Ответы на экзаменационные вопросы по анатомии

Можно наблюдать движения желудка. Данные гастроскопии дополняют рентгеновское исследование и позволяют изучить более тонкие детали строения слизистой оболочки желудка.

Артерии желудка происходят из trúncus coeliacus и a. lienális. По малой кривизне располагается анастомоз между a. gástrica sinistra (из trúncus coeliacus) и a. gastrica déxtra (из a. hepática commúnis), по большой — аа. gastroepiplóica sinistra (из a. lienális) et gastroepiplóica déxtra (из a. gastroduodenális).

К fórnix желудка подходят aa. gástricae bréves из a. lienális. Артериальные дуги, окружающие желудок, являются функциональным приспособлением, необходимым для желудка как для органа, меняющего свои форму и размеры: когда желудок сокращается, артерии извиваются, когда он растягивается, артерии выпрямляются. Вены, соответствующие по ходу артериям, впадают в v. pórtae.

Отводящие лимфатические сосуды идут от разных частей желудка в разных направлениях.

1.От большей территории, охватывающей медиальные две трети свода и тела желудка, — к це-

почке nodi lymphatici gástrici simstri, расположенной на малой кривизне по ходу a. gástrica sinistra.

По пути лимфатические сосуды этой территории прерываются постоянными передними и непостоянными задними околокардиальными вставочными узелками.

2.От остальной части свода и тела желудка до середины большой кривизны лимфатические со-

суды идут по ходу a. gastroepiplóica sinistra и аа. gástricae bréves к узлам, лежащим в воротах селе-

зенки, на хвосте и ближайшей части тела поджелудочной железы. Отводящие сосуды из околокардиальной зоны могут идти по пищеводу к узлам заднего средостения, лежащим над диафрагмой.

3.От территории, прилежащей к правой половине большой кривизны, сосуды впадают в цепь желудочных лимфатических узлов, расположенных по ходу a. gastroepiplóica déxtra, nodi lymphatici gastroepyploici dextri et sinistri и в пилорические узлы. Выносящие сосуды последних идут по ходу a. gastroduodenális, к крупному узлу печеночной цепи, лежащему у общей печеночной артерии. Некоторые из отводящих сосудов этой территории желудка достигают верхних брыжеечных узлов.

4.От небольшой территории малой кривизны у привратника сосуды следуют по ходу a. gástrica déxtra к указанному печеночному и пилорическим узлам. Границы между всеми отмеченными территориями условны.

Нервы желудка — это ветви n. vágus et trúncus sympáthicus. N. vágus усиливает перистальтику желудка и секрецию его желез, расслабляет m. sphincter pylóri. Симпатические нервы уменьшают перистальтику, вызывают сокращение сфинктера привратника, суживают сосуды, передают чувство боли.

Аномалии желудка

1)агенезия желудка несовместима с жизнью;

2)атрезии и стенозы. Чаще образуются в пилорической части желудка;

3)дивертикулы желудка. Чаще всего располагаются по большой кривизне;

4)удвоение желудка. Оба органа могут соединяться между собой или могут быть изолированы друг от друга.

80. Двенадцатиперстная кишка: части, топография, строение стенок, кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация. Анатомические варианты и аномалии.

Intéstinunt ténue (от греч. énteron, отсюда воспаление слизистой оболочки кишки — enterítis), тонкая кишка, начинается у pylórus и, образовав на своем пути целый ряд петлеобразных изгибов, оканчивается у начала толстой кишки. Длина тонкой кишки у трупов мужчин около 7 м, у женщин

— 6,5 м, причем она превышает длину тела примерно в 4,1 раза. Вследствие посмертного расслабления мускулатуры она на трупах всегда длиннее, чем у живого.

У живого человека длина тонкой кишки не превышает 2,7 м и чрезвычайно изменчива. Она зависит не только от пола, возраста и физического развития индивидуума, но также и от тонуса мускулатуры кишки, величины внутрибрюшного давления, характера питания и даже от температуры тела. В тонкой кишке совершаются механическая (продвижение) и дальнейшая химическая обработка пищи в условиях щелочной реакции, а также всасывание питательных веществ. Соответственно этому здесь имеются специальные приспособления для выделения пищеварительных соков (железы, расположенные как в стенке кишки, так и вне ее) и для всасывания переваренных веществ.

122

Тонкая кишка делится на три отдела:

1)duodénum, двенадцатиперстная кишка, — ближайший к желудку отдел длиной 25–30 см;

2)jejúnum, тощая кишка, на которую приходится 2/5 части тонкой кишки за вычетом duodenum,

3)íleum, подвздошная, — остальные 3/5. Принимается как условное разграничение тощей и подвздошной кишки, так как определенно выраженной анатомической границы между ними нет.

