Ответы на экзаменационные вопросы по анатомии

плоскостях и уровнях. Сосудистых анастомозов между поверхностными и глубокими венами более сотни.

В области лодыжек перфорантные вены не имеют прямых связей с подкожной сетью. Поэтому при клапанной недостаточности или тромбозе невозможен окольный отток крови от кожи, что приводит к венозному стазу, отекам и образованию трофических язв.

Поверхностные вены вливаются в глубокие в разных отделах ноги (в подколенной ямке и под паховой связкой). Таким образом, основной отток крови на конечности осуществляют глубокие и перфорантные вены, что обязательно учитывается в клинической медицине.

По задней поверхности (тылу) стопы различают поверхностные вены образуют густую кож-

ную сеть, в которой выделяют:

1)тыльные пальцевые вены, возникающие из венозных сплетений в области ногтевых лож и вливающиеся в тыльную венозную дугу;

2)тыльную венозную дугу стопы, переходящую в краевые медиальную и латеральную вены стопы — начало большой и малой подкожных вен.

На подошве поверхностная венозная сеть формируется из многочисленных подкожных вен пальцев, сливающихся в поверхностную подошвенную дугу. Она залегает в кожной борозде, отделяющей пальцы от ступни, и имеет связи с тыльной венозной дугой и глубокими венами пальцев.

Глубокие вены подошвы начинаются из пальцевых вен, которые переходят в плюсневые вены. Из них возникает подошвенная венозная дуга. По стопе, голени, бедру проходят подкожные (скрытые) вены большая и малая, содержащие хорошо развитый клапанный аппарат и образующие много анастомозов между собой и с глубокими венами.

Большая подкожная или скрытая вена (v. saphena magna) начинается из тыльной венозной дуги и ее медиальной ветви по краю стопы. Вена проходит кпереди от медиальной лодыжки на медиальную поверхность голени. Потом огибает сзади медиальный надмыщелок бедра и по переднемедиальной поверхности бедра поднимается до hiatus saphenus (скрытой подкожной щели в широкой фасции бедра), где, прободая фасцию, вливается в бедренную вену.

Притоки большой вены: наружные половые, окружающие подвздошные (поверхностные), поверхностные надчревные, дорсальные пенисные и клиторные, передние скротальные и пудендальные вены. Все они впадают в нее в области скрытой щели. На бедре, голени и стопе вена имеет многочисленные кожные и подкожные притоки.

Малая подкожная или скрытая вена (v. saphena parva) начинается из тыльной венозной дуги

илатеральной краевой ветви, подкожных подошвенных и пяточных вен, проходит позади латеральной лодыжки, поднимается по задней области голени до подколенной ямки, где впадает в глубокую подколенную вену. По ходу принимает кожные и подкожные ветви.

Глубокие вены сопровождают артерии: на стопе – пальцевые тыльные, плюсневые, предплюсневые, пяточные, подошвенную дугу; на голени - большеберцовую переднюю и заднюю, малоберцовую и их ветви; под коленом – подколенную; на бедре – бедренную. Но на голени и стопе каждой артерии соответствуют 2-3 вены, под коленом и на бедре – одна. Бедренная вена имеет крупный приток – глубокую вену бедра (v. profunda femoris) с перфорантными ветвями, которые непосредственно или окольно связывают между собой поверхностные и глубокие вены.

Бедренная вена (v. femoralis) поднимается в сосудистую лакуну под паховой связкой, занимая в ней медиальное положение и ограничивая внутреннее отверстие (кольцо) бедренного канала. Выше она переходит в наружную подвздошную вену, имеющую два притока: нижнюю надчревную вену

иглубокую вену, окружающую подвздошную кость. Обе приточных вены участвуют в формировании анастомозов: кава-кавальных и порто-кавальных, а также образуют окольную сеть вокруг тазобедренного сустава.

Наружная подвздошная вена (v. iliaca externa) на уровне крестцово-подвздошного сустава соединяется с внутренней подвздошной — в результате возникает общая подвздошная, бесклапанная

иневетвящаяся вена. Общие подвздошные вены (правая и левая), сливаясь на уровне IV-V поясничных позвонков дают начало нижней полой вене.

Париетальные притоки внутренней подвздошной вены (v. iliaca interna): ягодичные (верхняя и нижняя), запирательная, боковая крестцовая, подвздошно-поясничная вены принимают кровь от мышц и органов промежности и тазового (нижнего) пояса конечности.

Висцеральные притоки внутренней подвздошной вены формируются из органных венозных сплетений: мочепузырного и предстательного, маточно-влагалищного, прямокишечного,

262

крестцового. Из сплетений выходят мочепузырные, внутренняя половая и маточная вены, средняя и нижняя прямокишечные вены, срединная и латеральные крестцовые вены. Все они впадают во внутреннюю подвздошную вену.

Между висцеральными и париетальными притоками возникает много анастомозов. Вены прямой кишки и её венозное (геморроидальное) сплетение дают порто-кавальный анастомоз, так как верхняя ректальная вена входит в систему воротной, а средняя и нижняя — в систему нижней полой вены.

