поверхности бедра до колена, иннервируя кожу.

6.Бедренный нерв, n. femoralis, - самая толстая ветвь поясничного сплетения (L2-4), выходит через lacuna musculorum на переднюю сторону бедра. Он ложится латерально от бедренной артерии, отделяясь от нее глубоким листком fascia lata, распадается на многочисленные ветви, из которых одни, мышечные, rami musculares, иннервируют m. quadriceps, m. sartorius и m. pectineus, а другие,

передние кожные, rami cutanei anteriores, снабжают кожу переднемедиальной поверхности бедра. Одна из кожных ветвей бедренного нерва, очень длинная, подкожный нерв, n. saphenus, ложится в canalis adductorius латерально от a. femoralis. У hiatus adductorius нерв покидает артерию, прободает переднюю стенку канала и становится поверхностным. На голени нерв сопровождает v. saphena magna. От него отходят поднадколен-никовая ветвь, ramus infrapatellaris, к коже нижней части колена и медиальные кожные вены голени, rami cutanei cruris mediales, - к коже медиальной поверхности голени вплоть до такого же края стопы.

7.Запирательный нерв, n. obturatorius (L2-4), проходит через запирательный канал на бедро и иннервирует m. obturatorius extemus, тазобедренный сустав и все приводящие мышцы вместе с m. gracilis и m. pectineus, а также кожу над ними.

189. Крестцовое сплетение, его формирование, топография. Короткие и длинные ветви сплетения, области иннервации.

Крестцовое сплетение, plexus sacralis, - самое значительное из всех сплетений, слагается из передних ветвей 4-го (нижней части) и 5-го поясничных нервов и таких же ветвей четырех крестцовых нервов (S1-5), выходящих из передних отверстий крестца. Близость многочисленных пучков сплетения к крестцово-подвздошному сочленению обусловливает различные локализацию и иррадиацию болей при заболеваниях этого сочленения. Нервы сплетения, соединяясь друг с другом, образуют толстый ствол седалищного нерва, выходящий через foramen infrapiriforme из полости таза.

Ветви, отходящие от крестцового сплетения, можно разделить на короткие и длинные. Первые разветвляются в области пояса нижней конечности, а вторые снабжают всю нижнюю конечность, за исключением той ее части, которая снабжена ветвями поясничного сплетения.

К коротким ветвям относятся следующие.

1.Мышечные ветви, rami musculares, для m. piriformis (S1 из и S2), m. obturatorius intemus c mm. gemelli и к quadratus femoris (из L4, L5, S1 и S2), r. для mm. levator ani et coccygeus (S3-4).

2.Верхний ягодичный нерв, n. gluteus superior (L4 и L5 и от S1), выходит через foramen suprapiriforme из таза вместе с одноименной артерией и затем распространяется в m. gluteus medius, m. gluteus minimus и m. tensor fasciae latae.

3.Нижний ягодичный нерв, n. gluteus inferior (L5, S1, S2), выйдя через foramen infrapiriforme,

снабжает своими ветвями m. gluteus maximus и капсулу тазобедренного сустава.

4.Половой нерв, n. pudendus (S1-4), выйдя через foramen infrapiriforme, уходит обратно в таз через foramen ischiadicum minus. Далее n. pudendus вместе с соименной артерией проходит по боковой стенке fossa ischiorectalis. В пределах последней от него отходят нижние прямокишечные нервы, nn. rectales inferiores, которые снабжают наружный сфинктер, m. sphincter ani externus, и кожу в ближайшей окружности заднего прохода. На уровне седалищного бугра у заднего края diaphragma

276

urogenitale n. pudendus делится на промежностные нервы, nn. perinei, и задний нерв полового члена

(клитора), n. dorsalis penis (clitoridis). Первые, идя кпереди, иннервируют m. ischiocavemosus, m. bulbospongiosus и m. transvcrsus perinei superficialis, а также кожу промежности. Конечные ветви снабжают кожу задней стороны мошонки (nn. scrotales posteriores) или больших половых губ (nn. labiates posteriores). N. dorsalis penis (clitoridis) сопровождает в толще diaphragma urogenitale a. dorsalis penis, дает веточки к m. transversus perinei profundus и m. sphincter urethrae, проходит на спинку полового члена (или клитора), где распространяется в коже главным образом glans penis. В составе n. pudendus проходит большое число вегетативных волокон.

