89

специализированной помощи должны совместно выработать протокол, в котором будут разделены клинические обязанности. Будет полезно, если каждая бригада первичного звена будет иметь конкретного, закрепленного за ними, специалиста, с которым они могут с вязаться при необходимости получения консультации в отношении пациента, проживающего в групповом доме или общежитии (Kendrick et al, 1991).

Ключевые работники Если бригада первичного звена работает в относительно богатой стране, где за

каждым пациентом, имеющим серьезное психическое расстройство, закрепляется ключевой специалист (общинный медработник с подготовкой в области психиатрии, который работает с небольшим числом врачей первичного звена и осуществляет наблюдение за их пациентами по месту жительства) важно, чтобы эта бригада знала соответствующих ключевых работников, выработала механизм своего участия в лечении и учета их мнения в выработке плана лечения и процессе контроля за ходом лечения. Планы совместного лечения

В отношении некоторых пациентов имеет смысл осуществлять совместное оказание помощи бригадой первичного звена и специалистами. При этом пациент посещает учреждение первичного звена еженедельно или ежемесячно для получения регулярной поддержки, лекарственной терапии, оценки побочных эффектов и контроля за симптоматикой и обращается в специализированную службу менее часто с целью детальной оценки или в случае кризиса. Для того чтобы обеспечить хорошую координацию работы такой системы и принести наибольшую пользу пациенту без дублирования или неопределенности функций, полезно выработать планы совместного оказания помощи, которые детально определяют задачи и обязанности каждого специалиста. Такие планы совместного оказания помощи нуждаются в регулярном пересмотре и уточнении по мере изменения и развития потребностей пациента. Наличие лекарственных средств

Какой бы богатой ни была страна, всегда будут присутствовать некоторые финансовые ограничения, поэтому важно обеспечить совместный анализ структурами первичного звена и специализированной помощи финансовых последствий внедрения новых более дорогостоящих психотропных средств, а также их медицинские и социальные выгоды. Необходимо учитывать стоимость лекарственных средств на фоне улучшения соблюдения режима их приема или сотрудничества в этом, отсутствия побочных эффектов и необходимости в антихолинергических лекарственных средствах, вероятного снижения приема запрещенных или вредных уличных средств, качества жизни, частоты рецидивов и необходимости использования дорогостоящей госпитализации и снижения социальной инвалидности. Во многих странах с низким уровнем доходов обеспечение самыми необходимыми психотропными лекарственными средствами даже лиц с тяжелыми психическими расстройствами все еще представляет собой проблему.

Конкретные вопросы

Лица с хроническими психическими расстройствами С точки зрения достижения хороших результатов лечения, помощь лицам с

серьезными психическими расстройствами должна оказываться как можно ближе к их месту жительства с учетом интересов сохранения здоровья и безопасности пациента и безопасности окружающих его лиц и в как можно менее ограничивающих условиях при должном соблюдением их прав и уважения их достоинства, религиозных убеждений и культуры. Структура услуг и их организация должны быть определены с учетом местных потребностей, условий и ресурсов. При наличии возможностей службы могут гибко сочетать в рамках небольшого комплекса острые стационарные койки (со стратегией управления этими койками с тем, чтобы иметь как можно меньше дорогостоящих полузакрытых и стационарных коек), промежуточные дома, учреждения временного пребывания для родственников или пациентов с целью передышки, амбулаторные

90

клиники, учреждения трудовой реабилитации, дневные стационары, трудотерапию и социальные виды деятельности, нацеленные на формирование у каждого пациента решимости и личной ответственности за достижение как можно более высокого уровня здоровья и благополучия. Особенно важно обеспечить реабилитацию с целью возвращения пациента к нормальной повседневной жизни совместно с остальной частью сообщества. Для достижения этого необходимо принять стратегии снижения страха и непонимания психических болезней.

Лица с острым психозом и тяжелым неврозом Для достижения оптимальных клинических и социальных результатов лечения при

остром психозе и тяжелом неврозе необходимо иметь механизмы быстрой оценки и назначения требуемого лечения, включая психотропные препараты и психологические методики. В некоторых странах это обеспечивается через оперативное направление в специализированную службу; в других - помощь оказывает бригада первичного звена, тесно связанная со специализированной службой, получающая соответствующе обучение, имеющая протоколы лечения и адекватно обеспеченная основными лекарственными средствами. Тесная связь с первичным звеном может привести к росту числу направлений и, таким образом, к более высоким показателям пролеченной заболеваемости и распространенности (Amaddeo et al., 1995).

