- •Оглавление
- •Глава 2. Неотложная помощь в детской гематологии
- •Глава 3. Неотложная помощь в детской кардиологии
- •Глава 4. Диагностика и лечение неотложных состояний в детской пульмонологии
- •Глава 5. Неотложные состояния в детской эндокринологии
- •Глава 6. Неотложные состояния в гастроэнтерологии
- •Глава 7. Неотложные состояния в нефрологии
- •Глава 8. Задачи и эталоны ответов на вопросы в задачах по теме
- •Глава 9. Тестовые вопросы и эталоны ответов на тесты по теме «Диагностика
- •Глава 1. Диагностика и лечение неотложных состояний у новорождённых
- •1.1. Судорожный синдром у новорождённых и детей раннего возраста
- •А. Причины судорожного синдрома у новорождённых детей:
- •Внутриутробная гипоксия, интранатальная асфиксия и гипоксически-ишемическая энцефалопатия (гиэ).
- •Внутричерепные кровоизлияния (субарахноидальные, перивентри-кулярные, внутрижелудочковые, субдуральные).
- •Б. У детей раннего возраста причинами судорог являются:
- •IV. Другие причины:
- •1.1.2. Клиническая картина судорожного синдрома а. Судороги у новорождённых детей
- •Б. Судороги у детей раннего возраста
- •1.1.3. Лечебная тактика при судорожном синдроме у детей
- •Кома II степени
- •Кома III степени (нарушения вентиляции и гемодинамики, ад резко снижено)
- •1). Sol. Atropini sulfatis 0,1% р-р 0,01 мг/кг в вену
- •2). Оксигенация.
- •Кома I степени
- •I. Нарушение дыхания Есть Нет
- •II. Этиология судорог
- •Не ясна
- •III. Сознание после окончания судорог
- •Сохранено
- •Утрачено
- •1.1.4. Первичные мероприятия для купирования судорог
- •Микроорганизм
- •Макрофаг
- •1. Стимуляция иммун-ной системы.
- •2. Гибель микроорга-низмов.
- •3. Умеренная лихорад-ка.
- •4. Выздоровление.
- •Гипотензия.
- •Гипертермия.
- •Шок и смерть.
- •Сужение сосудов оболочки тела.
- •Несократительный термогенез?
- •Клинические проявления лихорадки
- •Транзиторная лихорадка у новорождённых детей
- •1.3. Геморрагический синдром новорождённых (гсн)
- •Классификация гсн новорождённых
- •Диагностика ГрБн (рис. 4).
- •Клинически «здоровые» новорождённые дети
- •Количество тромбоцитов
- •Снижено
- •Нормальное
- •Лечение ГрБн
- •Пв аптв акт
- •Локальные
- •Витамин-к-зависимых факторов с использованием тестов со змеиными ядами
- •Профилактика ГрБн
- •Лечение наследственного дефицита VII ф. (гипопроконвертинемии)
- •Лечение наследственного дефицита х ф. (болезнь Стюарта-Прауэра)
- •Терапия наследственного дефицита XIII ф. (афибриназемия)
- •Терапия тромбоцитопений
- •Терапия приобретённых тромбоцитопатий
- •Диагностика асфиксии новорождённых
- •Экстренная помощь при асфиксии новорождённых
- •Цианотичные
- •Посиндромная терапия новорождённых в постасфиксическом периоде
- •Мониторинг основных показателей гомеостаза при проведении
- •В постасфиксическом периоде:
- •Патологические постасфиксические состояния и принципы
- •Ранней неонатальной адаптации
- •V. Судорожный синдром.
- •1.5. Синдром динамической кишечной
- •И детей раннего возраста
- •Диагностика и неотложная помощь при кишечной непроходимости
- •3. Неотложная помощь при паралитическом илеусе (парез кишечника).
- •1.6. Острая дыхательная недостаточность (одн) Принципы лечения дыхательной недостаточности
- •Осложнения длительной гипероксии
- •Показатели дыхательного ацидоза и метаболического алкалоза
- •1.7. Сердечная недостаточность у новорождённых
- •Причины сердечной недостаточности (табл. 23):
- •III этап
- •Смешанный декомпенсированный ацидоз
- •Тотальная недостаточность кровообращения
- •Группировка врождённых пороков сердца у новорождённых и грудных детей в зависимости от тяжести порока и прогноза
- •I. Уменьшение преднагрузки сердца:
- •1.8. Острая надпочечниковая недостаточность
- •Клиническая картина онн
- •1.9. Острая почечная недостаточность
- •Этиопатогенетическая классификация опн
- •Клиническая картина опн
- •Новорождённых и детей раннего возраста
- •Клинические синдромы и симптомы при дегидратации:
- •Классификация желтух новорождённых
- •Патогенетическая:
- •Причины непрямой (неконъюгированной) гипербилирубинемии.
