мас­сы те­ла (2 раза в су­тки).

6. Це­ле­со­об­раз­но как мож­но рань­ше пе­ре­хо­дить на ораль­ную ре­гид­ра­та­цию и ми­ни­маль­ные до­зы глю­ко­кор­ти­кои­дов.

1.9. Ост­рая по­чеч­ная не­дос­та­точ­ность

У НО­ВО­РО­Ж­ДЁН­НЫХ ДЕ­ТЕЙ

Ост­рая по­чеч­ная не­дос­та­точ­ность (ОПН) – это син­дром вне­зап­но­го вы­клю­че­ния функ­ции по­чек с раз­ви­ти­ем стой­кой оли­гу­рии (диу­рез < 0,5 мл/кг/ч в пер­вые 3 су­ток по­сле ро­ж­де­ния и < 1 мл/кг/ч в по­сле­дую­щие дни жиз­ни) или ану­рии, по­вы­ше­ния кон­цен­тра­ции мо­че­ви­ны (> 5,4 ммоль/л) и креа­ти­ни­на (> 76 мкмоль/л в пер­вые су­тки жиз­ни, > 61 мкмоль/л на 3 су­тки и > 46 мкмоль/л стар­ше 6 су­ток) в сы­во­рот­ке кро­ви, а так­же на­ру­ше­ния ту­бу­ляр­ных функ­ций по­чек с рас­строй­ством вод­но­го, элек­тро­лит­но­го, ос­мо­ти­че­ско­го и ки­слот­но-ще­лоч­но­го ба­лан­са.

Этио­па­то­ге­не­ти­че­ская клас­си­фи­ка­ция опн

А. Пре­ре­наль­ная фор­ма ОПН (след­ст­вие сни­жен­ной пер­фу­зии по­чек). При­чи­ны:

1. Ги­по­во­ле­мия при де­гид­ра­та­ции и зна­чи­тель­ной по­те­ри элек­тро­ли­тов (не­дое­да­ние; уве­ли­че­ние не учи­ты­вае­мых по­терь жид­ко­сти при ис­поль­зо­ва­нии лу­чи­сто­го те­п­ла, об­шир­ных ожо­гах, ост­рых же­лу­доч­но-ки­шеч­ных ин­фек­ци­ях с диа­рея­ми и эк­си­ко­зом, соль­те­ряю­щих син­дро­мах; дли­тель­ное при­ме­не­ние диу­ре­ти­ков) и при кро­во­те­че­нии.

2. Ги­пок­сия (пе­ри­на­таль­ная ас­фик­сия, РДС, пнев­мо­ния, отёк лег­ких).

3. Ар­те­ри­аль­ная ги­по­тен­зия (рез­кое сни­же­ние АД) при сеп­ти­че­ском шоке, ге­мор­ра­ги­че­ском шоке, кар­дио­ген­ном шоке, умень­ше­нии ОЦК при кро­во­по­те­ри.

4. Ге­мо­лиз и мио­лиз (пе­ре­ли­ва­ние не­со­вмес­ти­мой кро­ви, об­шир­ные ожо­ги).

5. Эн­до­ген­ные ин­ток­си­ка­ции (ки­шеч­ная не­про­хо­ди­мость, пе­ри­то­нит, ге­па­то­ре­наль­ный син­дром).

Б. Ре­наль­ная (соб­ст­вен­но по­чеч­ная) фор­ма ОПН.

При­чи­ны:

• влия­ние эк­зо­ген­ных неф­ро­ток­си­нов на клу­боч­ко­вый ап­па­рат по­чек (ле­кар­ст­вен­ные пре­па­ра­ты – ами­ног­ли­ко­зи­ды, кон­тра­ст­ные йод­со­дер­жа­щие ве­ще­ст­ва и др.);

• тром­боз по­чеч­ных вен или ар­те­рий;

• ДВС-син­дром;

• дву­сто­рон­ние вро­ж­дён­ные по­ро­ки по­чек (ре­наль­ная аге­не­зия, по­ли­кис­тоз и рас­про­стра­нён­ная дис­пла­зия по­чеч­ной тка­ни);

• апо­сте­ма­тоз­ный неф­рит;

• вто­рич­ный пие­ло­неф­рит.

В. По­стре­наль­ная ОПН.

При­чи­ны:

• об­струк­ция мо­че­вы­во­дя­щих пу­тей (дву­сто­рон­ние мо­че­точ­ни­ко­во-ло­ха­ноч­ная и урет­ро­ве­зи­ку­ляр­ная об­струк­ции, гид­ро­неф­роз, ме­гау­ре­тер, зад­ние кла­па­ны урет­ры, сте­ноз и ди­вер­ти­кул урет­ры, урет­ре­це­ле боль­ших раз­ме­ров, ней­ро­ген­ный мо­че­вой пу­зырь, сдав­ле­ние мо­че­вы­во­дя­щих пу­тей сна­ру­жи опу­хо­лью).

Кли­ни­че­ская кар­ти­на опн

Пер­вое мо­че­ис­пус­ка­ние у боль­шин­ст­ва здо­ро­вых но­во­ро­ж­дён­ных де­тей (99 %) по­яв­ля­ет­ся в пер­вые 2 су­ток по­сле ро­ж­де­ния.

В пер­вые 48-72 ча­са жиз­ни пре­ва­ли­ру­ет функ­цио­наль­ная по­чеч­ная не­дос­та­точ­ность, ко­то­рая ос­лож­ня­ет тя­жё­лую ас­фик­сию но­во­ро­ж­дён­ных, СДР и сеп­сис. В те­че­ние 5-10 дней по­сле ро­ж­де­ния раз­ви­ва­ет­ся ка­наль­це­вый или кор­ко­вый нек­роз по­чек, как след­ст­вие пе­ре­не­сен­ной ги­пок­сии и ДВС-син­дро­ма, а так­же про­яв­ля­ет­ся ре­наль­ная ОПН вслед­ст­вие тром­бо­за по­чеч­ных со­су­дов, ре­наль­ной аге­не­зии, по­ли­кис­то­за, гид­ро­неф­ро­за и на­ли­чия ме­гау­ре­те­ра, ма­ни­фе­сти­ру­ют апо­сте­ма­тоз­ный неф­рит, вто­рич­ный пие­ло­неф­рит и сеп­сис. Ве­ду­щим сим­пто­мом яв­ля­ет­ся стой­кая оли­гу­рия или ану­рия. По­это­му в та­ких слу­ча­ях для ис­клю­че­ния внут­ри­ве­зи­ку­ляр­ной об­струк­ции сле­ду­ет про­вес­ти ка­те­те­ри­за­цию мо­че­во­го пу­зы­ря и тест с вод­ной на­груз­кой, ко­то­рый по­зво­лит диф­фе­рен­ци­ро­вать функ­цио­наль­ные и ор­га­ни­че­ские на­ру­ше­ния в на­чаль­ном пе­рио­де ОПН.

Для про­ве­де­ния тес­та с вод­ной на­груз­кой внут­ри­вен­но в те­че­ние 1 ч вво­дят 20 мл/кг 5 % рас­твор глю­ко­зы и изо­то­ни­че­ский рас­твор на­трия хло­ри­да в со­от­но­ше­нии 3:1, а за­тем ла­зикс 2-3 мг/кг од­но­крат­но. Ес­ли по­сле тес­та диу­рез стал бо­лее 3 мл/кг/ч, то у ре­бён­ка име­ют­ся функ­цио­наль­ные рас­строй­ства и про­гноз бла­го­при­ят­ный. Нель­зя при­ме­нять на­гру­зоч­ную про­бу с ман­ни­то­лом, т.к. ги­пе­рос­мо­ляр­ный диу­ре­тик спо­со­бен вы­звать ги­пер­гид­ра­та­цию, отёк лег­ких и внут­ри­че­реп­ные кро­во­из­лия­ния (у не­до­но­шен­ных де­тей).

Стой­кая ар­те­ри­аль­ная ги­пер­тен­зия и тром­бо­ци­то­пе­ния на фо­не оли­гоа­ну­рии, раз­вив­шей­ся по­сле ка­те­те­ри­за­ции пу­поч­ных со­су­дов для ин­фу­зий, по­ли­ци­те­мии и де­гид­ра­та­ции, характерны для тром­бо­за по­чеч­ных со­су­дов.

При ОПН выявляются так­же экс­т­ра­ре­наль­ные про­яв­ле­ния по­ра­же­ния ЦНС, пи­ще­ва­ри­тель­но­го трак­та (час­тая рво­та, диа­рея), вен­ти­ля­ци­он­ная не­дос­та­точ­ность, сер­деч­но-со­су­ди­стые на­ру­ше­ния. Ги­пер­гид­ра­та­ция про­яв­ля­ет­ся отёч­ным син­дро­мом, а у не­до­но­шен­ных де­тей скле­ре­мой. На­ру­ша­ет­ся КОС в ви­де ме­та­бо­ли­че­ско­го аци­до­за, воз­мож­но со­че­та­ние его с рес­пи­ра­тор­ным ал­ка­ло­зом и др. Вы­ра­же­ны элек­тро­лит­ные на­ру­ше­ния: ги­по­нат­рие­мия, ги­по­хло­ре­мия, ги­пер­каль­цие­мия, ги­пер­фос­фа­те­мия. Ги­пер­ка­лие­мия не все­гда от­ме­ча­ет­ся при ОПН у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей, т.к. мно­го ио­нов ка­лия те­ря­ет­ся ор­га­низ­мом при рво­тах и диа­реи. По­это­му ча­ще ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся ги­по­ка­лие­мия.

Сим­пто­ма­ми уре­мии яв­ля­ют­ся за­тор­мо­жен­ность или бес­по­кой­ст­во ре­бён­ка, не­ук­ро­ти­мые рво­ты, про­фуз­ный по­нос и сер­деч­но-со­су­ди­стая не­дос­та­точ­ность.

Ди­аг­но­сти­ка ОПН у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей

1. Ла­бо­ра­тор­ная ди­аг­но­сти­ка функ­цио­наль­ной по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти (ФПН) и ОПН за­клю­ча­ет­ся в оп­ре­де­ле­нии со­от­но­ше­ния кон­цен­тра­ции на­трия, креа­ти­ни­на и мо­че­ви­ны в мо­че и в сы­во­рот­ке кро­ви (табл. 27, 28).

Уро­вень азо­те­мии при ОПН у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей наи­бо­лее все­го от­ра­жа­ет креа­ти­ни­не­мия, чем азот мо­че­ви­ны.

2. УЗИ про­во­дят для ис­клю­че­ния об­струк­ции мо­че­вы­во­дя­щих пу­тей.

3. Сцин­ти­гра­фия по­чек по­зво­ля­ет ис­клю­чить кор­ти­каль­ный нек­роз по­чек, оце­нить по­чеч­ный кро­во­ток и функ­цию по­чек.

Таб­ли­ца 27

Диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­аг­но­сти­ка ОПН и ФПН (Ма­теу, 1980)

При­ме­ча­ние. КК - кон­цен­тра­ци­он­ные ко­эф­фи­ци­ен­ты со­от­но­ше­ния кон­цен­тра­ций на­трия и азо­ти­стых про­дук­тов в мо­че и в сы­во­рот­ке кро­ви. ИПН – ин­декс по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти. ЭNa – ин­декс экс­кре­ции на­трия.

Кон­цен­тра­ция Na⁺ в мо­че (ммоль/л)

И ПН =

Кон­цен­тра­ция креа­ти­ни­на мо­чи : кон­цен­тра­ция креа­ти­ни­на плаз­мы

Кон­цен­тра­ция Na⁺ в мо­че : кон­цен­тра­ция Na⁺ в плаз­ме

Э Na= х 100

Кон­цен­тра­ция креа­ти­ни­на мо­чи : кон­цен­тра­ция креа­ти­ни­на плаз­мы

Все кон­цен­тра­ции в ммоль/л.

Таб­ли­ца 28

По­ка­за­те­ли по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти у но­во­ро­ж­дён­ных

(Го­мел­ла Т.Л., Кан­ни­гам М.Д., 1995)

Ле­че­ние ОПН

1. Вве­де­ние жид­ко­сти долж­но со­от­вет­ст­во­вать сум­ме су­точ­но­го диу­ре­за, пер­спи­ра­ции (25 мл/кг/сут) и по­те­рям че­рез же­лу­доч­но-ки­шеч­ный тракт. Час­тич­но или пол­но­стью ог­ра­ни­чи­ва­ет­ся ораль­ное пи­та­ние груд­ным мо­ло­ком. Ог­ра­ни­чить вве­де­ние бел­ка до 2 г/кг/сут и ме­нее. Су­точ­ный ка­ло­раж по­пол­ня­ет­ся за счёт жи­ров и уг­ле­во­дов.

2. Про­во­дить стро­гий кон­троль объ­ё­ма вво­ди­мой жид­ко­сти и вы­де­лен­ной мо­чи. Ре­гу­ляр­но взве­ши­вать боль­но­го ре­бён­ка и оп­ре­де­лять уро­вень ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния. Ги­пер­гид­ра­та­цию кон­тро­ли­ру­ют по ди­на­ми­ке уров­ня ге­ма­ток­ри­та, ЦВД и ОЦК.

3. Не­об­хо­ди­мо вос­ста­но­вить ОЦК. Внут­ри­вен­но вво­дят кон­цен­три­ро­ван­ный (15-20 %) рас­твор глю­ко­зы и 2 % рас­твор на­трия гид­ро­кар­бо­на­та, ко­то­рые умень­ша­ют вы­ра­жен­ный аци­доз.

4. Ве­дёт­ся час­тый кон­троль за уров­нем на­трия и ка­лия в сы­во­рот­ке кро­ви. При не­об­хо­ди­мо­сти про­во­дит­ся кор­рек­ция по­терь во­ды и элек­тро­ли­тов при от­сут­ст­вии отё­ков, ги­пер­гид­ра­та­ции и вос­ста­нов­ле­нии диу­ре­за. Без по­ка­за­ний ни­ко­гда не сле­ду­ет вво­дить пре­па­ра­ты ка­лия, т.к. ги­пер­ка­лие­мия мо­жет при­вес­ти к фа­таль­но­му ис­хо­ду.

Ги­пер­ка­лие­мия > 8 ммоль яв­ля­ет­ся по­ка­за­ни­ем:

• для экс­трен­но­го ве­де­ния пре­па­ра­тов каль­ция (10 % рас­твор глю­ко­на­та каль­ция в до­зе 0,5-1 мл/кг внут­ри­вен­но в те­че­ние 5-10 мин);

• для на­зна­че­ния ио­но­об­мен­ных смол внутрь;

• для про­мы­ва­ния же­луд­ка рас­тво­ром на­трия гид­ро­кар­бо­на­та (пи­ще­вая со­да);

• для ге­мо­диа­ли­за или пе­ри­то­не­аль­но­го диа­ли­за при на­рас­та­нии сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти и стой­кой ги­пер­ка­лие­мии боль­но­го.

При вы­ве­де­нии 1 ммоль ка­лия вы­сво­бо­ж­да­ет­ся 1 ммоль на­трия, что со вре­ме­нем мо­жет при­вес­ти к ги­пер­нат­рие­мии.

5. При ги­пер­фос­фа­те­мии на­зна­ча­ют пре­па­ра­ты гид­ро­оки­си алю­ми­ния (из­бе­гать пре­па­ра­тов, со­дер­жа­щих маг­ний – маа­локс, гас­тал и др.). По­сле нор­ма­ли­за­ции уров­ня фос­фа­тов вво­дят пре­па­ра­ты каль­ция.

6. Диу­ре­ти­ки при ану­рии не при­ме­ня­ют.

7. Ле­че­ние за­бо­ле­ва­ний, ко­то­рые при­ве­ли к раз­ви­тию ОПН. Умень­ша­ют до­зы всех пре­па­ра­тов, ко­то­рые ме­та­бо­ли­зи­ру­ют­ся или вы­во­дят­ся поч­ка­ми. При по­стре­наль­ной ОПН про­во­дит­ся хи­рур­ги­че­ское ле­че­ние или от­ве­де­ние мо­чи.

1.10. ДЕ­ГИД­РА­ТА­ЦИЯ. ИН­ФУ­ЗИ­ОН­НАЯ ТЕ­РА­ПИЯ

Но­во­ро­ж­дён­ных и де­тей раннего возраста

Вод­но-элек­тро­лит­ный об­мен у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей ла­биль­ный. При на­ру­ше­нии ухо­да за ни­ми и при раз­лич­ных па­то­ло­ги­че­ских со­стоя­ни­ях воз­мож­но бы­строе раз­ви­тие де­гид­ра­та­ции (обез­во­жи­ва­ние, эк­си­коз), при ко­то­рой мо­жет из­ме­нять­ся ос­мо­ляр­ность жид­ко­стей с про­яв­ле­ни­ем раз­лич­ных син­дро­мов.

По­те­ря во­ды до 8,7 % от мас­сы те­ла у но­во­ро­ж­дён­ных кли­ни­че­ски не со­про­во­ж­да­ет­ся при­зна­ка­ми обез­во­жи­ва­ния.

Вод­ный ба­ланс, ос­мо­ляль­ность (мосм/кг) био­ло­ги­че­ских жид­ко­стей и рас­пре­де­ле­ние ком­по­нен­тов об­щей во­ды ор­га­низ­ма ре­гу­ли­ру­ют­ся поч­ка­ми. Поч­ки луч­ше за­щи­ща­ют от ги­пер­гид­ра­та­ции, чем от де­гид­ра­та­ции. В пер­вую оче­редь со­хра­ня­ет­ся по­сто­ян­ст­во ос­мо­ляль­но­сти, а не объ­ё­ма.

Объ­ём вне­кле­точ­ной жид­ко­сти за­ви­сит в ос­нов­ном от со­дер­жа­ния ио­нов на­трия. Ос­мо­ляль­ность вне­кле­точ­ной жид­ко­сти за счёт бел­ков не­сколь­ко вы­ше, чем внут­ри­кле­точ­ной. Мо­ле­ку­лы во­ды пе­ре­ме­ща­ют­ся в со­от­вет­ст­вии с ос­мо­ти­че­ским гра­ди­ен­том ио­нов так, что кон­цен­тра­ции рас­тво­ров вы­рав­ни­ва­ют­ся. Не­об­хо­ди­мым ус­ло­ви­ем нор­маль­ной функ­ции ор­га­нов яв­ля­ет­ся под­дер­жа­ние объ­ё­ма цир­ку­ли­рую­щей кро­ви (ОЦК), ко­то­рое обес­пе­чи­ва­ет­ся сер­деч­ным вы­бро­сом, об­щим пе­ри­фе­ри­че­ским со­су­ди­стым со­про­тив­ле­ни­ем (ОПСС), ре­нин-ан­гио­тен­зин-аль­до­сте­ро­но­вой сис­те­мой, про­стаг­лан­ди­на­ми и ка­те­хо­ла­ми­на­ми.

Для ре­гу­ля­ции ОЦК не­об­хо­ди­мо под­дер­жи­вать ба­ланс на­трия, от ко­то­ро­го за­ви­сит рас­пре­де­ле­ние вне­кле­точ­ной жид­ко­сти. Ан­гио­тен­зин II вы­зы­ва­ет кон­ст­рик­цию пе­ри­фе­ри­че­ских со­су­дов и по­вы­ша­ет ре­аб­сорб­цию на­трия в про­кси­маль­ных ка­наль­цах по­чек. Аль­до­сте­рон уси­ли­ва­ет транс­порт на­трия в дис­таль­ных ка­наль­цах, т.е. спо­соб­ст­ву­ет за­держ­ке на­трия в ор­га­низ­ме, а так­же уве­ли­чи­ва­ет вы­ве­де­ние ка­лия из ор­га­низ­ма. Вслед за этим про­цес­сом про­ис­хо­дит пас­сив­ная диф­фу­зия во­ды и вос­ста­нав­ли­ва­ет­ся объ­ём вне­кле­точ­ной жид­ко­сти. В от­вет на по­вы­ше­ние ос­мо­ляр­но­сти плаз­мы вы­де­ля­ет­ся ан­ти­диу­ре­ти­че­ский гор­мон (ан­ти­диу­рек­тин, или АДГ), ко­то­рый спо­соб­ст­ву­ет ре­аб­сорб­ции во­ды в по­чеч­ных ка­наль­цах. Дей­ст­вие вы­ше пе­ре­чис­лен­ных гор­мо­нов у де­тей пер­во­го го­да жиз­ни зна­чи­тель­но ме­нее вы­ра­же­но, чем у де­тей стар­ше 1 го­да.