Длинные ветви

1.Задний кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior (S1-3), выходит из таза вместе с се-

далищным нервом, а затем спускается вниз под m. gluteus maximus на заднюю поверхность бедра.

Смедиальной своей стороны он дает веточки, идущие под кожу нижней части ягодицы (nn. clunii inferiores) и к промежности (rami perineales). На бедре на поверхности задних мышц доходит книзу до подколенной ямки и дает многочисленные ветви, которые распространяются в коже задней стороны бедра и голени.

2.Седалищный нерв, n. ischiadicus, - самый крупный нерв тела, является непосредственным продолжением крестцового сплетения, содержащего волокна всех его корешков. Выйдя из полости таза через большое седалищное отверстие ниже m. piriformis, прикрывается m. gluteus maximus. Дальше книзу нерв выходит из-под нижнего края этой мышцы и спускается отвесно на задней стороне бедра под сгибателями голени. В верхней части подколенной ямки он обычно делится на две свои главные ветви: медиальную, более толстую, большеберцовый нерв, n. tibialis, и латеральную, потоньше, общий малоберцовый нерв, n. peroneus (fibularis) communis. Довольно часто нерв бывает разделен на два отдельных ствола уже на всем протяжении бедра.

Ветвями седалищного нерва, таким образом, являются мышечные ветви, большеберцовый нерв и общий малоберцовый нерв.

1.Мышечные ветви, rami musculares, к задним мышцам бедра: m. semitendi-nosus, m. semimembranosus и к длинной головке m. biceps femoris, а также к задней части m. adductor magnus.

Короткая головка m. biceps получает веточку от малоберцового нерва. Отсюда же отходит веточка к коленному суставу.

2.Большеберцовый нерв, n. tibialis (L4, L5, S1, S3), идет прямо вниз посередине подколенной

ямки по пути подколенных сосудов, затем входит в canalis cruropopliteus и, сопровождая в нем a. и vv. tibiales posteriores, доходит до медиальной лодыжки. Позади последней n. tibialis разделяется на конечные ветви, латеральный и медиальный подошвенные нервы, nn. plantares lateralis et medialis, проходящие в одноименных бороздках подошвы. В подколенной ямке от n. tibialis отходят rami musculares к m. gastrocnemius, m. plantaris, m. soleus и m. popliteus, а также несколько веточек к ко-

ленному суставу. Кроме того, в подколенной ямке большеберцовый нерв отдает длинную кожную ветвь, медиальный кожный нерв икры, n. cutaneus surae medialis, которая идет вниз вместе с v. saphena parva и иннервирует кожу заднемедиальной поверхности голени. На голени n. tibialis дает межкостный нерв голени, n. interosseus cruris, который иннервирует все три глубокие мышцы: m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus и m. flexor digitorum longus, заднюю сторону голеностоп-

ного сустава и дает позади медиальной лодыжки кожные ветви к коже пятки и медиального края стопы.

190. Черепные нервы. Их отличия от спинномозговых нервов, классификация. Места выхода черепных нервов из мозга и черепа.

Черепных нервов (nn. craniales) - 12 пар:

I - обонятельный, n. olfactorius;

II - зрительный, n. opticus;

III - глазодвигательный, n. oculomotorius;

IV - блоковый, n. trochlearis; V - тройничный, n. trigeminus; VI - отводящий, n. abducens;

277

VII - лицевой, n. facialis;

VIII - преддверно-улитковый, n. vestibulocochlearis;

IX - языкоглоточный, n. glossopharyngeus;

X - блуждающий, n. vagus;

XI - добавочный, n. accessorius;

XII - подъязычный, n. hypoglossus.

