6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / O'Brajen_B_Mikrososudistaya_vosstanovitel'naya_xirurgiya_Medicina

Рис. 6.11. Поперечный срез артериальной стенки. Видны большое коли­ чество эластической ткани при субинтимальной гиперплазии и скопле­ ние ее пучков ближе к просвету с образованием новой внутренней эла­ стической мембраны. Биопсия произведена через 8 нед. после наложения швов. Окраска по Гомори.

Уже через неделю в проходимом сосуде с пристеночным тромбом по окружности поверхность его со стороны просвета была покрыта незрелыми эндотелиальными клетками. В при­ стеночном тромбе присутствовали клетки средней оболочки, фибробласты, эластические и коллагеновые волокна, а также клетки, проникающие через разрывы во внутренней эластиче­ ской мембране (рис. 6.10). В этом скоплении клеток находились также продольно ориентированные гладкомышечные клетки и фибробласты. Нежные эластические волокна выявлялись окра­ шиванием по Гомори (рис. 6.3). С помощью электронной мик­ роскопии было установлено, что эластические элементы появ­ ляются вначале в изолированных группах или в виде длинных микрофибрилл, примыкающих к гладкомышечным клеткам. Между 2-й и 4-й неделей гладкомышечных клеток постепенно становилось больше, чем фибробластов, а эластические волокна окрашивались все более интенсивно. Эти клетки и волокна рас­ полагались как по окружности, так и вдоль сосуда на различ­ ном расстоянии от 250 до 320 мкм по обе стороны от линии швов. Одновременно происходила все большая концентрация волокон непосредственно под эндотелием (рис. 6.11). Иногда субинтимальная гиперплазия может быть настолько выражен­ ной, что вызывает резкий стеноз (рис. 6.12).

112

Рис. 6.12. Организация тромба в просвете. Видна старая эластическая мембрана, четко отграниченная от организующегося тромба. Щель в правом верхнем углу образовалась от нити, выпавшей в процессе приго­ товления препарата. Окраска гематоксилин-эозином.

В сроки от 4 до 6 нед плотность волокон обычно становит­ ся достаточной, чтобы образовать новую внутреннюю эласти­ ческую мембрану. Это было подтверждено с помощью электрон­ ной микроскопии, которая показала, что группы эластических волокон срастались, образуя тонкий эластический слой, окру­ женный типичными периферическими микрофибриллами. Тол­ щина вновь образованной внутренней эластической мембраны

В некоторых случаях субинтимальная гиперплазия распре­ делялась по окружности неравномерно, при этом наибольшая концентрация составных элементов средней оболочки отмеча­ лась в участках с наибольшим повреждением внутренней элас7 тической мембраны.

Иногда гиперплазия была еще более беспорядочной, обра­ зуя сосочковые выросты в просвет и этим значительно умень­ шая его внутренний диаметр. Иногда эти сосочки образовывали сеть, так что просвет сосуда был разделен на три или четыре канала без признаков предшествующего тромбоза.

Повреждение адвентиции

Дополнительно к травме, наносимой при выделении ар­ терии еще до наложения анастомоза, повреждение адвентиции происходит в момент наложения швов и артериальных сосу­ дистых зажимов. Гистологически не было отмечено, чтобы ад­ вентиции втягивалась в просвет между краями сосуда или через проколы от швов.

Чтобы определить влияние пережатия на сосудистую стен­ ку, накладывали сосудистый зажим на непересеченную артерию сроком на 1 ч и через неделю производили биопсию. В таком сосуде отмечались небольшое повреждение и некроз адвентиции н расщепление внутренней эластической мембраны (см. рис. 2.7), в то время как средняя оболочка оставалась непо­ врежденной. Через 7 дней наблюдалось врастание в повреж­ денную адвентицию небольших капиллярных петель и мно­ жества фибробластов для организации некротических участков. В анастомозированных артериях, биопсию которых производи^ ли через 4—8 нед, восстановление было обычно полным. Одна­ ко там, где участки повреждения были интенсивнее, восстанов­ ление происходило значительно медленнее.