По­треб­ность в жид­ко­сти тем вы­ше, чем мень­ше гес­та­ци­он­ный воз­раст ре­бён­ка. Фи­зио­ло­ги­че­ская по­треб­ность в во­де за­ви­сит от мас­сы те­ла ре­бён­ка при ро­ж­де­нии (табл. 29, 30).

Таб­ли­ца 29

Фи­зио­ло­ги­че­ская по­треб­ность в жид­ко­сти не­до­но­шен­ных но­во­ро­ж­дён­ных де­тей в за­ви­си­мо­сти воз­рас­та и мас­сы те­ла при ро­ж­де­нии (мл/кг/сут)

Таб­ли­ца 30

Фи­зио­ло­ги­че­ская по­треб­ность в жид­ко­сти у до­но­шен­ных

но­во­ро­ж­дён­ных де­тей в за­ви­си­мо­сти от воз­рас­та (мл/кг/сут)

Сле­ду­ет учи­ты­вать не­ощу­ти­мые по­те­ри во­ды при ис­па­ре­нии во вре­мя ды­ха­ния и с по­верх­но­сти ко­жи, т.е. perspiratio insensibilis. При мас­се те­ла ре­бён­ка бо­лее 1500 г не­ощу­ти­мые по­те­ри во­ды со­став­ля­ют 40-50 мл/кг/сут, при­чем че­рез сли­зи­стые обо­лоч­ки ды­ха­тель­ных пу­тей в 2 раза мень­ше, чем с по­верх­но­сти ко­жи.

Не­ощу­ти­мые по­те­ри жид­ко­сти уве­ли­чи­ва­ют­ся:

1. при ис­поль­зо­ва­нии от­кры­тых реа­ни­ма­ци­он­ных сис­тем и лу­чи­сто­го те­п­ла (на 20-40 % боль­ше по срав­не­нию с со­дер­жа­ни­ем ре­бён­ка в ку­ве­зе);

2. при фо­то­те­ра­пии (на 10-20 %).

Та­кие по­те­ри жид­ко­сти мож­но умень­шить при ув­лаж­не­нии и со­гре­ва­нии ки­сло­род­но-воз­душ­ной сме­си. Для этой же це­ли мож­но ис­поль­зо­вать ша­поч­ку на го­ло­ву ре­бён­ка, раз­лич­ных «эк­ра­нов» из фоль­ги или пла­сти­ка для сни­же­ния по­те­ри те­п­ла и ис­па­ре­ния во­ды (не­ощу­ти­мые по­те­ри во­ды умень­ша­ют­ся на 10-30 %).

Не­об­хо­ди­мо из­бе­гать пе­ре­груз­ки во­дой но­во­ро­ж­дён­но­го ре­бён­ка, осо­бен­но не­до­но­шен­но­го, т.к. это мо­жет при­вес­ти к:

• отё­кам;

• раз­ви­тию нек­ро­ти­зи­рую­ще­го эн­те­ро­ко­ли­та;

• от­кры­тию бо­тал­ло­ва про­то­ка;

• сер­деч­ной не­дос­та­точ­ность (ги­пер­во­ле­мия).

Ос­нов­ное влия­ние на рас­пре­де­ле­ние жид­ко­стей ока­зы­ва­ют элек­тро­ли­ты.

Роль глю­ко­зы и мо­че­ви­ны в этом про­цес­се не­зна­чи­тель­ная. Од­на­ко при ги­перг­ли­ке­мии в ре­зуль­та­те из­бы­точ­но­го внут­ри­вен­но­го вве­де­ния кон­цен­три­ро­ван­ных рас­тво­ров глю­ко­зы по­вы­ша­ет­ся ос­мо­ляр­ность плаз­мы, что мо­жет при­вес­ти к лак­тат-аци­до­зу, отё­ку го­лов­но­го моз­га и де­гид­ра­та­ции из-за ос­мо­ти­че­ско­го диу­ре­за. Элек­тро­ли­ты жид­ко­сти (табл. 31) оп­ре­де­ля­ют её ос­мо­ти­че­скую кон­цен­тра­цию, ко­то­рая у до­но­шен­ных но­во­ро­ж­дён­ных на­хо­дит­ся в пре­де­лах 300 мосм/л, а у не­до­но­шен­ных – 252-354 мосм/л.

При­чи­ны де­гид­ра­та­ции (обез­во­жи­ва­ния):

1. Сни­жен­ное по­сту­п­ле­ние жид­ко­сти в ор­га­низм ре­бён­ка.

2. Уве­ли­чен­ный объ­ём не­ощу­ти­мых по­терь (НП):

- по­вы­шен­ная ми­нут­ная вен­ти­ля­ция лёг­ких (та­хип­ноэ));

- уве­ли­че­ние ок­ру­жаю­щей тем­пе­ра­ту­ры бо­лее тер­мо­ней­траль­ной;

- вы­со­кая тем­пе­ра­ту­ра те­ла (НП до 300 % или 10 мл/кг/сут на 1˚С по­вы­ше­ния t˚ > 37˚С);

- де­фек­ты кож­ных по­кро­вов (гры­жи пу­поч­но­го ка­на­ти­ка, га­ст­ро­ши­зис);

- про­ве­де­ние фо­то­те­ра­пии (НП до 50-100 %);

- при­ме­не­ние лу­чи­сто­го обог­ре­ва­те­ля (НП до 50 %);

- по­вы­шен­ная дви­га­тель­ная ак­тив­ность, крик ре­бён­ка (НП > 70 %);

- ды­ха­ние су­хим воз­ду­хом (НП > 200 %).

3. Па­то­ло­ги­че­ские по­те­ри жид­ко­сти при:

- рво­тах (пи­ло­ро­сте­ноз, стран­гу­ля­ци­он­ная ки­шеч­ная не­про­хо­ди­мость, соль­те­ряю­щая фор­ма ад­ре­но­ге­ни­таль­но­го син­дро­ма, ин­фек­ци­он­ные за­бо­ле­ва­ния же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та);

- диа­ре­ях до 20 мл/кг/сут (син­дром маль­аб­сорб­ции, ин­фек­ци­он­ные эн­те­ро­ко­ли­ты, дис­би­оз II-IV сте­пе­ни);

- па­рез ки­шеч­ни­ка (по­те­ри в «треть­ем про­стран­ст­ве» при пе­ри­то­ни­те, сеп­си­се и др.);

- по­ли­урии (ка­наль­це­вый аци­доз);

- ожо­гах и пе­ре­гре­ва­ни­ях.

Таб­ли­ца 31

Со­дер­жа­ние не­ко­то­рых ми­не­раль­ных эле­мен­тов в сы­во­рот­ке (С),

плаз­ме (П) кро­ви и в эрит­ро­ци­тах (Э) у де­тей (свод­ные дан­ные)

Кли­ни­че­ские син­дро­мы и сим­пто­мы при де­гид­ра­та­ции:

- ги­по­во­ле­мия с ге­мо­кон­цен­тра­ци­ей – сни­же­ние ОЦК и ОЦП на фо­не по­вы­ше­ния ге­мо­гло­би­на и ге­ма­ток­ри­та;

- та­хи­кар­дия и ар­те­ри­аль­ная ги­по­тен­зия;

- ме­та­бо­ли­че­ский аци­доз и ги­по­ка­лие­мия (ди­сэ­лек­тро­ли­те­мия);

- оли­гу­рия с по­вы­ше­ни­ем от­но­си­тель­ной плот­но­сти мо­чи;

- ак­ро­циа­ноз или ро­зо­во-циа­но­тич­ный (яр­ко-ма­ли­но­вый) ко­ло­рит или блед­ность ко­жи;

- су­хость кож­ных по­кро­вов, сли­зи­стых обо­ло­чек и сни­же­ние мас­сы те­ла;

- об­щая ги­по­ди­на­мия;

- уве­ли­че­ние кон­цен­тра­ции мо­че­ви­ны в кро­ви (со­от­но­ше­ние азо­та мо­че­ви­ны к креа­ти­ни­ну бо­лее 25-35:1);

- ги­по­во­ле­ми­че­ский (ан­гид­ре­ми­че­ский) шок.

Сте­пе­ни де­гид­ра­та­ции у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей (табл. 32):

I сте­пень – де­фи­цит мас­сы те­ла до 5 % за сутки (встре­ча­ет­ся в 90 % всех диа­рей);

II сте­пень (сред­не­тя­жёлая) – 6-9 % за сутки (раз­ви­ва­ет­ся в те­че­ние 1-2 су­ток при эн­те­рит­ном сту­ле до 10 раз в су­тки и по­втор­ной рво­те);

III сте­пень (тя­жё­лая) – бо­лее 10 % за сутки (раз­ви­ва­ет­ся при во­дя­ни­стом сту­ле бо­лее 10 раз в су­тки и мно­го­крат­ной рво­те).

Таб­ли­ца 32

Сте­пе­ни тя­же­сти де­гид­ра­та­ции (Ша­ба­лов Н.П., 1996, 2004)

Ти­пы де­гид­ра­та­ции (табл. 33).

1 тип – изо­то­ни­че­ская де­гид­ра­та­ция (со­дер­жа­ние ио­нов на­трия в сы­во­рот­ке кро­ви 130-150 ммоль/л) наи­бо­лее час­то встре­ча­ет­ся у де­тей и ха­рак­те­ри­зу­ет­ся рав­но­мер­ной по­те­рей жид­ко­сти и элек­тро­ли­тов (в ос­нов­ном раз­ви­ва­ет­ся при ост­рой ки­шеч­ной не­про­хо­ди­мо­сти).

Таб­ли­ца 33

При­зна­ки де­гид­ра­та­ции у де­тей (Гу­сель В.А., Мар­ко­ва И.В., 1989)

2 тип – ги­по­то­ни­че­ская (вне­кле­точ­ная), со­ле­де­фи­цит­ная де­гид­ра­та­ция (со­дер­жа­ние ио­нов на­трия в сы­во­рот­ке кро­ви ме­нее 130 ммоль/л, от­но­си­тель­ный из­бы­ток внут­ри­кле­точ­ной жид­ко­сти) встре­ча­ет­ся при упор­ной рво­те (по­те­ря элек­тро­ли­тов), при хро­ни­че­ской ки­шеч­ной не­про­хо­ди­мо­сти, эн­те­ро­ко­ли­тах, пе­ри­то­ни­те, диа­ре­ях, при которой от­ме­ча­ет­ся бы­строе раз­ви­тие ге­мо­ди­на­ми­че­ских на­ру­ше­ний из-за сни­же­ния ос­мо­ляр­но­сти плаз­мы и ин­тер­сти­ци­аль­ной жид­ко­сти (во­да пе­ре­ме­ща­ет­ся в клет­ки с раз­ви­ти­ем от­но­си­тель­ной внут­ри­кле­точ­ной ги­пер­гид­ра­та­ции).

3 тип – ги­пер­то­ни­че­ская (внут­ри­кле­точ­ная) де­гид­ра­та­ция, или во­до­де­фи­цит­ная (со­дер­жа­ние ио­нов на­трия в сы­во­рот­ке кро­ви бо­лее 150 ммоль/л) от­ме­ча­ет­ся при по­но­се (стул яв­ля­ет­ся ги­по­то­нич­ным по от­но­ше­нию к плаз­ме), ги­пер­тер­мии и по­те­ри жид­ко­сти пу­тем пер­спи­ра­ции у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей с ды­ха­тель­ной не­дос­та­точ­но­стью.

Пер­вич­ное об­сле­до­ва­ние при де­гид­ра­та­ции

1. Анам­нез – вы­яс­нить из­ме­не­ния мас­сы те­ла, диу­ре­за, час­то­ты сту­ла и рво­ты, кон­так­ты с ин­фек­ци­он­ны­ми боль­ны­ми.

2. Фи­зи­каль­ное об­сле­до­ва­ние. Оп­ре­де­лить диу­рез, тур­гор ко­жи и глаз, влаж­ность сли­зи­стых обо­ло­чек, со­стоя­ние род­нич­ков, мас­су те­ла ре­бён­ка.

3. Ла­бо­ра­тор­ные ис­сле­до­ва­ния:

• об­щий ана­лиз кро­ви;

• ана­лиз мо­чи (ос­мо­ти­че­ская плот­ность, ке­то­ну­рия, бе­лок, кле­точ­ные эле­мен­ты, гиа­ли­но­вые ци­лин­д­ры и рН);

• уро­вень Na⁺, K⁺, Cl^-, pH плаз­мы и мо­чи;

• уро­вень азо­та мо­че­ви­ны кро­ви (АМК);

• уро­вень креа­ти­ни­на;

• уро­вень глю­ко­зы и Ca²⁺ плаз­мы;

• по­ка­за­те­ли КОС;

• ос­мо­ляль­ность плаз­мы.

Ин­тен­сив­ная те­ра­пия при раз­лич­ных ти­пах де­гид­ра­та­ции

Ре­жим сво­бод­но­го груд­но­го вскарм­ли­ва­ния без на­зна­че­ния пить­е­вых рас­тво­ров мо­жет ли­к­ви­ди­ро­вать за 1-2 су­ток ост­рую су­точ­ную по­те­рю мас­сы те­ла в пре­де­лах 1-4 % от ис­ход­ной, раз­вив­шую­ся при диа­рее (Яцык Г.В., За­ха­ро­ва Н.И., 1997). Это воз­мож­но толь­ко у де­тей с ак­тив­ным со­са­тель­ным реф­лек­сом, при ме­ди­цин­ском на­блю­де­нии и взве­ши­ва­нии но­во­ро­ж­дён­но­го ре­бён­ка че­рез ка­ж­дые 6-12 ч. При на­ру­ше­нии функ­ции ки­шеч­ни­ка на фо­не тя­жё­лой пе­ри­на­таль­ной па­то­ло­гии и де­тям с низ­кой мас­сой те­ла ин­ди­ви­ду­аль­но ре­ша­ет­ся во­прос спо­со­ба корм­ле­ния: че­рез на­зо­га­ст­раль­ный зонд или че­рез со­ску.

При де­гид­ра­та­ции I сте­пе­ни и час­тич­но при II сте­пе­ни (6-7 % де­фи­ци­та мас­сы те­ла), обу­слов­лен­ных диа­ре­ей, про­во­дит­ся ораль­ная ре­гид­ра­та­ция в те­че­ние 3-5 су­ток рас­тво­ром, пред­ло­жен­ным Г.В.Яцык для но­во­ро­ж­дён­ных (табл. 34). При пер­вич­ной ре­гид­ра­та­ции рас­чёт жид­ко­сти про­во­дят по де­фи­ци­ту мас­сы те­ла или со­от­вет­ст­вен­но сте­пе­ни эк­си­ко­за. При эк­си­ко­зе I сте­пе­ни жид­ко­сти на­зна­ча­ют 50 мл/кг, при II сте­пе­ни – 100 мл/кг. Рас­тво­ры для пи­тья да­ют в пер­вые 4-6 ч дроб­но по ½ - 1 чай­ной лож­ке ка­ж­дые 5-10 мин. Для расчёта объёма ежечасного введения жидкости можно применить формулу: V = m·n·10/6 (где m – масса тела ребёнка, n – % потери жидкости).

При от­ка­зе от пи­тья, вя­лом со­са­нии или рво­те рас­твор вво­дят че­рез на­зо­га­ст­раль­ный зонд мик­ро­струй­но. Ес­ли че­рез 4 ча­са при­зна­ки де­гид­ра­та­ции ли­к­ви­ди­ро­ва­ны, то на­чи­на­ют дроб­ное корм­ле­ние груд­ным мо­ло­ком или адап­ти­ро­ван­ной мо­лоч­ной сме­сью по 10 мл ка­ж­дые 2 ча­са и про­дол­жа­ют при­ём стан­дарт­но­го рас­тво­ра. Об­щий объ­ём жид­ко­сти в та­ком слу­чае бу­дет со­став­лять 150 мл/кг/сут с учётом диа­реи (плюс 10 мл/кг на ка­ж­дую де­фе­ка­цию жид­ким сту­лом).

Таб­ли­ца 34

Ко­ли­че­ст­во рас­тво­ра Г.В.Яцык для ре­гид­ра­та­ции но­во­ро­ж­дён­ных де­тей

Рас­твор «Ора­лит» (или глю­ко­со­лан) и цит­рог­лю­ко­со­лан, раз­ра­бо­тан­ные ВОЗ для ле­че­ния боль­ных хо­ле­рой, в по­след­ние го­ды не ис­поль­зу­ют­ся при ви­рус­ных диа­ре­ях из-за их ги­пе­рос­мо­ляр­но­сти (331 мосм/л) и боль­шо­го со­дер­жа­ния на­трия (табл. 35). По­это­му ESPGHAN ре­ко­мен­ду­ет ораль­ную ре­гид­ра­та­цию про­во­дить рас­тво­ра­ми мень­шей ос­мо­ляр­но­сти (225-260 мосм/л), ко­то­рые да­ют мень­ше ос­лож­не­ний (табл. 36). Ес­ли та­ких рас­тво­ров не име­ет­ся, то­гда стан­дарт­ные рас­тво­ры мож­но раз­вес­ти во­дой в 2 раза.

В пер­вые су­тки объ­ём пи­та­ния мо­жет быть умень­шен в 2 раза (в за­ви­си­мо­сти от ап­пе­ти­та у ре­бён­ка), а по­том в те­че­ние 2-3 су­ток его уве­ли­чи­ва­ют до воз­рас­тной нор­мы. Та­кая так­ти­ка ре­гид­ра­та­ции улуч­ша­ет нут­ри­тив­ный ста­тус ре­бён­ка и ис­ход диа­рей­но­го син­дро­ма. Груд­ное вскарм­ли­ва­ние про­дол­жа­ют при про­ве­де­нии ре­гид­ра­та­ции. На­зна­че­ние низ­ко­лак­тоз­ных сме­сей не име­ет пре­иму­ществ пе­ред груд­ным мо­ло­ком.

Низ­ко­лак­тоз­ные и без­лак­тоз­ные сме­си (нут­ри­лон-Ом­нео, Алл-110) на­зна­ча­ют­ся при уси­ле­нии диа­реи на фо­не груд­но­го вскарм­ли­ва­ния. В боль­шин­ст­ве слу­ча­ев ги­по­га­лак­та­зия име­ет пре­хо­дя­щий ха­рак­тер и свя­зан с оча­го­вым по­ра­же­ни­ем вор­си­нок в ки­шеч­ни­ке. Лак­таз­ная ак­тив­ность вос­ста­нав­ли­ва­ет­ся по ме­ре ре­ге­не­ра­ции ки­шеч­но­го эпи­те­лия в те­че­ние 2 не­д.

Таб­ли­ца 35

Срав­ни­тель­ная ха­рак­те­ри­сти­ка рас­тво­ров для ораль­ной ре­гид­ра­та­ции

Таб­ли­ца 36

Со­став рас­тво­ров для ораль­ной ре­гид­ра­та­ции,

ре­ко­мен­дуе­мых ВОЗ и ESPGHAN

При рво­те и сры­ги­ва­нии на фо­не ток­си­ко­за с эк­си­ко­зом II-III сте­пе­ни эф­фек­ти­вен в пер­вые су­тки ле­че­ния ме­тод не­пре­рыв­но­го ка­пель­но­го вве­де­ния груд­но­го мо­ло­ка или адап­ти­ро­ван­ных мо­лоч­ных сме­сей (на­при­мер, низ­ко­ос­мо­ляр­ную смесь «ALFARE», фир­мы NESTLE, «Пеп­ти-Юни­ор») че­рез на­зо­га­ст­раль­ный зонд с по­мо­щью ин­фу­зи­он­но­го на­со­са.