178. Кровообращение плода.

Кислород и питательные вещества доставляются плоду из крови матери при помощи плаценты - плацентарное кровообращение. Оно происходит следующим образом. Обогащенная кислородом и питательными веществами артериальная кровь поступает из плаценты матери в пупочную вену, которая входит в тело плода в области пупка и направляется вверх к печени, ложась в ее левую продольную борозду. На уровне ворот печени v. umbilicalis делится на две ветви, из которых одна тотчас впадает в воротную вену, а другая, называемая ductus venosus, проходит по нижней поверхности печени до ее заднего края, где впадает в ствол нижней полой вены.

Тот факт, что одна из ветвей пупочной вены доставляет печени через воротную вену чистую артериальную кровь, обусловливает относительно большую величину печени; последнее обстоятельство связано с необходимой для развивающегося организма функцией кроветворения, которая преобладает у плода и уменьшается после рождения. Пройдя через печень, кровь по печеночным венам вливается в нижнюю полую вену.

Таким образом, вся кровь из v. umbilicalis или непосредственно (через duc-tus venosus), или опосредованно (через печень) попадает в нижнюю полую вену, где примешивается к венозной крови, оттекающей по vena cava inferior от нижней половины тела плода.

Смешанная (артериальная и венозная) кровь по нижней полой вене течет в правое предсердие. Из правого предсердия она направляется заслонкой нижней полой вены, valvula venae cavae inferioris, через foramen ovale (расположенное в перегородке предсердий) в левое предсердие. Из левого предсердия смешанная кровь попадает в левый желудочек, затем в аорту, минуя не функционирующий еще легочный круг кровообращения.

В правое предсердие впадают, кроме нижней полой вены, еще верхняя полая вена и венозный (венечный) синус сердца. Венозная кровь, поступающая через верхнюю полую вену от верхней половины тела, далее попадает в правый желудочек, а из последнего - в легочный ствол. Однако вследствие того, что у плода легкие еще не функционируют как дыхательный орган, только незначительная часть крови поступает в паренхиму легких и оттуда по легочным венам в левое предсердие. Большая часть крови из легочного ствола по ductus arteriosus переходит в нисходящую аорту и оттуда - к внутренностям и нижним конечностям.

Таким образом, несмотря на то что вообще по сосудам плода течет смешанная кровь (за исключением v. umbilicalis и ductus venosus до его впадения в нижнюю полую вену), качество ее ниже места впадения ductus arteriosus значительно ухудшается. Следовательно, верхняя часть тела (голова) получает кровь, более богатую кислородом и питательными веществами. Нижняя же половина тела питается хуже, чем верхняя, и отстает в своем развитии. Этим объясняются относительно малые размеры таза и нижних конечностей новорожденного.

Акт рождения представляет собой скачок в развитии организма, при котором происходят коренные качественные изменения жизненно важных процессов. Развивающийся плод переходит из одной среды (полость матки с ее относительно постоянными условиями: температура, влажность и пр.) в другую (внешний мир с его меняющимися условиями), в результате чего коренным образом изменяются обмен веществ, а также способы питания и дыхания. Питательные вещества, получаемые ранее через плаценту, поступают теперь из пищеварительного тракта, а кислород начинает поступать не из крови матери, а из воздуха благодаря работе органов дыхания. Все это отражается и на кровообращении.

При рождении происходит резкий переход от плацентарного кровообращения к легочному. При первом вдохе и растяжении легких воздухом легочные сосуды сильно расширяются и наполняются кровью. Тогда ductus arteriosus спадается и в течение первых 8-10 дней облитерируется, превраща-

ясь в ligamentum arteriosum.

263

Пупочные артерии зарастают в течение первых 2-3 дней жизни, пупочная вена - несколько позднее (6-7 дней). Поступление крови из правого предсердия в левое через овальное отверстие прекращается тотчас после рождения, так как левое предсердие наполняется кровью, поступающей сюда из легких, и различие в давлении крови между правым и левым предсердиями выравнивается. Закрытие овального отверстия происходит значительно позднее, чем облитерация ductus arteriosus, и часто отверстие сохраняется в течение первого года жизни, а в 1/3 случаев - на всю жизнь. Описанные изменения подтверждены на живом человеке с помощью рентгенологического исследования.

179. Лимфатическая система, её функции, структурные звенья.

Лимфатическая система, systema lymphoideum, является составной частью сосудистой и представляет собой как бы добавочное русло венозной системы, в тесной связи с которой она развивается и с которой имеет сходные черты строения (наличие клапанов, направление тока лимфы от тканей к сердцу).

Ее основные функции - проведение лимфы от тканей в венозное русло (транспортная, резорбционная и дренажная функции), а также образование лимфоидных элементов (лимфопоэз), участвующих в иммунологических реакциях, и обезвреживание попадающих в организм инородных частиц, бактерий и т.п. (барьерная роль). По лимфатическим путям распространяются и клетки злокачественных опухолей (рак); для определения этих путей требуется глубокое знание анатомии лимфатической системы.

Соответственно отмеченным функциям лимфатическая система имеет в своем составе следую-

щие образования.