Лица с распространенными психическими расстройствами Для достижения оптимальных результатов лечения лиц с общераспространенными

психическими расстройствами, такими как депрессия и тревожные состояния, важно обучить и обеспечить персонал первичного звена адаптированными к местным условиям

исогласованными протоколами оценки, диагностики и лечения с критериями направления, а при необходимости и протоколами совместного оказания помощи

(например, WHO, 199ба; WHO Collaborating Centre, 2000).

Наркомания и ВИЧ Наркологические службы, как и психиатрия, могут получить значимые выгоды от

интеграции с первичным звеном и психиатрическими службами (Morris, 1995; Miller & Swift, 1997). К ним относятся преимущества ранней диагностики и лечения до возникновения серьезных последствий, преимущества одновременного получения помощи в решении сопутствующих психологических проблем и преимущество развития в первичном звене необходимых базовых умений и навыков. Тесные взаимосвязи между психосоциальными проблемами, рискованными формами поведения и ВИЧ/СПИДом также свидетельствуют в пользу интегрированного подхода к решению проблем психического здоровья, наркомании и ВИЧ-инфекции среди подростков и молодежи

(Berger & Levin, 1993) и в их семьях (Feingold & Slammon, 1993).

Массовые катастрофические ситуации Известно, что жертвы катастроф принадлежат к группе, характеризующейся

высоким риском возникновения эмоциональных проблем, но до сих пор очень мало внимания уделяется вопросам внедрения в первичное звено психиатрической помощи жертвам катастроф, особенно для профилактики среднесрочных и долгосрочных последствий. В ряде публикаций (Lechat, 1979; Pan-American Health Organisation, 1981; Lima etal., 1988) выдвигается требование выработки систематического подхода к просвещению и обучению работников первичного звена вопросам психиатрии катастроф

истратегическому планированию медицинской помощи в этой области.

Связь Во всех странах специализированным службам потребуется выработать и

согласовать стратегию связи с первичным звеном и принимать участие в обучении персонала первичного звена. Бригады первичного звена должны обеспечить себя справочниками всех имеющихся государственных и негосударственных служб, согласованные критерии направления к специалистам и соответствующие программы повышения квалификации.

91

Специализированные службы должны обеспечить учреждения первичного звена справочниками имеющихся на данной территории специализированных психиатрических служб и других организаций, работающих в области психического здоровья. В обеспеченных странах специализированные службы могут участвовать в решении вопросов найма и контроля за работой медицинских и социальных психологов в первичном звене и в составлении должностных инструкций участковых психиатрических медсестер, прикрепленных к учреждениям первичного звена.

Управление изменениями

В работе Rubenstein et al. (1996) осуществлена оценка процесса реализации крупной программы внедрения психиатрической помощи в первичное звено и составлен список некоторых факторов, обеспечивающих успешное осуществление изменений:

•Наличие сильного заинтересованного лидерства.

•Наличие опытного знающего персонала.

•Систематическое стратегическое планирование.

•Наличие мощных внутренних и внешних стимулов.

•Участие ключевых заинтересованных ведомств.

•Приверженность принципам непрерывного улучшения.

•Эффективная связь.

•Стремление решать конфликты путем переговоров.

•Постоянное повышение квалификации персонала.

•Открытость для оценок и обратной связи.

•Объединение практики оказания помощи, образования и научноисследовательской работы.

•Нацеленность на получение измеримых конечных результатов.

Барьеры, препятствующие проведению изменений, включают в себя проблему вознаграждения за труд в частных системах, произвольность ограничений, устанавливаемых страховщиками на оплачиваемые сроки лечения, и отношение различных специалистов, участвующих в процессе (Levin, 1993).

Роль образования в осуществлении перемен Интеграция психиатрической помощи в первичное звено влечет за собой

определенные последствия для базовой подготовки врачей, чье отношение к интеграции в значительной мере определяется опытом, полученным в ходе обучения (Badger & Rand, 1988). Наилучшей иллюстрацией этого является система базовой подготовки врачей в Манчестере, разработанная Дэвидом Голдбергом.

ГЛАВА 9. Межведомственное взаимодействие

Ключевые тезисы:

•Эффективная межведомственная работа играет фундаментальную роль в оказании психиатрической помощи укреплении психического здоровья.

•Имеется 14 основных проблем, которыми нужно заниматься во всех странах.

•Не существует «готового рецепта» в межведомственной работе; она требует непрерывного внимания вне зависимости от национальной структуры здравоохранения.