Черепные нервы имеют особенности, отличающие их от спинномозговых нервов. Эти особенно-

сти зависят главным образом от иных условий развития головного мозга и головы по сравнению со спинным мозгом и туловищем. Прежде всего, первые две пары черепных нервов, связанные с передним мозгом, по своему характеру и происхождению занимают совершенно отдельное положение среди всех нервов. Они являются выростами мозга. Остальные черепные нервы принципиально не отличаются от спинномозговых нервов, тем не менее для некоторых из них характерно неполное соответствие спинномозговому нерву, слагающемуся из переднего и заднего корешков.

Каждый из черепных нервов представляет собой какой-нибудь один из этих двух корешков, которые в области головы никогда не соединяются вместе, что напоминает подобные же соотношения, существующие у спинномозговых нервов примитивных позвоночных. Особенности черепных нервов связаны с прогрессивным развитием головного мозга. III, IV, VI, XI и XII черепные нервы соответствуют передним корешкам спинномозговых нервов, а V, VII, VIII, IX и X нервы гомологичны задним.

Черепные нервы, как и спинномозговые, имеют ядра серого вещества: соматические чувствительные (соответствующие задним рогам серого вещества спинного мозга), соматические двигательные (соответствующие передним рогам) и вегетативные (соответствующие боковым рогам). Вегетативные можно разделить на висцеральные чувствительные и висцеральные двигательные, из которых висцеральные двигательные иннервируют не только неисчерченную (гладкую) мускулатуру, но и скелетные мышцы висцерального происхождения (наружные мышцы глазного яблока, мимические мышцы лица и др.). Учитывая, что исчерченные (скелетные) мышцы приобрели черты соматических мышц, все ядра черепных нервов, имеющих отношение к таким мышцам независимо от их происхождения, лучше обозначать как соматические двигательные.

В результате в составе черепных нервов имеются те же компоненты, что и в спинномозговых нервах, кроме первых двух пар.

Афферентные компоненты:

1)соматические чувствительные волокна, идущие от органов, воспринимающих физические раздражители (давление, боль, температура, звук и свет), то есть от кожи, органов слуха и зрения, - II, V, VIII;

2)висцеральные чувствительные волокна, идущие от органов, воспринимающих химические раздражители (растворенные или взвешенные в окружающей среде или во внутренних полостях частицы различных веществ), то есть от нервных окончаний в органах пищеварения и других внутренностях, от специальных органов глотки, ротовой (органы вкуса) и носовой (органы обоняния)

полостей, - I, V, VII, IX, X.

Эфферентные компоненты:

1)соматические двигательные волокна, иннервирующие произвольную мускулатуру, а именно: мышцы, произошедшие из головных миото-мов, глазные мышцы (III, IV, VI), и подъязычную мускулатуру (XII), а также вторично сместившиеся в состав переднего отдела пищеварительного тракта мышцы скелетного типа - так называемые мышцы жаберного аппарата, ставшие у млекопитающих и человека жевательными, мимическими и т.п. (V, VII, IX, X, XI);

2)висцеральные двигательные вегетативные волокна (парасимпатические и симпатические волокна), иннервирующие висцеральную мускулатуру, то есть непроизвольную мускулатуру сосудов

ивнутренностей (органы пищеварения и дыхания), мышцу сердца, а также различного рода железы (секреторные волокна), - V, VII, IX, X. Из 12 пар черепных нервов соматическим чувствительным является VIII нерв, соматическими двигательными - III, IV, VI, XI, XII. Остальные нервы (V, VII, IX, X) являются смешанными. Обонятельный нерв, который можно назвать висцеральным чувствительным, и зрительный - соматический чувствительный - занимают особое положение, как уже отмечалось, они являются выростами головного мозга.

278

Малое число соматических двигательных нервов по сравнению с остальными связано с редукцией миотомов головы, дающих начало лишь глазным мышцам. Развитие смешанных нервов, содержащих висцеральные компоненты, связано с эволюцией передней части кишечной трубки (пищеварительной и дыхательной), в области которой развивается висцеральный аппарат со сложной чувствительной областью и значительной мускулатурой.

Черепно-мозговые нервы

•Чувствительные (I, II и VIII пары)

•Двигательные (IV, VI, XI и XII)

•Смешанные (III, V, VII, IX и X)

279

191. Обонятельные нервы. Проводящие пути обонятельного анализатора. Корковые и подкорковые обонятельные центры.