I. Пути, проводящие лимфу: лимфокапиллярные сосуды, лимфатические (лимфоносные, по В.В. Куприянову) сосуды, стволы и протоки («коллекторные сосуды»).

II.Места развития лимфоцитов:

1)красный костный мозг и вилочковая железа;

2)лимфоидные образования в слизистых оболочках:

а) одиночные лимфатические узелки, noduli lymphoidei solitarii;

б) собранные в группы лимфатические узелки, noduli lymphoidei aggregati; в) образования лимфоидной ткани в форме миндалин, tonsillae;

3)скопления лимфоидной ткани в червеобразном отростке;

4)пульпа селезенки;

5)лимфатические узлы, nodi lymphoidei.

Все эти образования одновременно выполняют и барьерную функцию. Наличие лимфатических узлов отличает лимфатическую систему от венозной. Другим отличием от последней является то, что венозные капилляры сообщаются с артериальными, тогда как лимфатическая система представляет собой систему трубок, замкнутую на одном конце (периферическом, начальном) и открывающуюся другим концом (центральным) в венозное русло.

Лимфатическая система анатомически слагается из следующих частей:

1)замкнутый конец лимфатического русла начинается сетью лимфока-пиллярных сосудов, пронизывающих ткани органов в виде лимфока-пиллярной сети;

2)лимфокапиллярные сосуды переходят во внутриорганные сплетения мелких лимфатических сосудов;

3)последние выходят из органов в виде более крупных отводящих лимфатических сосудов, прерывающихся на своем дальнейшем пути лимфатическими узлами;

4)крупные лимфатические сосуды вливаются в лимфатические стволы и далее в главные лимфатические протоки тела - правый и грудной лимфатические протоки, которые впадают в крупные вены шеи.

Лимфокапиллярные сосуды осуществляют:

1)всасывание (резорбцию) из тканей коллоидных растворов белковых веществ, не всасывающихся в кровеносные капилляры (лимфатические капилляры имеют большой диаметр - от 0,01 до

0,2 мм);

2)дополнительный к венам дренаж тканей, то есть всасывание воды и растворенных в ней кристаллоидов;

264

3) удаление из тканей в патологических условиях инородных частиц и бактерий (иммунная функция).

Соответственно этому лимфокапиллярные сосуды представляют собой систему эндотелиальных трубок, пронизывающих почти все органы, кроме мозга, паренхимы селезенки, эпителиального покрова кожи, хрящей, роговицы, хрусталика глаза, плаценты и гипофиза.

Архитектоника начальных лимфатических сетей различна. Направление петель последних соответствует направлению и положению пучков соединительной ткани, мышечных волокон, желез и других структурных элементов органа. Лимфокапиллярные сосуды являются одним из звеньев микроциркуляторного русла. Лимфокапиллярный сосуд переходит в начальный, или собирающий, лимфатический сосуд, который затем переходит в отводящий лимфатический сосуд.

Лимфатические (лимфоносные) сосуды

Переход лимфокапилляров в лимфатические сосуды определяется изменением строения стенки, а не появлением клапанов, которые встречаются и в капиллярах. Стенки лимфатических капилляров построены из одного слоя эндотелиальных клеток.

Экспериментами доказано, что структурной и функциональной единицей лимфатической системы является так называемый клапанный сегмент, или лимфангион.

Это участок лимфатического сосуда между двумя клапанами (рис. 274): периферический центральный клапан принадлежит этому лимфангиону, а центральный клапан - следующему. Сокращаясь, лимфангион выдавливает лимфу в соседний центральный лимфангион и таким образом обеспечивает лимфоотток. Он содержит все необходимые элементы для осуществления самостоятельной пульсации и перемещения лимфы в соседний отрезок сосуда. Это: клапан, направляющий ток лимфы, мышечная манжетка, обеспечивающая сокращение, и богатая иннервация, позволяющая автоматически регулировать интенсивность работы всех элементов. Выявлено много общего в динамике сокращения лимфангиона и сердечном цикле.

Интpaopгaнныe лимфатические coсуды образуют широкопетлистые сплетения и идут вместе с кровеносными, располагаясь в соединительнотканных прослойках органа.

Из каждого органа или части тела выходят отводящие лимфатические сосуды, которые идут к различным лимфатическим узлам. Главные лимфатические сосуды, получающиеся от слияния второстепенных и сопровождающие артерии или вены, носят название коллекторов. После прохождения через последнюю группу лимфатических узлов лимфатические коллекторы соединяются в лимфатические стволы, соответствующие по числу и расположению крупным частям тела. Известно, что отводящие лимфатические сосуды отсутствуют в мозге, но имеются доказательства существования каналов, через которые осуществляется дренаж из головного и спинного мозга в лимфатическую систему.

