43

•Осуществления оценки в кратчайшие сроки после начала процедуры недобровольного удержания.

•Периодического пересмотра через разумные интервалы времени при длительном недобровольном задержании.

•Наличия у экспертной комиссии полномочий для принятия решения об освобождении человека, если оснований для принудительного удержания более не существует.

(с) Имеются процедурные гарантии.

В дополнение к независимой оценке такие гарантии должны включать в себя:

•Информацию о процессе оценки и других правах в соответствии с законодательством.

•Доступ к юридической консультации и представительству.

•Доступ к переводчику, если это требуется.

•Наличие решения экспертной комиссии в письменном виде.

4.Оказание помощи и лечение, направленное на укрепление самоопределения и личной ответственности каждого индивида.

Крайне важно, чтобы человеку была предоставлена возможность выбора и принятия решений в отношении оказываемой ему помощи и лечения. Законодательство должно быть нацелено на то, чтобы обеспечить следующее:

• Лечение и помощь должны оказываться в соответствии с оцененными потребностями каждого индивида.

• Лечение без согласия должно осуществляться только в строго ограниченных обстоятельствах, при этом само лечение должен быть наименее ограничивающей и насильственной альтернативой.

• Если человек не способен принять решение в отношении получаемого им лечения, соответствующие процедуры должны гарантировать, что лечение предоставляется в наилучших интересах пациента с принятием мер для выяснения их пожеланий и чувств.

• Имеется легко доступная и ясная информация о лечении и недобровольном удержании.

• Обеспечивается конфиденциальность информации о пациенте.

5.Оказание помощи и лечение, направленное на достижение каждым индивидом наивысшего достижимого уровня здоровья и благосостояния.

Этот принцип охватывает та кие вопросы как качество и преемственность в оказании

помощи в дополнение к требованиям оказания соответствующей помощи в безопасных условиях при ограничении прав и свобод индивида на уровне абсолютного минимума. В этом отношении законодательство о психическом здоровье должно:

•Гарантировать отсутствие ограничений на контакты индивида с друзьями и семьей за исключением крайних и строго определенных обстоятельств.

•Предусматривать строгие гарантии против насилия, эксплуатации и пренебрежения.

•Защищать гражданские права лиц с психическими заболеваниями; например, факт недобровольного удержания не должен затрагивать право человека на участие в голосовании или на вступление в брак.

Реализация принципов и прав в практике: проблемы и вопросы

Для того, чтобы обеспечить действенность законодательства в области психического здоровья и сопутствующих законов, оно должно быть разработано при участии потребителей психиатрических услуг, попечителей, специалистов и других заинтересованных лиц. Таким образом, стратегия в области психического здоровья должна включать в себя механизмы, которые помогут выяснять и учитывать мнения заинтересованных сторон. Ниже обсуждаются некоторые из наиболее значимых проблем и вопросов, которые могут возникнуть в таких дискуссиях.

44

1. Предмет законодательства: на кого будет распространяться законодательство о психическом здоровье?

Чтобы обеспечить защиту от произвола в использовании полномочий по принуждению, предоставленных законодательством о психическом здоровье, необходимо иметь четкое представление о том, кто может осуществлять такие полномочия. Как указывалось в Главе 1, существует ряд терминов, которые обычно используются в отношении психического нездоровья. Ниже приводятся примеры таких терминов, которые при их использовании для определения того, кто подпадает под действие законодательства о психическом здоровье, должны быть сами определены в таком законодательстве:

•психическое расстройство;

•психическое заболевание;

•психопатическое расстройство;

•расстройство личности;

•необучаемость;

•снижение умственной деятельности;

•приобретенные поражения мозга.

Решение о том, имеет или нет данное лицо расстройство, подпадающее под действие законодательства, должно быть принято на объективной основе. Об этом ясно говорится в Принципе 4 «Принципов ООН», который гласит, что определение того, имеет ли данное лицо психическое заболевание, должно основываться на «международно-принятых стандартах».