- •Катаболизм
- •Ресинтез белков
- •Тонкая кишка
- •(Деконъюгация)
- •(Нетоксичный, неконъюгированный билирубин)
- •Желтухи с прямой гипербилирубинемией (преобладание бдг) со стулом обычного цвета:
- •Желтухи с прямой гипербилирубинемией и с разной степенью выраженности обесцвеченным стулом (холестатические желтухи):
- •Билирубиновая интоксикация
- •Желтуха при рождении ребёнка
- •Анализ крови на общий билирубин и фракции методом Эберлейна.
- •Не допускать попадания воздуха в катетер!
- •Не пытаться промыть катетер от тромбов!
- •Не оставлять катетер в портальной системе! Это приведёт к некрозу печени.
- •1.12. Бактериальные менингиты у новорождённых детей
- •Диагностика
- •Осложнения гнойных менингитов
- •Лечение
- •I. Терапия детей с менингитами должна проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии (нередко требуется ивл). Дети с сальмонеллезным менингитом подлежат изоляции.
- •Гнойные менингиты у новорождённых детей
- •Ранние (на 2-3 сутки жизни)
- •Поздние (с 4-5 суток жизни)
- •Диагностика
- •Анализ ликвора:
- •Анализ крови:
- •1). Инфекционно-токсический синдром:
- •2). Неврологическая симптоматика:
- •3). Геморрагический синдром.
- •4). Синдром неадекватной повышенной
- •Осложнения:
- •Лечение
- •1.13. Пневмонии у новорождённых детей
- •Этиологические факторы пневмоний у новорождённых детей
- •Клиническая картина. Диагностика
- •Гипертензия малого круга и полнокровие лёгких
- •Гипоксия
- •Сердечно-сосудистая недостаточность
- •Рентгенография в 2-х проекциях
- •Лечение пневмоний у новорождённых детей
- •Типичная внебольничная «домашняя» пневмония
- •Антибиотикотерапия
- •Антибиотикотерапия
- •1.14. Некротизирующий энтероколит у новорождённых детей
- •Клиника нэк
- •Диагностика нэк
- •Лечение нэк
- •Показатели шокового индекса и объёма кровопотери при шоке
- •Неотложная помощь
- •Остановка кровотечения
- •Инфузионно-трансфузионная терапия
- •2.1.2. Острые гемолитические анемии
- •Диагностика гемолитических анемий
- •Неотложная помощь
- •2.2. Арегенераторный криз при наследственном сфероцитозе
- •Неотложная помощь
- •2.3. Геморрагический синдром при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре
- •Клиника
- •Неотложная помощь
- •2.4. Геморрагический синдром при гемофилии
- •Клиника
- •Неотложная помощь при гемофилии
- •Лечение ургентных состояний при гемофилии
- •Генная терапия гемофиллии
- •2.5. Особенности клиники и неотложной помощи при отравлении препаратами железа у детей
- •Принципы неотложной помощи
- •1. Удаление яда (ферропрепарата) из жкт.
- •Одномоментно вводимые количества жидкости
- •Противопоказания к зондовому промыванию желудка:
- •Объём жидкости, необходимой для очищения кишечника
- •Глава 3. Неотложная помощь в детской кардиологии
- •3.1. Острая сосудистая недостаточность
- •3.1.1. Обморок
- •Патогенез
- •Клиника
- •Неотложная помощь
- •3.1.2. Коллапс
- •Неотложная помощь
- •3.2. Отёк лёгких (острая левожелудочковая недостаточность)
- •Основные причины отёка лёгких
- •Патогенез
- •Интерстициальная стадия
- •Альвеолярная стадия
- •Клиника
- •Неотложная терапия
- •3.3. Кардиогенный шок
- •Патогенез
- •Клиника
- •Неотложная помощь
- •3.4. Острая правожелудочковая сердечная недостаточность
- •Патогенез
- •Неотложная помощь
- •3.5. Цианоз новорождённых с врождённой сердечной недостаточностью. Одышечно-цианотический криз.
