- •Аннотация
- •А.В. Карницкий Терапия для профессионалов. Синдромы в клинической практике Предисловие
- •Рецензии
- •Список сокращений
- •Об авторе
- •Посвящение и благодарности
- •Введение
- •Начальный диагностический комплекс
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Гемолитические анемии
- •Железодефицитные анемии
- •В12‑дефицитные анемии
- •Сидероахрестические анемии
- •Анемии при костномозговой недостаточности
- •Анемии хронических заболеваний
- •Анемии и хпн
- •Трансфузии эритроцитарной массы
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Анемия»
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Цирроз печени
- •Печеночная энцефалопатия
- •Лечение асцита
- •Дилюиионная гипонатриемия
- •Лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
- •Лечение печеночной энцефалопатии
- •Противовирусная терапия
- •Лечение инфекционных осложнений
- •Гепаторенальный синдром
- •Тромбоз воротной вены
- •Синдром гиперспленизма
- •Трансплантация печени
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Асцит»
- •Боль в груди острая
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Ибс, острый коронарный синдром
- •Пневмония
- •Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты
- •Пневмоторакс
- •Тромбоэмболия легочной артерии
- •Острый миокардит
- •Острый перикардит
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Боль в груди острая»
- •Боль в груди хроническая
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Ибс. Стабильная стенокардия
- •Выбор антиагреганта при ибс
- •Особенности двойной антиагрегантной терапии после окс
- •Особенности двойной антиагрегантной терапии после инфаркта миокарда с подъемом с. St
- •Особенности двойной антиагрегантной терапии у пациентов со стабильной стенокардией после имплантации стента
- •Двойная антиагрегантная терапия после акш
- •Определение целесообразности продления двойной антиагрегантной терапии более 12 месяцев
- •Тройная антиагрегантная терапия
- •Зашита желудка при двойной и тройной антиагрегантной терапии
- •Назначение статинов
- •Миокардит
- •Хронический перикардит
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Боль в груди хроническая»
- •Боль в животе острая
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •«Острый живот»
- •Симптоматическая терапия при «остром животе»
- •Гиповолемический шок
- •Острое желудочно‑кишечное кровотечение
- •Острый холецистит. Желчнокаменная болезнь
- •Острый панкреатит
- •Обследование
- •Краткая информация о диагностике и лечении некоторых заболеваний, которые могут проявиться острой болью в животе Воспалительные заболевания кишечника
- •Гипопаратиреоз
- •Зно желудка, поджелудочной железы, печени, кишечника
- •Кишечная непроходимость
- •Мочекаменная болезнь
- •Нейросифилис
- •Острый панкреатит
- •Острый пиелонефрит
- •Острое расширение желудка
- •Острый холецистит
- •Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, обострение
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Боль в животе острая»
- •Боль в животе хроническая
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Хронический гастрит
- •Функциональные желудочно-кишечные расстройства
- •Функциональная неязвенная диспепсия
- •Синдром раздраженного кишечника
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
- •Диагностика и лечение helicobacter pylori
- •Хронический холецистит
- •Желчнокаменная болезнь
- •Хронический панкреатит
- •Воспалительные заболевания кишечника
- •Ишемическая болезнь кишечника
- •Обследование
- •Краткая информация о диагностике некоторых заболеваний, которые могут проявиться хронической болью в животе
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Боль в животе хроническая»
- •Боль в костях (Оссалгия)
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Новообразования
- •Остеомиелит, туберкулез, сифилис
- •Остеохондропатии
- •Нарушения осанки
- •Рахит и связанные с ним нарушения костно-суставной системы
- •Деформирующая остеодистрофия (болезнь Педжета)
- •Эндокринные заболевания. Гиперапаратиреоз
- •Остеопороз
- •Наследственные заболевания соединительной ткани
- •Боль в позвоночнике
- •Обследование
- •Боль в суставах
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Моноэртрит
- •Олигоартрит
- •Полиартрит
- •Ревматическая лихорадка, хроническая ревматическая болезнь сердца
- •Остеоартроз
- •Подагра, пирофосфатная артропатия (хондрокальциноз)
- •Ревматоидный артрит
- •Серонегативные спондилоартропатии
- •Гонококковый артрит
- •Костно-суставной туберкулез
- •Бруцеллез
- •Клешевой боррелиоз (болезнь Лайма)
- •Артриты при вирусных инфекциях
- •Артриты, связанные с вич-инфекцией
- •Заболевания околосуставных мягких тканей
- •Инфекционный артрит
- •Саркоидоз
- •Ревматический паранеопластический синдром
- •Асептический некроз головки бедренной кости
- •Инфекционный эндокардит, гемофилия, сывороточная болезнь
- •Гематурия
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Злокачественные новообразования
- •Мочекаменная болезнь
- •Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
- •Гематурия при урологических заболеваниях