Duodénum, двенадцатиперстная кишка, подковообразно огибает головку поджелудочной же-

лезы. В ней различают четыре главные части:

1)pars supérior направляется на уровне I поясничного позвонка вправо и назад и, образуя изгиб вниз, flexúrа duodéni supérior,

2)pars descéndens, которая спускается, располагаясь вправо от позвоночного столба, до III поясничного позвонка; здесь происходит второй поворот, flexúra duodéni inférior, причем кишка направляется влево

3)pars horizontális (inférior), идущую поперечно впереди v. cáva inférior и аорты,

4)pars ascéndens, поднимающуюся до уровня I–II поясничного позвонка слева и спереди.

Топография двенадцатиперстной кишки

На своем пути двенадцатиперстная кишка внутренней стороной своего изгиба срастается с головкой поджелудочной железы; кроме того, pars superior соприкасается с квадратной долей печени, pars descéndens — с правой почкой, pars horizontális проходит между а. и V. mesentéricae seperióres спереди и aorta и v. cáva inférior — сзади.

Duodénum брыжейки не имеет и покрыта брюшиной лишь частично, главным образом спереди. Отношение к брюшине ближайшего к pylórus участка (на протяжении около 2,5 см) такое же, как и выходной части желудка. Передняя поверхность pars descéndens остается не прикрытой брюшиной в ее среднем участке, где pars descéndens пересекается спереди корнем брыжейки поперечной ободочной кишки; pars horizontális покрыта брюшиной спереди, за исключением небольшого участка, где двенадцатиперстную кишку пересекает корень брыжейки тонкой кишки, заключающий vása mesentérica superióres. Таким образом, duodénum можно отнести к экстраперитонеальным органам.

При переходе pars ascéndens duodéni в тощую кишку на левой стороне I или, чаще II поясничного позвонка получается резкий изгиб кишечной трубки, flexúra duodenojejunális, причем начальная часть тощей кишки направляется вниз, вперед и влево. Flexúra duodenojejunális благодаря своей фиксации на левой стороне II поясничного позвонка служит опознавательным пунктом во время операции для нахождения начала тощей кишки.

Рентгеноанатомия двенадцатиперстной кишки

При рентгенологическом исследовании начальная часть двенадцатиперстной кишки — ампула, ampulla duodeni (bulbus duodeni), имеет вид треугольной тени, обращенной основанием к привратнику, от которого в момент сокращения последнего отделена просветлением, соответствующим сокращенному привратнику. Диаметр ампулы больше, чем остальной части двенадцатиперстной кишки. Рентгенологические границы ее: от просветления на месте привратника до вершины треугольной тени ее, а на трупе — or válvula pylóri до первой круговой складки слизистой оболочки. Слизистая ампулы, как и в привратнике, имеет продольные складки, в то время как в остальной части duodéni складки циркулярные. Эти особенности строения ампулы связаны с тем, что она развивается не из средней кишки, как вся duodénum, а из передней.

Форма и положение двенадцатиперстной кишки у человека крайне варьируют. Различают три

варианта формы и положения ее.

1.Duodénum в виде подковы, при этом выражены все 4 части ее.

2.Duodénum в виде крутоизогнутой петли, расположенной вертикально; при этом вслед-

ствие крутого изгиба и вертикального положения выделяются только pars descéndens и pars ascéndens.

3.Duodénum в виде крутоизогнутой петли, расположенной фронтально. Вследствие крутого изгиба и горизонтального положения различаются только pars supérior и pars horizontális. Между тремя вариантами наблюдаются переходные формы.

123

Многообразие форм и положения двенадцатиперстной кишки обусловлено различной степенью фиксации duodéni к брюшной стенке (иногда в начальной части имеется даже небольшая брыжейка) и подвижностью желудка.

Встречается также ряд вариантов развития и положения duodéni:

1)situs invérsus partiális duodéni — положение двенадцатиперстной кишки представляет зеркальное изображение ее нормальной топики;

2)duodénum móbile — удлиненная и подвижная двенадцатиперстная кишка складывается в петли;

3)invérsio duodéni — нисходящая часть идет не вниз, а поднимается вверх и влево, образуя букву

П.

Аномалии тонкой кишки

1. Агенезия двенадцатиперстной кишки. Встречается редко и сочетается с агенезией сердца, печени и других органов.

2. Удвоение тонкой кишки. Чаще наблюдается у верхней и нисходящей частей двенадцатиперстной кишки.

3. Гипоплазия тонкой кишки. Эта аномалия выражается в уменьшении длины тонкой кишки. 4. Атрезии и стенозы.

5. Дивертикулы тонкой кишки. У 1-2% людей встречается подвздошный дивертикул (дивертикул Меккеля). Он образуется в результате неполного заращения желточного стебелька, который у эмбриона соединяет просвет средней кишки с желточным мешком. Подвздошный дивертикул располагается на расстоянии 10-25 см от подвздошно-слепокишечного клапана у детей и 40-80 см у взрослых. Длина дивертикула – от 1 до 15 см.

81. Брыжеечная часть тонкой кишки: отделы, топография, строение стенок, кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация, аномалии.