Так, основным лимфатическим стволом для нижней конечности и таза является поясничный ствол, truncus lumbalis, образующийся из выносящих сосудов лимфатических узлов, лежащих около аорты и нижней полой вены, для верхней конечности - подключичный ствол, truncus subclavius, идущий вдоль v. subclavia, для головы и шеи - яремный ствол, truncus jugularis, идущий вдоль v. jugularis interna. В грудной полости, кроме того, имеется парный бронхосредостенный ствол, truncus bronchomediastinalis, а в брюшной иногда встречается непарный кишечный ствол, truncus intestinalis. Все эти стволы в конце концов соединяются в два конечных протока - правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, и грудной проток, ductus thoracicus, которые впадают в крупные вены, преимущественно во внутренние яремные, или в венозные углы, образованные слиянием внутренней яремной вены с подключичной.

Лимфатические узлы, nodi lymphoidei.

Лимфатические узлы расположены по ходу лимфатических сосудов и вместе с ними составляют лимфатическую систему. Лимфатические узлы состоят из лимфоидной и соединительной тканей и являются органами лимфопоэза и образования антител. Лимфатические узлы, которые оказываются первыми на пути лимфатических сосудов, несущими лимфу из данной области тела (региона) или органа, считаются регионарными.

Каждый лимфатический узел покрыт соединительнотканной капсулой, capsula nodi lymphoidei, от которой внутрь узла отходят капсулярные трабекулы, trabeculae nodi lymphoidei.

265

На поверхности узла имеется вдавление - ворота узла, hilum nodi lymphoidei. У соматических узлов имеются одни ворота, у висцеральных встречаются 3-4. Через ворота в узел проникают артерии и нервы, выходят вены и выносящие лимфатические сосуды. От капсулы в области ворот в паренхиму узла отходят воротные (хиларные) трабекулы. Воротные и капсулярные трабекулы соединяются, в результате чего лимфатический узел становится дольчатым.

По описанию М.Р. Сапина, ретикулярная ткань и лежащие в ее петлях клетки составляют паренхиму узла, которую подразделяют на корковое и мозговое вещество. В корковом веществе (близком к капсуле) располагаются мелкие узелки, noduli, содержащие преимущественно иммунокомпетентные клетки (В-лимфоциты). Мозговое вещество представлено мякотными тяжами, chorda medullaris, являющимися зоной скопления В-лимфоцитов, связанных с выработкой гуморального иммунитета.

Между капсулой, трабекулой и паренхимой имеются щели - лимфатические синусы, sinus nodi lymphoidei. По синусам течет лимфа, поступившая в лимфатический узел. Она сначала поступает в краевой синус, sinus marginalis, находящийся под капсулой узла, в который открываются приносящие лимфатические сосуды. Далее она проникает в синусы коркового и мозгового вещества, а затем

вворотный синус, sinus hilaris, и из него - в выносящие лимфатические сосуды. На своем пути лимфа как бы просачивается также через паренхиму узла и течет по краевому синусу более коротким путем от приносящих лимфатических сосудов к выносящим.

Сквозь стенки синусов в паренхиму лимфатического узла проникают и там накапливаются инородные частицы, подвергающиеся воздействию лимфы.

Каждый лимфатический узел обильно кровоснабжается, причем артерии проникают в него не только через ворота, но и через капсулу.

Экспериментально доказан обмен в лимфатических узлах между кровью и лимфой.

Условно выделяют три типа лимфатических узлов.

Первый тип характеризуется, в частности, тем, что у него площадь коркового вещества несколько меньше площади мозгового. Лимфатические узлы первого типа быстро и интенсивно наполняются рент-геноконтрастирующей массой.

Лимфатические узлы второго типа - компактные. Они характеризуются преобладанием массы коркового вещества над массой мозгового и рентгенологически - медленным и слабым контрастированием. Транспортная функция таких узлов минимальна.

Чаще всего встречаются лимфатические узлы третьего типа - промежуточные. Масса коркового и мозгового вещества в них примерно одинакова. Рентгеноконтрастирующим веществом они заполняются хорошо. Их конструкция обеспечивает эффективную обработку лимфы и транспортную функцию.

Отмеченные вариации лимфатических узлов, индивидуальные особенности их строения и соответственно функциональные потенции в известной мере обусловливают различную степень защиты организма человека.

Лимфатические узлы перестраиваются в течение всей жизни, в том числе у пожилых и старых людей. С юношеского возраста (17-21 год) до пожилого (60-75 лет) количество их уменьшается в 1,5-2 раза. С возрастом в узлах, преимущественно соматических, происходят утолщение капсулы и трабе-кул, увеличение массы соединительной ткани, замещение паренхимы жировой тканью. Такие узлы теряют свои естественные строение и свойства, запустевают и становятся непроходимыми для лимфы. Число лимфатических узлов уменьшается и за счет срастания двух узлов, лежащих рядом,

вболее крупный лимфатический узел. С возрастом меняется и форма узлов. В молодом возрасте преобладают узлы округлой и овальной формы; у пожилых и старых людей они как бы вытягиваются в длину. Таким образом, у пожилых и старых людей количество функционирующих лимфатических узлов уменьшается за счет их атрофии и срастания друг с другом, в результате чего у лиц старшего возраста преобладают крупные лимфатические узлы.

180.Грудной проток, правый лимфатический проток, их формирование, топография и притоки.