Во всех странах психическим здоровьем или оказанием основных услуг, как общих, так и специализированных, лицам с психическими расстройствами занимаются различные ведомства. Некоторые из этих ведомств представлены в списке на стр. 43. К ним относятся здравоохранение, социальная защита, неправительственные организации, образование и правосудие. Для работы по укреплению психического здоровья и эффективного оказания услуги лицам с психическими расстройствами эти ведомства должны работать вместе на национальном, местном и региональном уровне.

В данной главе излагаются 14 основных проблем, которые нужно решить для эффективной межведомственной работы и приводятся примеры действий, которые, возможно, должны быть предприняты на трех уровнях деятельности: национальном,

92

региональном и местном.

Подчеркивается значение межведомственной работы с полицией и тюрьмами.

Основные вопросы межведомственной работы

Вопрос 1: Границы и структуры.

Все страны будут иметь различные границы и структуры с точки зрения организации психиатрических служб и других общих ведомств. Например, в некоторых странах психиатрия занимается человеком в любом возрасте. В других странах услуги и структуры организованы по возрастному принципу (например, услуги для пожилых психически больных людей) или по другим принципам группировки (например, рабочие). В некоторых странах психиатрия организована по месту оказания услуг (например, в сообществе или в больнице) или по функции (здоровье и социальная помощь). Ни одна из этих систем не может рассматриваться как правильная или неправильная. Кроме того, различные услуги могут оказываться службами с различной подчиненностью. Некоторые могут оказываться независимым сектором, другие - бюджетными учреждениями на местном уровне, третьи - государственными учреждениями. Эти границы могут создать различные препятствия для связи, планирования и оказания комплексной помощи. Организация всех услуг в рамках унитарных психиатрических служб не обязательно решает проблему, поскольку это создаст новые границы, хотя некоторые страны нашли этот подход полезным. Однако все страны должны проанализировать существующие границы и выработать стратегии для трансграничного взаимодействия. Возможные действия:

•Национальный уровень: Создать межведомственную правительственную рабочую группу по вопросам психического здоровья.

•Региональный уровень: Контролировать совместную работу на местах.

•Местный уровень: Выработать планы совместных действий различных ведомств.

Вопрос 2: Первичное звено/специализированная помощь.

Основная граница в большинстве систем лежит между первичным звеном, которое

считается передовой линией оказания помощи и пунктом первого контакта пациентов с медициной, и специализированными службами, работающими на амбулаторной или стационарной основе и имеющими штат специалистов. Однако, ситуация часто оказывается более сложной. В некоторых странах существует несколько ярусов в системе первичной медико-санитарной помощи. Например, в Танзании имеется три яруса: работники первой помощи, которые обслуживают примерно 50 семей, амбулатории примерно на 2 000 человек населения и клиники первичной медицинской помощи на 10 000 населения. В Иране два медработника первой помощи приходится на 2000 человек населения, а клиники первичного звена обслуживают 10 000 человек населения. В некоторых странах штат второго яруса обучен вопросам психиатрии не лучше, чем персонал первичного звена. Эта граница между первым и вторым ярусом помощи обычно наиболее очевидна в здравоохранении, хотя социальное обеспечение может также иметь первичное звено и элементы специализированной помощи (например, жилье). Везде, где существует такое деление, необходимо обеспечить трансграничное взаимодействие между персоналом различных уровней. Возможные действия:

•Национальный уровень: Пропагандировать передовую практику в решении вопросов межведомственного взаимодействия.

•Местный, региональный и национальный уровни: Обеспечить совместное обучение персонала, выработать и распространить протоколы, определить схемы оказания помощи/направления пациентов и создать общие информационные системы.

Вопрос 3: Циклы планирования.

Циклы планирования часто различны в различных ведомствах. В максимально

возможной степени они должны быть одинаковыми, но это достигается не всегда. Однако важно, чтобы весь ключевой персонал был информирован о циклах планирования других

93

соответствующих ведомств. Возможные действия:

• Национальный уровень: Установить общие циклы планирования, где это возможно. Распространить информацию о циклах планирования всех ведомств.

Вопрос 4: Подотчетность.

Как уже указывалось, различные службы могут быть подчинены различным органам, включая местные и национальные политических органы и электорат, акционеров, опекунов, религиозных иерархов и иностранные благотворительные агентства. Вряд ли будет возможно обеспечить общую подчиненность всех служб, хотя единый орган службы психического здоровья является значительным шагом к этому. Ясная политика и планы правительства могут помочь направить действия ведомств, идущих в разных направлениях, в единое русло. Однако централизованная модель подойдет не всем странам, и сильной альтернативной моделью является совместная подотчетность различных служб. Возможные действия:

•Национальный уровень: Выработать ясную правительственную политику и структуру в области психического здоровья.