- •Острый пиелонефрит
- •Хронический пиелонефрит
- •Интерстициальные нефриты лекарственной этиологии
- •Инфаркт почки
- •Папиллярный некроз почки
- •Заболевания с поражением сосудов почек
- •Медуллярная губчатая почка
- •Травма органов мочеполовой системы
- •Туберкулез почек
- •НеФрологические заболевания
- •Гематурия при геморрагическом синдроме
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Гематурия»
- •Геморрагический синдром
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Коагулограмма
- •Тромбоцитопении
- •Тромбоцитопатии
- •Гемофилия
- •Болезнь Виллебранда
- •Геморрагический синдром смешанного синячково-гематомного типа
- •Вазопатии
- •Обследование
- •Гепатомегалия
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Вирусные гепатиты
- •Вирусный гепатит в
- •Вирусный гепатит с
- •Гепатит при инфекционных и паразитарных заболеваниях
- •Алкогольная болезнь печени
- •Неалкогольная жировая болезнь печени
- •Токсический гепатит и лекарственный гепатит
- •Аутоиммунный гепатит
- •Первичный билиарный цирроз печени
- •Первичный склерозирующий холангит
- •Болезнь Жильбера
- •Болезнь Вильсона-Коновалова
- •Гемохроматоз
- •Недостаточность альфа-1-антитрипсина
- •Амилоидоз
- •Лимфома
- •Тромбоз или окклюзия печеночных вен (синдром Бадда-Киари), окклюзия нижней полой вены
- •Холангит
- •Очаговые поражения паренхимы печени
- •Констриктивный перикардит
- •Сердечная недостаточность
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Гепатомегалия»
- •Гипертензия артериальная
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Аг при заболеваниях почек, вазоренальная аг
- •Эндокринная аг
- •Гемодинамическая аг
- •Центрогенные аг
- •Синдром Обструктивного Апноэ Гипопноэ Сна
- •Аг лекарственного генеза
- •Аг при беременности
- •Лечение
- •Гипертонический криз
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Гипертензия артериальная»
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Острая диарея
- •Хроническая диарея
- •Лечение хронической диареи
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Диарея»
- •Дисфагия
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Новообразования пищевода
- •Инородное тело пищевода
- •Дивертикулы
- •Эозинофильный эзофагит
- •Инфекционный эзофагит
- •Ахалазия кардии
- •Диффузный спазм пищевода
- •Кольцо Шацкого
- •Аномальное отхождение правой подключичной артерии
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Дисфагия»
- •Желтуха
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Обследование
- •Парапневмонический плеврит
- •Туберкулезный плеврит
- •Эмпиема плевры
- •Плевриты при онкологических заболеваниях
- •Гемоторакс
- •Гидроторакс
- •Гипотиреоз
- •Обследование
- •Консультации специалистов:
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Жидкость в плевральной полости»
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Запор»
- •Кахексия
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Обследование
- •Консультации специалистов:
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Острый кашель
- •Заболевания лор-органов
- •Пневмония
- •Инородное тело бронха
- •Ингаляционная травма
- •Хронический кашель
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Кашель»
- •Кровохарканье и легочное кровотечение
- •Диагностика, дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Кровохарканье и легочное кровотечение»
- •Лимфаденопатия
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Лимфаденопатия инфекционного происхождения
- •Цитомегаловирусная инфекция
- •Токсоплазмоз
- •Инфекционный мононуклеоз
- •Гнойный лимфаденит
- •Лимфаденит при остром хирургическом заболевании
- •Туберкулез лимфатических узлов
- •Опухолевое поражение лимфатических узлов
- •Лимфогранулематоз
- •Неходжинские лимфомы
- •Лейкозы
- •Прочие заболевания
- •Обследование
- •Лихорадка неясного генеза. Субфебрилитет
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Инфекционные заболевания
- •Ревматологические заболевания
- •Инфекционный эндокардит
- •Остеомиелит
- •Периодическая болезнь
- •Субфебрилитет
- •Обследование
- •Минимальное обследование при субфебрилитете
- •Нарушения ритма сердца
- •Обследование
- •Консультации специалистов:
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Острая дыхательная недостаточность
- •Хроническая дыхательная недостаточность
- •Пневмония
- •Бронхообструктивный синдром
- •Обострение хобл
- •Бронхиальная астма
- •Прочие заболевания
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Одышка»
- •Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
- •Хроническая сердечная недостаточность
- •Прочие заболевания
- •Обследование
- •Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Отеки»
- •Протеинурия
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Обследование
- •Лечение
- •Тромбофилия
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Обследование
- •Приложение
- •Список литературы
Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Запор»
Слабительное
БИСАКОДИЛ. Стимулирует моторику кишечника. Таблетки 5 мг. Назначается по 1–3 т на прием на ночь или утром.