- •Патогенез
- •Неотложная помощь новорождённому ребёнку
- •Неотложная помощь ребёнку старше 1 месяца
- •3.6. Хроническая сердечная недостаточность
- •Цели лечения:
- •Тактика лечения:
- •Характеристика групп препаратов для лечения зсн
- •Терапия интоксикации сг
- •3.7. Остановка сердца
- •Критерии эффективности ивл и непрямого массажа сердца:
- •Методика проведения непрямого массажа сердца у детей
- •3.8. Инфаркт миокарда (им)
- •Классификация
- •Инфаркт миокарда с q-зубцом (трансмуральный).
- •Инфаркт миокарда без q-зубца (мелкоочаговый, субэндокардиальный, интрамуральный).
- •Патогенез
- •Тактика диагностики им, лечения и наблюдения детей
- •Оценка риска смерти и развития им
- •Критерии высокого непосредственного риска смерти и развития им:
- •Признаки низкого непосредственного риска смерти и развития им:
- •3.9. Тампонада сердца
- •3.10. Неотложные гипертензивные состояния
- •Клиника
- •Неотложная терапия
- •Препараты для купирования гипертонических кризов
- •3.11. Синдром морганьи-эдамса-стокса
- •Патогенез
- •Клиника
- •Неотложная помощь
- •3.12. Тахиаритмии
- •Клиника
- •Дифференциальный диагноз
- •Дифференциальная диагностика пароксизмальной
- •2 Этап – рефлекторное воздействие на блуждающий нерв:
- •3 Этап – медикаментозная терапия.
- •Тактика фармакологической кардиоверсии у детей
- •Неотложная помощь при среднетяжёлом приступе ба
- •Эуфиллин внутримышечно, ингаляционно и в свечах не применяется!
- •Лечение после ликвидации приступа ба
- •Неотложная помощь при тяжёлом приступе ба
- •Не рекомендуется использовать при приступе ба у детей:
- •4.3. Инородные тела бронхов Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Неотложная помощь
- •4.4. Дыхательная недостаточность (дн)
- •1. Патогенетическая классификация дн
- •2. Классификация дн по скорости развития:
- •4. Основные типы дн
- •Основные принципы лечения дн
- •Методы устранения обструкции
- •1. Тройной приём:
- •6. Удаление инородных материалов.
- •4.5. Стенозирующий ларинготрахеобронхит
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •1 Степень стеноза:
- •2 Степень стеноза (неполная компенсация):
- •3 Степень стеноза (декомпенсированная):
- •4 Степень стеноза – асфиксическая:
- •Лечение
- •1 Степень стеноза:
- •2 Степень стеноза:
- •3 Степень стеноза:
- •4 Степень стеноза:
- •Причины развития дка
- •Патогенез дка
- •Недостаточность инсулина
- •1 Стадия – гиперкетоз.
- •2 Стадия – кетоацидоз (прекома).
- •3 Стадия – кома.
- •Лечение дка
- •I. Мероприятия на догоспитальном этапе:
- •Лечение
- •II. Лечение в стационаре а. Регидратация
- •Б. Инсулинотерапия при дка
- •В. Восстановление электролитных нарушений
- •Количество вводимого калия зависит от уровня калия плазмы
- •Г. Борьба с ацидозом
- •Д. Лечение отёка головного мозга
- •Неотложные мероприятия при возникновении отёка мозга:
- •5.2. Гипогликемия и гипогликемическая кома
- •Причины гипогликемии при сахарном диабете:
- •Клиническая картина
- •Проявления гиперсимпатикотонии:
- •2. Симптомы нейрогликопении:
- •Лечение
- •5.3. Неонатальная гипогликемия
- •Клинические симптомы диабетической фетопатии:
- •Симптомы гипогликемии у новорождённых:
- •Лабораторные данные:
- •Лечение
- •5.5. Транзиторный неонатальный гипертиреоз (тнт)
- •Клинические проявления:
- •Диагностика:
- •Лечение
- •5.6. Гиперпаратиреоидный (паратиреотоксический) криз
- •Патогенез
- •Клиника гиперкальциемического криза
- •Гиперпаратиреоз
- •Диагностика:
- •Лечение гиперкальциемического криза
- •5.7. Гипокальциемический криз
- •Патогенез
- •Клиника гипопаратиреоза:
- •Клиника гипопаратиреоидного криза
- •Диагностика:
- •Лечение гипопаратиреоидного криза.