Тощая и подвздошная кишка. Тощую и подвздошную кишку объединяют под общим названием intestínum ténue mesenteriále, так как весь этот отдел в отличие от duodénum покрыт брюшиной полностью и прикрепляется к задней брюшной стенке посредством брыжейки. Хотя резко выраженной границы между jejúnum, тощей кишкой (название происходит от того, что на трупе этот отдел обычно оказывается пустым), и ileum, подвздошной кишкой, не имеется, как на эго было указано выше, однако типичные части обоих отделов (верхняя часть jejúnum и нижняя — ileum) имеют ясные различия:

1)jejúnum имеет больший диаметр, стенка ее толще, она богаче снабжена сосудами (отличия со стороны слизистой оболочки будут указаны ниже).

2)Петли брыжеечной части тонкой кишки располагаются главным образом в mesogástrium и hypogástrium, при этом петли тощей кишки лежат главным образом влево от срединной линии, петли подвздошной кишки — главным образом справа от срединной линии.

3)Брыжеечная часть тонкой кишки прикрыта спереди на большем или меньшем протяжении сальником (серозный брюшинный покров, спускающийся сюда с большой кривизны желудка). Она лежит как бы в рамке, образованной сверху поперечной ободочной кишкой, с боков — восходящей и нисходящей, внизу петли кишки могут спускаться в малый таз; иногда часть петель располагается спереди от ободочной кишки.

4)Приблизительно в 2 % случаев на подвздошной кишке, на расстоянии около 1 м от ее конца, находят отросток — divertículum Meckelii (остаток части эмбрионального желточного протока). Отросток имеет длину 5–7 см, приблизительно одинакового калибра с подвздошной кишкой и отходит от стороны, противоположной прикреплению к кишке брыжейки.

Строение

Слизистая оболочка, túnica mucósa, тонкой кишки имеет матовый бархатистый вид от покрывающих ее многочисленных кишечных ворсинок, villi intestináles.

Ворсинки представляют собой отростки слизистой оболочки длиной около 1 мм, покрыты, как и последняя, цилиндрическим эпителием и в центре имеют лимфатический синус и кровеносные

124

капилляры. Функция ворсинок — всасывание питательных веществ, подвергшихся действию желчи, поджелудочного и кишечного сока, выделяемого кишечными железами; при этом белки и углеводы всасываются по венозным сосудам и проходят контроль печени, а жиры — по лимфатическим. Число ворсинок больше всего в тощей кишке, где они тоньше и длиннее. Кроме пищеварения в полости кишки, существует пристеночное пищеварение. Оно совершается в микроворсинках, видимых только под электронным микроскопом и содержащих пищеварительные ферменты.

Всасывательная площадь слизистой оболочки тонкой кишки значительно увеличена благодаря наличию в ней поперечных складок, называемых круговыми складками, plícae circuláres. Складки эти состоят только из слизистой оболочки и подслизистой основы (túnica musculáris в них не участвует) и являются постоянными образованиями, не исчезающими даже при растяжении кишечной трубки. Круговые складки не во всех отделах тонкой кишки носят одинаковый характер.

Кроме циркулярных складок, на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки имеется продольная складчатость в самом начале ее, в области ampulla (búlbus) и продольная plíca longitudinális duodéni, расположенная на медиальной стенке нисходящей части; plíca longitudinális duodéni имеет вид валика и заканчивается сосочком, papílla duodéni májor. На papílla duodéni májor открываются одним общим отверстием желчевыносящий проток печени и выводной проток поджелудочной железы. Этим объясняется название расширения (ампулы) тотчас перед выходным отверстием про-

тока — ámpulla hepatopancreática. Проксимально от papílla duodéni májor находится второй сосочек меньшей величины — papílla duodéni mínor (на нем открывается добавочный проток поджелудочной железы). По всему протяжению тонкой кишки, а также, как это будет указано ниже, и толстой расположены в слизистой оболочке, не заходя в подслизистую основу, многочисленные маленькие простые трубчатые железки, glándulae intestináles; они выделяют кишечный сок.

В двенадцатиперстной кишке, преимущественно в верхней ее половине, имеется другой вид желез — glándulae duodenáles, которые в отличие от glándulae intestináles располагаются в подслизистой основе. По строению они сходны с пилорическими железами желудка. В тонкой кишке имеется лимфатический аппарат, служащий для обезвреживания вредных веществ и микроорганизмов. Он представлен одиночными фолликулами, follículi lymphátici solitárii, и их скоплениями — групповыми лимфатическими фолликулами, follículi lymphátici aggregáti.

Follículi lymphátici solitarii разбросаны по всей тонкой кишке в виде беловатых возвышений величиной с просяное зерно.

Follículi lymphátici aggregáti имеются только в íleum. Они имеют вид плоских продолговатых бляшек, продольный диаметр которых совпадает с продольной осью кишки. Они располагаются на стороне, противоположной месту прикрепления к кишке брыжейки. Общее количество групповых лимфатических фолликулов 20–30. В лимфатическом аппарате тонкой кишки осуществляется также биологическое (внутриклеточное) переваривание пищи.