Грудной проток, ductus thoracicus, имеет длину 30-41 см и начинается от слияния правого и левого поясничных стволов, truncus lumbales dexter et sinister. Обычно описываемый в учебниках как третий корень грудного протока truncus intestinalis встречается нечасто, иногда бывает парным

266

ивпадает или в левый (чаще), или в правый поясничный ствол. Уровень начала грудного протока колеблется между XI грудным и II поясничным позвонками.

Уначала грудной проток имеет расширение, cisterna chyli. Возникнув в брюшной полости, грудной проток проходит в грудную полость через аортальное отверстие, где он срастается с правой ножкой диафрагмы, которая своим сокращением способствует движению лимфы по протоку. Проникнув в грудную полость, ductus thoracicus направляется кверху впереди позвоночного столба, располагаясь справа от грудной части аорты, позади пищевода и далее позади дуги аорты. Достигнув дуги аорты, на уровне V-III грудных позвонков он начинает отклоняться влево.

На уровне VII шейного позвонка грудной проток выходит на шею и, образуя дугу, вливается в левую внутреннюю яремную вену или в угол соединения ее с левой подключичной (angulus venosus sinister). Место впадения грудного протока изнутри снабжено двумя хорошо развитыми складочками, препятствующими проникновению в него крови. В верхнюю часть грудного протока вливаются левый бронхосредостенный ствол, truncus bronchomediastinalis sinister, собирающий лимфу от стенок и органов левой половины грудной клетки, левый подключичный ствол, truncus subclavius sinister, - от левой верхней конечности и левый яремный ствол, truncus jugularis sinister, - от левой половины шеи и головы.

Таким образом, грудной проток собирает около 3/4 всей лимфы, почти со всего тела, за исключением правой половины головы и шеи, правой руки, правой половины грудной клетки и полости

инижней доли левого легкого. Из перечисленных областей лимфа течет в правый лимфатический проток, впадающий в правую подключичную вену или в правый венозный угол.

Грудной проток и крупные лимфатические сосуды снабжены vasa vasorum. Все лимфатические сосуды имеют в своих стенках нервы - афферентные и эфферентные.

Правый лимфатический проток

Правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, имеет длину не более 10-12 мм и

образуется из слияния трех стволов: правого яремного ствола, truncus jugularis dexter, получаю-

щего лимфу из правой области головы и шеи, правого подключичного ствола, truncus subclavius dexter, несущего лимфу из правой верхней конечности, и правого бронхосредостенного ствола, truncus bronchomediastinalis dexter, который собирает лимфу от стенок и органов правой половины грудной клетки. Правый лимфатический проток впадает в правую подключичную вену. Весьма часто он отсутствует, в таком случае перечисленные выше три ствола самостоятельно впадают в правый венозный угол (место слияния правых внутренней яремной и подключичной вен).

181. Лимфатические сосуды и узлы нижней конечности.

Лимфатические узлы нижней конечности располагаются в следующих местах:

1)в подколенной ямке - подколенные лимфатические узлы, nodi lymphoidei popliteales;

2)в паховой области - паховые лимфатические узлы, nodi lymphoidei inguinales; они лежат тотчас ниже паховой связки и делятся на поверхностные и глубокие, nodi lymphoidei inguinales superficiales et profundi:

а) поверхностные паховые узлы, nodi lymphoidei inguinales superficiales, располагаются на широкой фасции бедра, ниже места прободения ее v. saphena magna;

б) глубокие паховые узлы, nodi lymphoidei inguinales profundi, лежат в той же области, но под широкой фасцией.

Поверхностные лимфатические сосуды впадают в две группы коллекторов, идущих вдоль v. saphena magna до nodi lymphoidei inguinales superficiales (медиальная группа) и вдоль v. saphena parva до nodi lymphoidei popliteales (заднела-теральная группа).

В заднелатеральную группу коллекторов и в подколенные узлы отводится лимфа из кожи, подкожной клетчатки и поверхностных фасций небольшой области ноги (IV и V пальцы, латеральный край стопы, нижнелатеральная поверхность голени).

Из всей остальной ноги она течет в медиальную группу коллекторов и далее в паховые узлы, без перерыва в подколенных узлах. Этим объясняется реакция паховых узлов (припухание и болезненность) при гнойном воспалении кожи, например ногтевой фаланги большого пальца. Поверхностные лимфатические сосуды верхней трети бедра впадают в паховые узлы, куда впадают также поверхностные сосуды ягодичной области, передней стенки живота и наружных половых органов.

267

Глубокие лимфатические сосуды стопы и голени, включая суставную капсулу коленного сустава, впадают в подколенные узлы, откуда лимфа по глубоким коллекторам, сопровождающим бедренную артерию, достигает nodi lymphoidei inguinales profundi. В них же отводится лимфа от глубоких образований бедра.

В результате большая группа узлов, расположенных в паховой области, собирает лимфу со всей нижней конечности, передней стенки живота (ниже пупка), ягодичной области, промежности и наружных половых органов и частично от внутренних (матка).