ЛАКТУЛОЗА. Пребиотик и осмотическое слабительное. Сироп 15 мл-10 г. Флаконы 15 мл, 200 мл и 240 мл. Назначается 15–45 мл сиропа утром.
Лактитол – ЭКСПОРТАЛ. Осмотическое слабительное. Порошок для приготовления раствора для приема внутрь 5 г, 10 г, 200 г, 500 г. Назначается 20 г (4 чайных ложки порошка) утром, смешивая с различными напитками (вода, чай, кофе, соки и др.) или жидкой пищей.
Макрогол – ФОРЛАКС. Осмотическое слабительное. Пакетики 4 г. Содержимое одного пакетика растворяют в 50 мл воды и принимают утром или утром и вечером.
МУКОФАЛЬК. Слабительное растительного происхождения: порошок оболочек семян подорожника овального. Гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь. Назначается по 1 пакетику или 1 чайной ложке 2–6 раз в сутки.
Натрия пикосульфат – ГУТТАЛАКС, СЛАБИЛЕН. Капли для приема внутрь. Назначается по 10–30 капель внутрь перед сном.
Прукалоприд – РЕЗОЛОР. Агонист 5-НТ4 серотониновых рецепторов. Таблетки 1 мг и 2 мг. Назначается по 1–2 мг 1 раз в день.
РЕГУЛАКС. Стимулирующее слабительное. Кубики для разжевывания. Назначается 1 кубик вечером после еды.
ПСИЛЛИУМ. Измельченный подорожник. Увеличивает объем каловых масс. Назначается по 3–4 г 2 раза в день с последующим увеличением дозы при необходимости.
СЕНАДЕ. Стимулирующее слабительное, содержит сеннозиды А и В. Таблетки 93,3 мг. Назначается 1–2 т вечером после еды.
СЕННЫ ЭКСТРАКТ СУХОЙ. Стимулирующее слабительное, содержит сеннозиды А и В. Таблетки 300 мг. Назначается 1–2 т вечером после еды.
ФИТОМУЦИЛ. Слабительное растительного происхождения: шелуха семян подорожника + плоды сливы домашней. Порошок в пакетах 6,0 г № 4 и № 30; в банках по 360 г. Назначается по 1 пакетику или 2 чайные ложки 1–4 раза в день.
Кахексия
Кахексия – это крайне выраженное истощение организма, основным проявлением которого является значительная потеря массы тела.
Для оценки соответствия массы тела росту в настоящее время используется индекс массы тела, который подсчитывается по формуле: ИМТ = масса тела в кг/рост в метрах в квадрате; единицей измерения является кг/м 2. Нормальные значения ИМТ находятся в диапазоне 18,5-25 кг/м 2. ИМТ от 16,0 до 18,49 кг/м 2 расценивается как дефицит массы тела, менее 16,0 – как выраженный дефицит массы тела.
При подсчете ИМТ не учитывается сложение человека, в некоторых случаях низкий ИМТ у астеников является их конституциональной особенностью. Среди подобных пациентов возможно выявление заболеваний из группы наследственных патологий соединительной ткани – синдром Марфана и т. п. Подобным пациентам необходима консультация врача-генетика.
Значительное снижение массы тела обычно сопутствует какому-либо заболеванию. Исключение составляют случаи намеренного снижения веса при ожирении, случаи нахождения человека в экстремальных условиях лишения пищи и др.
Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
При работе терапевта с пациентом, у которого выявлена кахексия, обычно возникают следующие вопросы:
✓ Какое заболевание привело к развитию кахексии?
✓ Нет ли нарушения витальных функций? Необходима ли интенсивная терапия?
✓ Необходима ли госпитализация?
✓ В какое отделение госпитализировать пациента?
✓ Какое лечение назначить?