Эф­фек­тив­ность ре­гид­ра­та­ции оце­ни­ва­ет­ся по умень­ше­нию кли­ни­че­ских сим­пто­мов эк­си­ко­за и ди­на­ми­ке на­рас­та­ния мас­сы те­ла (в пер­вые су­тки оп­ти­маль­ная при­бав­ка 2-4 %, а в по­сле­дую­щем не бо­лее 50 г/сут).

Для кор­рек­ции ост­рой де­гид­ра­та­ции (при не­ук­ро­ти­мой рво­те), про­дол­жи­тель­ной ги­по­во­ле­мии c при­зна­ка­ми ги­по­во­ле­ми­че­ско­го шо­ка, а так­же с це­лью про­ве­де­ния де­ток­си­ка­ци­он­ных ме­ро­прия­тий и ме­ди­ка­мен­тоз­ной те­ра­пии ис­поль­зу­ет­ся па­рен­те­раль­ная ре­гид­ра­та­ция – ин­фу­зи­он­ная те­ра­пия, по­ка­за­ния­ми для ко­то­рой яв­ля­ют­ся:

1. де­гид­ра­та­ция III сте­пе­ни;

2. ин­фек­ци­он­но-ток­си­че­ский шок;

3. тя­жё­лая ин­ток­си­ка­ция с эк­си­ко­зом лю­бой сте­пе­ни тя­же­сти;

4. со­хра­не­ние оли­гу­рии или ану­рии при про­ве­де­нии ораль­ной ре­гид­ра­та­ции;

5. уве­ли­че­ние фе­каль­ных масс во вре­мя про­ве­де­ния ораль­ной ре­гид­ра­та­ции в те­че­ние 2 су­ток;

6. не­укроти­мая рво­та;

7. не­эф­фек­тив­ность ораль­ной ре­гид­ра­та­ции в те­че­ние 12 ча­сов.

При­ме­ня­ют­ся раз­лич­ные прин­ци­пы рас­чё­та объ­ё­ма и со­ста­ва вво­ди­мых рас­тво­ров. Про­грам­ма ин­фу­зи­он­ной те­ра­пии оп­ре­де­ля­ет­ся ти­пом и сте­пе­нью тя­же­сти де­гид­ра­та­ции. При ин­фу­зи­он­ной ре­гид­ра­та­ци­он­ной те­ра­пии у но­во­ро­ж­дён­ных с диа­ре­ей рас­чёт су­точ­но­го объ­ё­ма жид­ко­сти с учё­том объ­ё­ма пи­та­ния, пить­е­вых рас­тво­ров и внут­ри­вен­ной ин­фу­зии про­во­дит­ся по фор­му­ле В.М.Ба­лан­ги­на и Г.П.Мит­ро­фа­но­вой (1980):

V = (N + D + P) – (О_м + О_п), где

V – об­щий объ­ём жид­ко­сти в су­тки;

N – нор­маль­ные су­точ­ные по­треб­но­сти в жид­ко­сти;

D – де­фи­цит мас­сы те­ла;

P – про­дол­жаю­щие­ся по­те­ри;

О_м – объ­ём мо­ло­ка;

О_п – объ­ём пить­е­вых рас­тво­ров.

Для экс­трен­ной кор­рек­ции вод­но-элек­тро­лит­ных на­ру­ше­ний при кри­ти­че­ских сте­пе­нях де­гид­ра­та­ции при­ме­ня­ет­ся па­рен­те­раль­ное вве­де­ние глю­ко­зо-со­ле­вых рас­тво­ров.

В пер­вые су­тки объ­ём ин­фу­зи­он­ной те­ра­пии при ост­рой де­гид­ра­та­ции с ге­мо­кон­цен­тра­ци­ей вклю­ча­ет:

60 % де­фи­ци­та жид­ко­сти + фи­зио­ло­ги­че­ские по­треб­но­сти + те­ку­щие па­то­ло­ги­че­ские по­те­ри.

Со­став вво­ди­мых рас­тво­ров дол­жен со­от­вет­ст­во­вать ти­пу эк­си­ко­за:

I. При изо­то­ни­че­ской де­гид­ра­та­ции ос­нов­ным ин­фу­зи­он­ным рас­тво­ром яв­ля­ет­ся 5 % рас­твор глю­ко­зы (изотонический раствор с осмолярностью 295 мосмь/л), в ко­то­рый до­бав­ля­ют рас­тво­ры элек­тро­ли­тов с учё­том фи­зио­ло­ги­че­ской по­треб­но­сти (табл. 37, 38): 10 % рас­твор на­трия хло­ри­да, 4 % рас­твор ка­лия хло­ри­да, 10 % рас­твор каль­ция глю­ко­на­та или хло­ри­да, 25 % рас­твор маг­ния суль­фа­та. При кор­рек­ции изо­то­ни­че­ских на­ру­ше­ний мож­но ис­поль­зо­вать 0,45 % NaCl, по­сколь­ку сни­жа­ет­ся в ос­нов­ном объ­ём вне­кле­точ­ной жид­ко­сти.

II. При ги­по­то­ни­че­ской де­гид­ра­та­ции – 5 % рас­твор глю­ко­зы и элек­тро­ли­ты (фи­зио­ло­ги­че­ская по­треб­ность + де­фи­цит).

Рас­чёт де­фи­ци­та на­трия и ка­лия про­во­дят­ся по фор­му­лам:

Де­фи­цит Na⁺(ммоль)=(135 - Na⁺боль­но­го)·ОВО,

где ОВО – об­щая во­да ор­га­низ­ма (л), ко­то­рая рав­на мас­се те­ла (кг)·0,65.

Де­фи­цит К⁺(ммоль)=(5 - К⁺боль­но­го)·мас­са те­ла(кг)·0,5.

III. При ги­пер­то­ни­че­ской де­гид­ра­та­ции объ­ём внут­ри­со­су­ди­стой жид­ко­сти от­но­си­тель­но ста­би­лен при од­но­вре­мен­ном сни­же­нии объ­ё­ма внут­ри­кле­точ­ной жид­ко­сти (на­ру­ше­ния ге­мо­ди­на­ми­ки раз­ви­ва­ют­ся не все­гда), по­это­му внут­ри­вен­но вли­ва­ют толь­ко 5 % рас­твор глю­ко­зы + 4 % рас­твор ка­лия хло­ри­да. Про­во­дит­ся так­же кон­троль и кор­рек­ция уров­ня каль­ция в кро­ви.

Объ­ём ин­фу­зи­он­ной жид­ко­сти сум­ми­ру­ет­ся из фи­зио­ло­ги­че­ской по­треб­но­сти и про­дол­жаю­щих­ся по­терь из рас­че­та за 24 ч, а за­тем рав­но­мер­но вво­дит­ся в те­че­ние су­ток.

Ин­фу­зи­он­ную те­ра­пию при шо­ке на­чи­на­ют со струй­но­го внут­ри­вен­но­го вве­де­ния 5 % аль­бу­ми­на или 0,9 % изо­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра NaCl в ра­зо­вой до­зе 20 мл/кг. При от­сутст­вии шо­ка па­рен­те­раль­ная ре­гид­ра­та­ция про­во­дит­ся 0,45 % со­ле­во­го рас­тво­ра (5 % рас­твор глю­ко­зы и 0,9 % рас­твор на­трия хло­ри­да в со­от­но­ше­нии 1:1) и 5 % аль­бу­ми­на в со­от­но­ше­нии 1:3. По­ло­ви­на де­фи­ци­та мас­сы те­ла вос­пол­ня­ет­ся в те­че­ние пер­вых 4 ча­сов, а вто­рая по­ло­ви­на – в те­че­ние по­сле­дую­щих 4 ч. (Кор­ни­ен­ко Е.А., Ша­ба­лов Н.П., 2004).

За­тем под­дер­жи­ваю­щая ин­фу­зи­он­ная те­ра­пия за­клю­ча­ет­ся во внут­ри­вен­ном вве­де­нии 0,18 % со­ле­во­го рас­тво­ра (0,9 % рас­твор NaCl и 5 % рас­твор глю­ко­зы в со­от­но­ше­нии 1:5) и 5 % кол­ло­ид­но­го рас­тво­ра. Ес­ли име­ет­ся диу­рез, то на каждые 100 мл ин­фу­зи­он­но­го рас­тво­ра до­бав­ля­ют 2 ммоль ка­лия хло­ри­да.

Таб­ли­ца 37

Фи­зио­ло­ги­че­ская по­треб­ность в ио­нах на­трия и ка­лия у не­до­но­шен­ных

но­во­ро­ж­дён­ных де­тей (Кра­сов­ская Т.В., Коб­зе­ва Т.Н., 2001)

По­сле ин­фу­зи­он­ной ре­гид­ра­та­ции пе­ре­хо­дят на ораль­ный путь ве­де­ния или че­рез зонд глю­ко­зо-со­ле­вых рас­тво­ров. При по­яв­ле­нии ап­пе­ти­та на­чи­на­ют корм­ле­ние све­жим сце­жен­ным груд­ным мо­ло­ком из бу­ты­лоч­ки че­рез со­ску или че­рез зонд. При со­хра­не­нии жид­ко­го сту­ла до­пол­ни­тель­но внутрь да­ют 10 мл/кг стан­дарт­но­го рас­тво­ра на ка­ж­дую де­фи­ка­цию.

Таблица 38

Суточная потребность в электролитах у детей раннего возраста

Рас­тво­ры для ин­тен­сив­ной те­ра­пии

В по­след­ние го­ды стар­то­вым рас­тво­ром яв­ля­ет­ся «Ин­фу­кол» (6% и 10 % ГЭК), ко­то­рый вклю­ча­ет изо­то­ни­че­ский рас­твор син­те­ти­че­ско­го кол­лои­да гид­ро­кси­этил­крах­ма­ла (ГЭК). Вве­де­ние плаз­мо­эс­пан­де­ра «Ин­фу­ко­ла» со­че­та­ет­ся с не­об­хо­ди­мым ко­ли­че­ст­вом кри­стал­ло­ид­ных рас­тво­ров – 5 % рас­тво­ра глю­ко­зы (в ис­клю­чи­тель­ных слу­ча­ях 10 %, гипертонический раствор с осмолярностью 590 мосм/л), рас­тво­ров элек­тро­ли­тов по­сле по­лу­че­ния ре­зуль­та­тов био­хи­ми­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния кро­ви (табл. 39, 40). Ге­мо­дез (не­оком­пен­сан) – 6 % рас­твор по­ли­ви­нил­пир­ро­ли­до­на в на­стоя­щее вре­мя не ис­поль­зу­ет­ся из-за бла­сто­ген­но­го дей­ст­вия, развития тезоуризмоза и ку­му­ли­ро­ва­ния в тка­нях па­ци­ен­та, что спо­соб­ст­ву­ет ин­тер­сти­ци­аль­но­му отё­ку. Прак­ти­че­ски не при­ме­ня­ют­ся же­ла­ти­ноль и по­ли­глю­кин.

По по­ка­за­ни­ям при­ме­ня­ют­ся 5-10 % аль­бу­мин 10 мл/кг (ред­ко по­сле 7 су­ток жиз­ни), све­же­за­мо­ро­жен­ная плаз­ма (при на­ру­ше­нии ге­мо­ста­за), эрит­ро­ци­тар­ная мас­са (в пер­вые 2 су­ток при уров­не Hb < 140 г/л, на 3-7 су­тки жиз­ни при кон­цен­тра­ции Hb < 120 г/л, по­сле 7 су­ток жиз­ни при Hb < 100 г/л).

Аде­к­ват­ность пер­фу­зии оце­ни­ва­ет­ся по вос­ста­нов­ле­нию диу­ре­за до 0,8-1,0 мл/кг/ч, нор­ма­ли­за­ции КОС, га­зо­во­го со­ста­ва кро­ви, цен­траль­но­го ве­ноз­но­го дав­ле­ния (ЦВД), ЧСС, АД.

При ги­по­во­ле­ми­че­ском шо­ке, ко­то­рый раз­ви­ва­ет­ся при по­те­ре во­ды бо­лее 10 % мас­сы те­ла, в пер­вые 5-10 мин от на­ча­ла ин­тен­сив­ной те­ра­пии внут­ри­вен­но струй­но сле­ду­ет вве­сти пер­вый бо­люс «Ин­фу­ко­ла» в до­зе 5-10 мл/кг мас­сы те­ла ре­бён­ка. Вто­рой бо­люс ГЭК в той же до­зе или до 2 % от мас­сы те­ла ре­бён­ка вво­дит­ся в те­че­ние 1 ч при не­аде­к­ват­ной пер­фу­зии в те­че­ние 30-60 мин по­сле пер­во­го вве­де­ния «Ин­фу­ко­ла».

По­сле ин­фу­зии ГЭК в те­че­ние 3-4 ч вво­дит­ся рас­твор глю­ко­зы 5-10 мл/кг/ч до по­яв­ле­ния ста­би­ли­за­ции диу­ре­за (0,8-1,0 мл/кг/ч). За­тем про­дол­жа­ет­ся ин­фу­зи­он­ная те­ра­пия по об­щей про­грам­ме.

При тя­жё­лой ги­по­во­ле­мии вна­ча­ле про­во­дит­ся ка­пель­ная ин­фу­зия ГЭК по 10-15 мл/кг в те­че­ние 1 ч. По­том во­дит­ся 5 % рас­твор глю­ко­зы в до­зе до 1-1,5 % от мас­сы те­ла ре­бён­ка в час до ста­би­ли­за­ции диу­ре­за. За­тем про­дол­жа­ет­ся об­щая ин­фу­зи­он­ная про­грам­ма до кон­ца пер­вых су­ток. В по­сле­дую­щие 24 ч про­дол­жа­ет­ся вве­де­ние ос­тав­ше­го­ся 40 % де­фи­ци­та жид­ко­сти + фи­зио­ло­ги­че­ская по­треб­ность + про­дол­жаю­щие­ся па­то­ло­ги­че­ские по­те­ри. С этой це­лью при­ме­ня­ют­ся рас­тво­ры элек­тро­ли­тов и дек­ст­ро­зы. Обя­за­тель­но про­во­дит­ся био­хи­ми­че­ский кон­троль кро­ви и диу­ре­за.

При ги­по­во­ле­мии у де­тей с эн­те­ро­ко­ли­том, ги­по­тро­фи­ей, хро­ни­че­ской ки­шеч­ной не­про­хо­ди­мо­стью объ­ём ин­фу­за­та рас­счи­ты­ва­ет­ся по фи­зио­ло­ги­че­ской по­треб­но­сти, а её со­став по ви­ду де­гид­ра­та­ции.

При по­ли­ци­те­мии про­во­дит­ся ге­мо­ди­лю­ция с час­тич­ным за­ме­ще­ни­ем кро­ви од­но­групп­ной плаз­мой 10 мл/кг мас­сы те­ла ре­бён­ка, а за­тем под­клю­ча­ет­ся ин­фу­зи­он­ная те­ра­пия.

Фи­зио­ло­ги­че­ская по­треб­ность в во­де умень­ша­ет­ся при об­щем отёч­ном син­дро­ме (на ½ объ­е­ма), при сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти (на ½ объ­е­ма) и при ост­рой по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти (со­от­вет­ст­вен­но сте­пе­ни оли­гу­рии).

Рас­чёт не­об­хо­ди­мо­го ко­ли­че­ст­ва во­ды и элек­тро­ли­тов для про­ве­де­ния ин­тен­сив­ной те­ра­пии осу­ще­ст­в­ля­ет­ся по фор­му­лам:

1. Гид­ро­кар­бо­нат на­трия (NaHCO₃). При мас­се те­ла до 5 кг:

Де­фи­цит NaHCO₃ (ммоль) = ВЕ·мас­са те­ла (кг)/2.

На­зна­чить по­ло­ви­ну и вво­дить мед­лен­но внут­ри­вен­но.

При мас­се те­ла бо­лее 5 кг:

Де­фи­цит NaHCO₃ (ммоль) = ВЕ·мас­са те­ла (кг)/3.

На­зна­чить по­ло­ви­ну и вво­дить мед­лен­но внут­ри­вен­но.

Ус­та­нов­ле­но, что 1 мл 8,4 % рас­тво­ра NaHCO₃ со­дер­жит 1 ммоль.

2. Ка­лий (К⁺).

Де­фи­цит К⁺ (ммоль) = 0,5·([К⁺]_нор­ма – [К⁺]_{боль­но­го})·мас­са те­ла (кг), где

фак­тор 0,4-0,5 для де­тей мень­ше 1 го­да;

фак­тор 0,3 для де­тей стар­ше 1 го­да жиз­ни.

1 мл 1 % рас­тво­ра ка­лия хло­ри­да со­дер­жит 0,128 ммоль К⁺.

1 мл 4 % рас­тво­ра ка­лия хло­ри­да со­дер­жит 0,512 ммоль К⁺.

1 мл 7,5 % рас­тво­ра ка­лия хло­ри­да со­дер­жит 0,96 ммоль К⁺, или ~ 1 ммоль К⁺. В 1 мл 10 % рас­тво­ра KCl для приё­ма внутрь со­дер­жит­ся 1,3 ммоль К⁺, в 10 мл па­нан­ги­на – 2 ммоль К⁺, в 1 таб­лет­ке па­нан­ги­на – 1 ммоль К⁺.

Мак­си­маль­ная ско­рость вве­де­ния К⁺ не бо­лее 0,5 ммоль/кг/ч. Кон­цен­тра­ция KCl при внут­ри­вен­ном вве­де­нии не долж­на пре­вы­шать 1 %, т.е. на ка­ж­дые 100 мл 10 % рас­тво­ра глю­ко­зы долж­но при­хо­дить­ся не бо­лее 13 мл 7,5 % рас­тво­ра KCl. В ин­фу­зи­он­ные рас­тво­ры не сле­ду­ет до­бав­лять К⁺, ес­ли не вос­ста­но­вил­ся диу­рез!

3. Хлор (Cl^-). Объ­ём 20 % NaCl = мас­са те­ла (кг)·0,2·(104 – [Cl^-]_{сы­во­рот­ки}).

4. На­трий (Na⁺).

Объ­ём 20 % NaCl = мас­са те­ла (кг)·0,2·(135 – [Na⁺]_{сы­во­рот­ки}).

1 мл 10 % рас­тво­ра NaCl со­дер­жит 1,7 ммоль Na⁺; 1 мл изо­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра на­трия хло­ри­да име­ет 0,15 ммоль Na⁺.

5. Де­фи­цит во­ды.

Де­фи­цит во­ды (мл) = 600·мас­са те­ла(кг)·(1-140/[Na⁺]_{сы­во­рот­ки}).

6. Объ­ём вне­кле­точ­ной жид­ко­сти при ро­ж­де­нии 400 мл/кг, у де­тей стар­ше 1 го­да – 250 мл/кг.

7. Объ­ём цир­ку­ли­рую­щей кро­ви у до­но­шен­но­го но­во­ро­ж­дён­но­го ре­бён­ка 85 мл/кг (у взрос­ло­го че­ло­ве­ка 65 мл/кг).

При упор­ных сры­ги­ва­ни­ях и рво­те, обу­слов­лен­ных ча­ще все­го на­ру­ше­ни­ем пе­ри­сталь­ти­ки же­луд­ка мож­но на­зна­чить внутрь 0,25 % рас­твор но­во­каи­на по 3-5 мл 2-3 раза в су­тки за 30 мин до корм­ле­ния или це­ру­кал (рег­лан, ме­таклоп­ра­мид) 1 % рас­твор 0,5-1 мг/кг/сут на 2-3 внут­ри­мы­шеч­ные инъ­ек­ции в до­зе (1-3 дня). Од­на­ко це­ру­кал мо­жет спро­во­ци­ро­вать ги­пер­ки­не­то-дис­то­ни­че­ский син­дром или су­до­ро­ги, осо­бен­но при пе­ри­на­таль­ной эн­це­фа­ло­па­тии (ги­пок­си­че­ски-ише­ми­че­ской эн­це­фа­ло­па­тии, или це­реб­раль­ной ише­мии).