- •5.8. Острая надпочечниковая недостаточность (адиссонический криз)
- •Этиология:
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •1. Инфузионная терапия.
- •2. Заместительная гормональная терапия (рис. 30).
- •100 Мг в/в капельно
- •А. Заместительная терапия глюкокортикоидами
- •Б. Заместительная терапия минералокортикоидами
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •6.2. Острый гастрит
- •Этиология
- •Клиника
- •Диагноз
- •Лечение
- •6.3. Синдром циклической (ацетонемической) рвоты
- •Определение
- •Теории патогенеза
- •6.4. Острые осложнения язвенной болезни
- •6.5. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта
- •Этиология
- •1. Язвенное кровотечение
- •Оценка активности кровотечения (I.Forrest, 1974 г.):
- •Лечение
- •2. Кровотечения из пищевода
- •Клинические проявления:
- •Диагностика
- •Лечение
- •6. Острый живот
- •Клинические симптомы, способствующие установлению диагноза у больного с «острым животом»
- •6.7. Аппендицит Клиника
- •Диагностика
- •6.8. Инвагинация кишечника
- •6.9. Острый перитонит
- •Клиническая картина. Диагностика
- •Диагностика
- •6.10. Кишечная непроходимость
- •Патогенез кишечной непроходимости
- •Лечение
- •6.11. Поддиафрагмальный абсцесс
- •6.12. Острый холецистит
- •Этиология и патогенез
- •Диагностика
- •Лечение
- •6.13. Острый панкреатит
- •Определение
- •Классификация
- •Этиология
- •Патогенез
- •Патофизиология
- •Клинические проявления
- •Осложнения оп
- •Критерии диагноза оп
- •Лечение
- •2. Снижение функциональной активности пжж:
- •3. Ингибирование панкреатических ферментов.
- •8. Поддерживающая терапия и лечение осложнений.
- •10. Показания к операции при оп:
- •6.14. Кровотечения из нижних отделов жкт
- •Клиническая картина кровотечений
- •Диагностика
- •Лечение
- •6.15. Острая диарея
- •Этиология острой диареи
- •Патогенез
- •Клинические проявления
- •Диагностика
- •Тактика лечения острой диареи
- •6.16. Острая печёночная недостаточность
- •Этиологические факторы
- •6.16.1. Фульминантный гепатит
- •Этиология
- •Клиника
- •Патогенез
- •Критерии диагноза фг
- •Дифференциальный диагноз
- •6.16.2. Синдром рея
- •Клинические проявления синдрома Рея
- •Лечение острой печёночной недостаточности
- •Лечение осложнений
- •Глава 7. Неотложные состояния в нефрологии
- •7.1. Острая почечная недостаточность Определение
- •Классификация опн
- •Причины и диагностические критерии опн
- •Клиническая картина опн
- •Экстраренальные проявления опн:
- •Клинико-лабораторные критерии опн
- •Дифференциальная диагностика опн
- •Дифференциально-диагностические критерии опн с олигурией*
- •Лечение опн
- •I этап - лечение начальной стадии опн
- •II этап – лечение олигоанурической стадии опн
- •Ве (дефицит оснований, ммоль/л)·масса тела (кг)· 0,3
- •III этап – лечение полиурической стадии опн
- •7.2. Гемолитико-уремический синдром
- •I. Инфекционный d- гус:
- •III. Гус при отдельных состояниях:
- •V. Идиопатический.