Мышечная оболочка, túnica musculáris, соответственно трубчатой форме тонкой кишки состоит из двух слоев миоцитов: наружного — продольного и внутреннего — циркулярного; циркулярный слой развит лучше, чем продольный; мышечная оболочка по направлению к нижнему концу кишки становится тоньше. Существует взгляд, согласно которому, кроме продольного и циркулярного слоев мускулатуры, в последнем (циркулярном) слое имеются спиральные мышечные волокна, местами образующие непрерывный слой спиральной мускулатуры. Сокращения мышечных волокон носят перистальтический характер, они последовательно распространяются в направлении к нижнему концу, причем циркулярные волокна суживают просвет, а продольные, укорачиваясь, способствуют его расширению (дистально от сократившегося кольца волокон). Спиральные волокна способствуют продвижению перистальтической волны дистально вдоль оси кишечной трубки. Сокращения в противоположном направлении называются антиперистальтическими.

Серозная оболочка, túnica serósa, охватывая со всех сторон тонкую кишку, оставляет только узкую полоску сзади, между двумя листками брыжейки, между которыми к кишке подходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды.

Рентгеноанатомия тощей и подвздошной кишки

При рентгенологическом исследовании видны тени петель тонких кишок. Петли тощей кишки расположены частью горизонтально, частью вертикально, слева и посредине брюшной полости.

Петли подвздошной кишки находятся в области правой подвздошной ямки и имеют чаще вертикальное и косое расположение, образуя конгломерат.

125

Рельеф слизистой оболочки

В тощей кишке поперечные складки придают наружным контурам тени фестончатый или перистый характер, что является характерным признаком тонкой кишки; в определенные фазы перистальтики, как и в желудке, наблюдается образование продольных и косых складок. В подвздошной кишке по мере приближения к толстой число продольных складок увеличивается. Продольные складки образуют желоба и каналы для прохождения пищи, а поперечные несколько задерживают продвижение ее. Вследствие перемещения всех этих складок получаются разнообразнейшие рентгенологические картины.

Поступление пищи из тонкой кишки в caécum происходит ритмически и регулируется válva ileocaecális, расположенной в cáecum, которая открывается и закрывается наподобие привратника. Принятая контрастная масса через 1/2 ч попадает в jejúnum, через 11/2 ч заполняет íleum, через 4 ч начинает поступать в cáecum и через 7–8 ч полностью переходит в толстую кишку.

Артерии тонкой кишки, аа. intestináles jejunáles et ileales, происходят из a. mesentérica supérior. Duodénum питается из аа. pancreaticoduodenáles supériores (из a. gastroduodenális) и из аа. panereaticoduodenáles infériores (из a. mesentérica supérior). Венозная кровь по одноименным венам оттекает в v. pórtae. Лимфатические сосуды несут лимфу в nódi lymphátici coelíaci et mesentérici (см.

раздел о лимфатической системе).

Иннервация из вегетативной нервной системы. В стенке кишки расположены три нервных сплетения: подсерозное, pléxus subserósus, мышечно-кишечное, pléxus myentéricus, и подслизистое, pléxus submucósus.

По симпатическим путям передается чувство боли; уменьшается перистальтика и секреция. N. vágus усиливает перистальтику и секрецию.

82. Толстая кишка, признаки, отделы, особенности их строения. Аномалии толстой кишки.

Intéstinum crássum, толстая кишка, простираясь от конца тонкой кишки до заднепроходного отверстия, разделяется на следующие части:

1)caecum — слепая кишка с червеобразным отростком, appéndix vermifórmis;

2)cólon ascéndens — восходящая ободочная кишка;

3)cólon transvérsum — поперечная ободочная кишка;

4)cólon descéndens — нисходящая ободочная кишка;

5)cólon sigmoídeum — сигмовидная ободочная кишка;

6)réctum — прямая кишка

7)canális anális — заднепроходный (анальный) канал.

Общая длина толстой кишки колеблется от 1,0 до 1,5 м. Ширина в области caecum достигает 7 см, отсюда постепенно уменьшается, составляя в нисходящей ободочной кишке около 4 см. По своему внешнему виду толстая кишка отличается от тонкой, кроме более значительного диаметра, также наличием:

1)особых продольных мышечных тяжей, или лент, téniae cóli,

2)характерных вздутий (гаустры), háustra cóli,

3)отростков серозной оболочки, appéndices epiploícae, содержащих жир.

Téniae cóli, ленты ободочной кишки, числом три, начинаются у основания червеобразного отростка и, располагаясь приблизительно на равных расстояниях друг от друга, тянутся до начала réctum. (Поэтому для отыскания червеобразного отростка во время операции по поводу аппендицита надо найти место на слепой кишке, где все 3 ленты как бы сходятся).

Téniae соответствуют положению продольного мышечного слоя ободочной кишки, который здесь не образует сплошного пласта и разделяется на три ленты:

1)ténia libera — свободная лента, идет по передней поверхности caécum и cólon ascéndens; на colon transvérsum она вследствие поворота поперечной ободочной кишки вокруг своей оси переходит на заднюю поверхность;

2)ténia mesocólica — брыжеечная лента, идет по линии прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки, отсюда и название «брыжеечная лента»;

3)ténia omentális — сальниковая лента, идет по линии прикрепления большого сальника на colon transversum и продолжению этой линии в других отделах толстой кишки.