Выносящие лимфу сосуды паховых узлов идут вдоль наружной подвздошной артерии и вены к наружным, а затем к общим подвздошным лимфатическим узлам, откуда лимфа попадает в поясничные узлы и стволы, trunci lumbales. В нижних конечностях человека находятся десятки тысяч лимфан-гионов. Миоциты из этих лимфангионов развивают значительную силу, которая является главным фактором, определяющим ток лимфы. Разрушение этой мускулатуры приводит к заболеваниям конечности.

Таз. В тазе лимфатические узлы располагаются преимущественно вдоль кровеносных сосудов, а также на поверхности внутренностей таза. Здесь имеются следующие группы:

1)наружные и общие подвздошные лимфатические узлы, nodi lymphoidei iliaci externi et communes, лежат вдоль наружной и общей подвздошной артерий; отводящие пути их направляются

кnodi lymphoidei lumbales;

2)внутренние подвздошные лимфатические узлы, nodi lymphoidei iliaci interni (9-12), на боко-

вой стенке тазовой полости; их отводящие пути идут к узлам, расположенным по ходу общей подвздошной артерии;

3)крестцовые лимфатические узлы, nodi lymphoidei sacrales, небольшие узелки вдоль a. sacralis mediana; отводящие пути направляются к nodi lymphoidei iliaci communes, расположенным близ promontorium; в указанные узлы впадают отводящие лимфатические сосуды органов малого таза, о чем сказано при описании соответствующего органа.

182. Лимфатические сосуды и узлы верхней конечности.

Из тканей и органов пояса верхней конечности, из прилежащей к нему части грудной стенки и всей свободной верхней конечности лимфа собирается в подключичный ствол, truncus subclavius, данной стороны, который идет в сосудисто-нервном пучке рядом с v. subclavia и впадает: правый -

в ductus lymphaticus dexter или правый венозный угол, а левый - в ductus thoracicus или непосред-

ственно в левый венозный угол. Регионарные лимфатические узлы верхней конечности в виде двух больших скоплений лежат вблизи ее крупных суставов: локтевого, nodi lymphoidei cubitales, и пле-

чевого, nodi lymphoidei axillares.

Подмышечные узлы, nodi lymphoidei axillares, расположены в клетчатке подмышечной ямки. Среди них различают поверхностные и глубокие.

Поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности имеют в своем составе две группы:

1)медиальные сосуды идут от V-III пальцев, медиальной части ладони и предплечья по медиальной стороне плеча в подмышечные узлы; часть медиальных сосудов сопровождает v. basilica и впа-

дает в nodi lymphoidei cubitales;

2)латеральные поверхностные сосуды следуют параллельно v. cephalica и впадают в nodi lymphoidei axillares superficiales. Поверхностные лимфатические сосуды пояса верхней конечности

иплеча также вливаются в подмышечные узлы.

Глубокие лимфатические сосуды верхней конечности, несущие лимфу от костей, суставов и мышц кисти и предплечья и сопровождающие лучевую и локтевую артерии, впадают в глубокие локтевые лимфатические узлы, откуда лимфа по коллекторам, сопровождающим плечевую артерию, достигает глубоких подмышечных узлов. По пути к ним присоединяются глубокие лимфатические сосуды плеча. Таким образом, группа подмышечных узлов становится местом слияния лимфы из обширной части тела: свободная верхняя конечность, пояс верхней конечности и грудь одной половины тела.

268

183. Центральные органы иммунной системы. Красный костный мозг, его распределение в костях в различные возрастные периоды. Вилочковая железа, топография, строение, возрастные изменения, кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация.

Кровеносные и лимфатические сосуды всегда заполнены соответственно кровью или лимфой - жидкими тканями внутренней среды организма. Подобно другим соединительным тканям, кровь и лимфа состоят из клеток и межклеточного вещества - плазмы, в такой степени жидкой, чтобы достаточно быстро выполнять свои базовые регуляторные функции: крови - транспортную, лимфе - дренажную и транспортную.

Что касается клеточного состава крови и лимфы, то они имеют общий источник развития - стволовую клетку красного костного мозга - общего исходного органа и для кроветворения, и для иммуногенеза. Как указывалось выше, в эмбриональном периоде кроветворным органом является печень.

Первичные лимфоидные органы (красный костный мозг, тимус)

Красный костный мозг, medulla ossium rubra, представляет собой нежную массу, богатую кровеносными сосудами, основу которой составляет ретикулярная ткань. В петлях ее густой сети, rete, из особых клеток - стволовых - и рождаются все клетки крови и лимфы. Поэтому красный костный мозг является одновременно органом кроветворения и одним из центральных органов иммунной системы.

Красный костный мозг располагается у взрослого человека в губчатом веществе плоских костей, в коротких костях и в эпифизах коротких и длинных трубчатых костей. Общее количество красного костного мозга довольно велико: у взрослого человека оно почти достигает объема печени (до 1500 см3). Полости диафизов длинных трубчатых костей заполнены желтым костным мозгом, который состоит главным образом из жировых клеток и при недостаточном количестве красного выполняет его функции.

Появляясь впервые на 2-м месяце внутриутробной жизни в ключице эмбриона, уже на 3-м месяце развития красный костный мозг образуется в губчатом веществе плоских костей (грудина, лопатка, ребра, тазовые кости), костях основания черепа и позвонках, а на 4-м месяце - в трубчатых костях.