- •Клиническая картина гус
- •Лечение гус
- •Основные принципы назначения плазмафереза:
- •Профилактика гус
- •Прогноз гус
- •7.3. Почечная эклампсия
- •Общие сведения. Патогенез
- •Диагностические критерии
- •Клинические проявления эклампсии:
- •Лечебная тактика
- •Глава 8. Задачи и эталоны ответов на вопросы в задачах по теме «Диагностика и лечение неотложных состояний у детей»
- •Задача № 4
- •Задача № 5
- •Задача № 6
- •Задача № 7
- •Задача № 8
- •Эталоны ответов на вопросы в задачах к теме «диагностика и лечение неотложных состояний у детей»
- •2. План обследования:
- •6. Лечение врождённого токсоплазмоза:
- •Ответ на задачу № 4
- •Ответ на задачу № 5
- •Ответ на задачу № 6
- •Ответ на задачу № 7
- •Ответ на задачу № 8
- •Глава 9. Тесты и эталоны ответов на тесты по теме
- •«Диагностика и лечение
- •Неотложных состояний у детей»
- •Выберите один правильный ответ
- •1. Гипогликемию у новорождённых диагностируют при уровне глюкозы:
- •2. При лечении гипогликемии у новорождённых не применяют:
- •3. Для неонатальной гипокальциемии не типично:
- •4. При лечении неонатальной гиперкальциемии не применяют:
- •Эталоны правильных ответов
- •«Диагностика и лечение неотложных состояний у детей»
- •Дополнительная
Розовые или
акроцианоз
Цианотичные
Рис. 7. Алгоритм реанимации новорождённых
при асфиксии в родильном зале.
Введение адреналина можно повторить до 3 раз с интервалами в 5 мин. Одновременно продолжается ИВЛ уже через эндотрахеальную трубку (через 1 мин после неэффективности масочной ИВЛ) и массаж сердца. Катетер вводят в вену пуповины на 1–2 см глубже уровня кожи (до появления свободного тока крови). При более глубоком введении катетера (на 5 см меньше расстояния от плеча до пупка в см) имеется риск повреждения печени гиперосмолярными растворами. Следует измерить венозное и артериальное давление и определить симптом «белого пятна», отражающий состояние микроциркуляции.
Если выявляются симптом «белого пятна» 3 и более секунд, слабый нитевидный пульс и низкое АД, то у ребёнка имеется гиповолемия. И для предупреждения развития гиповолемического шока необходимо восполнить ОЦК внутривенным введением 5 % альбумина, изотонического раствора натрия хлорида, «Инфукола» (6 % раствор гидроксиэтилированного крахмала, ГЭК 200/0,5) или свежезамороженной плазмы в дозе 10–20 мл/кг со скоростью от 4 мл/ч до медленного струйного введения.
При снижении показателя Hct < 0,4 (40 %) для восстановления ОЦК целесообразно провести гемотрансфузию. При гиповолемическом шоке для недоношенных детей лучше всего использовать внутривенную инфузию изотонического раствора NaCl в дозе 10–20 мл/кг.
Если через 3–5 мин от начала ИВЛ у ребёнка сохраняются бледность, цианоз кожи или брадикардия, то у него с большой вероятностью имеется метаболический ацидоз (рН < 7,0, ВЕ < –12). В таком случае следует ввести 1-2 ммоль/кг натрия гидрокарбоната (2-4 мл/кг 4 % раствора) со скоростью 1 ммоль/кг/мин (не быстрее 2 мин). Введение натрия гидрокарбоната показано только при длительной, а не при острой, гипоксии плода, и обязательно на фоне ИВЛ. В редких случаях при продолжающейся брадикардии применяют атропин (0,01 мг/кг) или 10 % раствор кальция глюконата в дозе 1 мл/кг.
Стойкие артериальная гипотензия и олигурия (кардиогенный шок) являются показанием для применения допамина – препарата с инотропным эффектом:
- в дозе 0,5-3 мкг/кг/мин увеличивается почечный кровоток и скорость гломерулярной фильтрации;
- в дозе 4-7-10 мкг/кг/мин положительный инотропный и хронотропный эффект, снижается преднагрузка, повышается артериальное давление (у глубоконедоношенных детей эффект на АД слабо выражен);
- в дозе >10 (до 20) мкг/кг/мин на фоне умеренного инотропного эффекта отмечается выраженное сосудосуживающее действие с увеличением системного сосудистого сопротивления (прессорный эффект).
Для достижения необходимого терапевтического эффекта дозу допамина постепенно увеличивают («титруют») со скоростью 1-2 мкг/кг/мин за 5-10 мин. При явлениях сердечной недостаточности применяется добутрекс, который в дозе 2-15 мкг/кг/мин обладает положительным инотропным эффектом и способствует увеличению сократительной способности миокарда с одновременным повышением артериального давления. Чтобы достигнуть необходимого действия препарата, дозу постепенно повышают, аналогично добутамину. У детей, перенесших тяжёлую асфиксию, наилучший эффект достигается при комбинированном применении допамина и добутрекса в индивидуально подобранных дозах.
