6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / O'Brajen_B_Mikrososudistaya_vosstanovitel'naya_xirurgiya_Medicina

1. ОПЕРАЦИОННЫЙ МИКРОСКОП

Под микрохирургией подразумевают оперативное вмешатель­ ство, выполняемое с помощью операционного микроскопа. Со­ временный операционный микроскоп с его точной оптикой и достаточным увеличением позволяет хирургу достигнуть цель, недостижимую с помощью обычной техники. Искусство хирур­ га возросло благодаря применению специального микрохирур­ гического инструментария и шовного материала, которые ми­ нимально травмируют мелкие анатомические структуры, а так­ же позволяют восстанавливать последние с точностью, ранее невозможной. Любая хирургическая операция, требующая точ­ ного распознавания мелких тканей и структур, может быть улучшена при использовании хирургического операционного микроскопа. Применение операционного микроскопа жела­ тельно при операциях на анатомических структурах диаметром 3 мм и менее и абсолютно необходимо для успешных операций иа образованиях, диаметр которых не превышает 1 мм.

Заслуга атравматической хирургии состояла в замене сан­ тиметра на миллиметр. Микрохирургия ознаменовала собой новую эру — хирургию микрона.

Микроскоп был изобретен в 1590 г. Zacharia Janssen. На протяжении нескольких столетий его использовали в микро­ биологии, гистологии и патологии, и только в 1921 г. опера­ ционный микроскоп был впервые применен в Швеции Nylen (рис. 1.1), который в эксперименте на кроликах оперировал свищ лабиринта и производил фенестрацию при увеличении от 10 до 15 раз. Им же был сконструирован монокулярный микро­ скоп (рис. 1.2) с увеличением в 235 раз (Nylen, 1954, 1972). Осенью 1921 г. он использовал простой бинокулярный микро­ скоп для лечения хронического отита и нескольких случаев ложного свища. В 1922 г. его руководитель, Holmgren, ввел бинокулярный микроскоп Zeiss в отологию. В последующие три десятилетия микрохирургия медленно распространялась в

13

Рис. 1.1. Профессор Карл-Олоф Ннлен, изо­ бретатель клинического операционного микро­ скопа в 1921 г. (Опубли­ ковано с разрешения журнала «Annals of the Royal College of Surge­ ons»).

ли успешные эксперименты Jacobson и Suarez (1960) в микро­ сосудистой хирургии; применение микроскопа в пластической и реконструктивной хирургии (Buncke, Schnlz, 1965); хирургии периферических нервов (Smith, 1964; Kurze, 1964; Michon, Masse, 1964), в нейрохирургии (Donaghy, Yasargil, 1967) и в экспериментальной трансплантации органов (Fisher, 1965).

МИКРОСКОП

Ценность увеличения может быть показана путем срав­ нения артерии диаметром 0,8 мм, сшитой металлизированной нейлоновой нитью диаметром 19 мкм и рассматриваемой нево­ оруженным глазом, с тем же сосудом, увеличенным в 6 и 20 раз под операционным микроскопом, и булавкой, положен­ ной над сосудом (рис. 1.3).

Операционный микроскоп имеет определенные недостатки, заключающиеся в громоздкости, неподвижности, в маленьком операционном поле и небольшом фокусном расстоянии. Однако эти качества отходят на задний план, когда работа требует

14

Рис. 1.2. Монокулярный микроскоп К. О. Нилена, X. Пирсона и М. Стома, 1933 г. (Опубликовано с разрешения редакции журнала «Acta Otolaryngologica»),

большого увеличения. Микроскоп должен быть снабжен источ­ ником холодного освещения и давать увеличение в пределах от 6 до 40 раз. Регулировка увеличения и фокусного расстоя­ ния должна производиться рукой или ногой оперирующего. Микроскоп должен также передвигаться в горизонтальной плоскости до 3 см в нескольких направлениях. Собственно микроскоп должен наклоняться во всех плоскостях, обеспечи­ вая доступ к объекту операции во всех клинических ситуаци­ ях. Бинокулярная система для ассистента дает обзор того же операционного поля, что и у хирурга, при этом ассистент может располагаться в любой точке напротив хирурга от 90 до 180°.

15

Рис. 1.4А. Лупа Килера с 4-кратным увеличением.

Рис. 1.4В. Телескопические линзы, откидывающиеся кверху.