При этом до 11-й недели он выполняет остеогенную функцию, а с развитием кровеносных сосудов (12-14 нед) в эпифизах появляются очаги кроветворения. В связи с интенсивным разрастанием костного мозга происходит резорбция (рассасывание) костных перекладин, образуется костномозговой канал, и костный мозг начинает функционировать как основной кроветворный орган.

К 36-й неделе у зародыша в диафизах трубчатых костей обнаруживаются жировые клетки, которые превращаются в желтый костный мозг, имеющий очаги миелопоэза (кроветворения).

Стволовая клетка красного костного мозга путем ряда превращений может или дать начало клеткам крови (эритроцитам, лейкоцитам, тромбоцитам), или стать предшественницей лимфоцитов - клеток лимфы и лимфоидной ткани, составляющей паренхиму органов, обеспечивающих многообразие реакций иммунитета - невосприимчивости ко всему чужеродному для организма.

В какой-то мере защитной функцией обладают и клетки крови, но главная фигура иммунитета — это лимфоцит.

Если клетки крови, точнее, форменные ее элементы, поступают в сосудистое русло из красного костного мозга в готовом виде, то лимфоциты (которые составляют 30% всех лейкоцитов) для выполнения своей иммунной функции претерпевают различные превращения, прежде чем будут готовы ее выполнять. Эти превращения проходят не в одном анатомически обособленном органе, а в целом комплексе органов, входящих к тому же в состав различных внутренностей, но объединенных в единую иммунную систему.

Таким образом, реакции иммунитета происходят во всем организме по пути попадания чужеродных веществ, что позволяет широко контролировать защитные функции не только для борьбы с инфекциями, но и при распространении опухолевых клеток, а также как реакции на пересаженный орган и многое другое.

Однако сам иммунитет проявляется на клеточном и тканевом уровнях, поэтому в задачу анатомии входит дать основные сведения об органах, участвующих в этом общем для всего организма процессе.

269

В зависимости от роли в иммунных процессах различают центральные и периферические (пер-

вичные и вторичные) органы иммунитета.

Оказалось, что стволовая клетка красного костного мозга, становясь предшественницей клеток иммунной (лимфоидной) системы, может развиваться по двум путям.

Первый путь — это трансформация в красном костном мозге в В-лимфоциты (так называемые бурсозависимые, поскольку в настоящее время красный костный мозг рассматривается в системе иммуногенеза у человека как орган, подобный сумке Фабрициуса, bursa Fabricii, - скоплению клеток в стенке клоачного отдела кишки у птиц. Сумка, описанная в XIII веке, представляет собой нечто подобное человеческому аппендиксу - червеобразному отростку слепой кишки. Однако аппендикс располагается в середине всего кишечника, а Фабрициева сумка - в его конце. В ней вырабатываются лимфоциты, способные продуцировать антитела - основных «борцов» иммунитета. Несмотря на то, что по своему строению (ретикуло-, или, вернее, лимфоэпителиальному), а также наибольшему развитию в конце эмбрионального и на ранних стадиях постэмбрионального периода бурса Фабриция во многом подобна тимусу, все же аналогом ее у человека и млекопитающих считают красный костный мозг.

Второй путь — это образование в тимусе Т-лимфоцитов (тимусзависимые) также из стволовых клеток красного костного мозга, попавших в тимус с током крови.

Принято считать, что у человека и млекопитающих имеются два центральных органа иммунной системы - красный костный мозг и тимус (вилочковая железа, зобная железа).

Вилочковая железа, thymus, расположена в верхнепередней части грудной полости позади рукоятки и части тела грудины. Она состоит из двух долей: lobus dexter и lobus sinister, соединенных друг с другом рыхлой соединительной тканью. Верхние, более узкие, концы долей обычно выходят за пределы грудной полости, выступая над верхним краем рукоятки грудины и иногда достигая щитовидной железы. Расширяясь книзу, вилочковая железа ложится впереди больших сосудов, сердца и части перикарда.

Величина железы изменяется с возрастом. У новорожденного масса ее примерно 12 г и продолжает нарастать после рождения до наступления половой зрелости, достигая 35-40 г, после чего (в 14-15 лет) начинается процесс инволюции, вследствие которого масса у 25-летних уменьшается до 25 г, к 60 годам становится менее 15 г, к 70 - около 6 г. Атрофии подвергаются главным образом латеральные участки железы и отчасти нижние, так что железа со временем принимает более удлиненную форму. При инволюции элементы железы в значительной степени замещаются жировой тканью.

Топография Скелетотопически железа у детей проецируется вверху на 1-1,5 см над рукояткой грудины,

внизу достигает III, IV, а иногда и V ребра. У взрослых, как правило, шейный отдел железы отсутствует, ее верхний край находится за рукояткой грудины на различном расстоянии книзу от яремной вырезки. Нижний же край соответствует второму межреберью или III ребру. Синтопия железы различна у детей и у взрослых. Так, у детей до 3 лет шейная часть железы находится за грудинощитовидными, гру-диноподъязычными мышцами. Задняя поверхность прилежит к трахее. Грудная часть передней поверхностью прилежит к задней поверхности грудины.

