По­син­дром­ная те­ра­пия но­во­ро­ж­дён­ных в по­стас­фик­си­че­ском пе­рио­де

1. Ок­си­ге­но­те­ра­пия про­во­дит­ся в ку­ве­зе, с по­мо­щью ки­сло­род­ной па­лат­ки, ма­сок, но­со­вых ка­те­те­ров. Обя­за­тель­но дол­жен осу­ще­ст­в­лять­ся кон­троль над кон­цен­тра­ци­ей ки­сло­ро­да, тем­пе­ра­ту­ры и влаж­но­сти вды­хае­мой сме­си. Ре­ко­мен­ду­ет­ся под­дер­жи­вать уро­вень са­ту­ра­ции SaO₂ в пре­де­лах 92-94 %, что со­от­вет­ст­ву­ет при­мер­но Р_аО₂ = 60 mmHg. Сни­же­ние SaO₂ < 90 % ука­зы­ва­ет на тя­же­лую ги­пок­се­мию, т.е. Р_аО₂ < 40 mmHg. По­вы­ше­ние SaO₂ > 96 % со­от­вет­ст­ву­ет ги­пе­рок­сии, т.е. Р_аО₂ > 80 mmHg, опас­ность ко­то­рой для де­тей с мас­сой те­ла ме­нее 1500 г за­клю­ча­ет­ся в воз­мож­но­сти раз­ви­тия ре­ти­но­па­тии и брон­хо­лё­гоч­ной дис­пла­зии.

2. ИВЛ при­ме­ня­ет­ся у де­тей пе­ре­нес­ших ас­фик­сию по сле­дую­щим по­ка­за­ни­ям:

• при тя­жё­лой ды­ха­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти, воз­ник­шей по­сле пре­кра­ще­ния ком­плек­са пер­вич­ных ме­ро­прия­тий и под­твер­ждён­ной из­ме­нён­ны­ми по­ка­за­те­ля­ми га­зо­во­го со­ста­ва кро­ви («вто­рич­ная ас­фик­сия»);

• при раз­ви­тии РДС с оцен­кой по шка­ле До­ун­са (Downes, 1968) > 6 бал­лов у до­но­шен­ных но­во­ро­ж­дён­ных (табл. 13) и > 5 бал­лов у не­до­но­шен­ных с мас­сой те­ла > 1250 г (у глу­бо­ко­не­до­но­шен­ных > 4 бал­лов) при от­сут­ст­вии дан­ных о КОС (в уч­ре­ж­де­ни­ях пер­во­го уров­ня);

• во­зоб­нов­ле­ние про­яв­ле­ний шо­ка.

В по­след­ние го­ды ча­ще все­го ис­поль­зу­ет­ся ме­тод кон­тро­ли­руе­мой (тра­ди­ци­он­ной) ИВЛ в ре­жи­ме ин­тер­мит­ти­рую­щей при­ну­ди­тель­ной вен­ти­ля­ции лег­ких (IMV). При этом ме­то­де ИВЛ час­то­та ды­ха­ния ре­бён­ка долж­на пол­но­стью сов­па­дать с час­то­той ды­ха­тель­ных цик­лов (R) рес­пи­ра­то­ра. Этот спо­соб ИВЛ тре­бу­ет обя­за­тель­но­го кон­тро­ля га­зо­во­го со­ста­вом кро­ви (ин­ва­зив­ным или не­ин­ва­зив­ным ме­то­дом) в про­цес­се вен­ти­ля­ции па­ци­ен­та.

Таб­ли­ца 13

Мо­ди­фи­ци­ро­ван­ная шка­ла Downes для оцен­ки тя­же­сти

рес­пи­ра­тор­но­го ди­ст­рес­са (СДР)

При­знак	Оцен­ка в бал­лах
	0	1	2
1. Час­то­та ды­ха­ния	< 60	60-80	> 80 или пе­рио­ди­че­ское ап­ноэ
2. Циа­ноз	От­сут­ст­ву­ет при 21 % О2	Есть толь­ко при ды­ха­нии ком­нат­ным воз­ду­хом, ис­че­за­ет при 40 % О2	Ис­че­за­ет при ды­ха­нии О2 > 40 %
3. Втя­же­ние груд­ной клет­ки	Нет	Уме­рен­ное	Зна­чи­тель­ное
4. Экс­пи­ра­тор­ное хрю­ка­нье (за­труд­нен­ный вы­дох)	Нет	Вы­слу­ши­ва­ет­ся сте­то­ско­пом	Слыш­но на рас­стоя­нии
5. Ау­скуль­та­ция	Ды­ха­ние про­слу­ши­ва­ет­ся хо­ро­шо	Ды­ха­ние ос­лаб­лен­ное	Ды­ха­ние ед­ва слыш­но

Ин­тер­пре­та­ция оцен­ки: 1. 3-4 бал­ла со­от­вет­ст­ву­ет лёг­кой тя­же­сти РДС. 2. 5-6 бал­лов со­от­вет­ст­ву­ет сред­ней тя­же­сти РДС. 3. Бо­лее 6 бал­лов – тя­жё­лый РДС.