Микроскоп OPMI II и его модификации

Вслед за диплоскопом в 1967 г. был выпущен микро­ скоп с электрическим управлением, с ножной педалью для ре­ гулировки фокусного расстояния и увеличения, а также регу­ лировкой штатива по вертикали. С микроскопом OPMI II вошли в действие такие новые оптические компоненты, как раз­ делитель светового потока, подающий свет не только в основ­ ную камеру, но и в дополнительную смотровую систему, и стереоразделитель света, позволяющий двум хирургам работать напротив друг друга с полным совпадением стереоскопического изображения. Модифицированный триплоскоп Zeiss (O'Brien, 1973), основанный на модели OPMI II, с ножной педалью

18

для автоматической регулировки увеличения и фокусного рас­ стояния, освобождающей руки хирурга для непрерывной опе­ рации, оказался очень удобным как в экспериментальных, так и в клинических исследованиях (рис. 1.5). Дополнительная бинокулярная система, которая присоединена к разделителю светового потока, позволяет операционной сестре видеть то же операционное поле, что и хирургу и его ассистенту (рис. 1.6). Однако эта бинокулярная система дает ограниченный стерео­ скопический обзор, так как использует только половину светоразделяющего устройства. Следует подчеркнуть значение опе­ рационной сестры, которая играет важную роль в микрохирур­ гической операции, помогая в момент отсасывания, разведения краев раны и подачи шовного материала в операционное поле. Она должна быть знакома с общим ходом микрохирургических операций. Операционная сестра должна быть знакома с микро­ скопом и обучена обращению с мелкими инструментами и микрошовным материалом. Такое обучение принесет пользу для многих специальностей, особенно для пластической и рекон­ структивной хирургии, отоларингологии, нейрохирургии и оф­ тальмологии.

Комбинированный штатив микроскопа Zeiss имеет чувстви­ тельную балансировку боковых плеч, которые не нуждаются в закреплении на верхней части штатива. Различные перемеще­ ния микроскопа по штативу вверх или вниз можно производить даже кончиком пальца, при этом он остается в правильном положении. Это уменьшает необходимость грубой фокусировки и помогает в общей маневренности. Так как штатив микроско­ па OPMI II не был рассчитан на дополнительные приставки, то балансировочная система не способна выдержать увеличенную массу триплоскопа. Перегрузка осветительной системы, исполь­ зуемой непрерывно в течение нескольких часов без эффектив­ ного ограничения, в значительной степени способствует ослаб­ лению внутренней осветительной системы этого типа микро­ скопа. Наиболее употребляемые линзы имеют фокусное расстояние 200 мм, но для операции в глубине лучшей являет­ ся линза с фокусным расстоянием 275 мм. Пользуются прямы­ ми или изогнутыми бинокулярными тубусами, при этом для хирурга и ассистента предпочтительнее прямые, а для опера­ ционной сестры — изогнутые.

Триплоскоп 7 Р/Н Zeiss

Ни один из современных микроскопов не содержит в

(рис. 1.7). Этот микроскоп, обозначенный как 7 Р/Н, дает осве­ щение большего операционного поля под несколькими углами холодным светом, превышающим в несколько раз по интенсив-

Рис. 1.6. Триплоскоп с третьей бинокулярной системой для операцион­ ной сестры, используемый при операции на кисти. (Опубликовано с раз­ решения редактора «British Journal of Plastic Surgery».)

ности прежние модели Zeiss, и очень удобен для пластических операций и операций на кисти. Специальный небольшой раз­ делитель потока света, который может нести одну из таких дополнительных систем, как фото-, киноили телекамера, мо­ жет быть вставлен между корпусом микроскопа и адаптером для двойного бинокулярного видения. Два хирурга видят через прямые бинокулярные тубусы одно операционное поле из од­ ного микроскопа с фокусным расстоянием линз в объективе, равным 200 мм. Третий окуляр микроскопа, изогнутый под уг­ лом 7°, с фокусным расстоянием линзы объектива 225 мм мо­ жет быть приспособлен для второго ассистента или операцион­ ной медицинской сестры. Преимущество этого дополнительного микроскопа заключается в способности вращения его в гори­ зонтальной плоскости в пределах 180°. Штатив, как и весь комплекс микроскопа, имеет изящную конструкцию, что позво­ ляет свободно обозревать операционное поле вокруг микроско­ п- Рис. 1.5. Триплоскоп с телескопической опорой, в которую вмонтирована

уравновешивающая система. (Опубликовано с разрешения редактора «British Journal of Plastic Surgery».) На вставке: отдельная ножная па­ нель для регулировки фокуса и увеличения.

21