Одним из примеров международно-принятых стандартов является «Международная статистическая классификация болезней и сопутствующих проблем здоровья (МКБ-10)». Проект закона о психическом здоровье Занзибара (Ministry of Health, 1998) включает ее в свое определение психического расстройства следующим образом:

«Психическое расстройство» означает значимое наличие психического или поведенческого расстройства, включенного в классификацию новейшего издания «Международной классификации болезней», опубликованного Всемирной организацией здравоохранения.

Как говорилось в главе 1, терминология, используемая в области психического здоровья, может быть спорной с учетом существования различных взглядов на «психическое заболевание» и различных местных и региональных объяснений данного состояния. Это следует иметь в виду при разработке законодательства о психическом здоровье, и по этому вопросу полезно провести обсуждение со специалистами, потребителями услуг и другими заинтересованными лицами с целью достижения единого понимания терминологии. Однако важно, чтобы законодательство ясно указывало на то, что ценности или верования индивида ни в коем случае не должны использоваться как фактор при определении наличия психического заболевания. Равным образом, социально отклоняющееся поведение само по себе не должно приниматься как указание на психическое заболевание. Психическое заболевание может иметь социальные причины и социальные последствия, но это не эквивалентно социально отклоняющемуся поведению (см. также стр. 5).

2. Уважение автономии индивида: необходимость достижения соответствующего баланса между защитой прав человека и обеспечением общественной безопасности.

Права и свободы человека должны неукоснительно соблюдаться, но могут иметь место случаи, когда необходимо ограничить права и свободы индивида для того, чтобы обеспечить соблюдение прав и свобод Других лиц. Это признается в Статье 29(4)

Всеобщей декларации:

«При осуществлении своих прав и свобод каждый человек должен подвергаться только таким ограничениям, какие установлены законом исключительно с целью

45

обеспечения должного признания и уважения прав и свобод других и удовлетворения справедливых требований морали, общественного порядка и общего благосостояния в демократическом обществе».

Вопрос о том, следует или нет ограничивать права и свободы человека и, если да, при каких обстоятельствах, будет критически важным при разработке законодательства о психическом здоровье. Необходимость в четком определении обстоятельств, при которых лица могут быть недобровольно задержаны на основании наличия у них психического расстройства обсуждалась выше при рассмотрении Принципа 4 ООН. То же самое относится к лечению психических расстройств - потребуется решить, будет ли осуществляться лечение психического расстройства без согласия пациента и, если да - при каких обстоятельствах. При определении объема каких-либо положений о недобровольном лечении в законодательстве о психическом здоровье может оказаться полезны м рассмотреть следующие моменты:

• вопрос о возможности лечения без согласия пациента возникает в двух ситуациях:

a)когда индивид не способен принять решение о том, желает ли он или она получить лечение;

b)когда лицо способно принять решение о том желает ли он или она получить предлагаемое лечение, но отказывается.

• когда лицо не обладает дееспособностью в отношении согласия на лечение:

c)может ли лечение быть назначено в «наилучших интересах» данного

лица?

d) если да, как определить «наилучшие интересы», и кто будет принимать участие в принятии решения о то м, каковы «наилучшие интересы» данного лица?

•если лицо способно отказаться от предлагаемого лечения, при каких обстоятельствах желания данного лица могут быть не приняты во внимание?

e) если имеется риск причинения вреда другим?

f) если имеется риск причинения вреда самому человеку? (Например, пациент может попытаться совершить самоубийство);

д) если имеется риск для здоровья человека? (Например, здоровье пациента может ухудшиться).

Кроме того, важно обеспечить ясность определения терминов «согласие» и «способность» и выработать практический критерий для определения наличия у человека способности дать согласие на лечение. Другие требующие рассмотрения вопросы включают в себя, например, вопрос о том, следует ли принимать во внимание «заранее приготовленное заявление» (ранее зафиксированное пожелание человека о конкретных формах лечения), если данное лицо впоследствии утеряет способность принимать решение в отношении лечения.