ВЕНЫ

В целом заживление после анастомозирования вен про­ исходит тем же путем, что и заживление артерий, и первосте­ пенную роль играют те же четыре фактора. Однако отмечается

инекоторое различие. Суть его сводится к следующему:

1.Точность сопоставления краев сосуда оказалась более важной при сшивании вен, чем артерий. Во всех препаратах тромбированных вен, исследованных через неделю, отмечено отсутствие хорошего сопоставления.

2.Невзирая на то, что венозная стенка часто была почти полностью некротизированной, сосуд оставался проходимым (рис. 6.5).

3.В большинстве вен выявлена некоторая степень стенозирования. Однако это не влияло в сколько-нибудь значитель­ ной степени на их окончательную проходимость.

4.Темп заживления был заметно медленнее. Эндотелизации пристеночного тромба не отмечалось вплоть до 4—6 нед. После этого срока появлялась субинтимальная гиперплазия, но она была менее выраженной, чем в артериях, с относительно меньшим содержанием компонентов средней оболочки в веноз­ ной стенке.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Как было показано, первым требованием для успешно­ го анастомоза является точное сопоставление краев пересечен­ ного сосуда. Последующее заживление происходит посредством

114

телий возникал и распространялся посредством деления эндотелиальных клеток, прилегающих к краям сосуда.

Средняя оболочка представляет собой наиболее важный компонент стенки для заживления мелких сосудов. Реакция средней оболочки заключается в гиперплазии клеток и образо­ вании эластических волокон, которые формируют внутреннюю эластическую мембрану. Эти процессы необходимы для успеш­ ного заживления. Термину «субинтимальная гиперплазия)) следует отдать предпочтение для отличия этого процесса от всевозможных реакций интимы или эндотелия. Гиперплазия, несомненно, исходит из средней оболочки, и когда восстанавли­

В конце первой недели гиперплазия была хорошо выражен­ ной, клетки среднего слоя и эластические волокна наблюдались в пристеночном тромбе. Эти гиперпластические клетки мигри­ ровали через щели во внутренней эластической мембране и в последующем образовывали нежные эластические волокна. Волокна сближались все более плотно и «конденсировались» под эндотелием, приводя в конечном счете к формиованию но­ вой эластической мембраны. Такая реакция средней оболочки была пропорциональна степени тканевых повреждений, но при условии, что нарушение средней оболочки не было чрезмер­ ным. Гиперплазия была максимальной в тех участках, где по­ вреждение внутренней эластической мембраны было наиболь­ шим. Эти клетки описывались, как измененные гладкомышечные, или (Buck, 1961) как «гладкомышечные клетки, подвергшиеся дифференциации в различной степени». В преж­ них работах начало клеточной пролиферации относили к сро­ кам от 10-го до 14-го дня (Buck, 1961; Murray et al., 1966; Davies, Woolf, Bradley, 1969), но только Buck относил к этому периоду образование эластической ткани.

Bunting (1939) выдвинул положение, что если развиваю­ щуюся соединительную ткань постоянно подвергать «попере­ менному сокращению и расслаблению», то в результате обра­ зуется эластическая ткань. Он обосновывал свои выводы той частотой, с которой наблюдалось образование эластической ткани в рубцах после инфаркта миокарда и в плевральных спайках. Работа Williams (1970) подтвердила эту концепцию. После повреждения интимы аорты у кроликов Friedman, Byers (1965) наблюдали, что все поперечные ранения вызывали вы­ раженную гиперплазию, а продольные ранения вызывали от­ носительно слабую клеточную реакцию. Bjorkerud (1969) при­ писывал такое различие тому факту, что поперечные ранения подвергались большему гемодинамическому стрессу.

Murray и соавт. (1966) отдавали должное роли гладкомышечных клеток в репаративном процессе; но важность образо-

116

ваяия эластической ткани была недооценена прежде всего по­ тому, что ее образование связывали исключительно с заболе­ ванием сосуда. Дибл (Dible, 1966) правильно заметил, что под термином «расслоение» внутренней эластической мембраны неправильно описывалась «гипертрофированная, эластозная интима», потому что она на самом деле имела в своем составе вновь образованную эластику.