Эффект этих препаратов снижается, если не была проведена коррекция гиповолемии. Побочные эффекты заключаются в развитии тахикардии (чаще от допамина) и аритмии.
Показания для интубации трахеи:
а) требуется длительная ИВЛ (у глубоконедоношенных, у детей с гестационным возрастом менее 28 нед);
б) неэффективность масочной ИВЛ;
в) требуется отсасывание мекония из трахеи;
г) при наличии диафрагмальной грыжи;
д) брадикардия (ЧСС менее 80/мин) и необходимость наружного массажа сердца.
Размеры эндотрахеальной трубки (ЭТТ), глубина введения ЭТТ и размер
катетера для санации трахеобронхиального дерева представлены в табл. 12.
Таблица 12
Размеры ЭТТ, глубина введения ЭТТ и размер
катетера для санации трахеобронхиального дерева
Масса тела, г (гестационный возраст, нед) |
Размер ЭТТ (мм) |
Глубина введения ЭТТ от линии губ (см) |
Размер катетера для аспирации мокроты (French) |
< 1000 (28 нед) 1000 – 1999 (28-34 нед) 2000 – 2999 (34-38 нед) 3000 – 3999 (> 38 нед) > 4000 (> 38 нед) |
2,5 3,0 3,5 3,5 4,0 |
7 8 9 9 – 10 10-11 |
5 6,5 6,5 6,5 8 |
Показанием для прекращения реанимационных мероприятий при асфиксии новорождённых является:
1) отсутствие сердцебиений на фоне адекватных реанимационных мероприятий в течение 20 мин после рождения ребёнка;
2) положительный эффект от адекватной реанимации (в течение первых 20 мин после рождения восстановились нормальные дыхание, ЧСС и цвет кожи).
Нецелесообразно проведение реанимации детям с гестационным возрастом < 28 недель, родившихся в терминальном апноэ, т.е. с ЧСС при рождении < 60/мин и с оценкой по шкале В.Апгар < 3 баллов на 1 мин жизни.
После проведения реанимационных мероприятий катетер из пупочной вены удаляют. При затруднении проведения инфузионной терапии через периферические вены этот катетер оставляют ещё на 1-2 дня, углубив на расстояние от пупочного кольца до мечевидного отростка + 1 см.
Пункцию и катетеризацию подключичной вены у новорождённых детей из-за серьёзных осложнений (пневмоторакс, воздушная эмболия, повреждение центральных сосудов, ранение сердца, гематома средостения) в последние годы делать не рекомендуется. Всё больше стали применять катетеризацию центральных вен через периферические сосуды конечностей, что позволяет в течение 1 мес проводить инфузионную терапию без осложнений при соблюдении асептики и антисептики.
Ребёнка после реанимации в родильном зале переводят в ПИТ, где проводится интенсивная посиндромная и инфузионная (коррегирующая или поддерживающая) терапия. При неадекватном спонтанном дыхании, судорогах, центральном цианозе и шоке ребёнка транспортируют в ПИТ на фоне ИВЛ, которая проводилась и в родильном зале. Обязательно заполняется «Карта первичной и реанимационной помощи новорождённому в родильном зале» (форма № 097-1/у-95).
Поддерживающая инфузионная терапия в ПИТ
Целью поддерживающей инфузионной терапии является стабилизация кардиогемодинамики, профилактика нарушений водно-электролитного и энергетического обменов. Обязательным условием проведения этой терапии должно быть создание необходимого для ребёнка температурного режима.
Количество потребляемых энергии и жидкости обратно пропорциональны тяжести состояния ребёнка, перенесшего реанимацию при асфиксии. Стабилизация патологического состояния позволяет увеличить количество энергии, жидкости и электролитов до потребностей здоровыми новорождёнными, в зависимости от гестационного возраста и от дней жизни после рождения, а также с учетом «неощутимых» и патологических потерь жидкости (см. табл. 29, 30, 32, 36).
Если ребёнок не способен утилизировать жидкость оральным путём, то в таком случае объём инфузионной жидкости будет соответствовать сумме объёма физиологической потребности в воде и её потерям. Однако при задержке воды и электролитов в организме ребёнка, перенесшего тяжелую перинатальную гипоксию с развитием отёчного синдрома, включая отёк-набухание головного мозга, объём инфузии сокращается до уровня неощутимых потерь, пока не восстановится оптимальный диурез.