Для уст­ра­не­ния ме­тео­риз­ма и диа­реи в на­стоя­щее вре­мя ре­ко­мен­ду­ют ис­поль­зо­вать со­вре­мен­ные эн­те­ро­сор­бен­ты, ко­то­рые не вса­сы­ва­ют­ся в кровь из ки­шеч­ни­ка:

• смек­та, Smecta (в 1 па­ке­ти­ке со­дер­жит­ся алю­ми­ние­вый и маг­ние­вый си­ли­кат из ра­ку­шеч­ни­ка) по 0,5 па­ке­ти­ка на 50 мл во­ды в сут.;

• по­ли­фе­пан (про­дукт пе­ре­ра­бот­ки лиг­ни­на из эко­ло­ги­че­ски чис­той дре­ве­си­ны ели) или пас­та по­ли­фе­па­на «Лиг­но­сорб» в су­точ­ной до­зе 0,5-1 г на 1 кг мас­сы те­ла в 5-6 приё­мов (да­ют ре­бен­ку за 1-1,5 ч до еды);

• «кар­бо­лен» (ак­ти­ви­ро­ван­ный уголь) в ви­де взве­си в во­де в до­зе 0,5-1 г на 1 кг мас­сы те­ла в су­тки в 4-6 приё­мов (ак­тив­но сор­би­ру­ет га­зы в ки­шеч­ни­ке) в те­че­ние 7 су­ток;

• эн­те­ро­дез (низ­ко­мо­ле­ку­ляр­ный по­ли­ви­нил­пир­ро­ли­дон ти­па ге­мо­де­за) в до­зе 1,0 г по­рош­ка на 10 мл во­ды 4-6 раз в су­тки (1 чай­ная лож­ка пре­па­ра­та на 100 мл тё­п­лой во­ды – 5 % рас­твор);

• као­пек­тат 0,5 г в су­тки;

• эс­пу­ми­зан (си­ме­ти­кон) за­труд­ня­ет га­зо­об­ра­зо­ва­ние и спо­соб­ст­ву­ет раз­ру­ше­нию га­зо­вых пу­зырь­ков (на­зна­ча­ют с жид­ко­стью по­сле еды по 1 чай­ной лож­ке эмуль­сии 3-5 раз в день);

• бе­би­нос, Babynos (жид­кие на­стой­ки из фен­хе­ля, цвет­ков ро­маш­ки, ко­ри­ан­д­ра, вет­ро­гон­ное и спаз­мо­ли­ти­че­ское дей­ст­вие), внутрь по 3-6-10 ка­пель 3 раза в день.

Таб­ли­ца 39

Ко­ли­че­ст­во ка­тио­нов и анио­нов в 10 мл раз­лич­ных рас­тво­ров

Таб­ли­ца 40

Со­став вне­кле­точ­ной жид­ко­сти и ин­фу­зи­он­ных рас­тво­ров (ммоль/л)

При­ме­ча­ние. ^* - ги­по­то­ни­че­ский рас­твор при срав­не­нии с ос­мо­ляр­но­стью кро­ви;

^** - изо­то­ни­че­ский рас­твор; ^*** - ги­пер­то­ни­че­ский рас­твор.

Для ле­че­ния диа­рей у но­во­ро­ж­дён­ных ши­ро­ко ис­поль­зу­ют­ся про­био­ти­ки (эу­био­ти­ки), т.е. пре­па­ра­ты, со­дер­жа­щие нор­маль­ную мик­ро­фло­ру ки­шеч­ни­ка, ко­то­рые на­зна­ча­ют в те­че­ние 3-4-5 не­дель и не со­че­та­ют с ан­ти­би­ти­ка­ми (табл. 41).

А. Пре­па­ра­ты, со­дер­жа­щие мо­но­куль­ту­ры:

• би­фи­дум­бак­те­рин (со­дер­жит вы­су­шен­ную взвесь Bifidobacterium siccum и на­пол­ни­тель лак­то­зу, по­это­му этот пре­па­рат не на­зна­ча­ют при лак­таз­ной не­дос­та­точ­но­сти) до 10-20 доз в су­тки (по 5 доз 2-4 раза за 30 мин до корм­ле­ния), курс 2 нед – 2 мес, про­фи­лак­ти­че­ски да­ют 5 доз 1 раз в су­тки в те­че­ние 2 не­дель (не на­зна­чать при кан­ди­до­ми­ко­зах);

• лак­то­бак­те­рин по 3 до­зы (до 6 доз в су­тки) за 30 мин до корм­ле­ния 1 раз в су­тки в те­че­ние 2 не­дель-1 мес (не на­зна­чать при кан­ди­до­зах).

Таб­ли­ца 41

Про­био­ти­ки, при­ме­няе­мые у но­во­ро­ж­дён­ных и де­тей ран­не­го воз­рас­та

Б. Ком­би­ни­ро­ван­ные пре­па­ра­ты:

• ли­некс (лио­фи­ли­зат жи­вых мо­лоч­но­кис­лых бак­те­рий Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Streptococcus faecium) по 1 кап­су­ле 1-3 раза в су­тки;

• би­фи­форм;

• би­фи­лонг;

• аци­пол;

• аце­лак;

• тре­вис.

В. Им­мо­би­ли­зи­ро­ван­ные на сор­бен­те бак­те­рии:

- би­фи­дум­бак­те­рин-фор­те.

Г. Ком­би­ни­ро­ван­ные с ли­зо­ци­мом:

- би­фи­лиз.

Бак­ти­суб­тил (чис­тая куль­ту­ра B. Subtilis штам­ма IР 5832 с ве­ге­та­тив­ны­ми спо­ра­ми) и пре­па­рат фло­ни­вин-ВС в по­след­ние го­ды не ре­ко­мен­ду­ют­ся для ле­че­ния дис­био­за у но­во­ро­ж­дён­ных из-за воз­мож­но­сти ин­фи­ци­ро­ва­ния эти­ми ба­цил­ла­ми.

Про­био­ти­ки при дис­био­зе сле­ду­ет на­зна­чать по­сле кур­са ле­че­ния бак­те­рио­фа­га­ми (ста­фи­ло­кок­ко­вый, ко­ли­про­тей­ный, клеб­си­ел­лёз­ный по­ли­ва­лент­ный, пио­це­нус, пио­бак­те­рио­фаг, ин­те­сти­бак­те­рио­фаг) пред­став­лен­ны­ми в табл. 42.

Таб­ли­ца 42

Пре­па­ра­ты бак­те­рио­фа­гов

Ме­ха­низм дей­ст­вия про­био­ти­ков:

1. син­тез ан­ти­бак­те­ри­аль­ных ве­ществ, ор­га­ни­че­ских ки­слот, про­те­аз в кон­цен­тра­ци­ях, ин­ги­би­рую­щих рост ки­шеч­ной фло­ры;

2. кон­ку­рент­ное дей­ст­вие за ре­цеп­то­ры ад­ге­зии;

3. сти­му­ля­ция им­му­ни­те­та (по­вы­ше­ние фа­го­ци­то­за, со­дер­жа­ния IgA, Т-кил­ле­ров, ин­тер­фе­ро­нов);

4. кор­рек­ция об­ра­зо­ва­ния про- и про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных ци­то­ки­нов;

5. по­вы­ше­ние ци­то­про­тек­ции за счёт уве­ли­че­ния вы­ра­бот­ки му­ци­на;

6. сни­же­ние про­ни­цае­мо­сти сли­зи­стой обо­лоч­ки ки­шеч­ни­ка.

Для обес­пе­че­ния раз­ви­тия мик­ро­фло­ры в ки­шеч­ни­ке ис­поль­зу­ют пре­био­ти­ки – оли­го­са­ха­ри­ды (ину­лин, га­лак­то- и фрук­то­зо-оли­го­са­ха­ри­ды, лак­ту­ло­за). Кро­ме то­го пре­био­ти­ки­ об­ла­да­ют сле­ду­ющи­ми дей­ст­вия­ми:

1. сни­жа­ют рН фе­каль­ных масс;

2. сни­жа­ют про­дук­цию ам­миа­ка;

3. ак­тви­ру­ют им­му­ни­тет;

4. сни­жа­ют рост кло­ст­ри­дий, кан­дид, лис­те­рий и др.;

5. по­вы­ша­ют вса­сы­ва­ние каль­ция из про­дук­тов пи­та­ния (на 60 %);

6. по­вы­ша­ют ре­ге­не­ра­цию эпи­те­лия тол­стой киш­ки.

Наи­бо­лее эф­фек­тив­ным пре­био­ти­ком яв­ля­ет­ся пре­па­рат «Дю­фа­лак» (лак­ту­ло­за), ко­то­рый на­зна­ча­ет­ся но­во­ро­ж­дён­ным де­тям в до­зе 3 мл/сут.

Так­же уси­ли­ва­ет эф­фект дей­ст­вия про­био­ти­ков пре­па­рат хи­лак-фор­те (со­дер­жит кон­цен­трат про­дук­тов био­син­те­за сим­би­он­тов ки­шеч­ной мик­ро­фло­ры, мо­лоч­ную ки­сло­ту, лак­то­зу, ами­но­кис­ло­ты, ко­рот­ко­це­поч­ные жир­ные ки­сло­ты) в до­зе по 10-15 ка­пель 3 раза в су­тки.

При на­ру­ше­нии ути­ли­за­ции лак­то­зы, га­лак­то­зы, са­ха­ро­зы как ос­нов­ное пи­та­ние мож­но ис­поль­зо­вать ко­зи­лат по 20 г на 1 кг мас­сы те­ла в су­тки (1 г по­рош­ка на 6-10 мл во­ды).

Для вос­ста­нов­ле­ния эко­ло­ги­че­ско­го го­мео­ста­за ки­шеч­ни­ка на­зна­ча­ют эн­те­рол (лио­фи­ли­зи­ро­ван­ная фор­ма дрож­же­во­го гриб­ка) по 1/3 – ½ па­ке­ти­ка за 3 приё­ма (раз­во­дит­ся в во­де за 15 мин до корм­ле­ния).

При не­пе­ре­но­си­мо­сти лак­то­зы (син­дром маль­аб­сорб­ции):

1. в груд­ное мо­ло­ко или адап­ти­ро­ван­ные мо­лоч­ные сме­си не­об­хо­ди­мо до­бав­лять на 1 л по 1-2 кап­су­лы пре­па­ра­та «Лак­тра­зы» (фир­ма SCHWARZ PHARMA, Гер­ма­ния) или «Лак­тейд», со­дер­жа­щие фер­мент лак­та­зу, уча­ст­вую­щий в гид­ро­ли­зе лак­то­зы;

2. дие­то­те­ра­пия с ог­ра­ни­че­ни­ем или пол­ным ис­клю­че­ни­ем мо­ло­ка, при­ме­ня­ют:

- без­лак­тоз­ные сме­си(«AL 110», «Ху­ма­на SL»);

- низ­ко­лак­тоз­ные сме­си («Нут­ри­лон низ­ко­лак­тоз­ный»);

- сме­си, со­дер­жа­щие лак­та­зу, или со­евые сме­си («ALSOY», «Эн­фа­мил-соя», «Нут­ри-соя», «Бо­на-соя» и др.).

Бак­те­рио­фа­ги (БФ) – ви­ру­сы бак­те­рий, спо­соб­ные про­ни­кать в бак­те­ри­аль­ную клет­ку и раз­мно­жать­ся в ней. Раз­ру­шая бак­те­рии, БФ вы­хо­дят в ви­де зре­лых час­тиц, ко­то­рые за­ра­жа­ют но­вые бак­те­ри­аль­ные клет­ки. Пре­па­ра­ты БФ со­дер­жат ви­ру­лент­ные для бак­те­рий БФ, ак­тив­ные и про­тив ан­ти­био­ти­ко­ре­зи­стент­ных бак­те­рий. БФ не по­дав­ля­ют нор­маль­ную мик­ро­фло­ру, так как об­ла­да­ют стро­гой спе­ци­фич­но­стью.

Пре­па­ра­ты БФ мож­но на­зна­чать пе­ро­раль­но, ме­ст­но, в ви­де клизм, в по­лос­ти («ра­не­вые» бак­те­рио­фа­ги), а так­же од­но­вре­мен­но с ан­ти­био­ти­ка­ми или с про­фи­лак­ти­че­ской це­лью. Эти пре­па­ра­ты не име­ют по­боч­ных ре­ак­ций и про­ти­во­по­ка­за­ний.

1.11. ГИ­ПЕР­БИ­ЛИ­РУ­БИ­НЕ­МИИ У НО­ВО­РО­Ж­ДЁН­НЫХ ДЕ­ТЕЙ

Ги­пер­би­ли­ру­би­не­мия час­то встре­ча­ет­ся у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей. Кли­ни­че­ским эк­ви­ва­лен­том её яв­ля­ет­ся жел­ту­ха. В ран­нем не­она­таль­ном пе­рио­де жел­ту­ха кон­ста­ти­ру­ет­ся у 65 % де­тей. У до­но­шен­ных но­во­ро­ж­дён­ных она по­яв­ля­ет­ся при кон­цен­тра­ции би­ли­ру­би­на в сы­во­рот­ке кро­ви бо­лее 85 мкмоль/л, а у не­до­но­шен­ных – бо­лее 120 мкмоль/л, т.е. при уров­не, пре­вы­шаю­щем в 2,5-4 раза по срав­не­нию с взрос­лы­ми (бо­лее 34 мкмоль/л).

Уро­вень би­ли­ру­би­на > 205 мкмоль/л от­ме­ча­ет­ся у до­но­шен­ных в 4,5-6,2 % слу­ча­ев, а у де­тей с мас­сой те­ла < 2500 г в 10-20 % дос­ти­га­ет 257 мкмоль/л.

При лю­бой не­она­таль­ной жел­ту­хе врач в пер­вую оче­редь дол­жен ис­клю­чить па­то­ло­ги­че­ские жел­ту­хи и толь­ко по­сле это­го вы­став­лять ди­аг­ноз (умо­зак­лю­че­ние) тран­зи­тор­ной, или «фи­зио­ло­ги­че­ской», жел­ту­хи, ко­то­рая вклю­ча­ет­ся в по­ня­тие «пе­ре­ход­ные» со­стоя­ния пе­рио­да но­во­ро­ж­дён­но­сти. Это оп­ре­де­ля­ет вра­чеб­ную так­ти­ку ве­де­ния та­ких де­тей с пер­вых дней жиз­ни.

Для па­то­ло­ги­че­ских жел­тух, в от­ли­чие от тран­зи­тор­ных, ха­рак­тер­но сле­дую­щее:

1). По­яв­ле­ние жел­ту­хи при ро­ж­де­нии или в пер­вые 12-24 ча­са жиз­ни, а так­же на 2 не­де­ле жиз­ни.

2). Про­дол­жи­тель­ность бо­лее 7-10 дней у до­но­шен­ных и 10-14 дней у не­до­но­шен­ных де­тей.

3). Вол­но­об­раз­ное те­че­ние (ик­те­рич­ность ко­жи и сли­зи­стых обо­ло­чек воз­рас­та­ет по­сле её умень­ше­ния или ис­чез­но­ве­ния).

4). Темп на­рас­та­ния (по­ча­со­вой при­рост) не­пря­мо­го (не­конъ­ю­ги­ро­ван­но­го) би­ли­ру­би­на (НБ), бо­лее 9 мкмоль/л/ч (0,5 мг%/ч) или 137 мкмоль/л/сут.

5). Кон­цен­тра­ция НБ в пу­по­вин­ной кро­ви >60 мкмоль/л или >85 мкмоль/л в пер­вые 12 ч жиз­ни, >171 мкмоль/л на 2 су­тки.

6). Мак­си­маль­ные циф­ры НБ в лю­бые су­тки жиз­ни > 221 мкмоль/л.

7). Мак­си­маль­ная кон­цен­тра­ция пря­мо­го би­ли­ру­би­на (би­лу­бин­диг­лю­ку­ро­ни­да, БДГ) > 25 мкмоль/л (1,5 мг %).

Обыч­но у здо­ро­вых до­но­шен­ных но­во­ро­ж­дён­ных уро­вень пря­мо­го (конъ­ю­ги­ро­ван­но­го) би­ли­ру­би­на ме­нее 15 % уров­ня об­ще­го би­ли­ру­би­на.

«Фи­зио­ло­ги­че­ская» жел­ту­ха по­яв­ля­ет­ся на 3-и су­тки жиз­ни или поз­же (пик гипербилирубинемии 3-5 сутки), ис­че­за­ет на 10 су­тки. Она обу­слов­ле­на по­вы­ше­ни­ем об­ра­зо­ва­ния би­ли­ру­би­на и сни­же­ни­ем его по­гло­ще­ния, конъ­ю­га­ции и экс­кре­ции. У не­до­но­шен­ных де­тей ги­пер­би­ли­ру­би­не­мия бо­лее вы­ра­же­на из-за не­зре­ло­сти пе­че­ни. При ес­те­ст­вен­ном вскарм­ли­ва­нии ги­пер­би­ли­ру­би­не­мия яр­че и мед­лен­нее ис­че­за­ет.

У но­во­ро­ж­дён­ных ки­шеч­ник поч­ти сте­ри­лен в пер­вые дни по­сле ро­ж­де­ния (идет про­цесс био­це­но­за). По­это­му дос­та­точ­но­го даль­ней­ше­го пре­вра­ще­ния пря­мо­го би­ли­ру­би­на под дей­ст­ви­ем де­гид­ро­ге­на­зы бак­те­рий в уро­би­ли­но­ген, а за­тем в стер­ко­би­лин, не про­ис­хо­дит. Об­ра­зо­вав­ший­ся сво­бод­ный би­ли­ру­бин сно­ва вса­сы­ва­ет­ся в кровь и про­ис­хо­дит его ре­цир­ку­ля­ция.

Очень важ­но, что­бы у но­во­ро­ж­дён­но­го от­хо­дил ме­ко­ний и стул, ина­че уро­вень НБ бу­дет вы­со­ким. Ус­та­нов­ле­но, что 1 грамм ме­ко­ния со­дер­жит 1 мг ток­сич­но­го сво­бод­но­го би­ли­ру­би­на. Об­щее ко­ли­че­ст­во ме­ко­ния дос­ти­га­ет боль­ших ве­ли­чин (до 200 и бо­лее грам­мов), т.е. из ки­шеч­ни­ка мо­жет по­сту­пить зна­чи­тель­ное ко­ли­че­ст­во НБ. По­это­му очень важ­но очи­стить ки­шеч­ник от ме­ко­ния при ги­пер­би­ли­ру­би­не­мии (очи­сти­тель­ная клиз­ма по­лез­на).

Клас­си­фи­ка­ция жел­тух но­во­ро­ж­дён­ных

Име­ют­ся две клас­си­фи­ка­ции не­она­таль­ных жел­тух.

1. Па­то­ге­не­ти­че­ская:

а) жел­ту­хи при ги­пер­про­дук­ции би­ли­ру­би­на (ге­мо­ли­ти­че­ские);

б) пе­чё­ноч­ные жел­ту­хи;

в) ме­ха­ни­че­ские жел­ту­хи (об­струк­тив­ные);

г) жел­ту­хи сме­шан­но­го ге­не­за с пре­об­ла­да­ни­ем од­но­го из ком­по­нен­тов.

2. Кли­ни­ко-ла­бо­ра­тор­ная:

а) жел­ту­хи с не­пря­мой ги­пер­би­ли­ру­би­не­ми­ей;

б) жел­ту­хи с пря­мой ги­пер­би­ли­ру­би­не­ми­ей (с до­ми­ни­ро­ва­ни­ем БДГ), но со сту­лом обыч­но­го цве­та;

в) жел­ту­хи с пря­мой ги­пер­би­ли­ру­би­не­ми­ей и с раз­ной сте­пе­нью вы­ра­жен­но­сти обес­цве­чен­ным сту­лом (хо­ле­ста­ти­че­ские).