Наши исследования показали, что субинтимальная гипер­ плазия не только является частью репаративного процесса, но ее возникновение неизбежно. Кроме того, значительное по­ вреждение внутренней эластической мембраны и средней обо­ лочки ведет к чрезмерной гиперплазии, которая может вызвать стеноз или перегораживание просвета сосуда. Отсюда вытекает законное стремление ограничить эту реакцию, избегая чрез­ мерного повреждения вышеназванных структур. Лучше всего это достигается путем деликатного обращения с тканями, ис­ пользованием тонких игл и шовного материала, ограничения количества швов и осторожного их завязывания. Определен­ ное значение также имеют артериальные сосудистые зажимы, поэтому сроки их наложения должны быть ограничены.

Лучше всего это достигается при адекватном увеличении и применении соответствующего инструментария.

СКАНИРУЮЩАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ МИКРОСКОПИЯ

МИКРОСОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ

Гистопатологическое изучение заживления тканей пос­ ле микрососудистых операций основано па исследовании мно­ жества поперечных срезов на уровне линии швов и вблизи от них (Baxter et al., 1972). Если бы в дополнение к этому можно было рассматривать просвет сосудов en face, то наше представ­ ление о различных стадиях эндотелизации и заживления зна­ чительно расширилось.

Сканирующий микроскоп с его возможностями увеличения и почти втрое лучшей видимостью представляет собой альтер­ нативное решение для изучения такого материала. Однако имеется несколько проблем в приготовлении предварительно сшитых сосудов для сканирующей микроскопии (SEM), кото­ рые будут обсуждены.

Приводимые результаты представляют собой первую фазу обширного электронно-микроскопического исследования, про­ водимого отделением микрохирургии больницы Св. Винсента в Мельбурне и отделением офтальмологии Мельбурнского уни­ верситета, и в некотором смысле служат продолжением пред­ шествующей работы, включенной в бюллетень медицинских наук этих двух отделений (Fonda, 1972).

117

Материал и метод

Для исследований были использованы бедренные арте­ рии и вены кроликов. Средняя масса кроликов составляла 2,74 кг, наружный диаметр артерий равнялся в среднем 1 мм, а наружный диаметр вен — 1,25 мм. Сосуды пересекали и сши­ вали вновь, общая длительность операций колебалась от 9 до 15 мин, составляя в среднем 10 мин. Для каждого сосуда ис­ пользовали от 7 до 9 отдельных швов нейлоновой нитью 10—0, проникающих в просвет сосуда. Через различные промежутки времени удаляли сегмент сосуда примерно 10 мм длины с ли­ нией швов в центре.

Затем сосуд рассекали продольно, прикалывали к пробке интимой наружу и погружали для фиксации в 3% раствор глутаральдегида с буфером Соренсона (Sorenson) из расчета 0,15 моль/л при рН 7,2. В процессе всего приготовления ткань была приколота к пробке.

После кратковременного промывания в буфере Соренсона ткань дополнительно фиксировали в 1% тетроксиде с буфером 0,15 моль/л в течение 1 ч при температуре 4°С, вновь промы­ вали в буфере и обезвоживали в этиловом спирте восходящей концентрации, включая троекратное пребывание в абсолютном этиловом спирте.

Ткань промывали в течение 5 мин в окиси пропилена и опускали на 30 мин в раствор, состоящий из равных частей окиси пропилена и скипидара, при температуре 45°С, а затем — в чистый раствор скипидара на 30 мин при температуре 45°С согласно методу Уоттерса и Бака (Watters, Buck, 1971). Уда­ ления скипидара из ткани достигали посредством испарения в вакууме. Снимали булавки, ткань наклеивали на препаровоч­ ную площадку, напыляли золотом и исследовали с помощью Кембриджского стереоскана Markll.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В нормальных контрольных препаратах и вены и ар­ терии выглядели одинаково. Эндотелиальные клетки ориенти­ ровались вдоль оси сосуда и содержали пучки микроворсинок (особенно артериальная ткань), обычно окружающие централь­ но расположенные, слегка вытянутые ядра. Межклеточные мостики эндотелиальных клеток характеризовались слегка при­ поднятыми краями с небольшими выступами (рис. 6.13 и 6.14).

