15. Специфика интеллектуального недоразвития в зависимости от структуры дефекта при олигофрении (Классификация Певзднер м.С.)

Автор выделяет следующие основные формы олигофрении: Основная неосложненная форма олигофрении; олигофрения, осложненная нарушениями нейродинамики; олигофрения с психопатоподобными формами поведения; олигофрения, осложненная нарушениями в системе отдельных анализаторов; олигофрения с нарушениями функции лобных долей мозга.

· Основная неосложненная форма олигофрении. Характеризуется недоразвитием сложных форм познавательной деятельности при относительной сохранности нейродинамики, эмоционально-волевой сферы, работоспособности, поведения и целенаправленной деятельности. Отсутствие психомоторной расторможенности, аффективных расстройств делает возможным реализацию сохранных психических возможностей.

Как правило, такие дети дисциплинированны, уравновешены, справляются с программой коррекционного учреждения, они самостоятельно или с минимальной помощью со стороны взрослых выполняют разнообразные поручения, хорошо трудятся.

Относительная сохранность их эмоционально-волевой сферы способствует формированию положительных черт личности. Они огорчаются из-за плохой отметки и радуются хорошей. Они способны в какой-то степени оценить выполненную ими работу и обнаруживают при этом элементы критического отношения к своей работе.

Такие дети ведут себя адекватно ситуации. Однако, наряду с достаточно сохранной эмоционально-волевой сферой, недоразвитие их познавательной деятельности приводит к некоторым особенностям поведения этих детей. Зачастую они не могут найти выход в непонятной для них ситуации и затрудняются в поиске правильного решения. После окончания школы выпускники неплохо трудятся, создают семью, достаточно успешно адаптируются в жизни.

Подобные результаты возможны при целенаправленной работе с данной категорией лиц специального психолога и педагога коррекционного учреждения. Необходимо, однако, отметить сложность дифференциации этой формы олигофрении от задержки психического развития в дошкольном и младшем школьном возрасте.

· Олигофрения, осложненная нарушениями нейродинамики. В этом случае нарушение познавательной деятельности сочетается с явлениями психомоторной расторможенности (возбудимости) или явлениями заторможенности (тормозимости). В первом случае работоспособность и психическое развитие ребенка будут нарушаться из-за повышенной импульсивности, неуравновешенности, двигательной расторможенности. Такие дети не могут длительно сохранять работоспособность, они невнимательны, неряшливы, не умеют целенаправленно выполнять задания, отмечается низкий уровень концентрации внимания. Такой ребенок часто приступает к выполнению задания очень быстро, необдуманно, без предварительного анализа – и именно поэтому он с ним не справляется Нередко у таких детей возникают побочные ассоциации, которые уводят их в сторону от решения поставленной задачи. В случае неудачи возможны проявления эмоциональной возбудимости (конфликты с учителем, отказ выполнять задание). Во всех движениях отмечается склонность к ускорению темпа. Для моторики этих детей характерна торопливость, расторможенность и нарушение последовательности в движениях. Поведение таких детей резко меняется в зависимости от обстановки, в которой они находятся (в спокойной обстановке, во время индивидуальных занятий они более организованы). Во втором случае интеллектуальное недоразвитие усугубляется заторможенностью. Специфическими чертами для них являются заторможенность, вялость, замедленность, которые проявляются как в особенностях их поведения, так и в особенностях их познавательной деятельности, отмечается крайне замедленное восприятие инструкции, всегда необходима дополнительная стимуляция. В игровой деятельности неинициативны, учебные и трудовые навыки формируются очень медленно. В непривычной обстановке еще больше нарастает общая заторможенность и возникают негативистические реакции.

Движения их крайне замедленны, бедны, однообразны. Мимика их недифференцированная, бедная, застывшая. Жестикуляция нерешительная. При выполнении отдельных действий с мелкими предметами отчетливо выступает замедление темпа действия через незначительный промежуток времени, что постепенно приводит к полному прекращению деятельности, своеобразные псевдонегативистические реакции. Однако их можно легко вывести из этого состояния, если взрослый начнет выполнять задание вместе с ребенком. Коррекция выделенных недостатков у возбудимых и торпидных детей возможна при постоянной работе психолога и педагога коррекционного учреждения.

· Олигофрения, осложненная психопатоподобным поведением. Для этой формы олигофрении характерно сочетание интеллектуального недоразвития с недоразвитием личностных компонентов, недостаточностью критического отношения к себе и окружающим в сочетании с выраженными нарушениями поведения, часто расторможенностью влечений (прожорливостью, бродяжничеством, ранняя гиперсексуальность и т.п). Наиболее ярко такие проявления видны в препубертатном и пубертатном возрастах. Подобную форму олигофрении нередко наблюдают при алкогольном синдроме плода. Наряду с нарушениями психомоторного развития у них присутствуют плохая память, нарушенное внимание, общая астения, повышенная аффективная возбудимость и раздражительность, двигательная расторможенность и утомляемость. Основная задача специального психолога и педагога при работе с данной категорией детей заключается в упорядочении их поведения, подчинении требованиям взрослых. Коррекция осуществляется при правильно организованном индивидуальном подходе, учете положительных качеств ребенка, приобщении его к труду и общественно полезной деятельности.