126

Háustra cóli, вздутия толстой кишки, заметны изнутри в виде мешкообразных углублений; снаружи они имеют вид выпячиваний, расположенных между лентами. Они способствуют обработке непереваренных остатков пищи. Háustra исчезает, если téniae вырезать, так как происхождение háustra зависит от того, что téniae несколько короче (на 1/6) самой кишки.

Appéndices epiplóicae, сальниковые отростки, представляют выпячивания серозной оболочки в виде отростков 4–5 см длиной вдоль téniae líbera и ornentális; у неистощенных субъектов appéndices epiplóicaei содержат в себе жировую ткань.

Háustra cóli, téniae cóli и appéndices epiplóicae служат опознавательными признаками для отличия толстой кишки от тонкой во время операции.

Строение Слизистая оболочка толстой кишки в связи с ослаблением процесса всасывания (всасывается

главным образом вода) не имеет ворсинок, и поэтому она в отличие от слизистой оболочки тонкой кишки гладкая. Круговые складки, которые имеются в тонкой кишке, в толстой разбиваются на отдельные отрезки и становятся полулунными, plícae semilunáres cóli, состоящими не только из слизистой, но и из остальных слоев стенки. В функционирующей кишке возникают продольные и косые складки. В слизистой оболочке содержатся только кишечные железы и одиночные фолликулы.

Мышечная оболочка состоит из двух слоев: наружного — продольного и внутреннего — циркулярного. Сплошным является только внутренний циркулярный, суживающий, который утолщается в связи с необходимостью проталкивать плотные каловые массы. Наоборот, расширяющая продольная мускулатура (сплошная в тонкой кишке) в толстой распадается на описанные выше три teniae, так как расширение просвета облегчается давлением самих каловых масс.

Аномалии и пороки развития толстой кишки

1.Аплазии слепой кишки и червеобразного отростка.

2.Атрезии и стенозы. Чаще наблюдаются в восходящей и нисходящей ободочных кишках и сочетаются с аномалиями мочеполовой системы.

3.Удвоение толстой кишки. Наблюдается удвоение всей толстой кишки, только слепой кишки с червеобразным отростком или удвоение только червеобразного отростка. Относится к редким порокам развития.

4.Долихоколон – длинная толстая кишка. Образуется при избыточном росте поперечной, нисходящей и сигмовидной ободочных кишок.

5.Долихосигма – аномальное удлинение сигмовидной кишки.

6.Врожденный мегаколон. Обусловлен недоразвитием ганглиев нервных сплетений толстой кишки. В пораженных отделах кишки отсутствует перистальтика, а в вышележащих отделах наступает атония, они резко расширяются, что приводит к запорам и непроходимости.

7.Атрезия заднего прохода. Является следствием неперфорации клоакальной мембраны у плода.

8.Врожденные свищи прямой кишки. Соединяют прямую кишку с мочеполовыми органами или открываются на промежности.

83. Слепая кишка и червеобразный отросток: топография, строение, кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация. Анатомические варианты и аномалии.

Caécum (от греч. týphlon, отсюда воспаление слепой кишки — typhlítis), слепая кишка, представляет первый участок толстой кишки от ее начала до места впадения в нее тонкой кишки; имеет вид мешка с вертикальным размером около 6 см и поперечным — 7–7,5 см. Расположена caécum в правой подвздошной ямке тотчас выше латеральной половины lig. inguinále; иногда наблюдается более высокое положение, вплоть до нахождения кишки под печенью (сохранение зародышевого положения).

Своей передней поверхностью caécum прилежит непосредственно к передней стенке живота или же отделена от нее большим сальником, сзади от caécum лежит m. iliopsóas. От медиально-задней поверхности caécum, на 2,5–3,5 см ниже впадения тонкой кишки отходит червеобразный отросток, appéndix vermifórmis. Длина червеобразного отростка и его положение сильно варьируют; в среднем

127

длина равна около 8,6 см, но в 2 % случаев она уменьшается до 3 см — отсутствие червеобразного отростка наблюдается очень редко. Что касается положения червеобразного отростка, то оно прежде всего тесно связано с положением слепой кишки. Как правило, он, как и слепая кишка лежит в правой подвздошной ямке, но может лежать и выше при высоком положении слепой кишки, и ниже, в малом тазу, при низком ее положении.

При нормально расположенной слепой кишке различают следующие четыре положения черве-

образного отростка:

1.Нисходящее положение (наиболее частое, в 40–45 % случаев). Если червеобразный отросток длинен, то конец его спускается в полость малого таза и при воспалении иногда срастается с мочевым пузырем и прямой кишкой.

2.Латеральное положение (около 25 % случаев).

3.Медиальное положение (17–20 % случаев).

4.Восходящее положение позади слепой кишки (около 13 % случаев). В этом случае червеоб-

разный отросток располагается забрюшинно.