Обонятельный нерв, n. olfactorius, развивается из обонятельного мозга, возникшего в связи с рецептором обоняния. Он содержат висцеральные чувствительные волокна, идущие от органов восприятия химического раздражения.

Поскольку нервы являются выростами переднего мозга, они не имеют узла, а представляют собой совокупность 15-20 тонких нервных нитей, fila olfactoria, которые являются центральными отростками обонятельных клеток, залегающих в regio olfactoria слизистой оболочки носовой полости. Fila olfactoria проходят через отверстия в lamina cribrosa в верхней стенке носовой полости и затем окан-

чиваются в oбoнятельнoй лукoвице, bulbus olfactorius, продолжающейся в oбoнятельные тракт и треугoльник, tractus et trigonum olfactorium.

Обонятельные нервы представляют собой нервы специальной чувствительности — обонятельной. Они начинаются от обонятельных нейросенсорных клеток, образующих первый нейрон обонятельного пути и залегающих в обонятельной области слизистой оболочки полости носа. В виде 15—20 тонких нервных стволов (обонятельные нити), состоящих из безмиелиновых нервных волокон, они, не образуя общего ствола обонятельного нерва, проникают через горизонтальную пластинку решётчатой кости в полость черепа, где вступают в обонятельную луковицу (здесь лежит тело второго нейрона), переходящую в обонятельный тракт, представляющий собой аксоны клеток, залегающих в обонятельных луковицах. Обонятельный тракт переходит в обонятельный треугольник. Последний состоит преимущественно из нервных клеток и разделяется на две обонятель-

ные полоски, вступающие в переднее продырявленное вещество (substantia perforata anterior), и прозрачную перегородку (лат. septum pellucidum), где находятся тела третьих нейронов. Затем волокна клеток этих образований различными путями достигают коркового конца обонятельного анализатора, залегающего в области крючка и парагиппокампальную извилины, gyrus parahyppocampalis, височной доли больших полушарий мозга.

Функция

Обонятельные нервы — нервы специальной чувствительности.

Система обоняния начинается с обонятельной части слизистой носа (область верхнего носового хода и верхней части носовой перегородки). В ней находятся тела первых нейронов обонятельного анализатора. Эти клетки являются биполярными.

Как уже было отмечено выше, обонятельный анализатор представляет собой трёхнейронную цепь:

Запах, вызывающий аппетит, вызывает одновременно рефлекс слюноотделения, тогда как неприятный запах приводит к тошноте и рвоте. Эти реакции связаны с эмоциями. Запахи могут быть приятными или неприятными. Основными волокнами, обеспечивающими связь обонятельной системы

савтономными зонами мозга, являются волокна медиальных пучков переднего мозга и мозговых полосок зрительного бугра.

Медиальный пучок переднего мозга состоит из волокон, которые восходят от базальной обонятельной области, периминдалевидной области и ядер перегородки. На своём пути через гипоталамус часть волокон заканчивается на ядрах подбугорной области. Большинство же волокон направляется в ствол мозга и осуществляет контакт с вегетативными зонами ретикулярной формации, со слюноотделительными и дорсальными ядрами лат. n.intermedius (нерв Врисберга), языкоглоточного

(лат. n. glossopharyngeus) и блуждающего (лат. n.vagus) нервов.

Мозговые полоски зрительного бугра отдают синапсы к ядрам поводка. От этих ядер к межножковому ядру (узлу Гансера) и к ядрам покрышки идёт поводково-ножковый путь, а от них волокна направляются к вегетативным центрам ретикулярной формации ствола мозга.

Волокна, осуществляющие связь обонятельной системы со зрительным бугром, гипоталамусом и лимбической системой, вероятно, и обеспечивают сопровождение обонятельных раздражителей эмоциями. Область перегородки, кроме прочих мозговых зон, связана через ассоциативные волокна

споясной извилиной

280

192. Зрительный нерв, проводящий путь зрительного анализатора. Подкорковые и корковые зрительные центры.

