1. Регидратационная терапия

На догоспитальном этапе регидратационная терапия осуществляется 0,9% раствором натрия хлорида. Однако, с учетом более выраженной дегидратации и гипотензии, чем при диабетическом кетоацидозе, начальный объем регидратации должен быть больше: за 1-ый час вводится до 1,5 литров. за 2-ой час - 0,5-1,0 литр, в последующие часы - 250-500 мл раствора. Больным пожилого возраста и/или имеющим сердечно - сосудистую патологию количество раствора и скорость инфузии уменьшают.

Скорость регидратации корректируется в зависимости от показателей артериального давления, диуреза, при этом объем вводимой за час жидкости не должен превышать часовой диурез более чем на 500-1000 мл!

2. Коррекция электролитных нарушений

Проводится по тому же принципу, что и при диабетическом кетоацидозе.

3. При гипоксии (SaO₂ при пульсоксиметрии менее 94%) проводится оксигенотерапия, а при необходимости - искусственная вентиляция легких.

Наиболее частые ошибки в диагностике и терапии гиперосмолярной комы

1. Отсутствие контроля уровня глюкозы в крови, что чревато ошибочным расцениванием больных с выраженной неврологической симптоматикой как реактивный психоз, или другое острое психическое или неврологическое заболевание с последующей ошибочной тактикой ведения больных.

2. Недопустимо резкое снижение уровня глюкозы в крови, так как это может спровоцировать дисбаланс между вне- и внутриклеточным пространством и вызвать отек головного мозга.

I.3. Диабетическая лактацидемическая кома

Лактацидотическая (молочнокислая) кома развивается вследствие избыточного накопления в крови и тканях молочной кислоты (лактата) и вызываемого ею глубокого ацидоза. Ввиду того что это состояние часто остается нераспознанным, точных данных о частоте его возникновения нет. Прогноз при развитии молочнокислой комы неблагоприятный, летальность составляет 50-80%.

Лактацидотическая кома встречается в основном у лиц сахарным диабетом пожилого и старческого возраста, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов. Лактатацидоз представляет собой патологическое состояние, связанное с любым видом гипоксии, тяжелой инфекцией, алкогольной интоксикацией, недостаточностью печени и почек, передозировкой некоторых лекарственных препаратов, в частности метформина и др.

Патогенез

Лактат - продукт метаболизма углеводов. В норме в состоянии натощак лактат расходуется на синтез глюкозы, после приёма пищи метаболизируется с образованием ацетил-кофермента А и эти процессы идут только в присутствии кислорода. Гиперлактатемия возникает в результате:

• усиленного образования лактата при выраженной декомпенсации сахарного диабета, ацидозах различного генеза;

• тканевой гипоксии, возникающей при тяжёлых болезнях органов дыхания, анемиях, тяжёлых сердечно-сосудистых заболеваниях (хроническая сердечная недостаточность, ИБС, облитерирующие заболевания периферических артерий);

• снижения клиренса лактата и/или метформина при поражении паренхимы печени, алкоголизме, острой и хронической почечной, печеночной недостаточности;

• острый тяжёлый стресс, старческий возраст, тяжёлое общее состояние, распространённые стадии злокачественных новообразований, беременность.

Гиперлактатемия и ацидоз снижают реакцию миокарда на катехоламины и его сократимость, уменьшают порог фибрилляции и прессорные эффекты катехоламинов с развитием острой сердечной недостаточности, тяжелых аритмий и периферической вазодилатации, которые ведут к артериальной гипотонии, коллапсу и остановке сердца.

Клиническая картина лактацидемической комы

Клиническая картина лактатацидоза не имеет специфических симптомов и поэтому сложна для диагностики. Симптомы лактатацидоза вначале напоминают декомпенсацию сахарного диабета или усиление побочных эффектов метформина: анорексия, тошнота, рвота, диарея, боль в животе неопределенного характера, слабость. Единственный относительно специфичный симптом - диффузная боль в мышцах, вызванная накоплением молочной кислоты. Боль может появиться задолго до общего ухудшения общего состояния больного. Выраженный ацидоз с жаждой, гипервентиляцией (дыхание Куссмауля), впоследствии с дыхательной недостаточностью, спутанностью сознания и в конечном итоге комой развивается весьма быстро - в течение нескольких часов. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Гипергликемия до 20-25 ммоль/л. .

Лечение лактацидемической комы

На догоспитальном этапе регидратационная терапия для восстановления тканевой перфузии осуществляется 0,9% раствором натрия хлорида из расчета 20 мл/кг/час.

Если лактатацидоз развивается вследствие острой передозировки метформина, показано введение активированного угля или другого сорбента.

Борьба с шоком, гипотензией, тканевой гипоксией, электролитными нарушениями проводится по общим принципам интенсивной терапии с использованием объемзамещающих жидкостей и вазопрессоров.