При всех разнообразных вариантах положения отростка центральная часть его, т. е. место отхождения отростка от слепой кишки, остается постоянным. При аппендиците болевая точка проецируется на поверхность живота на границе наружной и средней третей линии, соединяющей пупок с передней верхней подвздошной остью (точка Мак-Бурнея), или, точнее, на линии, соединяющей обе передние верхние ости в точке, отделяющей на этой линии правую треть от средней (точка Ланца).

Просвет червеобразного отростка у пожилых может частично или целиком зарастать. Червеобразный отросток открывается в полость слепой кишки отверстием, óstium appéndicis

vermifórmis.

Слизистая оболочка аппендикса сравнительно богата лимфоидной тканью в виде follículi lymphátici aggregáti appéndicis vermifórmis, и некоторые авторы видят в этом его функциональное значение («кишечная миндалина», которая задерживает и уничтожает патогенные микроорганизмы, чем и объясняется частота аппендицита). Стенка червеобразного отростка состоит из тех же слоев, что и стенка кишечника. По современным данным, лимфоидные образования аппендикса играют важную роль в лимфопоэзе и иммуногенезе, что послужило основанием считать его органом иммунной системы.

Слепая кишка и червеобразный отросток покрыты брюшиной со всех сторон. Брыжейка червеобразного отростка, mesoappéndix, тянется обычно до самого конца его. У слепой кишки приблизительно в 6 % случаев задняя поверхность оказывается не покрытой брюшиной, причем кишка в таких случаях отделена от задней брюшной стенки прослойкой соединительной ткани, а червеобразный отросток расположен внутрибрюшинно.

На месте впадения тонкой кишки в толстую заметен внутри илеоцекальный клапан, válva ileocaecális. Он состоит из двух полулунных складок, в основании которых залегает слой кольце-

вой мускулатуры, sphíncter ileocaecális. Válva et sphíncter ileocaecális образуют вместе приспособ-

ления, которые регулируют продвижение пищи из тонкой кишки, где щелочная реакция, в толстую, где среда снова кислая, и препятствуют обратному прохождению содержимого и нейтрализации химической среды. Поверхность válvae ileocaecáles, обращенная в сторону тонкой кишки, покрыта ворсинками, тогда как другая поверхность ворсинок не имеет.

84. Ободочная кишка, топография и особенности строения её отделов, кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация. Анатомические варианты и аномалии.

Cólon ascéndens, восходящая ободочная кишка, является непосредственным продолжением слепой, причем границей между обеими служит место впадения тонкой кишки. Отсюда она направляется кверху и несколько кзади и, достигнув нижней поверхности печени, образует здесь изгиб влево и вперед — flexúra cóli déxtra, переходя в cólon transvérsum. Своей задней поверхностью, как правило, не покрытой брюшиной, cólon ascéndens прилежит к mm. ilíacus и quadrátus lumbórum, а

выше — к нижней части правой почки; спереди colon ascendens нередко отделяется от передней брюшной стенки петлями тонкой кишки.

128

Cólon transvérsum, поперечная ободочная кишка, самая длинная из ободочных (ее длина 25–30 см, тогда как восходящей — около 12 см, нисходящей — около 10 см), тянется от flexúra cóli déxtra до flexúra cóli sinístra у нижнего конца селезенки, где ободочная кишка делает второй изгиб и переходит в cólon descéndens. Между обоими изгибами поперечная ободочная кишка идет не строго поперечно, а образует отлогую дугу выпуклостью книзу и несколько вперед, причем ее левый конец, flexúra cóli sinístra, стоит выше, чем правый, flexúra cóli déxtra. Спереди поперечная ободочная кишка прикрыта на большем своем протяжении большим сальником, сверху с ней соприкасаются печень, желчный пузырь, желудок, хвостовая часть páncreas и нижний конец селезенки; сзади поперечная ободочная кишка пересекает pars descéndens duodéni, головку páncreas и посредством брыжейки, mesócolon transvérsum, прикрепляется к задней брюшной стенке и к лежащему здесь переднему краю páncreas. Необходимо отметить большую изменчивость положения cólon transvérsum; хотя она часто пересекает срединную плоскость на уровне пупка, но место пересечения средней линии может подниматься до мечевидного отростка или спускаться более или менее значительно ниже пупка. У живого человека кишка обычно расположена ниже, чем на трупе.

Cólon descéndens, нисходящая ободочная кишка, идет от flexúra cóli sinístra в левом подреберье вниз по левой стороне брюшной полости и на уровне подвздошного гребня переходит в cólon sigmoídeum. Спереди cólon descéndens обычно прикрыта петлями тонкой кишки, которые оттесняют ее к задней брюшной стенке, сзади она прилежит к диафрагме, ниже — к m. quadrátus lumbórum, соприкасаясь также с латеральным краем левой почки.

Cólon sigmoídeum, сигмовидная ободочная кишка, является продолжением нисходящей ободочной кишки и простирается до начала прямой кишки. Пустая сигмовидная кишка средней величины обычно располагается большей своей частью в полости малого таза, достигая правой стенки последнего; здесь она загибается и, направляясь вниз и влево, переходит в прямую кишку. Из этого положения сигмовидная кишка при наполнении пузыря или при наполнении самой кишки легко выводится и помещается выше лобкового симфиза. Спереди сигмовидную кишку прикрывают петли тонкой кишки.