У не­ко­то­рых де­тей с тя­жё­лым РДС для дос­ти­же­ния ста­би­ли­за­ции га­зо­об­ме­на в лёг­ких при­ме­ня­ет­ся ре­жим «жё­ст­ких» па­ра­мет­ров ИВЛ. Не­дос­тат­ком та­кой вен­ти­ля­ции яв­ля­ет­ся по­вы­шен­ный риск воз­ник­но­ве­ния ос­лож­не­ний (син­дром утеч­ки воз­ду­ха и др.), из­бе­жать ко­то­рых воз­мож­но при про­ве­де­нии вы­со­ко­час­тот­ной ос­цил­ля­тор­ной (ВЧОВ) вен­ти­ля­ции лег­ких с ЧД 150-3000 в ми­ну­ту (ап­па­ра­ты SLE 2000 HFO, Sensor Medics 3100 и др.) в ле­чеб­ных уч­ре­ж­де­ни­ях 3 уров­ня (пе­ри­на­таль­ный центр или не­она­таль­ный центр при мно­го­про­филь­ной дет­ской боль­ни­це).

Обя­за­тель­ным ус­ло­ви­ем АИВЛ яв­ля­ет­ся со­гре­ва­ние и ув­лаж­не­ние воз­душ­но-ки­сло­род­ной сме­си на вхо­де в тра­хею (Т=37˚С, от­но­си­тель­ная влаж­ность 100 %). По­это­му в кон­ту­ре вдо­ха не­по­сред­ст­вен­но пе­ред кон­нек­то­ром эн­дот­ра­хе­аль­ной труб­ки дол­жен быть вмон­ти­ро­ван адап­тер для тем­пе­ра­ту­ры с тер­мо­мет­ром. Вто­рой адап­тер с тем­пе­ра­тур­ным дат­чи­ком вклю­ча­ют сра­зу на вы­хо­де ды­ха­тель­но­го кон­ту­ра из ра­бо­чей ка­ме­ры ув­лаж­ни­те­ля. На аде­к­ват­ность ув­лаж­не­ния ука­зы­ва­ет лёг­кая «ис­па­ри­на» без круп­ных ка­пель кон­ден­са­та на стен­ках кон­ту­ра и эн­дот­ра­хе­аль­ной труб­ки.

Ка­ж­дые 1,5-2 ч не­об­хо­ди­мо ме­нять дре­наж­ные по­ло­же­ния при пе­ре­во­ра­чи­ва­нии ре­бён­ка, а так­же про­во­дить стро­го по по­ка­за­ни­ям сна­ча­ла виб­ра­ци­он­ный, а за­тем пер­кус­си­он­ный мас­са­жи груд­ной клет­ки в те­че­ние 1-2 ми­нут в об­лас­ти то­го сег­мен­та, ко­то­рый сле­ду­ет дре­ни­ро­вать. Ука­зан­ные про­це­ду­ры це­ле­со­об­раз­но кон­тро­ли­ро­вать по ди­на­ми­ке S_aO₂ и транс­ку­тант­но­го рО₂ (tcpO₂). Из-за вы­со­ко­го рис­ка раз­ви­тия пе­ри­вен­три­ку­ляр­ных кро­во­из­лия­ний (ПВК) пер­кус­си­он­ный мас­саж нель­зя про­во­дить не­до­но­шен­ным но­во­ро­ж­дён­ным с мас­сой те­ла < 1200 г и де­тям с ги­пок­си­че­ски-ише­ми­че­ской эн­це­фа­ло­па­ти­ей.

Стар­то­вые ре­жи­мы ИВЛ (табл. 14) тайм­цик­ли­че­ски­ми ап­па­ра­та­ми, ре­гу­ли­руе­мые по дав­ле­нию, и их оп­ти­ми­за­ция про­во­дят­ся со­глас­но ме­то­ди­че­ским ре­ко­мен­да­ци­ям и про­то­ко­лу РАСПМ (Мо­ск­ва, 2002 г.).