Опрос пациента и сбор анамнеза не всегда в достаточной мере информативны, особенно при общении с пациентами, страдающими психическими заболеваниями, деменцией, алкоголизмом и т. п. В таких случаях очень важно выявить признаки нарушения мышления, снижения интеллекта, какие-то необычные логические построения и обеспечить (как минимум порекомендовать) консультацию психиатра. Очень важно расспросить лиц из ближайшего окружения пациента о его странностях и личностных особенностях, о происходящих с ним в последнее время изменениях и т. д., прямо спросить – как питается пациент, что и когда он ест.
В настоящее время наиболее частыми причинами кахексии являются туберкулез и СПИД. У всех пациентов с кахексией, в первую очередь, необходимо исключать туберкулез (в том числе и необычных, сложных для выявления локализаций – внутригрудных лимфатических узлов, кишечника, почек и др.), СПИД и ВИЧ-ассоциированные заболевания. Более подробно о диагностике туберкулеза см. «Комплекс обследования при подозрении на туберкулез*». Необходимы консультации фтизиатра и инфекциониста.
Распространенной причиной кахексии являются ЗНО различной локализации. Долгое время протекают скрытно и не имеют отчетливых клинических проявлений ЗНО кишечника, почек. Трудно выявляются лимфомы. Во многих случаев решением проблемы диагностического поиска при ЗНО неуточненной локализации является проведение МСКТ всего тела (органов грудной полости, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза) с в/в болюсным контрастным усилением или МРТ всего тела. Необходима консультация онколога.
К значительному снижению веса могут привести мальабсорбция и мальдигестия при заболеваниях поджелудочной железы, воспалительных заболеваниях кишечника. Более подробно о диагностике и лечении этих заболеваний см. в главах «БОЛЬ В ЖИВОТЕ ОСТРАЯ» и «БОЛЬ В ЖИВОТЕ ХРОНИЧЕСКАЯ». Необходимы консультации гастроэнтеролога, хирурга.
В некоторых случаях причиной похудения является язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки и ее осложнения. Более подробно о диагностике и лечении язвенной болезни см. в главах «БОЛЬ В ЖИВОТЕ ОСТРАЯ» и «БОЛЬ В ЖИВОТЕ ХРОНИЧЕСКАЯ». Необходимы консультации гастроэнтеролога, хирурга.
Прохождение пищи через пищевод может значительно нарушаться при кардиоспазме и других заболеваниях пищевода. Более подробно о диагностике и лечении заболеваний пищевода см. в главе «ДИСФАГИЯ». Необходимы консультации гастроэнтеролога, хирурга.
К кахексии могут привести заболевания эндокринной системы. Широко распространен и не представляет больших сложностей для диагностики сахарный диабет. Яркую клиническую картину обычно имеет тиреотоксикоз. Сложны для диагностики заболевания надпочечников, хотя в настоящее время есть все возможности для их выявления. Консультация эндокринлога показана всем пациентам с кахексией.
Значительное похудение возможно при ревматических заболеваниях, истощение наступает обычно в завершающих стадиях заболеваний. Диагностику и лечение ревматических заболеваний необходимо согласовать с ревматологом.
Кахексия встречается у пациентов с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью, трудностей с диагностикой обычно не возникает. Ведение пациентов необходимо согласовать с кардиологом.
К кахексии может привести ХОБЛ тяжелого течения, у большинства пациентов утяжеляет состояние наличие субкомпенсированного или декомпенсированного легочного сердца. Лечение таких пациентов является крайне сложным и малоперспективным. Необходимы консультации и динамическое наблюдение пульмонолога, кардиолога.
Причиной кахексии может быть хроническое отравление химическими веществами – мышьяком, свинцом, ртутью, фосфором и др. – прежде всего на производстве, однако бывают случаи и криминальных отравлений. Необходимы консультации профпатолога, токсиколога.
Огромные сложности для диагностики может представлять такая распространенная причина похудения, как депрессия. Пациенты при этом теряют аппетит из-за совокупности тяжелейших душевных переживаний и могут просто не обращать внимания на недостаточный прием пищи. Многие такие пациенты не могут правильно сформулировать, высказать свои сложные ощущения, активно не предъявляют жалоб на нарушения настроения. Необходима консультация психиатра.
У девочек-подростков и молодых женщин всегда необходимо помнить о возможности потенциально смертельного заболевания – неврогенной анорексии. Пациентки могут умело скрывать факт отказа от пищи, дезинформировать родственников и врачей. Заболевание психическое, помочь могут только психиатры и те, к сожалению, далеко не всегда.