•Региональный уровень: Обеспечить совместную работу региональных ведомств с целью контроля и, если необходимо, вменить указанную структуру.

•Местный уровень: Создать местные органы, отвечающие за психическое здоровье (это особенно важно в странах со значительным делегированием полномочий в области охраны здоровья и социальной политики, которые не желают использовать централизованную модель).

Вопрос 5: Рынки и псевдо-рынки.

Во многих странах созданы рынки в области медицинской и социальной помощи,

даже в ранее сильных корпоративных/социалистических системах. Преимущества такой модели часто переоцениваются, и есть примеры перегибов во внедрении таких систем, которые привели к фрагментированности и разрушению служб психического здоровья. Однако, такие системы действительно имеют то преимущество, что они обеспечивают ясность, контроль и, возможно, стимулы к соблюдению качества. Там, где они существуют, важно обеспечить скоординированность процесса формирования заказа, особенно между здравоохранением и социальной помощью, и при этом поставщики услуг должны иметь возможность сотрудничать в оказании комплексной помощи. Следует отметить, что есть опасность в тех случаях, когда один поставщик предоставляет и больничные, и общинные услуги, поскольку обычно стационары «съедают» все ресурсы. Возможные действия:

•Национальный и региональный уровни: обеспечить сотрудничество с целью интеграции помощи потребителям

•Местный уровень: Обеспечить совместное формирование заказа на услуги и сотрудничество поставщиков и их интеграцию, там, где уместно.

Вопрос 6: Финансовые и информационные системы.

Различные ведомства имеют различные финансовые и информационные системы.

Эти системы должны быть сближены в максимально возможной степени, хотя на это может потребоваться время. Возможные действия:

•Национальный уровень: Установите национальный минимальный набор данных и минимальные требования в отношении финансовых и информационных систем.

•Местный уровень: обеспечить согласование стандартов и совместимость.

Вопрос 7: Протоколы на основе передовой практики и модели интегрированной помощи.

Есть страны, где параллельные ведомства используют различные стандарты помощи или работают на основе различных руководств или протоколов, хотя имеют дело с одними и теми же группами клиентов или лиц. Такая схема не работает. Персонал, работающий вместе по оказанию помощи одним и тем же лицам, должен работать на основе единой модели. Важно иметь в виду, что оказание интегрированной помощи не есть то же самое,

94

что и интеграция служб. Возможные действия:

•Национальный и региональный уровни: При разработке и контроле за соблюдением национальных моделей практики, систем планирования помощи или протоколов следует опираться на межведомственное взаимодействие.

•Местный уровень: выработать местные соглашения по передовой практике. Вопрос 8: Размер ведомств и совпадение границ.

Если различные ведомства, которые должны работать вместе, охватывают

различные географические районы, это может стать причиной бесконечных проблем в совместной работе. На практике, однако, невозможно перекроить границы за ночь с тем, чтобы обеспечить их совпадение (т.е. чтобы соответствующие ведомства отвечали за одну и ту же географическую область). Однако в случаях перестройки или реорганизации единство ведомственных подходов должно быть решающим фактором при выборе конфигурации. Возможные действия:

• Национальный уровень: При реорганизации соответствующих ведомств учесть вопросы совпадения границ.

Вопрос 9: Положительные и отрицательные стимулы.

Каковы бы ни были финансовые взаимоотношения между ведомствами, есть вероятность наличия стимулов, некоторые из которых будут отрицательными. Например, если бюджет здравоохранения и социальной защиты разделен, одному из ведомств будет выгодно заставлять платить другое за оказание помощи какому-либо пациенту. Это может привести к изъятию больничных коек из оборота в случае, если никто не захочет профинансировать выделение жилья в другом месте, даже если это будет дешевле. Проблему отрицательных стимулов можно решать различными путями, например, через объединение бюджетов, чтобы устранить саму возможность перекладывать расходы на других, или через создание положительных стимулов к внедрению передовой практики. Последнее было внедрено в Швеции, где социальные ведомства платят за госпитальную помощь в случаях предотвратимых заболеваний. Возможные действия:

• Национальный уровень: осуществить анализ для выявления отрицательных стимулов и предпринять меры для их минимизации.

Вопрос 10: Совместное обучение.