Для прак­ти­че­ских це­лей наи­бо­лее при­ем­ле­ма клас­си­фи­ка­ция по ви­ду би­ли­ру­би­на (в за­ру­беж­ной ли­те­ра­ту­ре она в ос­нов­ном при­ме­ня­ет­ся).

При­чи­ны не­пря­мой (не­конъ­ю­ги­ро­ван­ной) ги­пер­би­ли­ру­би­не­мии.

1. Ге­мо­ли­ти­че­ские ане­мии:

а) ге­мо­ли­ти­че­ская бо­лезнь но­во­ро­ж­дён­ных (не­со­вмес­ти­мость кро­ви ма­те­ри и пло­да, АВО- или ре­зус-кон­фликт);

б) на­след­ст­вен­ная ге­мо­ли­ти­че­ская ане­мия (мем­бра­но­па­тии – де­фек­ты мем­бра­ны эрит­ро­ци­тов; ге­мо­гло­би­но­па­тии и эрит­ро­ци­тар­ные фер­мен­то­па­тии);

в) при­об­ре­тён­ная ге­мо­ли­ти­че­ская ане­мия (ин­фек­ции, при­ме­не­ние ле­кар­ст­вен­ных средств, ДВС-син­дром или мик­ро­ан­гио­па­ти­че­ская).

2. По­ли­ци­те­мия (эрит­ро­ци­тоз).

3. Кро­во­из­лия­ния (ге­ма­то­мы).

4. Син­дром за­гло­чен­ной кро­ви.

5. Эн­док­рин­ные рас­строй­ства: са­хар­ный диа­бет у ма­те­ри, вро­ж­дён­ная ги­пер­пла­зия над­по­чеч­ни­ков, не­она­таль­ный ти­ре­о­ток­си­коз или ги­по­ти­ре­оз.

6. Сни­же­ние ме­та­бо­лиз­ма и экс­кре­ции би­ли­ру­би­на, де­фек­ты глю­ку­ро­нил­транс­фе­ра­зы – син­дро­мы Лю­цея-Дри­скол­ла (Lucey–Driscol), Криг­ле­ра-Над­жа­ра (Grigler–Najjar) I и II ти­па, Жиль­бер­та-Мей­лен­грах­та (Gilbert), Ду­би­на-Джон­со­на (Dubin–Johnson), Ро­то­ра (Rotor), га­лак­то­зе­мия, ти­ро­зи­не­мия, ги­пер­ме­тио­ни­не­мия, не­до­но­шен­ность, сни­жен­ное кро­во­снаб­же­ние пе­че­ни.

7. Уси­лен­ное вса­сы­ва­ние НБ в ки­шеч­ни­ке и по­ни­жен­ное уда­ле­ние из ки­шеч­ни­ка:

а) жел­ту­ха от ма­те­рин­ско­го мо­ло­ка;

б) жел­ту­ха при пи­ло­ро­сте­но­зе;

в) жел­ту­ха при за­по­рах (ме­ко­ни­аль­ный иле­ус);

г) жел­ту­ха при ана­то­ми­че­ской не­про­хо­ди­мо­сти ки­шеч­ни­ка;

д) не­дос­та­точ­ное по­треб­ле­ние жид­ко­сти;

е) хи­рур­ги­че­ские вме­ша­тель­ст­ва на ки­шеч­ни­ке.

Катаболизм

гемсодержащих

соединений

(15-25% НБ):

миоглобин,

цитохромы,

пирролы и др.

Эрит­ро­ци­ты HbF

Ге­мо­лиз

Фа­го­ци­тоз в СМФ

Ге­мо­лиз

Глобин

(581 амино-кислота)

Ге­мо­гло­би­но­лиз

(0,5 г/сут)

гем-α-метил-оксигеназа

Вердо-гемоглобин

-Fe

Биливердин IX-α

(нетоксичный, водорастворимый)

α β γ τ

Билирубин IX-α, ZZ-изомер

(токсичный, липотропный,

водонерастворимый,

непрямой билирубин, или НБ)

Тонкая кишка

СБ МГБ

ДГБ

(Деконъюгация)

β-глюкуронидаза

Кро­ве­нос­ное рус­ло

НБ+альбумин

(Нетоксичный, неконъюгированный билирубин)

- аль­бу­мин НБ НБ - аль­бу­мин

Жёлчный пузырь

^{Синусоидальная мембрана гепатоцита}

Транспортные белки «Y» (лигандин) и «Z»

Эндоплазматический ретикулум

цитохромы НБ+лигандин

1 молекула НБ + 1 молекула УДФГК

глюкуронат-1-фосфатуридилтрансфераза

белок-переносчик

моноглюкуронид билирубина (МГБ)

Жёлчевыводящие пути

ЖЁЛЧЬ

2МГБ 1ДГБ+1НБ(?)

билирубинглюкуронидтрансфераза

Рис. 9. Об­ра­зо­ва­ние и ме­та­бо­лизм би­ли­ру­би­на у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей.

При­чи­ны пря­мой (конъ­ю­ги­ро­ван­ной) ги­пер­би­ли­ру­би­не­мии

(жел­ту­ха при уров­не пря­мо­го би­ли­ру­би­на > 25,5 мкмоль/л).

1. Жел­ту­хи с пря­мой ги­пер­би­ли­ру­би­не­ми­ей (пре­об­ла­да­ние бдг) со сту­лом обыч­но­го цве­та:

а) ге­па­ти­ты (ви­рус­ные, бак­те­ри­аль­ные, па­ра­зи­тар­ные, гриб­ко­вые, ток­си­че­ские);

б) на­след­ст­вен­ные ано­ма­лии об­ме­на ве­ществ (га­лак­то­зе­мия, фрук­то­зе­мия, ти­ро­зи­не­мия, син­дром Ду­би­на-Джон­со­на, Ро­то­ра, бо­лезнь Бей­ле­ра, гли­ко­ге­но­вая бо­лезнь IV ти­па, му­ко­вис­ци­доз, бо­лез­ни на­ко­п­ле­ния).

2. Жел­ту­хи с пря­мой ги­пер­би­ли­ру­би­не­ми­ей и с раз­ной сте­пе­нью вы­ра­жен­но­сти обес­цве­чен­ным сту­лом (хо­ле­ста­ти­че­ские жел­ту­хи):

а) внут­ри­пе­чё­ноч­ная ат­ре­зия жёлч­ных пу­тей (без или с ге­па­ти­том);

б) ат­ре­зия вне­пе­чё­ноч­ных жёлч­ных пу­тей;

в) ги­по­пла­зия вне­пе­чё­ноч­ных жёл­че­вы­во­дя­щих пу­тей;

г) ге­па­тит без ано­ма­лий жёл­че­вы­во­дя­щих пу­тей;

д) син­дром сгу­ще­ния жёл­чи (син­дром «жёлч­ной проб­ки»);

е) хо­ле­стаз при дли­тель­ном па­рен­те­раль­ном пи­та­нии;

ж) три­со­мия 13 или 18-й хро­мо­со­мы;

з) об­струк­ции жёлч­ных пу­тей (кис­та хо­ле­до­ха, объ­ём­ное об­ра­зо­ва­ние в брюш­ной по­лос­ти, коль­це­вид­ная под­же­лу­доч­ная же­ле­за);

и) му­ко­вис­ци­доз и де­фи­цит a1-ан­ти­трип­си­на;

к) ги­по­ти­ре­оз;

л) ги­по­пи­туи­та­ризм.

Ди­аг­но­сти­ка ГБН

I. Спе­ци­аль­ные ис­сле­до­ва­ния на до­ро­до­вом эта­пе.

1. УЗИ пло­да: из­ме­ре­ния вен пу­по­ви­ны, вер­ти­каль­ный раз­мер пе­че­ни (бо­лее 45 мм – па­то­ло­ги­че­ский по­ка­за­тель), тол­щи­ну пла­цен­ты (отёк), ско­рость кро­во­то­ка в нис­хо­дя­щей час­ти аор­ты пло­да (ско­рость об­рат­но про­пор­цио­наль­на со­дер­жа­нию Hb у пло­да); вы­яв­ля­ют ге­па­то­ме­га­лию, ас­цит, при­зна­ки во­дян­ки пло­да.

2. Кор­до­цен­тез – взя­тие пу­по­вин­ной кро­ви пло­да че­рез пе­ред­нюю стен­ку бе­ре­мен­ной жен­щи­ны:

• ана­лиз кро­ви пло­да с оп­ре­де­ле­ни­ем Hb, Ht, груп­пы кро­ви, Rh-фак­тор, со­дер­жа­ния би­ли­ру­би­на, сы­во­ро­точ­но­го бел­ка и ко­ли­че­ст­ва ре­ти­ку­ло­ци­тов.

3. Тран­саб­до­ми­наль­ный ам­нио­цен­тез с оп­ре­де­ле­ни­ем оп­ти­че­ской плот­но­сти би­ли­ру­би­на, кон­цен­тра­ции бел­ка, глю­ко­зы, же­ле­за, ме­ди, ан­ти­тел, им­му­ног­ло­бу­ли­нов и др.

4. На 12-16, 28-32 и 36 не­де­лях гес­та­ции оп­ре­де­ля­ют титр ан­ти-Rh-ан­ти­тел в кро­ви бе­ре­мен­ной ре­зус-от­ри­ца­тель­ной жен­щи­ны. «Ска­чу­щий», с рез­ки­ми ко­ле­ба­ния­ми титр в ди­на­ми­ке име­ет боль­шое про­гно­сти­че­ское зна­че­ние, чем сте­пень его по­вы­ше­ния, т.к. от­ра­жа­ет по­сту­п­ле­ние ан­ти­тел че­рез пла­цен­ту к пло­ду.

Гемолиз

сенсибилизированных и неполноценных

фетальных

эритроцитов

Сульфаниламиды

Салицилаты

Билирубиновая интоксикация

Рис. 10. Влия­ние раз­лич­ных фак­то­ров на об­ра­зо­ва­ние би­ли­ру­би­но­вой

ин­ток­си­ка­ции у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей.

ЖММ – жел­ту­ха от ма­те­рин­ско­го мо­ло­ка (ги­пер­би­ли­ру­би­не­мия Ариа­са).

– ток­си­че­ское дей­ст­вие на фер­мент­ные сис­те­мы пе­че­ни.

– сни­же­ние би­ли­ру­бин­свя­зы­ваю­щей спо­соб­но­сти плаз­мы кро­ви.

II. План об­сле­до­ва­ния на ГБН.

1. Оп­ре­де­ле­ние груп­пы кро­ви и Rh-при­над­леж­но­сти ма­те­ри и ре­бён­ка.

2. Ана­лиз кро­ви с под­счё­том ре­ти­ку­ло­ци­тов.

3. Мо­ни­то­ринг уров­ня би­ли­ру­би­на и его фрак­ций в сы­во­рот­ке кро­ви но­во­ро­ж­дён­но­го ре­бен­ка.

4. Оп­ре­де­ле­ние уров­ня АЛТ и АСТ.

5. Оп­ре­де­ле­ние тит­ра ан­ти-Rh-АТ в кро­ви и мо­ло­ке ма­те­ри.

6. Пря­мая про­ба Кум­бса с эрит­ро­ци­та­ми ре­бён­ка в ди­на­ми­ке.

7. Не­пря­мая про­ба Кум­бса с сы­во­рот­кой кро­ви ма­те­ри в ди­на­ми­ке.

8. При АВО-кон­флик­те оп­ре­де­лить титр ал­ло­ге­магг­лю­ти­ни­нов в кро­ви и мо­ло­ке ма­те­ри (в бел­ко­вой и со­ле­вой сре­дах). При­сут­ст­вие им­мун­ных ан­ти­тел от­ра­зит­ся в по­вы­ше­нии тит­ра ал­ло­ге­магг­лю­ти­ни­нов в бел­ко­вой сре­де на 2 по­ряд­ка вы­ше, чем в со­ле­вой.

9. Тест на ин­ди­ви­ду­аль­ную со­вмес­ти­мость при по­доз­ре­нии на кон­фликт по ред­ким ан­ти­ген­ным фак­то­рам эрит­ро­ци­тов (вы­явит­ся ге­магг­лю­ти­на­ция эрит­ро­ци­тов ре­бён­ка при до­бав­ле­нии сы­во­рот­ки ма­те­ри).

10. Вы­яв­ле­ние на­ру­ше­ния слу­ха при би­ли­ру­би­но­вой эн­це­фа­ло­па­тии.

Диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­аг­но­сти­ка ги­пер­би­ли­ру­би­не­мий

Диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­аг­но­сти­ка наи­бо­лее час­то встре­чаю­щих­ся не­она­таль­ных жел­тух пред­став­ле­на в таб­ли­це 43, 44 и на рис.11, 12 и 13.

Таб­ли­ца 43

Ти­пы жел­тух у но­во­ро­ж­дён­ных (Gourley G., 1992)

Желтуха при рождении ребёнка

Анализ крови на общий билирубин и фракции методом Эберлейна.

Клинический анализ крови + ретикулоциты

Общий билирубин > 60 мкмоль/л

НБ > 85 %

У новорождённого неконъюгированная гипербилирубинемия

Рис. 11. Диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­аг­но­сти­ка не­она­таль­ных ги­пер­би­ли­ру­би­не­мий (Е.М.Бу­ла­то­ва, 1998).

Ле­че­ние ГБН

Так­ти­ка ве­де­ния и ле­че­ния в ан­те­на­таль­ном пе­рио­де

1. Оп­ре­де­ле­ние тит­ра ан­ти-Rh-ан­ти­тел у жен­щи­ны не ме­нее 3 раз во вре­мя бе­ре­мен­но­сти. Титр 1:16 и вы­ше обу­слов­ли­ва­ет не­об­хо­ди­мость даль­ней­ше­го ис­сле­до­ва­ния.

2. Пе­рио­ди­че­ское про­ве­де­ние ам­нио­цен­те­за для оп­ре­де­ле­ния кон­цен­тра­ции би­ли­ру­би­на в ам­нио­ти­че­ской жид­ко­сти у бе­ре­мен­ных жен­щин с по­вы­шен­ным тит­ром ан­ти-Rh-ан­ти­тел (АТ) на 26-28 нед гес­та­ции. Вы­ра­жен­ность ге­мо­ли­за у пло­да яв­ля­ет­ся по­ка­за­ни­ем для ис­сле­до­ва­ния пу­по­вин­ной кро­ви.

3. Кор­до­цен­тез про­во­дит­ся для оп­ре­де­ле­ния груп­пы кро­ви пло­да, Ht, ко­ли­че­ст­ва ре­ти­ку­ло­ци­тов, на­ли­чия эрит­роб­ла­стов, уров­ня би­ли­ру­би­на, об­ще­го бел­ка и аль­бу­ми­на.

4. Отёч­ная фор­ма ГБН вы­яв­ля­ет­ся при УЗИ пло­да.

5. Внут­ри­ут­роб­ные (внут­ри­ма­точ­ные) ге­мо­транс­фу­зии Rh-от­ри­ца­тель­ной кро­ви в пу­поч­ную ве­ну пло­да (ЗПК) про­во­дят­ся с 18 по 32 не­де­лю гес­та­ции. Мож­но при сро­ке 25-27 не­дель про­во­дить внут­ри­ут­роб­ное ЗПК от­мы­ты­ми эрит­ро­ци­та­ми 0(I) груп­пы Rh-от­ри­ца­тель­ной кро­ви 3-4 раза, а за­тем для про­фи­лак­ти­ки отёч­ной фор­мы ГБН сде­лать ро­до­раз­ре­ше­ние, на­чи­ная с 29 не­де­ли гес­та­ции ро­до­раз­ре­ше­ние.

6. Дос­роч­ное ро­до­раз­ре­ше­ние на 34-39 не­де­ле гес­та­ции про­во­дит­ся, ес­ли риск от преж­де­вре­мен­ных ро­дов не пре­вы­ша­ет рис­ка, свя­зан­но­го с внут­ри­ут­роб­ной ге­мо­транс­фу­зи­ей. Ро­ды не­об­хо­ди­мо при­ни­мать в кли­ни­ке с ос­на­ще­ни­ем для за­мен­но­го пе­ре­ли­ва­ния кро­ви.

Таб­ли­ца 44

Вро­ж­дён­ные не­ге­мо­ли­ти­че­ские ги­пер­би­ли­ру­би­не­мии с НБ

(Valaes Т., 1976, с на­ши­ми до­пол­не­ния­ми)

Неконъюгированная гипербилирубинемия

48-168 ч после рождения

НБ < 170 мкмоль/л

Почасовой прирост билирубина < 5 мкмоль/л

Возможна ГБН

Транзиторная

гипербилирубинемия

Да Нет

1. Геморрагический синдром.

2. Сепсис.

3. Эритроцитарные ферментопатии.

4. Наследственный сфероцитоз.

5. Пикноцитоз.

6. Врождённая гипопластическая анемия.

7. Фето-фетальная транс-фузия.

Да

ГБН

Рис. 12. Ди­аг­но­сти­че­ский ал­го­ритм не­конъ­ю­ги­ро­ван­ной

ги­пер­би­ли­ру­би­не­мии.

Конъюгированная гипербилирубинемия

Рис. 13. Ди­аг­но­сти­че­ский ал­го­ритм конъ­ю­ги­ро­ван­ной ги­пер­би­ли­ру­би­не­мии.

Ле­че­ние вро­ж­ден­ной отёч­ной фор­мы ГБН

1. Для про­фи­лак­ти­ки ги­пер­во­ле­мии и сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти по­сле ро­ж­де­ния ре­бён­ка (че­рез 5-10 с) про­во­дят пе­ре­жа­тие пу­по­ви­ны.

2. Экс­трен­ная опе­ра­ция за­мен­но­го пе­ре­ли­ва­ния кро­ви (ЗПК). Ре­ко­мен­ду­ет­ся ис­поль­зо­вать све­жую кровь со сро­ком хра­не­ния до 24 ч, кон­сер­ви­ро­ван­ную с цит­рог­лю­ко­фос­фа­том. Кровь долж­на быть со­вмес­ти­ма с кро­вью ма­те­ри и иметь низ­кий титр ан­ти­тел к ан­ти­ге­нам групп кро­ви (ан­ти-А и ан­ти-В ан­ти­тел). Ре­ко­мен­ду­ет­ся пе­ре­ли­вать от­мы­тые или за­мо­ро­жен­ные эрит­ро­ци­ты, ли­бо про­пус­кать кровь че­рез лей­ко­ци­тар­ный фильтр.

При во­дян­ке пло­да мож­но ис­поль­зо­вать 2 ка­те­те­ра, вве­дён­ных в пу­поч­ную ве­ну и пу­поч­ную ар­те­рию, что­бы пе­ре­ли­вать до­нор­скую кровь и од­но­вре­мен­но уда­лять кровь ре­бён­ка.

На­чи­на­ют с вли­ва­ния в пу­поч­ную ве­ну взве­си Rh-от­ри­ца­тель­ной эрит­ро­ци­тар­ной мас­сы (10 мл/кг) в све­же­за­мо­ро­жен­ной плаз­ме с ге­ма­ток­ри­том 70 % (0,7 л/л), а за­тем ЗПК в объ­её­ме 75-80 мл/кг. Ско­рость про­ве­де­ния ЗПК не влия­ет на ко­ли­че­ст­во вы­во­ди­мо­го НБ. По­это­му ЗПК ре­ко­мен­ду­ет­ся про­во­дить мед­лен­но, ма­лы­ми пор­ция­ми, что­бы из­бе­жать на­ру­ше­ний ге­мо­ди­на­ми­ки. У до­но­шен­ных ЗПК долж­на про­во­дить­ся в те­че­ние 1-2 ч. Мож­но про­вес­ти ЗПК в ко­ли­че­ст­ве 170 мл/кг, при ко­то­ром вы­пус­ка­ют кро­ви на 50 мл боль­ше, чем вли­ва­ют. Во всех пре­па­ра­тах кро­ви со сро­ком хра­не­ния боль­ше 4 ч на­ру­ша­ет­ся функ­ция тром­бо­ци­тов.