Нижняя поверхность железы прилежит вплотную к перикарду. Задняя поверхность прилежит к крупным сосудам. Боковые поверхности справа и слева покрыты плеврой. У взрослых после удаления рукоятки грудины видна клетчатка, в которой обнаруживаются железистые остатки различной величины. Спереди железа покрыта листками соединительной ткани, которые, как бы продолжая шейные фасции, соединяются внизу с перикардом.

Строение

Вилочковая железа покрыта капсулой, которая отдает внутрь железы междольковые перегородки, разделяя ее на дольки. Каждая долька состоит из коркового и мозгового вещества. Корковое вещество образовано сетью эпителиальных клеток, в петлях которой лежат лимфоциты вилочковой железы (тимоциты). В мозговом веществе эпителиальные клетки уплощаются и ороговевают, образуя так называемые тельца вилочковой железы.

270

Функция

Лимфоциты (Т-лимфоциты) приобретают в вилочковой железе свойства, обеспечивающие защитные реакции против клеток, которые в силу различных повреждений становятся организму чужеродными. Ранняя потеря функций вилочковой железы влечет за собой неполноценность всей иммунной системы. Эпителиальные клетки долек вырабатывают гормоны - тимозин, тимопоэтин и др., которые регулируют превращение лимфоцитов в самой вилочковой железе. Иногда в зрелом возрасте наблюдается особое нарушение иммунных процессов, связанное с поражением вилочковой железы и других лимфоидных органов (status thymico-lymphaticus), что может быть причиной внезапной смерти при даче наркоза во время операции. Вилочковая железа является центральным органом иммунной системы. Без нее не могут «работать» лимфоциты, расселенные в костном мозге, лимфатических узлах, селезенке и в циркулирующей крови. Кроме того, вилочковая железа регулирует постоянство внутренней среды организма. Ее гормоны (тимозин и др.) оказывают стимулирующее действие на кальциевый и фосфорный обмен, мышечный тонус, рост половых желез. Удаление железы у новорожденных животных вызывает тяжелые дистрофические и иммунные нарушения, истощение, малый рост, выпадение шерсти.

Развитие

Вилочковая железа развивается в виде выроста в области III глоточного кармана и представляет собой производное так называемой прехордальной пластинки, все производные ее по многим свойствам сходны с эпидермисом. Лимфоциты развиваются из стволовых клеток красного костного мозга и поступают сюда по кровеносным сосудам.

Артерии к железе отходят от a. thoracica interna, truncus brachiocephalicus и a. sub-clavia; вены впадают в v. brachiocephalica sinistra, а также в v. thoracica interna. Лимфатические сосуды сопро-

вождают кровеносные и оканчиваются в ближайших лимфатических узлах средостения. Иннервация: от truncus sympathicus и n. vagus, а также от шейных спинномозговых нервов.

184. Шейное сплетение, его формирование, топография, ветви, области иннервации.

Шейное сплетение, plexus cervicalis, образуется передними ветвями четырех верхних шейных нервов (С1-4), которые соединяются между собой тремя дугообразными петлями и располагаются сбоку от поперечных отростков шейных позвонков между предпозвоночными мышцами с медиаль-

ной и позвоночными (m. scalenus medius, m. levator scapulae, m. splenius cervicis) - с латеральной стороны, анастомозируя с n. accessorius, n. hypoglossus и truncus sympathicus. Спереди сплетение прикрыто m. sternocleidomastoideus. Ветви, отходящие от сплетения, разделяются на кожные, мышечные и смешанные.

Кожные ветви

1.Малый затылочный нерв, n. occipitalis minor (из С2 и С3), к коже латеральной части затылочной области.

2.Большой ушной нерв, n. auricularis magnus (из С3), иннервирует ушную раковину и наружный слуховой проход.

3.Поперечный нерв шеи, n. transversus colli (из С2-3), отходит, как и предыдущие два нерва, у середины заднего края m. sternocleidomastoideus и, обогнув задний край грудино-ключично-сосце- видной мышцы, идет кпереди и снабжает кожу шеи.

4.Надключичные нервы, nn. supraclaviculares (из С3 и С4), спускаются в кожу над большой грудной и дельтовидной мышцами.

Мышечные вeтви

1.К mm. recti capitis anterior et lateralis, mm. longi capitis et colli, mm. scaleni, m. levator scapulae и, наконец, к mm. intertransversarii anteriores.

2.Нижний корешок шейной петли, radix inferior ansae cervicalis, отходит от C3-4, проходит спереди от v. jugularis interna под грудино-ключично-сосцевидной мышцей и соединяется с верхним корешком, radix superior, отходящим от подъязычного нерва, n. hypoglossus, образуя вместе с этой ветвью шейную петлю, ansa cervicalis. Волокна шейного сплетения посредством ветвей, отходящих от ansa, иннервируют m. sternohyoideus, m. sternothyroideus и m. omohyoideus.

271