Зрительный нерв, n. opticus, в процессе эмбриогенеза вырастает как ножка глазного бокала из промежуточного мозга, а в процессе филогенеза связан со средним мозгом, возникающим в связи с рецептором света, чем и объясняются его прочные связи с этими отделами головного мозга. Он является проводником раздражений от сетчатки и содержит соматические чувствительные волокна. Как производное мозга, он не имеет узла, так же, как и I пара черепных нервов, а входящие в его состав афферентные волокна составляют продолжение нейритов мультиполярных нервных клеток сетчатки глаза.

Отойдя от заднего полюса глазного яблока, n. opticus покидает глазницу через canalis opticus и, войдя в полость черепа вместе с таким же нервом другой стороны, образует зрительный перекрест, chiasma opticum, лежащий в sulcus chiasmatis клиновидной кости (перекрест неполный, перекрещиваются лишь медиальные волокна нерва). Продолжением зрительного пути за хиазмой явля-

ется зрительный тракт, tractus opticus, оканчивающийся в латеральнoм кoленчатoм теле, corpus geniculatum laterale, пoдушке зрительнoгo бугра, pulvinar thalami, и в верхнем холмике крыши среднего мозга. Между обеими сетчатками имеется связь через нервный пучок, идущий через передний угол перекреста. Эта связь аналогична комиссуральным связям полушарий мозга. Наличие указанной связи объясняет тот факт, что при повреждениях или заболеваниях одного глаза имеются выпадения поля зрения и другого глаза.

Зрительный нерв представляет собой нерв специальной чувствительности. Каждый зрительный нерв человека содержит от 770 000 до 1,7 миллиона нервных волокон, которые являются аксонами ганглиозных клеток одной сетчатки. В центральной ямке, которая имеет высокую остроту, эти ганглиозные клетки соединяются с 5 фоторецепторными клетками, в других областях сетчатки они соединяются со многими тысячами фоторецепторов.

Зрительный нерв по своему развитию и строению представляет собой не типичный черепной нерв, а как бы мозговое белое вещество, вынесенное на периферию и связанное с ядрами промежуточного мозга, а через них и с корой больших полушарий. Зрительный нерв берёт начало из ганглиозных клеток (третьих нервных клеток) сетчатки. Отростки этих клеток собираются в диске (или соске) зрительного нерва, находящемся на 3 мм ближе к середине от заднего полюса глаза. Далее пучки нервных волокон пронизывают склеру в области решётчатой пластинки, окружаются менингеальными структурами, образуя компактный нервный ствол. Нервные волокна изолированы друг от друга слоем миелина.

Среди пучков волокон зрительного нерва располагаются центральная артерия сетчатки (центральная ретинальная артерия) и одноимённая вена. Артерия возникает в центральной части глаза, а её капилляры покрывают всю поверхность сетчатки. Вместе с глазной артерией зрительный нерв проходит в полость черепа через зрительный канал, образованный малым крылом клиновидной кости.

Пройдя через толщу жирового тела глазницы, зрительный нерв подходит к общему сухожильному кольцу. Этот его участок носит название глазничной части (pars orbitalis). Затем он входит в

зрительный канал (canalis opticus) — эта часть носит название внутриканальной части (pars intracanalicularis), а из глазницы в полость черепа выходит так называемая внутричерепная часть зрительного нерва (pars intracranialis). Здесь в области предперекрёстной борозды клиновидной кости происходит частичный перекрёст волокон зрительного нерва (chiasma opticum).

Латеральная часть волокон каждого из зрительных нервов направляется дальше по своей стороне.

Медиальная часть переходит на противоположную сторону, где соединяется с волокнами латеральной части зрительного нерва гомолатеральной (своей) стороны и образует вместе с ними зрительный тракт.

По своему ходу ствол зрительного нерва окружён внутренним влагалищем зрительного нерва (vagina interna n. optici), представляющим собой вырост мягкой оболочки головного мозга. Внутреннее влагалище отделяется щелевидным межвлагалищным пространством (spatia intervaginalis) от наружного (vagina externa n.optici), являющегося выростом паутинной и твёрдой оболочек головного мозга.

В щелевидном межвлагалищном пространстве проходят артерии и вены.

281