Менингококцемия, ИТШ III степени
Поддержка дыхания: ИВЛ в режиме гипервентиляции
I вена:
1.Инфузионная терапия в/в (физ. р-р, р-р Рингера- Локка) 30-40 мл/мин до подъема систолического АД до 80 мм.рт.ст., затем 30 мл/кг/час.
2.ГКС: по преднизолону 30 мг/кг (преднизолон,
дексаметазон).
3.Левомицетин сукцинат натрия 25 мг/кг в/в не ранее
чем ч/з 30-40 мин от начала проведения противошоковой терапии.
II вена:
Инотропная поддержка: Допамин (7-15 мкг/кг/мин)
или добутамин (10-25 мкг/кг/мин) на 0,9% хлориде
натрия или 5% глюкозе.
Посиндромная терапия
Лечение больных с менингококковым менингитом на догоспитальном этапе
Введение антибиотика в/м (левомицетин
сукцинат натрия 25 мг/кг);
Дегидратирующая терапия – лазикс 1-2 мг/кг в/
м;
Симптоматическая терапия:
при возбуждении, судорогах – седативные –
седуксен или реланиум 0,5 – 1,0 в/м,гипертермии – парацетамол, нурофен.
НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ГФМИ
Патогенетиче ская терапия
Антибактериальная терапия: левомицетин сукцинат натрия 25 мг/кг в/в
Посиндромная
терапия
Поддержка
дыхания: СШ I - увл.
Кислород ч/з носовой катетер, маску,
СШ III –ИВЛ
Инфузионная терапия в/в
(физ. р-р, р-р Рингера-Локка)
ГКС по преднизолону 10- 15; 20; 30 мг/кг/сут соответственно при I, II и III
Допаминстепени(7-15СШмкг/ кг/мин) или добутамин (10-25 мкг/кг/мин) на 0,9% хлориде натрия или 5%
глюкозе
Принципы лечения больных с менингококцемией
икомбинированными формами в стационаре
Все больные с ГФМИ в периоде нарастания симптомов, явлениями СШ, ОГМ госпитализируются в ОРИТ для динамичного наблюдения и проведения интенсивной терапии.
В ОРИТ продолжается инфузионная терапия , основными задачами которой при ГФМИ и СШ являются:
восстановление и поддержание гемодинамики
улучшение микроциркуляции и уменьшение тканевой гипоксии
восстановление нормального распределения жидкости между внутриклеточным, интерстициальным и сосудистыми секторами организма
коррекция расстройств гомео- и гемостаза
снижение концентрации медиатров воспаления токсических метаболитов
поддержание адекватного уровня коллоидно-осмотического давления плазмы
Принципы лечения больных с менингококцемией
икомбинированными формами в стационаре
Выраженные проявления синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) даже при отсутствии гемодинамических нарушений, требуют проведения инфузионной терапии;
При среднетяжелых формах менингококцемии и ммиешанных формах
МИ с целью дезинтоксикации чаще всего используют физиологический и глюкозо-солевые растворы в объеме физиологической потребности (длительной инфузии 1-2 дня).
При тяжелых формах, развитии СШ объем вводимых растворов расчитывается на массу тела и составляет 40-60 мл/кг в час (при необходимости больше) с учетом необходимости поддержания почасового диуреза не менее 0,5-1,0 мл/кг/час.
Индивидуальная коррекция жидкостной терапии осуществляется под контролем ЦВД, КОС, показателям кислотно-осмотического давления (КОД). Основные параметры КОД должны поддерживаться на уровне:
альбумины 48-52 г/л, уровень Na 140-145 ммоль/л. Растворы для инфузии должны подбираться с учетом необходимости поддержания нормогликемии(3,5 – 6,6 ммоль/л)
Принципы лечения больных с менингококцемией
икомбинированными формами в стационаре
Необходимо раннее лечение расстройств системы гемостаза, направленное на коррекцию ДВС-синдрома: при гипоальбуминемии используют 10%
альбумин, или свежезамороженную плазму.
Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов при проведении инфузионной терапии ГФМИ и СШ подбирается индивидуально и зависит от оценки конкретной клинической ситуации и преследуемой цели (оптимальное соотношение 2 : 1).
Возможна коррекция объема вводимой жидкости как в сторону его увеличения (при гиперосмолярном состоянии), так и уменьшения (анурическая стадия ренальной формы ОПН, острая левожелудочковая недостаточность).
