63

оказания поддержки первичному звену, среди которых ключевым вопросом является профессиональное обучение.

Всемирная организация здравоохранения определяет первичную медико-санитарную помощь как:

«...существенную часть медико-санитарного обслуживания, ставшего доступным как отдельным лицам, так и семьям на местах, благодаря их полному участию в этой работе при затратах, оправданных как для общины, так и для страны в целом. Она составляет неотъемлемую часть национальной системы здравоохранения, ядром которого она является, и одновременно выступает как главный компонент общего социального и экономического развития общества.» (WHO, 1978).

Значение первичной медико-санитарной помощи для стратегии в области психического здоровья

Необходимость в стратегии обеспечения психического здоровья населения обусловлена тем бременем психических расстройств, которое ложится на первичное звено, их стоимостью для общества, фактической и потенциальной доступностью специализированной помощи и тем уникальным положением, которое занимает бригада первичного звена.

Психические расстройства являются чрезвычайно распространенными

Психические расстройства являются чрезвычайно распространенными во всех странах и частях света, и ни одна страна не может позволить себе иметь достаточное количество специалистов, которые могли бы оказать помощь всем, кто имеет психическое расстройство. Большинство людей с психическими расстройствами, кто бы они ни были и каково бы ни было расстройство, обращаются в первичное звено. Высокий уровень распространенности (Shepherd et al., 1966; Harding et al., 1980; Regier et al., 1978; Goldberg & Huxley, 1992; Ustun & Sartorius, 1995), степень тяжести, длительность (Mann et al., 1981)

и сопутствующая инвалидизация (Jenkins et al., 1998) психических проблем на уровне первичного звена имеют значительные последствия.

Масштаб распространения психических расстройств означает, что, вряд ли будет возможно даже когда-либо в отдаленной перспективе разработать планы по их лечению с использованием исключительно специализированной помощи. Это обусловлено тем, что даже в относительно богатых странах специализированное звено может оказать помощь лишь 10% от общего числа лице психическими проблемами, и эти пациенты, практически неизбежно принадлежат к числу наиболее нуждающихся.

Необходимость признания бремени наиболее распространенных психических расстройств

Вряд кто-либо возьмется утверждать сегодня, что бремя распространенных психических расстройств можно игнорировать - издержки такой позиции были бы огромны с точки зрения повторных приемов у врача-терапевта (Lloyd et al., 1996), отсутствия по болезни (Jenkins, 1985b), текучести кадров (Jenkins, 1985с), снижения производительности, воздействия на семьи и детей. Кроме того, существует более трудно поддающаяся количественному выражению, но, тем не менее, важная концепция эмоционального благополучия страны и нации, которое, несомненно, влияет на ее будущее.

Невыявленная и нелеченная заболеваемость в первичном звене

В первичном звене наблюдается значительный уровень невыявленной и, таким образом, нелеченной заболеваемости. Крупное исследование ВОЗ на примере 15 участков первичного звена в развитых и малообеспеченных странах мира (Ustun and Sartorius, 1995) выявило следующее:

• в целом, врачи-терапевты первичного звена определяют психологические нарушения у 23,4% пациентов, тогда как интервьюирование с использованием исследовательских инструментов показывает 33 %;

64

• врачи-терапевты первичного звена сообщили, что они провели лечение 77,8% всех выявленных случаев психологических расстройств (приблизительно половина получила психологическое консультирование, четверти предписано лечение седативными средствами и только одна шестая получают антидепрессанты).

Первичной медико-санитарной помощи в стратегии обеспечения психического здоровья следует уделять внимание при планировании на правительственном уровне (например, на уровне министерства здравоохранения, образования, социального обеспечения, финансов и т.д.), на региональном уровне с точки зрения формирования заказа на услуги и на местном уровне. Важно учесть все имеющиеся рычаги, которые могут быть использованы для осуществления изменений, например законодательство, регулирующее организацию первичного звена медицинской помощи, контрактный механизм, формирование заказа услуги первичного звена, обучение, объединение различных специалистов в бригады первичного звена и повышение их квалификации.

Международные меры по интеграции вопросов психического здоровья в деятельность первичного звена

Учитывая бремя общих проблем психического здоровья, включение вопросов психического здоровья в работу первичного звена становится значимой целью в политике и богатых, и малообеспеченных стран мира (Lambo, 1996; Shepherd, 1980; Hums et al., 1979; Jenkins, 1992). Различные страны находятся на различных этапах внедрения механизмов интеграции психического здоровья в работу бригад первичного медицинского звена. Некоторые из наиболее хорошо разработанных и действенных примеров можно найти в странах с низким уровнем доходов, где организация такой работы во многих случаях осуществляется под влиянием ВОЗ ( применением модели государственного здравоохранения (Schulsinger & Jablensky, 1991; Kilonzo & Simmons, 1998; Joop de Jong, 1996).

B03 (1984) определила аспекты, имеющие критическую важность для успешной разработки и реализации программ оказания психиатрической помощи в рамках первичного звена. К ним относятся:

•Выработка национальной политики в области психического здоровья и создание департамента или управления психического здоровья в национальном или региональном правительстве каждой страны.

•Выделение финансовых средств на:

-привлечение, обучение и обеспечение занятости персонала;

-адекватное обеспечение основными лекарственными средствами;

-содержание сети учреждений, включая транспорт;

-сбор данных и проведение исследований.

•Децентрализация служб психического здоровья, интеграция служб психического здоровья с общемедицинскими службами и развитие сотрудничества с немедицинскими ведомствами, осуществляющими работу по месту жительства.

•Использование неспециализированного медицинского психиатрического персонала, включая работников первичного звена, медсестер, фельдшеров и врачей общего профиля, для выполнения определенных базовых функций в обеспечении психического здоровья.

•Обучение специалистов в области психиатрии выполнению новой задачи обучения и оказания методической помощи неспециализированному медицинскому персоналу.

Другие влиятельные международные и ООНовские организации начинают признавать важность работы в области психического здоровья для достижения ими своих более широких целей. Несмотря на это признание, следует сказать, что во всех странах физическим болезням отдается приоритет по сравнению с психическими расстройствами,

ираспространено мнение, что первичному звену не следует ослаблять свою работу в