Таб­ли­ца 14

Па­ра­мет­ры вен­ти­ля­ции на тайм-цик­ли­че­ском рес­пи­ра­то­ре,

ре­гу­ли­руе­мым по дав­ле­нию (ре­жим IMV) у де­тей с РДС

(ре­ко­мен­да­ции экс­перт­ной груп­пы РАСПМ, 2002)

Па­ра­мет­ры вен­ти­ля­ции	До на­ча­ла ИВЛ (стар­то­вые па­ра­мет­ры)	При ги­пок­се­мии (РаО2<50 mmHg, SaO2<90 %)	При ги­пер­кап­нии (PaCO2>50 mmHg, PETCO2>40 mmHg)	При ги­пе­рок­се­мии (РаО2>80 mmHg, SaO2>96 %)	При ги­по­кап­нии (PaCO2<35 mmHg, PETCO2<30 mmHg)
FiO2	50-60% (0,5-0,6)	↑ на 10 % (на 0,1)	50-60% (0,5-0,6)	↓ на 5-10 % (на 0,05-0,1)	50-60% (0,5-0,6)
Flow, л/мин	5-6	↑ на 2	↑ на 2	5-6	↓ на 1-2
Ti, се­кун­ды	0,4-0,6	↑ на 0,1-0,2	↑ на 0,2	0,4-0,6	↓ на 0,1
Te, се­кун­ды	0,6-0,8	0,6-0,8	↓ на 0,1-0,2	0,6-0,8	0,6-0,8
R(ЧД в мин)	40-60/мин	40-60/мин	↑ на 5-15	40-60/мин	↓ на 5
Ti :Te	1:1,5	1:1,5	1:1,5	1:1,5	1:1,5
PIP, см Н2О	20-25	↑ на 2	↑ на 2	20-25	↓ на 1-2
PEEP, см Н2О	+3-4	↑ на 2	+3-4	+3-4	+3-4

При­ня­тые обо­зна­че­ния: ↑ - уве­ли­чить па­ра­метр вен­ти­ля­ции по срав­не­нию с пер­во­на­чаль­ным; ↓ - умень­шить па­ра­метр вен­ти­ля­ции по срав­не­нию с пер­во­на­чаль­ным;

Р_аО₂ – пар­ци­аль­ное дав­ле­ние ки­сло­ро­да в ар­те­ри­аль­ной кро­ви; P_aCO₂ – пар­ци­аль­ное дав­ле­ние уг­ле­ки­сло­го га­за в ар­те­ри­аль­ной кро­ви; S_aO₂ – на­сы­ще­ние ге­мо­гло­би­на ки­сло­ро­дом в ар­те­ри­аль­ной кро­ви, из­ме­рен­ное ме­то­дом пуль­сок­си­мет­рии; P_ETCO₂ - пар­ци­аль­ное дав­ле­ние СО₂ в ко­неч­ной пор­ции вы­ды­хае­мо­го га­за; FiO₂ – кон­цен­тра­ция ки­сло­ро­да; Flow – по­ток воз­душ­но-ки­сло­род­ной сме­си (л/мин); Ti – вре­мя вдо­ха (с); Te – вре­мя вы­до­ха (с); R – час­то­та ды­ха­ния(ЧД в мин); Ti :Te – со­от­но­ше­ние вре­ме­ни вдо­ха и вы­до­ха; PIP – пи­ко­вое дав­ле­ние вдо­ха (см Н₂О); PEEP – по­ло­жи­тель­ное дав­ле­ние в кон­це вы­до­ха (см Н₂О).

У но­во­ро­ж­дён­но­го ре­бён­ка с мас­сой те­ла > 2500 г, на­хо­дя­ще­го­ся на ИВЛ в ре­жи­ме IMV, в те­че­ние 12 ч при R ≤ 10 и FiO₂ ≤ 0,35, а у ре­бён­ка с мас­сой те­ла < 2500 г на ИВЛ в том же ре­жи­ме в те­че­ние 24 ч при R ≤ 6 и FiO₂ ≤ 0,35 пред­по­сыл­ка­ми для экс­ту­ба­ции яв­ля­ют­ся:

• час­то­та са­мо­стоя­тель­но­го ды­ха­ния со­став­ля­ет не ме­нее 30 и не бо­лее 60 вдо­хов в ми­ну­ту;

• от­сут­ст­ву­ет ви­ди­мое уча­стие вспо­мо­га­тель­ной мус­ку­ла­ту­ры в ак­те ды­ха­ния;

• при ау­скуль­та­ции ды­ха­ние в лёг­ких про­во­дит­ся рав­но­мер­но;

• оп­ре­де­ля­ют­ся нор­маль­ные по­ка­за­те­ли КОС и га­зо­во­го со­ста­ва кро­ви.

По­сле экс­ту­ба­ции де­ти с мас­сой те­ла > 2500 г мо­гут быть пе­ре­ве­де­ны на ок­си­ге­на­цию в ки­сло­род­ной па­лат­ке. Не­до­но­шен­ным де­тям с мас­сой те­ла 1250-2500 г по­сле экс­ту­ба­ции ре­ко­мен­ду­ет­ся про­во­дить по­сто­ян­ное ды­ха­ние под по­ло­жи­тель­ным дав­ле­ни­ем (ППД) при по­мо­щи но­со­вых ка­нюль.