· Олигофрения, осложненная нарушениями в системе отдельных анализаторов. Данная форма характеризуется выраженными очаговыми поражениями головного мозга. При этом интеллектуальное недоразвитие сочетается с нарушениями зрения, слуха, речи, опорно-двигательного аппарата. У детей с психическим недоразвитием и нарушением слуха к началу школьного обучения имеются трудности в координации движений собственного тела, в точных движениях рук и ног, в фиксировании взгляда и внимания на определенных предметах. Дети с трудом выполняют простые действия с предметами по точному подражанию действиям взрослых. Их собственная предметно-практическая деятельность элементарна. Наблюдается заметное отставание и своеобразие в развитии всех познавательных процессов, речи, эмоционально-волевой сферы по сравнению с детьми, которые имеют психическое недоразвитие при нормальном слухе. У детей с психическим недоразвитием и нарушением зрения особенно выражены трудности регулирования своих движений в соответствии с требованиями инструкции. У них наблюдается большое количество лишних движений, неумение объединить отдельно выполняемые движения в единое целое. Для данной категории детей характерно отсутствие связей между словом, образом, и действием, что значительно затрудняет формирование мыслительных операций и развитие самостоятельного и произвольного воспроизведения заданной ситуации. При нарушении двигательных анализаторов наблюдаются явления церебрального паралича, что осложняет формирование практических навыков, связанных с самообслуживанием, трудовой и учебной деятельностью. Психическое недоразвитие сочетается с недоразвитием таких высших корковых функций, как оптико-пространственный гнозис, конструктивный праксис. Нередко отмечается выраженная неспособность к психическому усилию, чрезмерная отвлекаемость. Значительное место у детей с ДЦП занимают недостатки речи. Наиболее частой формой речевого недоразвития является дизартрия. У детей с психическим недоразвитием, страдающих тяжелыми речевыми нарушениями затруднено понимание словесных инструкций, грубо искажено произношение. Имеются значительные затруднения в формировании лексической, грамматической и связной речи. Они испытывают значительные затруднения в проведении звукобуквенного анализа, отмечается смешение сходных по звучанию и написанию фонем. Все это задерживает усвоение навыков письма и чтения у данной категории детей.

Дети, относящиеся к данной форме олигофрении, обучаются в специальных классах коррекционно-образовательных учреждений для детей с указанными нарушениями (I-VI вида).

· Олигофрения, осложненная нарушениями функции лобных долей мозга. При этой форме наблюдается своеобразная структура интеллектуальной и эмоционально-личностной недостаточности. Характерны выраженные нарушения целенаправленной деятельности, критики, самоконтроля. На фоне недоразвития познавательной деятельности отчетливо выступают нарушения эмоционально-волевой сферы, недоразвития личности. Дети не способны к психическому напряжению, им свойственны состояния аффекта, при котором они могут быть опасны и для себя, и для окружающих. Такие дети плохо учитывают ситуацию, некритичны к себе и окружающим. Коррекция недостатков осуществляется при целенаправленной и скоординированной работе специального психолога и педагога. Эту форму олигофрении М.С. Певзнер рассматривала как атипичную.

16. Возможность социальной адаптации при интеллектуальном недоразвитии (с учетом степени снижения интеллекта) Социальная адаптация детей с интеллектуальной недостаточностью предполагает организацию медицинских, психологических, педагогических, бытовых и других мероприятий, цель которых- быстрейшее и наиболее полное приспособление таких детей и к условиям социальной среды. Клинические критерии по МКБ-10. Умственная отсталость легкой степени (дебильность, раздел F70). Для легкой умственной отсталости характерна в целом относительно хорошая механическая память. В ряде случаев эти дети способны приобрести значительный запас сведений и элементарные навыки чтения, письма и счета. Иногда хорошая механическая память и относительно богатая по запасу слов речь могут маскировать слабость мыслительной деятельности и неспособность к образованию абстрактных понятий. Эти больные не проявляют самостоятельности и инициативы в работе (учебе), основную трудность составляет переход к мыслительным задачам, решение которых требует замены привычного способа деятельности новым и еще неизвестным.

Эмоциональная и волевая стороны личности при дебильности достаточно разнообразны, однако общими чертами являются недостаточная способность к самообладанию и подавлению влечений, импульсивность на фоне повышенной внушаемости и склонности к подражательству.

