6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / O'Brajen_B_Mikrososudistaya_vosstanovitel'naya_xirurgiya_Medicina

же способом шьют заднюю стенку, и кончик иглы используют в качестве теста, если передняя стенка будет проколота лишь частично. Голубоватого цвета игла должна быть ясно видна через толщу сосудистой стенки (рис. 5.8).

Для того чтобы облегчить выкол иглы на противоположной стороне, производят легкое надавливание снаружи, рядом с вы­ ходящим кончиком иглы.

Иглодержатель смещают вдоль иглы к ее хвосту, чтобы при выколе над поверхностью стенки сосуда оставалась достаточ­ ной длины игла. Иглу нельзя удерживать за кончик во избе­ жание поломки. Проведение иглы через противоположную стенку должно совпадать с кривизной иглы, чтобы не увели­ чить отверстие от прокола. Пинцетом в левой руке помогают проведению нити иглодержателем до тех пор, пока в поле зрения не останется короткий ее конец. Ассистент захваты­ вает короткий отрезок нити, 5—10 мм от ее конца. Основную нить отводят в сторону и пинцетом в левой руке осторожно захватывают ее вблизи от анастомоза. Затем переводят микро­ скоп на меньшее увеличение и завязывают узел с помощью микроиглодержателя. Короткий конец нити держат горизон­ тально к анастомозу, чтобы он оставался в фокусе и облегчал выполнение следующего шва. Длинный конец нити должен иметь длину, достаточную для образования петли, и все же оставаться в поле зрения микроскопа. Иглодержателем держат конец короткой нити. Длинным концом нити делают свободную петлю вокруг носика иглодержателя, которым ассистент удер-

82

л

живает горизонтально короткий конец нити, и проводят его через петлю. При втором узле движения следуют в обратном направлении, а при третьем они будут такими же, как и при первом. Концы нитей, кроме держалок, коротко срезают, чтобы они не попали в следующий шов или просвет сосуда. Некото­ рые хирурги настаивают на применении нитей с двумя иглами, но это бесцельная трата дорогого шовного материала. Один конец каждого из направляющих швов оставляют длинным для попеременного подтягивания во время наложения анасто­ моза (рис. 5.9). Иглу возвращают в поле зрения микроскопа, чтобы можно было захватить ее и начать следующий шов. Третий шов накладывают на передней стенке на середине между двумя первыми швами, а затем, если потребуется, на­ кладываются дополнительные швы (рис. 5.10).

Поворачивают зажим и один из направляющих швов про­ водят под частично сшитой артерией, для того чтобы открыть зияющую заднюю стенку (рис. 5.11). Шов задней стенки про­ изводят тем же способом после наложения центрального шва.

Иногда приходится сшивать сосуд в очень глубокой полос­ ти, которая не позволяет удовлетворительно развернуть сосу­ дистый зажим для ушивания задней стенки. В таких случаях допустимо начать восстановление сосуда с задней стенки по­ средством наложения на нее центрального шва (рис. 5.12).

Затем накладывают швы по обе стороны от него и далее сле­ дуют постепенно по окружности, оставляя необходимые меж­ шовные промежутки.

Чрезмерное затягивание швов может вызвать некроз сосу­ дистой стенки и его следует избегать. Экспериментальные дан­ ные показали, что это в большей степени относится к артери­ ям, чем к венам, ввиду того, что в венах в зоне анастомозов иногда наблюдаются большие участки некроза стенок без по­ следующей окклюзии. Эндотелизация таких вен происходит относительно поздно, иногда не раньше 3—4 нед после опера­ ции (Baxter et al., 1972). Мелкие вены иногда бывает труднее сшить, чем артерии, особенно в экспериментальных условиях. Спавшаяся вена может быть расправлена вливанием гепаринизированного физиологического раствора, после чего захваты-

Рис. 5.12. Заднюю стенку анастомоза уши­ вают со стороны просвета сосуда.

84

А. Центральный шов на заднюю стенку при сшивании вены диамет­ ром 1 мм металлизированной нейлоновой нитью диаметром 19 мкм. В. Задняя стенка зашита полностью. Микроиглодержатолем захвачена металлизированная игла нейлоновой нити.

С. Последний шов, наложенный на заднюю стенку вены диаметром 1 мм, завязывают с помощью иглодержателя в правой руке и микропин­ цета № 5 в левой D. Шов задней стенки вены закончен.

вают адвентицию осторожно микрохирургическим пинцетом. Для наложения анастомоза используют ту же технику (см. рис. 5.12), но первым снимают зажим, расположенный цент­ рально. Для удовлетворительного наложения анастомоза на сосуде диаметром в 1 мм требуется от 6 до 8 отдельных, узло­ ватых швов (рис. 5.13).

Межшовные промежутки

Для формирования хорошего анастомоза необходимо соблюдать одинаковое расстояние между швами. Величина межшовных промежутков зависит от диаметра сосуда, строе-

85

Рис. 5.13. Микрососудистые анастомозы наложены.

ния сосудистой стенки, диаметра нитей и системного давления, артериального или венозного. Межшовные промежутки при микроартериалыюй и микровенозной пластике должны быть различными.

А р т е р и а л ь н ы й а н а с т о м о з

Средняя оболочка представляет собой ключ для хоро­ шего микроартериального анастомоза. Каждый шов, проходя­ щий через стенку, вызывает значительное повреждение и на­ рушение нормальной физиологии сосуда. Прямой шов, который накладывают через всю толщу артериальной стенки, причиняет меньшее повреждение, чем косой шов, проходящий вдоль через среднюю оболочку, накладываемый так из стремления избежать прокола интимы.