Отношение ободочной кишки к брюшине складывается следующим образом:

1)cólon ascéndens в большинстве случаев покрыта брюшиной спереди и с боков, задняя же ее поверхность серозной оболочки не имеет;

2)реже cólon ascéndens имеет короткую брыжейку (около 35 %).

3)cólon transvérsum покрыта брюшиной со всех сторон и имеет длинную брыжейку, благодаря чему этот отдел ободочной кишки обладает значительной подвижностью.

4)отношение cólon descéndens к брюшине приблизительно то же, что и cólon ascéndens; брыжейка у нее встречается реже (около 25 %).

5)cólon sigmoídeum покрыта брюшиной со всех сторон, имеет значительно выраженную бры-

жейку и поэтому легкоподвижна, образуя характерную для этой части толстой кишки S-образ- ную кривизну, откуда и происходит ее название.

Проекция отделов ободочной кишки на переднюю брюшную стенку такова: восходящая обо-

дочная кишка проецируется в régio abdominális lat. dext.; поперечная ободочная — в régio umbilicális,

нисходящая — в régio abdominális lat. sin., сигмовидная — в régio inguinális sin. Часть сигмовидной кишки, переходящая в прямую, проецируется в régio púbica.

85. Прямая кишка, ее части, топография, строение стенок, кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация, аномалии.

Réctum, прямая кишка, служит для скопления каловых масс.

Начинаясь на уровне мыса, она опускается в малый таз впереди крестца, образуя два изгиба в переднезаднем направлении: один, верхний, обращенный выпуклостью кзади, соответственно вогнутости крестца — flexúra sacrális; второй, нижний, обращенный в области копчика выпуклостью вперед, — промежностный — flexúra perineális.

Верхний отдел réctum, соответствующий flexúra sacrális, помещается в тазовой полости и называется pars pelvina; по направлению к flexúra perinealis он расширяется, образуя ампулу — ámpulla récti, диаметром 8—16 см, но может увеличиваться при переполнении или атонии до 30–40 см.

Конечная часть récti, направляющаяся назад и вниз, продолжается в заднепроходный канал, canális anális, который, пройдя через тазовое дно, заканчивается заднепроходным отверстием, ánus

129

(кольцо — греч. próktos; отсюда название воспаления — proctitis). Окружность этого отдела более стабильна, составляет 5–9 см. Длина кишки составляет 13–16 см, из которых 10–13 см приходится на тазовый отдел, а 2,5–3 см — на анальный.

По отношению к брюшине в прямой кишке различают три части:

1)верхнюю, где она покрыта брюшиной интраперитонеально, с короткой брыжейкой — mesoréctum,

2)среднюю, расположенную мезоперитонеально,

3)нижнюю — экстраперитонеальную.

С развитием хирургии прямой кишки в настоящее время удобнее пользоваться делением ее на пять отделов: надамиулярный (или ректосигмовидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный (или canális anális).

Стенка прямой кишки состоит из слизистой и мышечной оболочек и расположенных между ними мышечной пластинки слизистой оболочки, lámina musculáris mucósae, и подслизистой основы, téla submucósa.

Слизистая оболочка, túnica mucósa, благодаря развитому слою подслизистой основы собирается в многочисленные продольные складки, легко разглаживающиеся при растягивании стенок кишки. В canális anális продольные складки в количестве 8—10 остаются постоянными в виде так называемых colúmnae análes. Углубления между ними носят название анальных пазух, sínus análes, которые особенно хорошо выражены у детей. Скапливающаяся в анальных пазухах слизь облегчает прохождение кала через узкий canális anális.

Анальные пазухи, или, как их называют клиницисты, анальные крипты, являются наиболее частыми входными воротами для патогенных микроорганизмов.

В толще тканей между пазухами и заднепроходным отверстием находится венозное сплетение; его болезненное, сильно кровоточащее расширение называют геморроем.

Кроме продольных складок, в верхних отделах прямой кишки имеются поперечные складки слизистой оболочки, plícae transversáles récti, аналогичные полулунным складкам сигмовидной кишки. Однако они отличаются от последних малым числом (3–7) и винтообразным ходом, способствующим поступательному движению каловых масс.

Подслизистая основа, téla submucósa, сильно развита, что предрасполагает к выпадению слизистой оболочки наружу через задний проход.

Мышечная оболочка, túnica musculáris, состоит из двух слоев: внутреннего — циркулярного

и наружного — продольного. Внутренний утолщается в верхней части промежностного отдела до 5–6 мм и образует здесь внутренний сфинктер, m. sphíncter áni intérnus, высотой 2–3 см, оканчивающийся на месте соединения анального канала с кожей. (Непосредственно под кожей лежит кольцо из исчерченных произвольных мышечных волокон — m. sphíncter áni extérnus, входящий в состав мышц промежности).