3. Какие виды лечения могут быть назначены при психических расстройствах?

Принципы ООН дают рекомендации в этой области, указывая, в частности, что:

•могут назначаться только те лекарственные препараты, эффективность которых известна или продемонстрирована (к клиническим испытаниям применяются специальные процедуры);

•стерилизация не должна применяться ни в коем случае в качестве лечения при психическом заболевании;

•психохирургия и другие инвазивные и необратимые виды лечения должны назначаться только на основе информированного согласия и после того, как независимый внешний орган убедится, что пациент дал свое информированное согласие, и что лечение наилучшим образом отвечает медицинским потребностям пациента;

4. Чрезвычайные обстоятельства.

При разработке основ законодательства о психическом здоровье следует

рассмотреть вопрос об обстоятельствах, в которых могут потребоваться немедленные действия, когда нет времени обеспечить соблюдение обычных процедур.

46

В прецедентном праве в соответствии с Европейской конвенцией признается, что в исключительных случаях, например, если необходимо защитить население, лицо может быть подвергнуто ограничению свободы без предварительного получения мнения медиков о наличии у данного лица психического расстройства. Однако, задержание при таких обстоятельствах может быть оправдано, если оно является кратковременным, и задержание может быть продлено только при наличии минимального набора условий,

которые обсуждались выше (Xv. United Kingdom (1981)).

Принципы ООН ясно гласят, что физическое ограничение или недобровольная изоляция будут оправданы только в исключительных обстоятельствах, указывая, что такие действия не могут быть применены за исключением случаев, когда они:

•соответствуют официально утвержденным процедурам психиатрического учреждения и

•являются единственным имеющимся средством для предотвращения немедленного или надвигающегося вреда пациенту или другим лицам и

•не продлятся дольше, чем это строго необходимо.

5. Связи психиатрических служб с системой уголовной юстиции.

Принципы ООН указывают на необходимость обеспечения гарантий того, что заключенные, у которых имеется или подозревается психическое заболевание, получат наилучшую возможную психиатрическую помощь. Это потребует доступа к соответствующему квалифицированному персоналу для оценки лечения таких индивидов и создания соответствующей материальной базы для оказания психиатрической помощи.

Законодательство должно учесть обстоятельства, при которых может осуществляться госпитализация в психиатрические учреждения, и как это увязывается с решениями в отношении, например, необходимости проведения уголовного расследования или, если лицо осуждается за преступление, следует ли применять приговор о тюремном заключении.

6. Оказание поддержки родственникам и попечителям пациентов с психиатрическими проблемами.

Во многих случаях семьи и друзья оказывают неформальную помощь и поддержку лицам с психическими проблемами. Законодательство о психическом здоровье должно предусматривать надлежащий баланс между предоставлением достаточной помощи попечителями с тем, чтобы они могли продолжать оказывать помощь и поддержку, и обеспечением прав лица с психическим заболеванием, например, права на личную жизнь.

7. Другие вопросы законодательства.

При разработке законодательства, призванного поддержать стратегию в области психического здоровья, жизненно важно осуществить анализ факторов, которые могут повлиять на ее реализацию.

Например, если имеется нехватка врачебных кадров, законодательство должно учесть это при решении вопроса о том, кто будет оценивать соблюдение условий недобровольного задержания. В проекте закона о психическом здоровье Занзибара (Ministry of Health, 1998) указывается, что лицом, которое уполномочивается принимать решение о необходимости принудительной госпитализации (после выполнения психиатрического осмотра), является дежурный «медработник» в психиатрическом учреждении. Термин «медработник» определяется следующим образом:

«Предоставляющее медицинскую помощь лицо, чья профессиональная квалификация имеет наивысшую категорию среди дежурного персонала психиатрического учреждения в соответствии со следующим понижающимся порядке очередности: врач; психиатрическая медсестра; медицинский помощник».