В общем чем крупнее сосуд, тем дальше друг от друга мо­ гут быть наложены швы. Это обусловлено тем, что крупные сосуды имеют более толстую стенку. Однако некоторые круп­ ные вены имеют тонкую стенку, что делает необходимым остав­ ление меньших межшовных промежутков, чем на толстостен­ ной артерии того же диаметра. Чем тоньше шовный материал, тем ближе следует располагать швы. Тонкие швы, наложенные при достаточном увеличении, причиняют меньшую травму, чем толстые швы, наложенные при малом увеличении (рис. 5.14) (Henderson et al., 1975).

Давление в сосудистой системе также оказывает влияние на межшовные промежутки. Для артерии того же диаметра и тол­ щины потребуется относительно больше швов, чем для вены, из-за тенденции к просачиванию крови при более высоком дав­ лении в артериальной системе.

Каждый шов вызывает повреждение сосудистой стенки и увеличивает шансы окклюзии анастомоза. По возможности

86

Рис. 5.14А. Проходимый анастомоз бедренной артерии собаки (нейлон 10—0). Имеется нарушение целости внутренней эластической мембраны и небольшая субинтимальная гиперплазия. Биопсия произведена через 28 дней после наложения анастомоза под микроскопом (Х225).

нужно накладывать минимальное количество швов, чтобы из­ бежать нарушения нормальной физиологии сосуда и его по­ вреждения. С другой стороны, недостаточное количество швов, наложенных при сшивании артерии, приводит к продолжитель­ ному кровотечению из анастомоза. Задача состоит в том, чтобы посредством возможно меньшего количества швов обеспечить герметичность анастомоза без просачивания крови через меж­ шовные промежутки (рис. 5.15).

Нижеприведенная «манжеточная» техника позволяет ис­ пользовать меньше швов, чем это бывает необходимо при дру­ гих способах (McLean, Buncke, 1973). Для образования «ман­ жетки» вокруг артериального анастомоза применяют узкую полоску из тонкого пластика, прижимая ее клипсой у стенки сосуда. Клипсу оставляют на 3 мин после наложения анастомо­ за (рис. 5.16). Небольшое последующее кровотечение останав­ ливают прижатием марлевым тупфером.

В е н о з н ы й а н а с т о м о з

При сшивании вен требуется другой подход к межшов­ ным промежуткам. Если применять для восстановления вен тот же способ, что и для артерий, то потребуется минимальное

87

Рис. 5.16. Шов артерии диаметром 0,8 мм с использованием манжетки из целлофана, удерживаемой зажимом Льюиса.

Рис. 5.17. Сшитая вена диаметром 1 мм, видны равномерные межшовные промежутки.

плантации пальцев не отмечали неблагоприятного эффекта, когда начинали операцию с наложения венозного анастомоза, после чего снимали сосудистые зажимы и пропускали кровь через анастомоз из проксимальных отделов конечности в реплантат. Эта кровь вымывалась сразу после того, как восста­ навливалось артериальное русло. Если требуется наложение нескольких дополнительных швов для устранения просачивания крови после включения кровотока, то можно вновь затянуть жгут, но лучше накладывать швы без прерывания кровотока с тщательным отсасыванием крови из раны.

90

АНАСТОМОЗ КОНЕЦ В БОК

Показания к анастомозу конец в бок ставят редко, но он может быть показан при полном отсечении боковой ветви у стенки основной артерии или при неполном, по достаточно широком ее поперечном разрезе. Основной сосуд пережимают двумя одиночными или одним двойным сосудистым зажимом, а на донорский сосуд накладывают одиночный мягкий зажим.

Рис. 5.18. Анастомоз конец в бок узловыми швами.

Вначале сшивают заднюю стенку, накладывая два направляю­ щих шва, а затем ряд узловатых швов (рис. 5.18). Эти узло­ ватые швы в нужном количестве обычно накладывают со сто­ роны просвета, а узлы завязывают снаружи (рис. 5.19). Иногда удается развернуть сосуды задней стороной кпереди и ушить заднюю стенку снаружи от просвета. Затем ушивают переднюю стенку отдельными узловатыми швами, начиная с ее середины. Дистальные сосудистые зажимы снимают прежде, чем прокси­ мальные, и восстанавливают кровоток.

ОЦЕНКА АНАСТОМОЗОВ

Если в ампутированном сегменте имеется явно хорошее кровообращение и отмечается кровотечение из дистальных краев раны, то можно считать, что анастомозы наложены удовлетворительно. Если же кровообращение оказывается не­ достаточным, то клинические признаки в реплантированном сегменте указывают на артериальную или венозную недоста­ точность. Сосуды следует проверить, чтобы убедиться в отсутст­ вии перегиба и устранить возможный спазм с помощью местно­ го применения 1,2% раствора папаверина. Следует избегать манипуляций на сосудах и подождать несколько минут, преж­ де чем проводить повторную их ревизию. Если спазм все еще держится, то нужно осторожно удалить адвентицию пинцетом и изогнутыми ножницами Весткотта. Может помочь в устра­ нении спазма укладывание оперированной части тела в опре­ деленное положение. Если же по окончании этих консерватив­ ных мероприятий кровообращение не восстанавливается, то следует проверить анастомозы. Пробу на проходимость произ­ водят дистальнее анастомоза (рис. 5.20). Сразу дистальнее анастомоза пережимают сосуд пинцетом до прекращения кро­ вотока. Вторым пинцетом перекрывают центральный кровоток,

91