При большем увеличении (рис. 6.15) были заметны по­ лоски цитоплазмы, протягивающиеся от одной клетки к другой, появление которых, вероятно, обусловлено травмой в момент прикалывания препарата. Наличие небольшой поперечной складчатости ткани, без всякого сомнения, было вызвано аго-

118

Рис. 6.13. Контроль. Нор­ мальная бедренная вена кролика. Эндотелиальные клетки соединены отростка­ ми (межклеточными мости­ ками), заметными по не­ большим выступам вдоль них, и образуют' покров. В некоторых клетках мож­ но увидеть ядра. Х715.

Рис. 6.14. Контроль. Арте­ рия. Клетки отчетливо раз­ граничены и видно скопле­ ние микроворсин (mb) во­ круг клеточных ядер. (Х650).

нальным сокращением эластической мембраны, выстилающей просвет.

Анастомозированные сосуды исследовались тем же спосо­ бом. В артериях и венах через 6 и 24 ч после сшивания (рис. 6.16—6.18) ткани по линии шва были покрыты сетью фибрина, которая включала в себя множество полиморфноядерных лейкоцитов. В двух препаратах нити были обнажены в ''вязи с сильным затягиванием швов и отсутствовало необхо­ димое сопоставление краев сосуда (рис. 6.19).

Через 7 дней после операции начиналась регенерация эн­ дотелия. Сшитые участки были покрыты или фибринозной сетью, или вновь образованными эндотелиальными клетками. Лри малом увеличении заживление было более выраженным

119

Рис. 6.15. Контроль. Арте­ рия. Под большим увели­ чением видно, что эндотелиальные клетки содержат множество микроворсин (mv), сконцентрированных вокруг ядер. «Сморщива­ ние» по ходу клеточных пучков вызвано растяжени­ ем препарата и представля­ ет артефакт (—>-) Х1300.

Рис. 6.16. 6 ч. Вена. Среднее увеличение линии швов, проходящей горизонтально через микрофотографию. Нить (ш) не обнажена. Остальные ткани покрыты сетью фибрина. Х325.

в артериях, чем в венах (рис. 6.20 и 6.21), а при большем уве­ личении в артерии отмечался «ковер» из эндотелиальных кле­ ток с четко очерченными межклеточными мостиками, достигаю­ щими почти линии шва (рис. 6.22). Нити швов были покрыты аморфным фибринозным материалом, «расслоенная» средняя оболочка примыкала к линии швов (рис. 6.20 и 6.25). Нигде, кроме артерий, не было отмечено такого выраженного восста­ новления за указанный срок. Это может быть продемонстриро­ вано посредством сравнения препаратов вен при малом увели­ чении через 7 (рис. 6.20) и 14 дней (рис. 6.25 и 6.26) и арте­ рий в те же сроки (рис. 6.21 и 6.22; рис. 6.23 и 6.24).

Регенерация эндотелия по линии швов происходила в арте­ риях через 14 дпей (см. рис. 6.24), и хотя в этот срок вены

120

Рис. 6.17. 24 ч. Артерия. Большая часть линии швов покрыта нежной фибриноз­ ной сетью. Скопление полиморфноядерных лейкоци­ тов (пял) в правом нижнем углу. (Х65).

Рис. 6.18. 24 ч. Артерия. Шов, показанный на рис. 6.17, под большим увели­ чением. Боковые поверх­ ности шва «чистые», но поверхность, выступающая в просвет сосуда, покрыта фибрином. Отделение нити от прилежащих тканей сле­ дует считать артефактом. Х650.

при малом увеличении тоже казались гладкими, как это бывает при законченной эндотелизации, при большем увеличении от­ четливых контуров эндотелиальных клеток не обнаруживалось. В этих венах линия швов была частично покрыта остатками фибринозной сети, перемешанной с множеством полиморфноядерных лейкоцитов и тромбоцитов (см. рис. 6.26).

К 28-му дню просвет анастомозированных артерий и вен выглядел гладким и целостным, но с еще не законченной эндотелизацией. В одном препарате артерии (рис. 6.27) имелась небольшая продольная щель, почти полностью заполненная фибрином, но в связи с небольшим размером не нарушающая кровотока. Все нити швов были покрыты регенерированными эндотелиальными клетками, а в двух венах, в которых нити

121