3. Во вре­мя ЗПК не­об­хо­ди­мо вес­ти кон­троль за ЦВД (в пре­де­лах 3-5 см Н₂О), ЧСС и АД, т.к. при пер­вых при­зна­ках сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти опе­ра­ция пре­кра­ща­ет­ся, и на­зна­ча­ют ди­гок­син в до­зе на­сы­ще­ния 0,03 мг/кг за 2-3 дня.

4. Ин­фу­зи­он­ная те­ра­пия про­во­дит­ся для по­вы­ше­ния диу­ре­за и бы­ст­рей­ше­го вы­ве­де­ния во­до­рас­тво­ри­мых фо­то­изо­ме­ров би­ли­ру­би­на.

5. При раз­ви­тии СДР час­то тре­бу­ет­ся про­ве­де­ние ВИВЛ или АИВЛ.

6. При ге­мор­ра­ги­че­ском син­дро­ме про­во­дит­ся кор­рек­ция ге­мо­ста­за внут­ри­вен­ным вве­де­ни­ем СЗП, ви­ка­со­лом.

7. При тром­бо­ци­то­пе­нии < 30·10⁹/л пе­ре­ли­ва­ют тром­бо­ци­тар­ную мас­су.

8. При ги­по­аль­бу­ми­не­мии – 12,5 % рас­твор аль­бу­ми­на в до­зе 1 г/кг.

9. Де­гид­ра­та­цию фу­ро­се­ми­дом про­во­дят на 2-3 су­тки жиз­ни, ес­ли за этот пе­ри­од вре­ме­ни не на­сту­пи­ла по­те­ря мас­сы те­ла на 20 % и бо­лее.

10. Час­то при­хо­дит­ся про­во­дить по­втор­ные ЗПК до­нор­ской кро­ви, со­вмес­ти­мой и с кро­вью ма­те­ри, и с кро­вью ре­бён­ка.

Ле­че­ние жел­туш­ной фор­мы ГБН

1. Опе­ра­тив­ное ле­че­ние – за­мен­ное пе­ре­ли­ва­ние кро­ви (ЗПК), плаз­ма­фе­рез или ге­мо­сорб­ция при­ме­ня­ют­ся в тя­жё­лых слу­ча­ях ГБН. ЗПК, раз­ра­бо­тан­ная L.Diamond (1947 г.), по­зво­ля­ет вы­вес­ти би­ли­ру­бин и ан­ти­те­ла из кро­ви но­во­ро­ж­дён­но­го ре­бён­ка и вос­пол­нить де­фи­цит эрит­ро­ци­тов. За­мен­ное (об­мен­ное) пе­ре­ли­ва­ние кро­ви но­во­ро­ж­дён­но­му ре­бён­ку при Rh-кон­флик­те про­во­дит­ся све­жей цит­рат­ной (2-3 днев­ной кон­сер­ва­ции) од­но­групп­ной Rh-от­ри­ца­тель­ной кро­вью от до­но­ра, про­ве­рен­но­го на TORCH-ин­фек­цию. Для про­фи­лак­ти­ки ги­пер­ка­лие­мии и аци­до­за боль­ным но­во­ро­ж­дён­ным пе­ре­ли­ва­ют све­жую цель­ную кровь со сро­ком хра­не­ния не бо­лее 24 ч. С це­лью сни­же­ния ве­ро­ят­но­сти на­ру­ше­ний КОС, ги­пер­ка­лие­мии и ги­пер­нат­рие­мии ре­ко­мен­ду­ет­ся пе­ре­ли­ва­ние эрит­ро­ци­тар­ной мас­сы со сро­ком хра­не­ния до 72 ч, раз­ве­дён­ной сра­зу же пе­ред ЗПК све­же­за­мо­ро­жен­ной плаз­мой АВ (IV) груп­пы.

Ко­ли­че­ст­во пе­ре­ли­той кро­ви дос­ти­га­ет 2 объ­ё­мов ОЦК, т.е. 170 мл/кг, в те­че­ние 2-3 ч со ско­ро­стью 3-4 мл/мин с че­ре­до­ва­ни­ем вы­ве­де­ния и вве­де­ния по 20 мл (у не­до­но­шен­ных 10 мл) кро­ви. Из­на­чаль­но вы­во­дят 30-40 мл (у не­до­но­шен­ных – 20 мл) кро­ви ре­бён­ка. Ко­ли­че­ст­во вве­дён­ной кро­ви долж­но пре­вы­шать над вы­ве­ден­ной на 50 мл. При уров­не НБ > 400 мкмоль/л ге­мо­транс­фу­зия со­став­ля­ет 250-300 мл/кг.

При АВО-не­со­вмес­ти­мо­сти вли­ва­ют кровь О(I) груп­пы с низ­ки­ми тит­ра­ми ан­ти-А и ан­ти-В ан­ти­тел (агг­лю­ти­ни­на­ми) в объ­её­ме 250-400 мл (при не­об­хо­ди­мо­сти по­втор­ная ге­мо­транс­фу­зия на сле­дую­щие су­тки в том же ко­ли­че­ст­ве). Мож­но в та­ких слу­ча­ях при­ме­нять для ЗПК смесь эрит­ро­ци­тов О(I) груп­пы и плаз­му АВ(IV) груп­пы.

При двой­ном кон­флик­те (од­но­вре­мен­но по Rh- и АВО-ан­ти­ге­нам) ис­поль­зу­ет­ся до­нор­ская кровь О(I) груп­пы, т.к. не­со­вмес­ти­мо­сти по Rh-фак­то­ру в боль­шин­ст­ве слу­ча­ев не от­ме­ча­ет­ся.

ЗПК при­ме­ня­ют при на­ли­чии аб­со­лют­ных по­ка­за­ний:

• по­вы­ше­ние со­дер­жа­ния не­конъ­ю­ги­ро­ван­но­го би­ли­ру­би­на > 342 мкмоль/л;

• темп по­ча­со­во­го при­рос­та не­пря­мо­го би­ли­ру­би­на > 6 мкмоль/л/ч (по дан­ным не­ко­то­рых ис­сле­до­ва­те­лей бо­лее 9-10 мкмоль/л/ч);

• кон­цен­тра­ция не­конъ­ю­ги­ро­ван­но­го би­ли­ру­би­на в пу­по­вин­ной кро­ви бо­лее 60 мкмоль/л.

Дру­ги­ми по­ка­за­ния­ми для ЗПК в пер­вые су­тки яв­ля­ют­ся:

• тя­жё­лая ане­мия с уров­нем Hb < 100 г/л, ре­ти­ку­ло­ци­тоз > 3 %, нор­моб­ла­стоз, эрит­роб­ла­стоз в пер­вый день жиз­ни при до­ка­зан­ных Rh- и АВО-кон­флик­тах кро­ви ма­те­ри и ре­бён­ка;

• жел­ту­ха или рез­кая блед­ность ко­жи в пер­вые ча­сы жиз­ни ре­бён­ка при на­ли­чии ге­па­тос­пле­но­ме­га­лии;

• уро­вень НБ > 171 мкмоль/л у де­тей с очень низ­кой мас­сой те­ла при ро­ж­де­нии (табл. 46, 47, 48), ги­по­аль­бу­ми­не­ми­ей, ги­пог­ли­ке­ми­ей, сред­не­тя­жё­лой и тя­жё­лой ас­фик­си­ей, аци­до­зом, ги­пок­си­че­ски-ише­ми­че­ской эн­це­фа­ло­па­ти­ей (це­реб­раль­ной ише­ми­ей), про­дол­жи­тель­ной ги­по­тер­ми­ей, ме­нин­ги­том и тя­жё­лы­ми ин­фек­ция­ми.

По­ка­за­ни­ем к по­втор­но­му про­ве­де­нию ЗПК яв­ля­ет­ся по­ча­со­вой при­рост НБ бо­лее 6-10 мкмоль/л/ч че­рез 12 ч по­сле пер­во­го ЗПК.

С 3 су­ток жиз­ни име­ют зна­че­ние толь­ко аб­со­лют­ные циф­ры би­ли­ру­би­на, т.к. по­ча­со­вой при­рост за­мед­ля­ет­ся при раз­ру­ше­нии ан­ти­тел.

Ме­то­ди­ка про­ве­де­ния ЗПК

I. Обо­ру­до­ва­ние:

1. Ис­точ­ник лу­чи­сто­го те­п­ла.

2. Обо­ру­до­ва­ние для рес­пи­ра­тор­ной те­ра­пии и реа­ни­ма­ции.

3. Мо­ни­то­ры для кон­тро­ля ЧСС, АД, ЧД, tº, РО₂, РСО₂, SaO₂.

4. На­бор ин­ст­ру­мен­тов для ка­те­те­ри­за­ции пу­поч­ной ве­ны и ар­те­рии.

5. Од­но­ра­зо­вая сис­те­ма для ЗПК.

6. На­зо­га­ст­раль­ный зонд для уда­ле­ния со­дер­жи­мо­го же­луд­ка пе­ред на­ча­лом опе­ра­ции.

7. Во­дя­ная ба­ня с кон­тро­ли­руе­мым по­дог­ре­вом для со­гре­ва­ния кро­ви до 37ºС (пе­ре­гре­тая кровь мо­жет вы­звать ге­мо­лиз).

II. Тех­ни­ка вы­пол­не­ния ЗПК.

1. Не­об­хо­ди­мо учи­ты­вать, что на оп­ре­де­ле­ние груп­пы кро­ви и про­ве­де­ние проб на со­вмес­ти­мость кро­ви обыч­но ухо­дит до 2 ча­сов. В те­че­ние это­го вре­ме­ни уро­вень би­ли­ру­би­на по­вы­сит­ся, что сле­ду­ет учи­ты­вать при за­ка­зе до­нор­ской кро­ви.

2. Опе­ра­цию ЗПК про­во­дят в па­ла­те ин­тен­сив­ной те­ра­пии. Ре­бён­ка по­ло­жить на спи­ну, за­фик­си­ро­вать пе­лён­кой не очень плот­но ниж­ние ко­неч­но­сти.

3. Вве­сти на­зо­га­ст­раль­ный зонд в же­лу­док с це­лью де­ком­прес­сии и про­фи­лак­ти­ки ре­гур­ги­та­ции и ас­пи­ра­ции же­лу­доч­но­го со­дер­жи­мо­го.

4. Вы­мыть ру­ки со щёт­кой, на­деть сте­риль­ные ха­лат и пер­чат­ки.

5. Кровь для ЗПК долж­на быть при­го­тов­ле­на за­ра­нее.

6. Оп­ре­де­лить груп­пу кро­ви до­но­ра и ре­бён­ка.

7. Про­ве­рить тем­пе­ра­ту­ру кро­ви и обо­ру­до­ва­ние для её по­дог­ре­ва.

8. Оп­ре­де­лить ге­ма­ток­рит. Что­бы Ht был на по­сто­ян­ном уров­не, кровь не­об­хо­ди­мо час­то взбал­ты­вать.

9. Оп­ре­де­лить од­но­крат­но за­ме­щае­мый объ­ём кро­ви (табл. 45).

Таб­ли­ца 45

Объ­ём од­но­крат­но за­ме­щае­мой кро­ви при ЗПК у но­во­ро­ж­дён­ных

(T.L.Gomella, M.D.Cunningham, 1995)

10. При во­дян­ке пло­да ЗПК вы­пол­ня­ют два вра­ча по ме­то­ди­ке изо­во­ле­ми­че­ско­го ЗПК в объ­ё­ме 2 ОЦК. Один врач кровь вво­дит че­рез пу­поч­ную ве­ну, а дру­гой врач вы­во­дит её че­рез пу­поч­ную ар­те­рию. По этой ме­то­ди­ке пе­ре­ли­ва­ние кро­ви не усу­губ­ля­ет сер­деч­ную не­дос­та­точ­ность.

11. Ис­поль­зу­ют ка­те­тер 5F у де­тей с мас­сой те­ла ме­нее 2000 г, а ка­те­тер 8F у но­во­ро­ж­дён­ных с мас­сой те­ла бо­лее 2 кг.

12. Об­ра­бо­тать ко­жу пе­ред­ней брюш­ной стен­ки, во­круг пуп­ка и ос­та­ток пу­по­ви­ны по­сле­до­ва­тель­но спир­том, 2 % спир­то­вым рас­тво­ром йо­да, за­тем опять спир­том.

13. Об­ло­жить опе­ра­ци­он­ное по­ле сте­риль­ны­ми пе­лён­ка­ми, ос­та­вить от­кры­тым толь­ко пу­поч­ное коль­цо.

14. За­вя­зать ку­со­чек шёл­ко­вой ли­га­ту­ры во­круг ос­но­ва­ния пу­по­ви­ны.

15. Нож­ни­ца­ми от­ре­зать лиш­нюю часть пу­по­ви­ны, ос­та­вив куль­тю дли­ной око­ло 0,5-1 см.

16. Най­ти пу­поч­ную ве­ну, ко­то­рая име­ет тон­кие стен­ки, рас­по­ло­же­на бли­же к краю куль­ти пу­по­ви­ны и ши­ре ар­те­рий.

17. Край куль­ти пу­по­ви­ны удер­жи­ва­ет­ся ге­мо­ста­ти­че­ским за­жи­мом.

Пин­це­том пу­поч­ную ве­ну раз­бу­жи­ро­вать и вве­сти ка­те­тер на глу­би­ну рав­ную рас­стоя­нию от ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка до пуп­ка + 0,5 или 1 см.

Дру­гой спо­соб оп­ре­де­ле­ния: дли­на пу­поч­но­го ве­ноз­но­го ка­те­те­ра от его кон­ца до мет­ки на уров­не пу­поч­но­го коль­ца рав­на рас­стоя­нию в см от пле­ча до пуп­ка ми­нус 5 см.

Для этой же це­ли мож­но вос­поль­зо­вать­ся спе­ци­аль­ной но­мо­грам­мой. На рент­ге­но­грам­ме брюш­ной по­лос­ти кон­чик ка­те­те­ра дол­жен на­хо­дить­ся в по­лой ве­не на 0,5-1 см вы­ше диа­фраг­мы.

18. Ка­те­тер за­кре­пить шёл­ко­вой лен­той, кон­цы ко­то­рой при­шить к ос­но­ва­нию куль­ти пу­по­ви­ны. Ни­ко­гда не про­дви­гать ка­те­тер глуб­же рас­чёт­ной ве­ли­чи­ны.

19. Не до­пус­кать по­па­да­ния воз­ду­ха в ка­те­тер!

20. Не функ­цио­ни­рую­щий ка­те­тер не­мед­лен­но уда­лить.

21. Не пы­тать­ся про­мыть ка­те­тер от тром­бов!

22. Не ос­тав­лять ка­те­тер в пор­таль­ной сис­те­ме! Это при­ве­дёт к нек­ро­зу пе­че­ни.

23. На­чи­на­ют ЗПК с вы­ве­де­ния 30-40 мл кро­ви ре­бён­ка (у не­до­но­шен­ных 20 мл). Обыч­но дроб­ны­ми пор­ция­ми по 10 мл мед­лен­но вы­во­дят кровь ре­бён­ка и вво­дят до­нор­скую кровь в том же объ­ё­ме. Ско­рость вы­ве­де­ния и вве­де­ния кро­ви не долж­на пре­вы­шать 3 мл/мин. Объ­ём вве­дён­ной кро­ви на 50 мл боль­ше вы­ве­ден­ной. Об­щая про­дол­жи­тель­ность опе­ра­ции мо­жет со­став­лять 3 ч. При по­ли­ци­те­мии вво­дят столь­ко же кро­ви, сколь­ко вы­во­дят.

За­ме­нив 50 % рас­чёт­но­го ко­ли­че­ст­ва кро­ви де­ла­ют 30 ми­нут­ный пе­ре­рыв, т.к. по­сту­паю­щий за это вре­мя НБ из тка­ней бу­дет эф­фек­тив­нее уда­лён. В кон­це опе­ра­ции ЗПК в ве­ну пу­по­ви­на вво­дят ра­зо­вую до­зу ан­ти­био­ти­ка. Пу­поч­ное коль­цо об­ра­ба­ты­ва­ют спир­том, 5 % рас­тво­ром ка­лия пер­ман­га­на­та и на­кла­ды­ва­ют сте­риль­ную да­вя­щую по­вяз­ку.

2. Кон­сер­ва­тив­ное ле­че­ние.

• Очи­сти­тель­ная клиз­ма в пер­вые 2 ч жиз­ни умень­ша­ет ре­цир­ку­ля­цию не­пря­мо­го би­ли­ру­би­на.

• Ин­фу­зи­он­ная те­ра­пия (бел­ко­вые пре­па­ра­ты, глю­ко­за, ко­то­рые сни­жа­ют ве­ро­ят­ность про­хо­ж­де­ния не­конъ­ю­ги­ро­ван­но­го би­ли­ру­би­на че­рез ГЭБ).

Таб­ли­ца 46

Уров­ни об­ще­го би­ли­ру­би­на, при ко­то­рых по­ка­за­но ЗПК

(J.P.Cloherty, A.R.Stark, 1991)

При­ме­ча­ние. ^* - Риск эн­це­фа­ло­па­тии по­вы­шен при на­ли­чии хо­тя бы од­но­го из сле­дую­щих фак­то­ров: 1) мас­са те­ла при ро­ж­де­нии < 1000 г; 2) оцен­ка по шка­ле В.Ап­гар на 5-й ми­ну­те жиз­ни не > 3 бал­лов; 3) р_аО₂ < 40 мм рт.ст. в те­че­ние бо­лее 2 ч; 4) рН кро­ви < 7,15 в те­че­ние бо­лее 1 ч; 5) рек­таль­ная тем­пе­ра­ту­ра < 35°С в те­че­ние бо­лее 4 ч; 6) уро­вень об­ще­го бел­ка сы­во­рот­ки < 40 г/л в 2 про­бах кро­ви; 7) уро­вень сы­во­ро­точ­но­го аль­бу­ми­на < 25 г/л в 2 про­бах кро­ви; 8) ге­мо­лиз; 9) ухуд­ше­ние со­стоя­ния.

Таб­ли­ца 47

По­ка­за­ния для ЗПК но­во­ро­ж­дён­ным де­тям при не­пря­мой

ги­пер­би­ли­ру­би­не­мии (T.L.Gomella, M.D.Cunningham, 1995)

- Фо­то­те­ра­пия (табл. 48, 49, 50, 51) при жел­туш­ной и ане­ми­че­ской фор­ме ГБН про­во­дит­ся лам­па­ми го­лу­бо­го све­та с дли­ной вол­ны 450 (440-460) нм, ко­то­рые раз­ме­ща­ют над кро­ва­тью ре­бён­ка на рас­стоя­нии 45-50 см. Начинать фототерапию желательно в первые 1-2 суток после рождения. Об­лу­че­ние си­ним све­том бо­лее эф­фек­тив­ное, чем при­ме­не­ние бе­ло­го све­та. Для за­щи­ты от ульт­ра­фио­ле­то­во­го из­лу­че­ния при­ме­ня­ют плек­си­гла­со­вый эк­ран (стен­ки ку­ве­за). Лам­пы долж­ны ме­нять­ся че­рез ка­ж­дые 2000 ч ра­бо­ты (3 мес). Точ­ность до­зы из­лу­че­ния оп­ре­де­ля­ет­ся с по­мо­щью ра­дио­мет­ра (5-9 нВт/см²/нм при дли­не вол­ны 425-475 нм). Име­ют­ся спе­ци­аль­ные ус­та­нов­ки для фо­то­те­ра­пии фир­мы «Ме­ди­кор», «Дре­гер» и др., в ко­то­рых вмон­ти­ро­ва­ны 6-12 лам­пы днев­но­го или го­лу­бо­го све­та мощ­но­стью по 20-40 Вт ка­ж­дая (рас­стоя­ние от ламп до ре­бён­ка в ку­ве­зе 60-75 см). Эф­фек­тив­ность фо­то­те­ра­пии при жел­ту­хах – об­ще­при­ня­тое за­клю­че­ние в ми­ре.