При невозможности адекватного контроля за водно-электролитным обменом, в последние годы начальную (стартовую) инфузионную терапию рекомендуют проводить с учётом того, что у доношенных новорождённых детей с тяжёлой асфиксией после реанимации суточная потребность в жидкости в стандартных условиях ограничивается до 35-45 мл/кг/сут, а для недоношенных – до 45-60 мл/кг/сут.
Адекватность стартовой инфузионной терапии определяется по следующим параметрам:
прибавка или убыль массы тела (взвешивание 2 раза в сутки);
количество отделяемой мочи;
ЧСС и АД в динамике;
уровень гликемии.
В первые 24 часа у детей с постасфиксическим синдромом для инфузии применяется только 10 % раствор глюкозы 60-80 мл/кг (глубоконедоношенным детям с массой тела менее 1000 г – 5 %) без электролитов, что удовлетворяет минимальную потребность в энергии и в воде. Раствор калия хлорида не вводится, т.к. в первые сутки после перенесенной асфиксии у детей выявляется гиперкалиемия. Однако в первые 1,5 суток после рождения нарастание гиперкалиемии может быть обусловлено острой почечной недостаточностью. У этих детей возможно развитие синдрома неадекватной гиперсекреции АДГ в первые 24 ч жизни, который сопровождается гипонатриемией.
При гипогликемии (уровень сахара крови < 2,6-2,2 ммоль/л) экстренно болюсно (за 1 минуту) внутривенно вливают 10 % раствор глюкозы 2 мл/кг, т.е. 0,2 г/кг/мин (редко 12,5-15 % и в исключительных случаях 20 % раствор 2-4 мл/кг, т.е. 0,4-0,8 г/кг). Затем переходят на инфузию 10 % раствора глюкозы со скоростью 3,6-4,8 мл/кг/ч, что соответствует 360-480 мг/кг/ч или 6-8 мг/кг/мин сухого вещества, которое равно естественной утилизации глюкозы печенью (трансплацентарно плод получает глюкозу со скоростью 4-5 мг/кг/мин). При таком ритме введения глюкозы гипогликемия исчезает через 4 мин и редко возникает осложнение в виде гипергликемии.
Если через 1-2 ч на фоне инфузии 10 % раствора глюкозы сохраняется её уровень в крови < 2,2 ммоль/л, то рекомендуется:
поставить центральный венозный катетер;
увеличить концентрацию раствора глюкозы до 12,5-20 %;
ввести внутривенно гидрокортизон 10 мг/кг/сут;
ввести глюкагон 100-500 мкг/кг внутримышечно 2 раза в сутки;
соматостатин 2-8 мкг/кг/мин в вену капельно;
диазоксид 5-15-25 мг/кг/сут внутрь в 3 приёма.
Если же после вливания гипертонического раствора глюкозы развилась гипергликемия (при двукратном исследовании крови с интервалами в 30-60 мин уровень глюкозы у доношенных > 7 ммоль/л, а у недоношенных > 8 ммоль/л), то при отсутствии клинических признаков коррекцию не проводят и вливают 7,5-5 % раствор глюкозы.
Однако при уровне гликемии > 10-16 ммоль/л рекомендуется снизить темп инфузии или концентрацию вводимой глюкозы до 5 %. Вместо глюкозы можно вливать изотонический раствор натрия хлорида.
При отсутствии эффекта через 1-2 ч необходимо микроструйное введение инсулина в дозе 0,05-0,1 ED/кг/ч (1 ED на 4 г сухой глюкозы).
Контроль гликемии проводится каждые 4-6 часов.
Гипергликемия может быть проявлением:
неоптимальной инфузионной терапии (ятрогенная);
перенесенного стресса при асфиксии, РДС, сепсисе;
внутрижелудочкового кровоизлияния;
транзиторного неонатального сахарного диабета;
вторичного поражения поджелудочной железы при ВУИ;
терапии метилксантинами или кортикостероидами.
Гипергликемия повышает риск повреждения гематоэнцефалического барьера, развития кровоизлияний, а также токсического воздействия на клетки головного мозга и других органов свободного билирубина при гипербилирубинемии.