Там, где персонал имеет различный уровень подготовки или специального образования (например, врачи, медсестры, работники патронажа), они обычно придерживаются различных моделей психического здоровья и занимают различные позиции в отношении оказания помощи. Это, само по себе, не плохо, но иногда это может создавать барьеры в связи и интеграции помощи. Самым важным способом борьбы с этим является выработка программ совместного обучения для различных категорий персонала, часто для того, чтобы ознакомиться с новинками в практике оказания помощи. Возможные действия:

•Национальный уровень: Создать национальные программы совместного обучения.

•Местный уровень: Организовать совместные учебные мероприятия по актуальным вопросам.

Вопрос 11: Ведущие специалисты/ведомства.

В каждом ведомстве должна быть ясность в отношении того, кто является ведущим

специалистом по вопросам психического здоровья, а на местном уровне должны быть назначены ведущая организация и ведущее лицо, которые будут отвечать за принятие мер. Возможные действия:

•Региональный уровень: Вменить соответствующие роли соответствующим ведомствам.

•Местный уровень: Назначить ответственные организации и ответственных лиц в местных планах работы.

Вопрос 12: Властные органы в области психического здоровья.

Как уже говорилось выше, некоторые страны создали отдельные властные органы

95

или ведомства, отвечающие за психическое здоровье населения, которые либо формируют заказ на все местные или региональные услуги по обеспечению психического здоровья, либо оказывают их. Эта модель позволяет установить ясное лидерство и ответственность, а также уменьшает трудности и отрицательные стимулы. Однако во многих странах любая попытка пойти по этому пути может помешать работе существующих структур и создать организационную неразбериху в условиях, когда внимание должно уделяться развитию услуг и укреплению психического здоровья. Поэтому в ответ на любое предложение о радикальном структурном изменении с целью улучшения психиатрических услуг соответствующей реакцией будет осторожность. Вопрос 13: Создание национальных ведомств.

Этот вопрос эквивалентен Вопросу 12, но на национальном уровне. Может возникнуть необходимость в создании ведущего ведомства, которое отвечало бы как за формирование политики в области психического здоровья (которое может существовать в рамках министерства здравоохранения), так и другие вопросы, включая профессиональное развитие или обеспечение качества. Создание национального ведомства по качеству в области психического здоровья или некоего национального института психического здоровья может оказаться целесообразным, но аргументы будут разными в разных странах. Любое такое ведомство потребует формулировки ясной цели, определения его роли и обеспечения сильного лидерства.

Вопрос 14: Постоянная координация политики.

Этот вопрос представляет собой значимую задачу, поскольку национальные или местные договоренности могут споткнуться при смене отдельных руководителей или политических условий. Целесообразно предусмотреть требование сотрудничества в законодательном порядке или выработать долгосрочные основы для сотрудничества. И вновь любые организационные решения потребуют ясного определения целей для того, чтобы работа не отклонилась в сторону от основной цели. Возможные действия:

•Национальный уровень: Рассмотреть вопрос создания постоянно действующего национального форума по вопросам психического здоровья.

•Местный уровень: Рассмотреть вопрос создания полномочного местного форума с участием ключевых ведомств для согласования местных планов.

Помимо вышеуказанного важно обеспечить: Взаимодействие с полицией. Организационные основы должны обеспечить взаимодействие медицинского персонала с полицией с тем, чтобы лица с психическими расстройствами, вступившие в контакт с полицией, могли получить быструю оценку и лечение. Полиция может быть полезна в привлечении внимания медиков к пациентам с острыми расстройствами. Не может быть приемлемой ситуация, когда лица с психическими расстройствами проводят длительные время в камерах полицейских участков. Для этого на высоком уровне должна быть связь, лидерство и договоренность между министерством внутренних дел, которое отвечает за работу полиции, и министерством здравоохранения. Должна быть создана структура связи между первичным звеном медико-санитарной помощи, амбулаторными

клиниками или бригадами оказания помощи по месту жительства и полицией. Важно обеспечить обучение и выработку согласованных процедур для работников охраны правопорядка (Department of Health, 1996b).

Взаимодействие с тюрьмами.

Где возможно, правонарушители с серьезными психическими заболеваниями должны получать лечение в больнице, а не в тюрьме. Должны быть выработаны принципы и механизмы перевода психически больных преступников из системы правосудия в систему здравоохранения и рассмотрены последствия такого решения для системы специализированной помощи. Правонарушители с менее серьезными психическими расстройствами могут получать лечение, оставаясь в заключении. Очень важна связь с тюремным персоналом и его обучение вопросам депрессии и снижения риска самоубийства. Для выполнения этой задачи могут оказаться полезными