Про­дол­жи­тель­ность по­лу­вы­ве­де­ния фо­то­би­ли­ру­би­на II (лю­ми­ру­би­на) из кро­ви со­став­ля­ет 2 ч, а дру­гих изо­ме­ров НБ – 12-15 ч. Лю­ми­ру­бин экс­кре­ти­ру­ет­ся поч­ка­ми.

Для све­то­ле­че­ния мож­но ис­поль­зо­вать спе­ци­аль­ные одея­ло, матрац или по­душ­ку со све­то­во­да­ми, по ко­то­рым про­хо­дит свет от вы­со­ко­ин­тен­сив­ной вольф­ра­мо­вой га­ло­ге­но­вой лам­пы. Фиб­ро­оп­ти­че­ская по­душ­ка кре­пит­ся к те­лу ре­бён­ка с по­мо­щью спе­ци­аль­но­го жи­ле­та.

Ре­бён­ку с ГБН пе­ред ЗПК мож­но про­вес­ти све­то­ле­че­ние. Эф­фек­тив­ность фо­то­те­ра­пии зна­чи­тель­но по­вы­ша­ет­ся при од­но­вре­мен­ном про­ве­де­нии ин­фу­зи­он­ной те­ра­пии 5 % рас­тво­ром глю­ко­зы (в пер­вые су­тки жиз­ни 50-60 мл/кг/сут с по­сле­дую­щим уве­ли­че­ни­ем ка­ж­дый день на 20 мл/кг/сут). Со вто­рых су­ток до­пол­ни­тель­но внут­ри­вен­но вли­ва­ют на ка­ж­дые 100 мл 5 % рас­тво­ра глю­ко­зы 1 мл 10 % рас­тво­ра каль­ция глю­ко­на­та, 13 мл изо­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра на­трия хло­ри­да (2 ммо­ля на­трия и хло­ра) и 1 мл 7 % рас­тво­ра ка­лия хло­ри­да (1 ммоль ка­лия). Ско­рость ин­фу­зи­он­ной те­ра­пии долж­на не пре­вы­шать 3-4 ка­пель в 1 мин. В по­след­ние го­ды при ГБН не ре­ко­мен­ду­ют ин­фу­зии ге­мо­де­за и ре­о­по­лиг­лю­ки­на.

Таб­ли­ца 48

По­ка­за­ния к фо­то­те­ра­пии при не­пря­мой ги­пер­би­ли­ру­би­не­мии

(T.L.Gomella, M.D.Cunningham, 1995)

Гла­за и ге­ни­та­лии ре­бён­ка за­кры­ва­ют за­щит­ной по­вяз­кой. Тём­ные оч­ки на­де­ва­ют так, что­бы они не пе­ре­кры­ва­ли ноз­д­ри. Дли­тель­ность фо­то­те­ра­пии до 3-4 су­ток. Кри­те­ри­ем её пре­кра­ще­ния яв­ля­ет­ся сни­же­ние уров­ня би­ли­ру­би­на до 170-200 мкмоль/л. Эф­фект от фо­то­те­ра­пии име­ет­ся толь­ко в пе­ри­од за­свет­ки как мож­но боль­шей пло­ща­ди по­верх­но­сти ко­жи ре­бён­ка (луч­ше со всех сто­рон). По­это­му бо­лее ра­цио­наль­но про­во­дить не­пре­рыв­ную фо­то­те­ра­пию, или с пе­ре­ры­ва­ми не бо­лее 1-2 ч. Ре­бё­нок дол­жен быть пол­но­стью раз­дет. Диа­рея со сту­лом зе­лё­но­го цве­та не тре­бу­ет ле­че­ния, т.к. в этот мо­мент идёт вы­де­ле­ние де­ри­ва­тов би­ли­ру­би­на.

Таб­ли­ца 49

Ле­че­ние жел­ту­хи у ма­ло­вес­ных но­во­ро­ж­дён­ных

(J.P.Cloherty, A.R.Stark, 1991)

Из пре­хо­дя­щих по­боч­ных яв­ле­ний при фо­то­те­ра­пии сле­ду­ет от­ме­тить:

а) уве­ли­че­ние не­ощу­ти­мых по­терь во­ды при пе­ре­гре­ва­нии (до­пол­ни­тель­но уве­ли­чи­ва­ют ко­ли­че­ст­во жид­ко­сти на 10-15 мл/кг/сут к фи­зио­ло­ги­че­ской по­треб­но­сти, де­тям с мас­сой те­ла ме­нее 1500 г – на 0,5 мл/кг/ч, а с мас­сой те­ла бо­лее 1500 г – на 1 мл/кг/ч);

б) син­дром «брон­зо­во­го ре­бён­ка» (свое­об­раз­ная пиг­мен­та­ция ко­жи) в те­че­ние не­сколь­ких не­дель на­блю­да­ет­ся у де­тей с конъ­ю­ги­ро­ван­ной ги­пер­би­ли­ру­би­не­ми­ей;

в) тен­ден­ция к тром­бо­ци­то­пе­нии;

г) у не­до­но­шен­ных де­тей с очень низ­кой мас­сой те­ла воз­мож­на дли­тель­ное пер­си­сти­ро­ва­ние ар­те­ри­аль­но­го (бо­тал­ло­ва) про­то­ка;

д) тран­зи­тор­ный де­фи­цит ви­та­ми­на В₂ (ри­боф­ла­ви­на);

е) кож­ная сыпь.

Таблица 50

Рекомендации Американской академии педиатрии по лечению

гипербилирубинемий у здоровых доношенных новорождённых (1994)

Примечания. * Интенсивная фототерапия подразумевает использование специальных ламп голубого света, максимальную освещённость и обнажённость ребёнка, специальных матрацев, непрерывность терапии. ** Неэффективность фототерапии подразумевает отсутствие снижения уровня билирубина на 1-2 мг % (17,1 -34,2 мкмоль/л) за 4-6 ч облучения или уровень билирубина, являющийся показанием для решения вопроса о ЗПК.

Таблица 51

Рекомендации по лечению гипербилирубинемий у недоношенных

новорождённых (Halamek L.P., Stevenson D.K., 1997)

• Эн­те­ро­сор­бен­ты не­пря­мо­го би­ли­ру­би­на в ки­шеч­ни­ке: хо­ле­сти­ра­мин в до­зе 1,5 г/кг/сут (в 4 приёма) или агар-агар по 0,3 г/кг/сут (в 3 приёма), полифепан. Кар­бо­лен сла­бо аб­сор­би­ру­ет би­ли­ру­бин.

3. Ме­ди­ка­мен­тоз­ное ле­че­ние.

• Фе­но­бар­би­тал, как ин­дук­тор мик­ро­со­маль­ных фер­мен­тов пе­че­ни, уве­ли­чи­ва­ет кон­цен­тра­цию ли­ган­ди­на в ге­па­то­ци­тах, сти­му­ли­ру­ет син­тез глю­ку­ро­нил­транс­фе­ра­зы и улуч­ша­ет экс­кре­цию би­ли­ру­би­на. В пер­вый день ле­че­ния на­зна­ча­ют в до­зе 20 мг/кг/сут в 3 приё­ма, за­тем 3,5-5 мг/кг/сут в течение 5 дней. Эф­фект про­яв­ля­ет­ся че­рез 3-7 су­ток, т.е. помощь будет запоздалой. Основным ограничением использования фенобарбитала при непрямой гипербилирубинемии является его способность вызывать внутричерепные кровоизлияния, повышать апоптоз нейронов и снижать репродуктивную функцию яичек у мальчиков.

Це­ле­со­об­раз­но при­ме­нять фе­но­бар­би­тал при пря­мой ги­пер­би­ли­ру­би­не­мии, а так­же при син­дро­мах Криг­ле­ра-Над­жа­ра (Най­я­ра) II ти­па (вро­ж­дён­ный доб­ро­ка­че­ст­вен­ный де­фи­цит глю­ку­ро­нил­транс­фе­ра­зы) и Жиль­бе­ра-Мей­лен­грах­та, или Джил­бер­та (T.L.Gomella, M.D.Cunningham, 1995; Д.Парс­ли, Д.Ри­чард­сон, 1997).

• По­сле вве­де­ния ка­ж­дых 100 мл кро­ви при про­ве­де­нии ЗПК внут­ри­вен­но вли­ва­ют 1 мл 10 % рас­тво­ра каль­ция глю­ко­на­та. Каль­ций вво­дят очень мед­лен­но, что­бы из­бе­жать тя­же­лой бра­ди­кар­дии.

- При­ме­не­ние ме­тал­ло­пор­фи­ри­нов (пре­па­ра­ты, в ко­то­рых же­ле­зо в про­то­пор­фи­ри­но­вом коль­це за­ме­ще­но на оло­во, цинк, хром или маг­ний) спо­соб­ст­ву­ет ин­ги­би­ро­ва­нию ак­тив­но­сти ге­мо­кси­ге­на­зы и на­ру­ша­ет об­ра­зо­ва­ние би­ли­вер­ди­на из ге­ма, что зна­чи­тель­но сни­жа­ет ги­пер­би­ли­ру­би­не­мию (дан­ный спо­соб ле­че­ния на­хо­дит­ся на ста­дии кли­ни­че­ских ис­пы­та­ний).

- Высокие дозы иммуноглобулинов, введённых внутривенно 0,5 г/кг сразу же после постановки диагноза ГБН и через 2 суток после первого вливания.

• Ан­ти­био­ти­ко­те­ра­пия (ам­пи­цил­лин или дру­гие пе­ни­цил­ли­ны) в те­че­ние 2-3 су­ток по­сле ЗПК.

• Кор­рек­ция ги­по­про­теи­не­мии (об­щий бе­лок в сы­во­рот­ке кро­ви < 40 г/л, ги­по­аль­бу­ми­не­мия < 30 г/л).

• Кор­рек­ция свёр­ты­вае­мо­сти кро­ви при ге­мор­ра­ги­че­ском син­дро­ме (ви­ка­сол, транс­фу­зия све­же­за­мо­ро­жен­ной плаз­мы и др.).

• Кор­рек­ция де­фи­ци­та элек­тро­ли­тов.

• На­зна­че­ние маг­ния суль­фа­та, ал­ло­хо­ла (внутрь, как жёл­че­гон­ные сред­ст­ва при син­дро­ме сгу­ще­ния жёл­чи) и но-шпы.

• Диу­ре­ти­ки, обыч­но фу­ро­се­мид (при оли­гу­рии ме­нее 0,5 мл/ч).

• Кар­дио­то­ни­че­ские сред­ст­ва по по­ка­за­ни­ям.

• Ви­та­ми­ны Е (10 мг/кг), В₁, В₂, В₆, С, ко­кар­бок­си­ла­за.

• Ле­че­ние ане­мии, яз­вен­но-нек­ро­ти­че­ско­го эн­те­ро­ко­ли­та, аци­до­за, ги­пер­ка­лие­мии, ги­пог­ли­ке­мии, ги­по­каль­цие­мии и др. ос­лож­не­ний ЗПК.

4. По­сле ЗПК про­во­дит­ся мо­ни­то­ринг кон­цен­тра­ции би­ли­ру­би­на в сы­во­рот­ке кро­ви че­рез 2, 4 и 6 ч. По­втор­ное по­вы­ше­ние уров­ня би­ли­ру­би­на мо­жет быть че­рез 2-4 ч по­сле опе­ра­ции. ЗПК по­зво­ля­ет за­ме­нить 85 % цир­ку­ли­рую­щих эрит­ро­ци­тов и в 2 раза сни­зить уро­вень би­ли­ру­би­на в кро­ви по срав­не­нию с из­на­чаль­ны­ми по­ка­за­те­ля­ми. По­сле про­ве­де­ния ЗПК уро­вень би­ли­ру­би­на в сы­во­рот­ке кро­ви по­вы­ша­ет­ся, т.к. про­ис­хо­дит вы­ход его из тка­ней в кро­ве­нос­ное рус­ло. При тя­жё­лых фор­мах ГБН воз­мож­ны по­втор­ное (че­рез 12 ч по­сле пер­во­го) пе­ре­ли­ва­ние кро­ви при по­ча­со­вом при­рос­те би­ли­ру­би­на 6 мкмоль/л/ч. ЗПК, кро­ме вы­ве­де­ния би­ли­ру­би­на, да­ёт воз­мож­ность про­вес­ти кор­рек­цию ане­мии. По окон­ча­нии ЗПК обя­за­тель­но про­во­дит­ся фо­то­те­ра­пия и ин­фу­зи­он­ная те­ра­пия.

5. Плаз­ма­фе­рез про­во­дят по тем же по­ка­за­ни­ям, что и ЗПК. Зна­чи­тель­но ре­же ис­поль­зу­ют ге­мо­сорб­цию из-за воз­мож­но­сти раз­ви­тия ге­мор­ра­ги­че­ско­го син­дро­ма при ГБН.

6. Корм­ле­ние но­во­ро­ж­дён­но­го ре­бён­ка с жел­туш­ной фор­мой ГБН про­во­дит­ся че­рез 2-6 ч по­сле ро­ж­де­ния донорским молоком. По­сле ЗПК эн­те­раль­ное пи­та­ние на­зна­ча­ют че­рез 6-8 ч. Ис­поль­зу­ют­ся адап­ти­ро­ван­ные мо­лоч­ные сме­си или до­нор­ское мо­ло­ко от здо­ро­вой жен­щи­ны, об­сле­до­ван­ной на ВИЧ, ви­рус­ные ге­па­ти­ты, TORCH-ин­фек­ции и др. Корм­ле­ние ма­те­рин­ским груд­ным мо­ло­ком в стационарах Санкт-Петербурга на­чи­нают на 2-й не­де­ле жиз­ни ре­бён­ка, по­ка не ис­чез­нут из мо­ло­ка матери ал­ло­ан­ти­те­ла (Шабалов Н.П., 2004). По­сле ЗПК но­во­ро­ж­дён­но­го можно при­ло­жить к гру­ди ма­те­ри че­рез 5-7 дней. В пастеризованном грудном молоке матери аллоантитела разрушены.

В по­след­ние го­ды ус­та­нов­ле­но, что ан­ти­те­ла груд­но­го мо­ло­ка не ока­зы­ва­ют ге­мо­ли­зи­рую­ще­го влия­ния, так как они раз­ру­ша­ют­ся со­ля­ной ки­сло­той и фер­мен­та­ми ЖКТ, поэтому детей с ГБН можно кормить с рождения под контролем уровня билирубина в крови и ретикулоцитоза у ребёнка (Капранова Е.И., Геппе Н.А., Москва, 2002).

Ос­лож­не­ния ГБН

1. Ди­ст­ресс-син­дром у пло­да, свя­зан­ный с экс­трен­ны­ми дос­роч­ны­ми ро­да­ми.

1. Внут­ри­ут­роб­ная смерть пло­да.

2. Вы­ки­дыш, свя­зан­ный с за­бо­ром кро­ви из пу­по­ви­ны или с внут­ри­ут­роб­ной ге­мо­транс­фу­зи­ей.

3. Ас­фик­сия. Отёк лег­ких.

4. Ане­мия но­во­ро­ж­дён­но­го, свя­зан­ная с су­прес­си­ей ге­мо­по­эза по­сле внут­ри­ут­роб­ной ге­мо­транс­фу­зии.

5. Хро­ни­че­ская сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность.

6. Ядер­ная жел­ту­ха.

Ос­лож­не­ния опе­ра­ции ЗПК

1. Пра­во­же­лу­доч­ко­вая сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность при бы­ст­ро про­ве­ден­ной ге­мо­транс­фу­зии (ги­пер­во­ле­мия, пе­ре­груз­ка по­лос­тей серд­ца боль­шим объ­ё­мом кро­ви).

2. Арит­мии или ос­та­нов­ка серд­ца при раз­ви­тии ги­пер­ка­лие­мии, ги­по­каль­цие­мии, аци­до­за (из­бы­ток кон­сер­ван­та цит­ра­та в кро­ви).

3. Тром­боз во­рот­ной ве­ны (трав­ма сте­нок ка­те­те­ром, ги­пер­ви­ско­зи­тет), воз­душ­ная эм­бо­лия (на­ру­ше­ние ме­то­ди­ки ЗПК).

4. Ин­фи­ци­ро­ва­ние ре­бён­ка ви­рус­ным ге­па­ти­том, ЦМВ, ВИЧ и др.

5. Яз­вен­но-нек­ро­ти­зи­рую­щий эн­те­ро­ко­лит, как след­ст­вие ише­мии.

6. Ане­мия (ме­ха­ни­че­ское по­вре­ж­де­ние эрит­ро­ци­тов, ге­мо­лиз ал­ло­ан­ти­те­ла­ми).

7. Ге­мор­ра­ги­че­ский син­дром (тром­бо­ци­то­пе­ния, де­фи­цит фак­то­ров свёр­ты­ва­ния кро­ви, ге­па­ри­ни­за­ция и др.).

8. Ги­по­тер­мия (по­это­му при ЗПК пе­ре­ли­вае­мая кровь долж­на со­гре­вать­ся до 35-37°С с ис­поль­зо­ва­ни­ем контролируемой во­дя­ной ба­ни).

9. Ди­сэ­лек­тро­ли­те­мия, на­ру­ше­ния ме­та­бо­лиз­ма и КОС.

10. Внут­ри­со­су­ди­стый ге­мо­лиз при пе­ре­ли­ва­нии пе­ре­гре­той кро­ви или при оши­боч­ном под­бо­ре до­нор­ской кро­ви с шо­ком, ОПН, ли­хо­рад­кой.

По­сле опе­ра­ции ЗПК у де­тей в воз­рас­те 1-3 мес час­то раз­ви­ва­ет­ся ане­мия, обу­слов­лен­ная тран­зи­тор­ной не­дос­та­точ­но­стью эри­тро­по­эза, де­фи­ци­том же­ле­за и ви­та­ми­на Е. Для про­фи­лак­ти­ки ран­ней ане­мии де­тям, ко­то­рым про­во­ди­лась ЗПК, с 3-х не­дель­но­го воз­рас­та на­зна­ча­ет­ся один из пре­па­ра­тов же­ле­за в до­зе 2 мг/кг/сут, иногда проводят курс лечения эритропоэтином. Ви­та­мин Е на­зна­ча­ет­ся при до­ка­зан­ном де­фи­ци­те.

1.12. Бактериальные менингиты у новорождённых детей

Менингит – это воспаление мозговых оболочек. При локализации инфекционного процесса в мягкой и паутинной оболочках развивается лептоменингит, в паутинной оболочке – арахноидит, в твердой – пахименингит.

У новорождённых детей часто вовлекаются в воспалительный процесс все оболочки одновременно. Возможно поражение эпендимы и сосудистых сплетений желудочков головного мозга. При вентрикулите возникает гиперпродукция спинномозговой жидкости (СМЖ) с гипертензией. При распространении инфекции на вещество головного мозга возникает менингоэнцефалит. Гидроцефалия сопровождает вентрикулиты, блокаду отверстий ликворопроводящих путей (монроевы отверстия, foramen Luschka et Magendi и др.), когда нарушается циркуляция и абсорбция ликвора.

Мозг является относительно автономным органом, ограждённым от других систем организма собственным иммунологическим барьером (астроциты, эндотелий мозговых капилляров). У новорождённых детей гематоэнцефалический и гематоликворный барьеры менее совершенны и легко ранимы при инфекции (в частности, при сепсисе).

Диагностика

Бактериальные менингиты должны подтверждаться лабораторными исследованиями СМЖ, особенно в сомнительных случаях. Отмечается высокий нейтрофильный лейкоцитоз (плеоцитоз) более 1000 (при серозных менингитах до 400-500 клеток). Иногда (в 5% случаев) при первых исследованиях ликвора цитоз небольшой 50-60/3. В таких случаях необходимо повторить люмбальную пункцию через 6 часов.