При правильном воспитании и обучении, осуществлении психолого-педагогической коррекции с привитием больным трудовых навыков они могут овладевать целым рядом неквалифицированных профессий, прежде всего, ручного труда, проявляют хорошую бытовую приспособленность к жизни.

Таким образом, эти больные в большинстве своем обучаемы (вспомогательная программа школы) и в дальнейшем могут жить самостоятельно. Оптимальным возрастным диапазоном для окончательной диагностики дебильности является возраст от 6 до 8 лет. В МКБ-10 при характеристике этой группы пациентов отмечается, что в целом у большинства лиц с легкой умственной отсталостью поведенческие, эмоциональные и социальные нарушения и возникающая в связи с ними потребность в терапии и поддержке гораздо больше напоминает проблемы у людей с нормальным уровнем интеллекта, чем специфические проблемы у больных с более глубокими степенями психического недоразвития.

Важно отметить, что в любом случае диагностика умственной отсталости осуществляется в первую очередь психиатром с учетом клинических данных, а уровень коэффициента умственного

развития, полученный с помощью любой из стандартизованных методик, не должен рассматриваться в отрыве от клинической картины заболевания и становиться доминирующим критерием диагностики умственной отсталости.

Умственная отсталость умеренная (легкая имбецильность, раздел F71). Эти дети способны накопить некоторый запас сведений, механическая память у многих из них достаточна развита. Такие больные овладевают также и речью, хотя запас слов у них невелик, речь аграмматична, а понимание и использование речи ограничено. При легкой имбецильности сознание своего «Я» более или менее развито. Многие из больных эгоцентричны, требуют к себе повышенного внимания, проявляют радость при положительной оценке их действий и обиду, когда их ругают.

При беседе с этими больными можно заметить, что на вопросы, требующие напряжения, они отвечают «не могу», «не знаю», «не хочу». Специальные образовательные программы могут дать возможность детям с умеренной умственной отсталостью определенные возможности для приобретения ряда основных навыков и умений, однако объем усваиваемого материала крайне низок. При достаточном моторном развитии пациенты с умеренной умственной отсталостью могут овладевать простыми видами труда, но их работа носит механический характер, они не в состоянии изменить свою деятельность согласно изменившейся обстановке. К самостоятельной жизни эти больные, как правило, не приспособлены и нуждаются в постоянной опеке и в уходе за ними. Оптимальным возрастным диапазоном для окончательной диагностики легкой имбецильности является возраст от 3 до 5 лет.

По МКБ-10, при психологическом обследовании с использованием стандартизованных тестов больных с умеренной умственной отсталостью коэффициент их умственного развития ориентировочно составляет 35 – 49. Как указывалось выше, при использовании адаптированного для использования в Российской Федерации детского варианта методики Векслера показатели IQ завышаются на 10 ед., то есть колеблются у этих пациентов в диапазоне от 45 до 59.

Умственная отсталость тяжелая (выраженная имбецильность, раздел F72). Клиническая картина тяжелой умственной отсталости сходна, прежде всего, с симптоматологией легкой имбецильности. Отмечается низкий уровень социального функционирования, что проявляется в практически полной невозможности усвоить элементарные школьные знания, бытовые умения и навыки.

Обычно эти дети выводятся из системы обучения, в дальнейшем на протяжении всей жизни нуждаются в опеке и постоянном уходе за ними. В отличие от пациентов с умеренной умственной отсталостью, у этих больных наблюдаются выраженные расстройства моторной сферы, что также затрудняет даже их простую социальную адаптацию. Оптимальным возрастным диапазоном для окончательной диагностики легкой имбецильности является возраст от 3 до 5 лет.

Согласно МКБ-10, коэффициент умственного развития пациентов с тяжелой умственной отсталостью колеблется в пределах от 20 до 34. При использовании адаптированного для использования в Российской Федерации детского варианта методики Векслера показатели IQ у этих пациентов соответствуют диапазону 30 – 44 ед.

Умственная отсталость глубокая (идиотия, раздел F73). Для детей, страдающих олигофренией в степени идиотии, характерным является резкое снижение реакции на окружающее. Больные либо совершенно не реагируют на все происходящее вокруг, либо дают неадекватные реакции, откликаясь на любой раздражитель, ни на одном из них не задерживаясь. Членораздельная речь отсутствует, в обращенной к ним речи больные воспринимают интонацию, но не понимают смысла. Предоставленные самим себе, многие из них остаются неподвижными, другие находятся в бесцельном постоянном движении, ползают, хватают предметы, могут быть агрессивны или же отмечается аутоагрессия.

