Субпопуляционный анализ из PROWESS study
C.J. Wiedermann et alYearbook of Intensive Care 2003:129-135
|
Количество |
Летальность |
|
больных |
|
|
|
|
ГЕПАРИН(+) |
|
|
(Профилактичес |
637 |
28% |
-кие дозы) |
|
|
ГЕПАРИН( - ) |
203 |
39% |
|
|
|
Из Рекомендаций Европейского Общества Интенсивной Медицины(ESICM)
Intensive Care Med 2001;27:128-134
Пациенты с сепсисом при отсутствии противопоказаний должны получать гепарин с
целью профилактики тромбоэмболический
осложнений :
нефракционированный гепарин по 5000ед х 3 раза\сутки или низкомолекулярный гепарин
PROWESS: Дротрекогин Альфа (Активированный)
100
выживших% |
90 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дротрекогин альфа (активированный) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Плацебо |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(n=850) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(n=840) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
P=.006 (stratified log-rank test)
0
0 |
7 |
14 |
21 |
28 |
Дни от начала инфузии до летального исхода
6.1%
абсолютная разница в смертности
Bernard GR, et al. N Engl J Med 2001;344:699-709.
Нутритивная поддержка
Рекомендации АССР\ASPEN(1997)
25-30 ккал\кг\сутки
Белок 1,3-2,0 г\кг\сутки
Глюкоза 30-70% от общего количества
небелковых калорий(уровень глюкозы в
крови ниже 225мг\дл
Липиды 15-30% от всех небелковых
калорий
Полиненасыщенные жирные кислоты 1г\ кг\сут
Острая почечная недостаточность
Методы внепочечного очищения крови
Постоянная(48 часов) вено – венозная
гемофильтрация со скоростью 2 л\час не снижает содержание IL-6, IL-8, TNF в крови у пациентов с тяжёлым сепсисом и шоком и может быть рекомендована только при формировании ОПН
II- фаза ПРКИ
L.Cole et al. Crit Care Med 2002;30:100
ПО СТАТИСТИЧЕСКИМ ДАННЫМ 67 - 84% БОЛЬНЫХ С СЕПСИСОМ И ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В ОТДЕЛЕНИЯХ РЕАНИМАЦИИ ТРЕБУЮТ ПРОВЕДЕНИЯ
ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ
Wendon J. et al. - Intern. Care Med., 1989
Macias W.L. et al. - Am. J. Kidney Dis., 1991
Neveu H. et al. - Nephrol. Dial. Transplant., 1996
ТРАНСФОРМАЦИЯ МЕТОДОВ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ
ЭКСТРАКОР- |
ВЫСОКООБЪЕМНАЯ |
|
ПОРАЛЬНАЯ |
ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ / |
|
МЕМБРАННАЯ |
||
ГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИЯ |
||
ОКСИГЕНАЦИЯ |
|
ГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИЯ
ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ
ГЕМОДИАЛИЗ УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИЯ
У
В
Е
Л
И
Ч
Е
Н
И
Е
М
О
Щ
Н
О
С
Т
И
МЕТОДЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ
ИНТЕРМИТТИРУЮЩИЕ 4 – 6 часов
ПОЛУПРОДОЛЖЕННЫЕ 6 – 12 часов
ПОСТОЯННОЕ от 12 часов и более
|
ДИНАМИКА И ЭЛИМИНАЦИЯ TNF- , IL-1 , IL-6 ПРИ |
|
||||||
|
|
ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ |
|
|
||||
TNF- |
пг/мл |
|
|
|
IL-1 пг/мл |
|
|
|
500 |
|
|
|
|
600 |
|
|
|
400 |
|
|
|
|
500 |
|
|
|
|
|
|
|
400 |
|
|
|
|
300 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
300 |
|
|
|
|
200 |
|
|
|
|
200 |
|
|
плазма |
100 |
|
|
|
плазма |
100 |
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
||
0 |
|
|
|
эффлюент |
-100 |
|
|
эффлюент |
-100 |
|
|
|
-200 |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
-300 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-200 |
|
|
|
|
-400 |
|
|
|
начало |
24 часа |
48 часов |
72 часа |
-500 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
начало |
24 часа |
48 часов |
72 часа |
|
|
TNF-ą |
|
|
IL-6 МЕ/мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
250 |
|
|
|
|
|
10977 пг/мин |
|
200 |
|
|
|
|
|
|
|
150 |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
100 |
|
|
|
389,3 пг/мл |
|
233,3 пг/мл |
50 |
|
|
плазма |
||
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
-50 |
|
|
эффлюент |
|
|
|
|
|
-100 |
|
|
|
|
|
111,2 пг/мл |
|
-150 |
|
|
|
|
|
|
|
начало |
24 часа |
48 часов |
72 часа |
||
2500 |
|
СИ |
ИОПСС |
|
УИ |
160 |
|
|
|
|
2000 |
|
|
|
|
|
140 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
120 |
ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМНОЙ |
||||
|
|
|
|
|
|
|||||
1500 |
|
|
|
|
|
100 |
|
ГЕМОДИНАМИКИ |
|
|
|
|
|
|
|
БОЛЬНОГО Г., 19 ЛЕТ, |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
80 |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
В ПРОЦЕССЕ ПГДФ |
|||
1000 |
|
|
|
|
|
60 |
|
|||
500 |
|
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
45 |
начало |
24 часа |
48 час |
72 часа |
86 час |
40 |
начало |
24 часа 48 час |
72 часа |
86 час |
40 |
|
|
|
|
ЦВД |
|
|
|
|
ИУРПЖ |
|
|
|
|
ДЛА ср |
35 |
|
|
|
ИРПС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
35 |
|
|
|
|
ДЗЛК |
30 |
|
|
|
ИУРЛЖ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИРЛС |
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25 |
|
|
|
|
|
25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|