Если цитоз не высокий, но имеются клинические симптомы менингита и высокий уровень белка в ликворе, то это «эффект потребления клеток» в очаге воспаления. Реактивный плеоцитоз (более 1000-2000 клеток) за счёт лимфоцитов при небольшом уровне белка в ликворе и наличие выщелочных и свежих эритроцитов, а также мононуклеаров, указывают на внутричерепные кровоизлияния, а не на менингит.

Более информативно при менингите повышение -глобулинов в СМЖ. Цитоз прогноза при менингите не определяет. В 12 % случаев белок в ликворе может быть в норме. Прогнозонегативные лабораторные признаки – это высокий уровень белка в ликворе (более 1,5 г/л) и низкая концентрация глюкозы (менее 1,5 ммоль/л).

Источник инфекции:

• мать;

• медперсонал;

• другие дети.

Возбудители:

• стрептококки гр. В;

• кишечная палочка;

• стафилококки;

• синегнойная палочка;

• энтеробактер;

• клебсиелла;

• сальмонеллы;

• серрации;

• грибы;

• гемофильная палочка.

Первичный очаг инфекции

(входные ворота) в:

• кишечнике;

• носоглотке;

• бронхолёгочном аппарате;

• среднем ухе и др.

Связь с кровеносными или лимфатическими сосудами

ТОКСИНЕМИЯ:

А. Экзотоксины.

Б. Эндотоксины.

В. Нейроиммунная реакция организма через систему цитокинов и нейрогормонов:

1. система комплемента;

2. продукты метаболизма арахидоновой кислоты:

- простагландины;

- лейкотриены;

- простациклин и др.;

3. цитокины:

   • -ФНО;

   • ИЛ-1;

   • ИЛ-6;

   • ИЛ-8;

   • ФАТ и др.;

4. катехоламины и др. стрессовые гормоны.

Г. Токсические метаболиты кислорода:

• супероксидный анион;

• гидроксильный радикал;

• перекись водорода и др.

^{Бактеремия}

Активация моноцитарно-макрофагальной системы

(РЭС)

Инфекционно-токсический синдром.

Шок.

Синдром гиперсекреции АДГ.

ДВС-синдром.

Острая надпочечниковая недостаточность.

Повреждение

гематоэнцефалического

и гематоликворного

барьеров

Гнойный менингит

Рис. 14. Схема патогенеза гнойного менингита у новорождённых детей.

Обязательна окраска мазков осадка ликвора по Граму. Бактериоскопия уже через 1-2 часа позволяет поставить этиологический диагноз, так как микрофлора в ликворе в начале менингита предшествует плеоцитозу у 1-3 % больных. Необходимо провести посевы ликвора и крови на бактериальную микрофлору. Латекс-агглютинация ликвора на бактериальную инфекцию также относится к экспресс-методам диагностики менингитов. В последние годы широко применяется ПЦР-диагностика для выявления инфекционных возбудителей в ликворе.

Нейросонография и компьютерная томография показаны не для первичной диагностики менингита, а для выявления органической патологии (вентрикулит, гидроцефалия, внутричерепное и внутрижелудочковое кровоизлияния, абсцесс головного мозга).

Для пневмококкового менингита, который у новорождённых детей встречается редко, характерны плеоцитоз более 1000, увеличение уровня белка в ликворе до 1-6 г/л, возможна белково-клеточная диссоциация (белок большой при малом цитозе), выраженная менингиальная неврологическая симптоматика.

Гемофилюсные менингиты чаще выявляются у детей старше 2-6 месячного возраста с летальным исходом в 20 % случаев.

Менингококковый менингит у новорожденных детей также редко встречается (в основном в возрасте после 2 мес). Для него характерно обнаружение в СМЖ высокого уровня белка и снижение сахара при невысоком плеоцитозе.

Дифференциальная диагностика гнойных менингитов представлена в таблице 52.

Осложнения гнойных менингитов

1). Инфекционно-токсический синдром (его следует ликвидировать в течение 48-72 часов).

2). Повышение внутричерепного давления (острая гидроцефалия), как следствие блокады ликворопроводящих путей и инфаркта мозга (часто высокий цитоз в СМЖ).

3). Абсцесс головного мозга после менингита возникает редко, чаще, наоборот, абсцесс предшествует менингиту. Риск образования абсцесса повышен при ишемическом поражении головного мозга, внутричерепной родовой травме, инфекциях соседних органов (остеомиелит черепа, мастоидит, антрит). Часто абсцесс вызывают несколько микроорганизмов: аэробы (стрептококки, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, дифтероиды) и анаэробы (Peptococcus spp., Bacteroides spp.).

Люмбальная пункция при абсцессе головного мозга малоинформативна, так как изменения ликвора неспецифичны, лейкоциты могут отсутствовать. Кроме того, её проведение противопоказано при повышенном внутричерепном давлении. Диагноз ставится при проведении компьютерной томографии (КТ): обнаруживается объёмное образование в полости черепа. Опытные специалисты могут выявить даже маленькие абсцессы.

Таблица 52

Дифференциально-диагностические признаки гнойных менингитов

и других заболеваний нервной системы у новорождённых детей

4). Глухота.

5). Неврологические расстройства (спастические параличи и парезы, задержка психомоторного развития, эпилепсия, слепота) выявляются в катамнезе у 40-50 % больных.

6). Гипонатриемия (уровень Na⁺ менее 130 ммоль/л) обусловлена избыточной секрецией антидиуретического гормона в гипоталамусе, которая отмечается в 50 % случаев гнойного менингита. Избыток жидкости не выводится из организма. Диурез снижен, моча имеет высокую относительную плотность. Для синдрома гиперсекреции АДГ (или синдрома неадекватной повышенной секреции АДГ) характерно снижение уровня натрия в сыворотке крови и повышение его в моче. Отмечается высокая осмоляльность мочи (более 100 мосм/кг), которая не соответствует низкой осмоляльности сыворотки крови. Уровни мочевины и мочевой кислоты в сыворотке крови обычно снижены. Функции почек и надпочечников нормальные. При острой гипонатриемии, когда уровень натрия падает ниже 125-120 ммоль/л, появляются симптомы поражения ЦНС (потеря сознания, мышечная гипотония, тонико-клонические судороги). Развивается метаболический ацидоз, тахикардия, падение минутного объема сердца, артериальная гипотензия.

Лечение

I. Терапия детей с менингитами должна проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии (нередко требуется ивл). Дети с сальмонеллезным менингитом подлежат изоляции.

II. Мониторинг (от лат. monere – предупреждать) основных показателей витальных функций, показателей уровня Na⁺, K⁺, Ca⁺⁺, глюкозы, мочевины в сыворотке крови каждые 3-6 ч при выявлении их отклонений от нормы (при нормальных уровнях 1 раз в 12-24 ч).

Оценка водного баланса включает:

1. Измерение системного артериального давления и сопоставление АД с ЧСС.

2. Определение величины Hb и Hct в центральных сосудах и на периферии.

3. Исследование концентрации общего белка, мочевины, Na, Cl, K, креатинина в сыворотке крови, определение осмоляльности сыворотки.

4. Определение уровня Na, Cl, K, мочевины в моче.

5. Определение суточного диуреза и удельного веса мочи, осмоляльность мочи.

6. Ежедневное взвешивание ребёнка.

III. Антибиотикотерапия занимает ведущее место в лечении менингитов. Общий принцип антимикробной терапии – использование одного антибиотика (монотерапия) как можно более узкого спектра действия с целью снижения риска вторичной инфекции устойчивыми возбудителями (Э.О’Рурке, 1997). Однако при тяжёлых инфекциях, как гнойный менингит, до получения результатов посева ликвора и крови показаны антибиотики широкого спектра действия (эмпирическая антибиотикотерапия).

Часто возбудитель чувствителен ко многим антибиотикам. В таком случае при выборе антибиотика учитывают:

1. наименее токсичный препарат;

2. особенности фармакокинетики препарата с учетом возраста ребёнка, функции почек и печени;

3. особенности фармакодинамики препарата – проникновение в очаги поражения (через гематоэнцефалический барьер) и его активность;

4. стоимость лечения антибиотиками;

5. возможность мониторинга уровня препарата в крови и бактерицидной активности антибиотика в сыворотке (важные исследования при использовании токсических антибиотиков, особенно у недоношенных детей и при почечной недостаточности, когда выведение препаратов замедленно).

Антибиотикотерапия проводится в течение 2-3 недель и должна быть адекватной инфекционному возбудителю. Антибиотики должны в достаточной концентрации проникать в ликвор для скорейшей санации его. Их назначают не только в случае подтверждения диагноза менингита, но и тогда, когда нельзя полностью исключить менингит.

Возможность проникновения в ликвор через гематоэнцефалический барьер у антибиотиков неодинакова при различных гнойных менингитах:

1. при стрептококковом менингите наибольшую концентрацию в ликворе создают следующие антибиотики (в порядке понижения концентрации): цефтриаксон – ампициллин – цефуроксим – левомицетин;

2. при колибациллярном менингите: цефтриаксон – ампициллин – левомицетин – цефуроксим;

3. при гемофилюсном менингите: цефтриаксон – ампициллин – левомицетин – цефуроксим;

4. при листериозном менингите эффективен только ампициллин;

5. при пневмококковом: цефтриаксон – ампициллин – цефуроксим (левомицетин малоэффективен);

6. при менингококковом менингите: цефтриаксон – ампициллин – цефуроксим – левомицетин.

Проникновение антимикробных препаратов в ликвор представлена в таблице 53.

Таблица 53

Диффузия антимикробных средств в ликвор (по A.F. de Almeida, 1991)

В качестве эмпирической терапии до получения результатов исследования ликвора рекомендуют использовать 2 антибиотика – комбинацию ампициллина и аминогликозида (амикацин, гентаминицин). Дозы применяют максимальные, т.к. только при пиковых концентрациях в крови эти антибиотики проникают в ликвор. Путь введения антибиотиков – только в вену!

Гнойные менингиты у новорождённых детей

Ранние (на 2-3 сутки жизни)

Возбудители:

1. стрептококки гр.В;

2. E. coli;

3) Listeria monocytogenes

Диагностика

Клиническая картина

Анализ ликвора:

1) плеоцитоз (нейтрофилы)

 1000 в 1 мкл;

2) высокий уровень белка ( 1,5 г/л);

3) низкая концентрация глюкозы

( 1,5 ммоль/л);

4) при бактериоскопии – микроорганизмы;

5) бак. посевы ликвора (рост культуры бактерий и др.);

6) латекс-тест (+), ПЦР

Анализ крови:

1) лейкопения или лейкоцитоз;

2) нейтропения;

3) индекс сдвига  0,2;

4) признаки синдрома гиперсекреции АДГ:

а) гипонатриемия (Na⁺ 130 ммоль/л);

б) гипернатриурия (Na⁺7,2 ммоль/сут или

13,6 ммоль/м²/сут);

в) снижение уровня мочевины в сыворотке

крови ( 2,1 ммоль/л);

г) метаболический ацидоз (pH7,31; P_CO2  35 mm Hg; BE с отрицательным знаком);

д) низкая осмолярность крови

( 270 мосм/л);

е) гиперосмолярность мочи ( 450 мосм/л или  15 мосм/кг/сут);

Осложнения:

1) инфекционно-токсический синдром, бактериальный шок;

2) острая гидроцефалия (блокада ликворопроводящих путей, инфаркт мозга);

3) абсцесс головного мозга;

4) глухота;

5) неврологические расстройства – спастические параличи и парезы, задержка психимоторного развития, эпилепсия, слепота (в катамнезе у 40-50% больных);

6) синдром неадекватной повышенной секреции АДГ (отек-набухание).

головного мозга).

Лечение

1. Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии, т.к. часто требуется проведение ИВЛ.

2. Мониторинг основных показателей витальных функций (Na⁺, K⁺, Ca⁺⁺, глюкоза, мочевина, мочевая кислота в сыворотке крови) и их коррекция.

3. Оценка водного баланса и его коррекция (измерение АД и его сопоставление с ЧСС, определение Hb и Hct, общего белка, осмоляльности в сыворотке крови; в моче – суточный диурез и удельный вес, осмоляльность, Na⁺, K⁺, Cl^-, мочевина).

4. При гипонатриемии – ограничение жидкости до 75-80% от нормы. При снижении внеклеточной жидкости и уровня Na⁺ в сыворотке крови  120 ммоль/л в вену ввести 3% р-р NaCl со скоростью 1-2 ммоль/л/ч до момента повышения Na⁺ сыворотки до 125 ммоль/л и постепенно довести до уровня 135 ммоль/л.

5. При метаболическом ацидозе в вену ввести 4% р-р натрия гидрокарбоната 1 ммоль/л, добавив в р-р NaCl.

6. Антибактериальная терапия – только внутривенно (при неэффективности в течение 3 суток – сменить антибиотики): ампициллин + гентамицин (эмпирическая терапия в начале лечения); цефтриаксон (роцефин); цефотаксим (клафоран); левомицетин (хлорамфеникол); ванкомицин; цефамандол; тиенам; меропенем; амикацин; метронидазол; карбенициллин; тазобактам; цефалоспорины IV генерации (цефепим, цефпиром).

7. При кандидозе (кандидосепсисе): дифлюкан (флуконазол); амфотерицин В; флуцитозон (анкотил).

8. Инфузионная терапия:

а) жидкость вводится из расчета 30-60 мл/кг (5-10% р-р глюкозы,0,85% р-р NaCl);

б) при гипонатриемии и гиповолемии - свежезамороженная плазма, 5 или 10% р-р альбумина;

в) при бактериально-токсическом шоке - титрование дофамина, допамина или добутрекса.

9. Дексаметазон 0,6 мг/кг/сут (в течение 2 суток – при пневмококковом и гемофильном менингитах).

10. Дегидратационная терапия: лазикс 1 мг/кг/сут.

11. Коррекция постгеморрагической анемии при Hb  130 г/л – в вену ввести эритромассу.

12. Пассивная иммунокоррекция:

а) иммуноглобулины в вену (цитотек, пентаглобулин, сандоглобулин и др.);

б) гипериммунная плазма (антистафилококковая, антисинегнойная, антиклебсиеллезная и др.).

13. Моноклональные антитела к антитоксинам (при подозрении на грамотрицательный сепсис).

14. Противосудорожная терапия (внутривенно): фенобарбитал; дифенин; седуксен; оксибутират натрия 20% (редко); при судорогах, резистентных к антиконвульсантам, ввести миорелаксанты и перевести больного на ИВЛ.

15. При доказанном ДВС-синдроме:

а) низкомолекулярный гепарин в вену 100-200 ED/кг/сут, дезагреганты (курантил, трентал);

б) свежезамороженная плазма 10-15 мл/кг.

16. Нейротрофические препараты: пирацетам, пантогам, пиридитол, глицин, Vit. B₁,B₆, B₁₅, В_т, актовегин, солкосерил, цито-Мак, Гингко-Билоба (мемоплант, танакан, антиокс), лецитин (лецитон), кортексин, глиатилин. Однако использование многих препаратов этой группы недостаточно обосновано (кроме пирацетама и витаминов группы В).

17. Корректоры мозгового кровообращения (под контролем допплерографии сосудов головного мозга): винпоцетин (кавинтон), циннаризин (стугерон), фезам (пирацетам+циннаризин), ноотропил (пирацетам).

Рис. 15. Диагностико-терапевтический алгоритм гнойных менингитов.

Дозировка антибиотиков в начале эмпирической терапии менингита:

- ампициллин детям первых 7 дней жизни по 100-150 мг/кг/сут в 2 инъекции с интервалом в 12 ч, детям старше 7 дней – по 200-300 мг/кг/сут за 4 вливания через 6 ч;

- гентамицин соответственно по 5 мг/кг/сут (через 12 ч) и по 7,5 мг/кг/сут (тоже через 12 ч) или амикацин по 15-20 мг/кг/сут (через 12 ч).

После выявления возбудителя и определения его чувствительности антибиотикотерапию коррегируют. Если через 3 суток лечения этими антибиотиками не получено улучшения анализа ликвора и возбудитель выявляется, то следует менять антибиотики (рис. 15).

При грамотрицательном раннем менингите, возбудителем которого часто является E. coli, эффективны цефалоспорины III поколения – цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон в комбинации с аминогликозидами или ампициллином (табл. 54).

Таблиц 54

Антибиотики выбора для лечения ранних неонатальных менингитов

Люмбальные пункции для антибиотикотерапии менингитов в настоящее время не используются, так как нет преимущества перед внутривенным введением, но имеется угроза присоединения кандидоза мозговых оболочек. Многие антибиотики, которые вводятся интратекально, могут спровоцировать судороги (все -лактамы: пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы). Интравентрикулярно (при очень тяжёлом вентрикулите) разрешено вводить через катетер новорождённым детям в однократных дозах гентамицин (1-5 мг), ванкомицин (4-5 мг), полимиксин В (1-2 мг).

Таким образом, антибактериальную терапию при подозрении на гнойный менингит или при его лабораторном подтверждении придерживаются следующих общих правил:

1. У детей первых 3-7 суток жизни антибиотики вводятся только внутривенно, а кратность их введения зависит от эффективности диуреза.

2. При постановке диагноза гнойного менингита антибиотики или их комбинация назначаются в максимальных дозах, допустимых для новорожденного ребенка.

3. Дозировку антибиотиков не снижают в течение 3-5 суток даже после явного клинико-лабораторного улучшения.

4. Эффективность антибактериальной терапии оценивают по клинико-лабораторным данным, результатам микроскопии и посева ликвора в динамике.

5. Повторные исследования ликвора проводят не позднее 48-72 ч после начала антибиотикотерапии. Если через 3 дня нет динамики и возбудитель обнаруживается в ликворе, то этот антибиотик (или комбинация) не эффективен и проводят смену схемы антибактериальной терапии.

6. Редкое использование интравентрикулярного введения только одного из трех антибиотиков: гентамицина, ванкомицина или полимиксина В.

7. Длительность курса антибиотикотерапии 2-3 недели.

8. Основными лабораторными критериями эффективности антибиотикотерапии являются:

а) санация ликвора;

б) нормализация уровня глюкозы в ликворе;

в) снижение цитоза в ликворе менее 100 клеток в 1 мм³.

1.13. Пневмонии у новорождённых детей

Пневмония (от греч. pneumon – лёгкое; синоним: воспаление лёгких) – это острое воспаление лёгочной паренхимы инфекционной природы, которое диагностируется по синдрому дыхательных расстройств, физикальным данным и инфильтратам на рентгенограмме. Пневмония может быть первичным (самостоятельным) заболеванием или как осложнение других заболеваний: генерализованные инфекционные процессы при внутриутробных инфекциях, сепсисе (табл. 55).

Таблица 55

Этиологические факторы пневмоний у новорождённых детей

В МКБ-X включены:

1. врожденная пневмония (анте- или интранатальная) – Р23;

2. неонатальная пневмония, вызванная явлениями аспирации (аспирационная пневмония) – Р24;

3. интерстициальная эмфизема новорожденных – Р25.

Клиническая картина. Диагностика

План обследования при подозрении на пневмонию у новорождённых:

1. Анамнестические данные (соматические заболевания матери, течение предыдущих и настоящей беременностей, особенности родов, послеродового периода у женщины и новорождённого ребёнка и т.д.).

2. У доношенных новорождённых часто острое начало пневмонии с повышением температуры (фебрилитет). При сочетании с ОРВИ признаки дыхательной недостаточности возникают на фоне ринита, чихания (в 20 % случаев), кашля, гиперемии стенок зева и задней стенки глотки. У недоношенных детей в начальном периоде лихорадки не отмечается, часто тенденция к гипотермии, ринофарингит отсутствует, затем постепенно нарастают симптомы дыхательной недостаточности.

3. Неспецифические (общие) клинические симптомы при пневмонии у новорождённых:

токсикоз;

большая потеря первоначальной массы тела (12%);

остановка прибавки в массе тела и повторное её падение;

вялое сосание, отказ от груди (в 30-50 % случаев);

беспокойство;

вялость;

рвота или срыгивания (у 12-15 % больных);

мышечная гипотония и гипорефлексия (часто у недоношенных детей);

диспепсический стул (с примесью слизи и зелени);