При уровне глюкозы в крови 2,2-2,5 ммоль/л рекомендуется 10 % раствор глюкозы капельно вливать в желудок через оро- или назогастральный зонд. Такое же количество инфузата, как в 1-е сутки, без включения электролитов вводится в последующие 2 суток, если концентрация Na+ в сыворотке крови > 145 ммоль/л и суточный диурез не меньше 50 % от уровня введённой жидкости. Однако при концентрации Na+ в сыворотке крови < 135 ммоль/л в раствор глюкозы добавляется 2-3 ммоль/кг/сут NaCl (недоношенным 3-4 ммоль/кг/сут).
Для продолжительной инфузионной терапии (до 3-4 недель) при возможности используют тефлоновые катетеры, введенные в центральные вены через периферические вены по протяжению кровеносного сосуда (методика постановки линии), а для профилактики тромбирования вен и катетеров на 1 мл инфузата добавляют 0,1-0,3 ЕD гепарина (при шоке – 1 ED на 1 мл).
Равномерное введение 10 % раствора глюкозы в течение суток не способствует развитию гипергликемии, поэтому в последние годы инсулин рутинно не применяют с целью утилизации глюкозы.
В первые 2-3 суток после рождения физиологическая потребность ребёнка в магнии достигается при медленном внутривенном введении 0,2 мл/кг 25% раствора магния сульфата, растворённого в 10-20 мл 10 % раствора глюкозы, т.е. в вену вливается 1-2 % раствор магния сульфата.
На 4-е сутки жизни, когда диурез достаточный, к раствору глюкозы добавляют соли натрия 2-3 ммоль/кг/сут (в 1 мл изотонического раствора NaCl содержится 0,15 ммоль Na+) и калия в той же дозе (в 1 мл 4 % раствор KCl содержится 0,6 ммоль К+, в 7,5 % - 1 ммоль К+, в 10 % - 1,5 ммоль К+).
В растворе «Панангина» концентрация калия низкая (в 1 мл – 0,25 ммоль K+), поэтому этот препарат нецелесообразно использовать для коррекции выраженной гипокалиемии.
При проявлении гипокальциемии, которая начинается со 2-3 суток жизни (общий уровень Ca++ < 1,75 ммоль/л, ионизированный Ca++ < 1,1 ммоль/л), к раствору глюкозы добавляют 10 % раствор кальция глюконата из расчета 30-45 мг/кг/сут. В 1 мл кальция глюконата содержится 9 мг элементарного кальция, а в 1 мл кальция хлорида – 36 мг кальция. Препараты кальция без лабораторного контроля нельзя вводить в инфузаты!
У детей при врождённом гиперпаратиреоидизме, ВУИ и от матерей с сахарным диабетом отмечается гиперкальциемия (уровень общего кальция в сыворотке крови >2,74 ммоль/л, а ионизированного кальция > 1,25 ммоль/л).
Стандартный раствор поддерживающей терапии детям > 3 суток жизни в ПИТ при адекватном диурезе включает следующие ингредиенты:
(75 мл 10 % раствора глюкозы + 23 мл изотонического раствора NaCl +2 мл 7,5 % раствора KCl) · масса тела в кг.
Если на 2-3 сутки жизни подключается и расширяется энтеральное питание женским молоком или адаптированными молочными смесями, то количество и качественный состав инфузата изменяются. Однако при наличии противопоказаний к энтеральному питанию или при его ограничении подключают парентеральное питание. Для обеспечения потребности в белке используют кристаллические аминокислоты (Аминовенез, Аминопед, Ваминолакт, Инфезол-40, Трофамин, Аминосин и др.) в дозе 0,5 г/кг/сут с увеличением её в течение 3-5 суток до 2-3 г/кг/сут. Следует учитывать, что растворы аминокислот содержат NaCl, поэтому отпадает необходимость во введении натрийсодержащих растворов.
Для повышения калорийности питания новорождённым детям в учреждениях 1 уровня (большинство физиологических и часть специализированных родильных домов) на 8-10 сутки жизни (в учреждениях 2-3 уровня значительно раньше) вводят 10-20 % растворы жировых эмульсий (Интралипид, Липофундин) в стартовой дозе 0,5 г/кг/сут с постепенным повышением каждый день на 0,5 г/кг, доведя до максимума за 6 дней терапии до 3-3,5 г/кг/сут.