Продольный мышечный слой не группируется в téniae, как в cólon, а распределяется равномерно на передней и задней стенках кишки. Внизу продольные волокна сплетаются с волокнами мышцы,

поднимающей задний проход, m. levátor áni (мышца промежности), и частично с наружным сфинктером.

Топография прямой кишки

Кзади от прямой кишки находятся крестец и кончик, а спереди у мужчин она примыкает своим отделом, лишенным брюшины, к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, а также к лежащему между ними не покрытому ею участку мочевого пузыря, а еще ниже — к предстательной железе. У женщин прямая кишка спереди граничит с маткой и задней стенкой влагалища на всем его протяжении, отделенная от него прослойкой соединительной ткани, séptum rectovaginále.

Между собственной фасцией прямой кишки и передней поверхностью крестца и кончика нет ка- ких-либо прочных фасциальных перемычек, что облегчает при операциях отделение и удаление кишки вместе с ее фасцией, охватывающей кровеносные и лимфатические сосуды.

130

86. Печень, её функциональное значение, внешнее и внутреннее строение, топография, аномалии, кровеносные сосуды, регионарные лимфатические узлы, иннервация.

Печень, hépar, представляет собой объемистый железистый орган (масса около 1500 г).

Функции печени многообразны.

1)Она является прежде всего крупной пищеварительной железой, вырабатывающей желчь, которая по выводному протоку поступает в двенадцатиперстную кишку. (Такая связь железы с кишкой объясняется развитием ее из эпителия передней кишки, из которой развивается часть duodénum.)

2)Ей свойственна барьерная функция: ядовитые продукты белкового обмена, доставляемые в печень с кровью, в печени нейтрализуются; кроме того, эндотелий печеночных капилляров и звездчатые ретикулоэндотелиоциты обладают фагоцитарными свойствами (лимфоретикулогистиоцитарная система), что важно для обезвреживания всасывающихся в кишечнике веществ.

3)Печень участвует во всех видах обмена; в частности, всасываемые слизистой оболочкой кишечника углеводы превращаются в печени в гликоген («депо» гликогена).

4)Печени приписывают также гормональные функции. В эмбриональном периоде ей свойственна функция кроветворения, так как она вырабатывает эритроциты.

Таким образом, печень является одновременно органом пищеварения, кровообращения и обмена веществ всех видов, включая гормональный.

Расположена печень непосредственно под диафрагмой, в верхней части брюшной полости справа, так что лишь сравнительно небольшая часть органа заходит у взрослого влево от средней линии; у новорожденного она занимает большую часть брюшной полости, равняясь 1/20 массы всего тела, тогда как у взрослого то же отношение понижается приблизительно до 1/50.

На печени различают две поверхности и два края.

1)верхняя, или, точнее, передневерхняя, поверхность, fácies diaphragmática, выпукла соответственно вогнутости диафрагмы, к которой она прилежит;

2)нижняя поверхность, fácies viscerális, обращена вниз и назад и несет на себе ряд вдавлений от брюшных внутренностей, к которым она прилежит.

3)верхняя и нижняя поверхности отделяются друг от друга острым нижним краем, márgo inférior.

4)другой край печени, верхнезадний, напротив, настолько тупой, что его можно рассматривать

как заднюю поверхность печени.

В печени различают две доли: правую, lóbus hépatis déxter, и меньшую левую, lóbus hépatis siníster, которые на диафрагмальной поверхности отделены друг от друга серповидной связкой печени, lig. falcifórme hépatis. В свободном крае этой связки заложен плотный фиброзный тяж — круговая связка печени, lig. téres hépatis, которая тянется от пупка, umbilícus, и представляет собой заросшую пупочную вену, v. umbilicális. Круглая связка перегибается через нижний край печени, образуя вырезку, incisúru ligaménti teretis, и ложится на висцеральной поверхности печени в левую продольную борозду, которая на этой поверхности является границей между правой и левой долями печени. Круглая связка занимает передний отдел этой борозды — fissúra ligaménti téretis; задний отдел борозды содержит продолжение круглой связки в виде тонкого фиброзного тяжа — заросшего венозного протока, dúctus venósus, функционировавшего в зародышевом периоде жизни; этот отдел борозды называется fissúra ligaménti venósi

Правая доля печени на висцеральной поверхности подразделяется на вторичные доли двумя бороздами, или углублениями. Одна из них идет параллельно левой продольной борозде и в переднем отделе, где располагается желчный пузырь, vésica féllea, носит название fóssa vésicae félleae; задний отдел борозды, более глубокий, содержит в себе нижнюю полую вену, v. cáva inférior, и носит название súlcus vénae cávae. Fóssa vésicae félleae и súlcus vénae cávae отделены друг от друга срав-

нительно узким перешейком из печеночной ткани, носящим название хвостатого отросткa, procéssus caudátus. Глубокая поперечная борозда, соединяющая задние концы fissúrae ligaménti téretis и fóssae vésicae félleae, носит название ворот печени, pórta hépatis. Через них входят a. hepática и v. pórtae с сопровождающими их нервами и выходят лимфатические сосуды и dúctus hepáticus commúnis, выносящий из печени желчь. Часть правой доли печени, ограниченная сзади

131