При ОПН и отеке легких рекомендуется исключить введение колломдных препаратов.
Метаболический ацидоз, утяжеляющий состояние пациентов, купируют введением 4% раствора бикарбоната натрия (под наблюдением КОС).
Количество вводимого бикарбоната натрия рассчитывают по показателю дефицита оснований (ВЕ) =масса тела в кг х ВЕ /2.
Принципы лечения больных с менингококцемией
икомбинированными формами в стационаре
При СШ для стабилизации гемодинамики, поддержания адекватного уровня тканевой перфузии используется ноотропная поддержка (допамин,
добутамин).
При неэффективности лечения инфузионной поддержкой в сочетании с ноотропными препаратами в комплекс интенсивной терапии подключают
вазопрессоры – норадреналин, адреналин.
При тяжелом состоянии больных, осложненном течении показано включение в лечение рекомбинантного интерлейкина 2 ((Интерлекин 2 является ключевым цитокином, воздействующим на моноциты и макрофаги, стимулируя их способность уничтожать микробы, способствует регенерации нейронов после их повреждения., стимулирует пролиферацию и дифференцировку олигодендроцитов, восстанавливает нормальное взаимодействие между иммунной, нервной и эндокринной системами) - РОНКОЛЕЙКИН (в дозе 0,5 мг/сут, в/в капельно, медленно на физ.
растворе, 1 раз в день, 3-5 введений.
Антибактериальная терапия ГФМИ на госпитальном этапе
Зависит от клинической формы, , эпидемиологической ситуации и вакцинального анамнеза
Подавляющее число менингококков сохраняет
чувствительность к пенициллину и хлорамфениколу
(левомицетин сукцинат натрия)
При «атипичной» клинической картине МИ, у детей часто и длительно болеющих – в качестве стартовой терапии могут быть применены цефалоспорины III поколения
При ГФМИ с развитием СШ, массивной сыпью с некрозами, также могут быть применены цефалоспорины III поколения
для обеспечения максимального бактерицидного эффекта при минимальном усилении системного воспаления и для профилактики активации госпитальной микрофлоры у тяжелых реанимационных больных в рекомендуемых дозах:
Антибактериальная терапия ГФМИ на госпитальном
этапе
Менингококовый менингит – стартовая терапия основывается на общих принципах эмпирической терапии БГМ.
Не существует единого мнения о продолжительности курса АБТ при ГФМИ: неосложненные форсы, менингококкемия - 5 дней, при менингите и смешанной форме – 7 дней (при использовании цефалоспоринов III поколения) и 10 дней (при использовании пенициллинов).
При осложненном течении ГФМИ сроки АБТ могут быть продлены
При назначении высоких доз АБТ (особенно цефалоспоринов) у детей развиваются дисбиотические нарушения, возможны кандидозы.
Для уменьшения токсического влияния АБ на организм и увеличения концентрации АБ в очаге воспаления при отсутствии СШ рекомендуют сочетанное назначение АБ с системными энзимами (Вобензим – 1 табл.на 6 кг массы)
Препараты и дозы, рекомендуемые при лечении ГФМИ у детей
Препарат |
Дозы |
|
|
менингококцемия |
менингит |
Пенициллин G |
200 тыс ЕД/кг/сут в 6 |
250- 400 тыс ЕД/кг/сут |
|
введений |
в 6 введений |
Хлорамфеникол |
в/м, в/в 75-80 мг/кг сут |
в/м, в/в 100 |
(левомицетина |
в 4 введения (не более 2 |
мг/кг/сутки в 4 |
сукцинат натрия) |
г в сутки) |
введения (не более 2 г в |
|
|
сутки) |
Цефтриаксон |
70-80 мг/кг/сутки в 1-2 |
100 мг/кг/сут в 1-2 |
|
введения (не более 4 г в |
введения (не более 4 г в |
|
сутки) |
сутки) |
Цефотаксим |
150-200 мг/кг/сут в 4 |
200 мг/кг/сут в 4 |
|
введения (не более 8 |
введения (не более 8 |
|
г/сутки) |
г/сутки) |
Меронем |
100 мг/кг/сут в 4 |
120 мг/кг/сутки в 4 |
|
введения |
введения не более 6 |
|
|
г/сут (с 1 мес) |