Состояния двигательного возбуждения возникают периодически и часто без всяких видимых причин. Проявления удовольствия или неудовольствия примитивны. Соматическое благополучие, ощущение сытости приводят к благодушию и спокойствию, а чувство голода или иные неприятные ощущения выражаются в криках с выражением неудовольствия, в ажитации или других сходных проявлениях. В ответ на неизвестное может наблюдаться страх, плач. Часто отмечаются извращенные или измененные влечения: булимия или же извращения пищевого влечения, гиперсексуальность, например, сопровождающаяся упорной мастурбацией, и др. С глубоким недоразвитием всей психической деятельности коррелируют и различные, в том числе грубые, дефекты физического развития: диспластичность, деформации черепа, пороки и аномалии развития.

Нередко наблюдаются и неврологические симптомы, в том числе парезы и параличи. Оптимальным возрастом для диагностики идиотии, особенно с точки зрения прогноза и социальных последствий заболевания, являются первые месяцы (первый год) жизни. В любом случае глубокая умственная отсталость должна диагностироваться до 3 лет.

По МКБ-10, коэффициент умственного развития пациентов с глубокой умственной отсталостью составляет менее 20 (менее 30 при использовании детского варианта методики Векслера, адаптированного для Российской Федерации).

17. Возможность трудовой деятельности лиц с интеллектуальным недоразвитием. Реализация и развитие трудовой деятельности лиц с интеллектуальной недостаточностью стали более актуальны в связи с тем, что в последние годы открывается возможность включения значительного их числа в сферу общественного производства и использования их в профессиях неквалифицированного труда.

Социальные технологии в реализации и развитии трудовой деятельности лиц с интеллектуальной недостаточностью основаны на принципах обучения, имеют длительную протяженность и требуют постоянства, неотступности и повторяемости.

В основу разграничения этих форм положен организационно-правовой принцип, под которым подразумевается соответствие клинического статуса и функциональных возможностей инвалида требованиям, предъявляемым ему характером и условиями труда.

Основными целями проводимых мероприятий являются формирование мотивации к трудовой деятельности, профессиональному самоопределению; формирование профессионально значимых умений, навыков, выработка трудовых установок; профориентация, профконсультирование; содействие в трудоустройстве; социализация; компенсация нарушенных функций. Трудовая занятость — необходимость занятия инвалида трудом, как правило, связана с элементарной бытовой деятельностью по самообслуживанию, созданию уюта, порядка, чистоты в комнатах. Занятие элементарным хозяйственно-бытовым трудом позволяет инвалидам вступать в социальные связи с персоналом и другими больными, делает возможным лучше ориентироваться в окружающей обстановке. Трудовое (профессиональное) обучение составляет основу образовательной политики, которая заключается в том, чтобы подготовить личность, обладающую социально значимыми качествами, определенными знаниями и мобильными профессиональными навыками, способную в современных экономических условиях успешно адаптироваться на производстве, в коллективе и повседневной жизни. В процессе трудового обучения происходит обучение трудовой деятельности. Трудовая терапия — один из методов терапевтического воздействия, которые применяются в социальной работе для оказания помощи пожилым людям и людям с ограниченными возможностями с целью приобретения, восстановления и поддержания навыков трудовой деятельности, снижение уровня зависимости от посторонней помощи. При проведении данных мероприятий обязательно учитываются показания общего заболевания инвалида, показания к трудотерапии, желание участвовать в занятиях, непрерывность процесса трудотерапии, подбор индивидуальных занятий для каждого проживающего, комплексность, нагрузку и увеличение времени занятий по трудотерапии.

Трудовое устройство — система организационно-правовых мер, содействующих восстановлению трудоспособности инвалидов, обеспечивающих использование их на работе, показанной им по состоянию здоровья. Трудоустройство инвалидов представляет собой сложную проблему, особенность которой состоит в том, что инвалидность, заболевание, дефект ограничивают выбор профессии по интересам и склонностям. На первый план выступает задача поиска доступной работы, соответствующей функциональному состоянию инвалида, включая состояние психической сферы. Устройство инвалидов на работу имеет свои правовые аспекты.

Таким образом, проводимые профилактические и развивающие мероприятия с инвалидами позволяют осуществлять необходимую социотрудовую реабилитацию и формировать необходимые социальные и трудовые компетенции, в том числе такие, как:

– минимальный уровень коммуникативной культуры; – способность к освоению практических трудовых навыков; – стремление к формированию и развитию социально полезных личностных качеств; – формирование рефлексивной культуры.

Необходимо отметить, что трудовая деятельность для лиц с интеллектуальной недостаточностью является средством компенсации нарушений, а также влияет на поведение человека: улучшается ориентировка в пространстве и речевые функции, повышается четкость и осмысленность восприятия изображения, формируется самостоятельность и ответственность.