6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / O'Brajen_B_Mikrososudistaya_vosstanovitel'naya_xirurgiya_Medicina

Рис. 10.12D. Поперечный срез оторванной пальцевой артерии. Видны разрывы и кровоизлияния в ее стенке. Окраска гематоксилин-эозином.

Рис. 10.12Е. Поперечный срез той же артерии на более проксимальном уровне. Хорошо выраженная субинтимальная гиперплазия указывает на то, что этот участок был ранее поврежден.

таций с местным раздавливанием получено приживление 25 пальцев (93%), а из 16 неполных ампутаций с отрывом или обширным раздавливанием 9 пальцев остались жизнеспособны­ ми. При неполных ампутациях часто наблюдается сложная

212

Рис. 10.13А. Травма правой кисти циркулярной пилой с почти полной ампутацией I пальца. В. Через 8 мес после восстановления лучевой паль­ цевой артерии, нерва, двух тыльных вен пальца и сухожилия разгибате­ ля. (Опубликовано с разрешения ре­ дактора журнала «Plastic and Re­ constructive Surgery».)

травма с ишемией пальца, и лечение иногда может оказаться очень трудным (рис. 10.13). В одном случае гильотинной ампу­ тации неудачный исход последовал из-за того, что были вос­ становлены мелкие тыльные вены пальца, а более крупная вена ладонной поверхности пальца не сшивалась. Если исключить пострадавших с отрывными ампутациями пальцев, то в группе полных ампутаций с гильотинным видом травмы и местным раздавливанием приживление пальцев составило 85%, а в группе неполных ампутаций — 93%. При отрыве и/или обшир­ ном раздавливании в группе с полной ампутацией приживле­ ние наступило в 16 % ,i а в группе с неполной ампутацией —• в 56%. Большинство повторных операций требовалось произ­ водить при отрыве пальцев, что составляет приблизительно 80% всех повторных операций.

Срок отдаленного наблюдения составлял 5 лет. Для восста­ новления хорошей функции реплантированного пальца требу­ ется не менее 3 лет. В отдаленные сроки не было сделано ни одной ампутации реплантированных пальцев. У некоторых пострадавших функциональная способность кисти почти цели­ ком зависела от реплантированных одного или нескольких пальцев.

Чувствительная функция

После первичного шва нерва уровень (острота) дискри­ минационной чувствительности колебался от 3 до 10 мм. У 60летнего мужчины с реплантацией 4 пальцев дискриминацион-

213

Рис. 10.14А. Гильотинная ампутация четырех пальцев левой кисти на уровне пястно-фаланговых суставов и ампутация дистального конца I пальца у 60-летнего мужчины. В. Через 16 мес после реплантации. Была произведена резекция головок пястных костей, восстановление трех общих пальцевых артерий пяти тыльных вен, шести пальцевых нервов и четырех сухожилий разгибателей. Через 3 мес была произве­ дена двухмоментная пересадка сухожилий сгибателя. Показано разги­ бание. С. Сгибание пальцев в межфаланговых суставах через 3 мес по­ сле двухмоментной пересадки сухожилий сгибателя. Возможно сгибание до 20° в ложных пястно-фаланговых суставах. D. Артериограмма кисти через 16 мес. Все общие пальцевые артерии проходимы. (Опубликовано с разрешения редактора журнала «Plastic and Reconstructive Surgery».)

ная проба на концах всех пальцев равнялась 4 мм (рис. 10.14). В одном случае нежелательная гиперестезия затрудняла функ­ цию реплантированного пальца, хотя со временем она умень­ шилась. У всех пострадавших возвратилось пространственное ощущение. Продолжительность ишемии ампутированных паль­ цев существенно не влияла на качество регенерации нервов, и степень восстановления чувствительности не отличалась от той, которая наблюдалась после простой травмы нерва.

Значение тщательного восстановления нерва нельзя пере­ оценить, так как функциональная способность прижившего пальца будет зависеть от его чувствительности. Если не сделано первичного восстановления нерва, то происходит его вовлече-

214

с помощью тенодеза, например дистального межфалангового сустава (рис. 10.17). Тенолиз производили редко, хотя Ch'en (1972) рекомендует его во многих случаях. Все усилия долж­ ны быть направлены на то, чтобы достичь высокого качества первичного восстановления сухожилия глубокого сгибателя.

Повторная реконструктивная операция

Плотный рубец, образующийся на месте реплантации, служит мощным аргументом в пользу первичной реконструк­ ции и желания избежать повторной операции. Если во время первого этапа операции остаются сомнения в отношении крово­ обращения в пальце, то восстановление сухожилий и нервов может быть отложено. Обычно удается восстановить вместе с

215

Рис. 10.16А. Ампутация пилой четы­ рех пальцев на уровне проксималь­ ных фаланг у молодого мужчины.

B.Рентгенограмма пальцев, ампути­ рованных на уровне проксимальных фаланг.

C.Рентгенограмма кисти того же больного. D. Общий вид кисти через 1 год после успешной реплантации четырех пальцев. Е. Сгибание ре­

плантированных пальцев через 1 год у того же больного. F. Рентгено­ грамма тех же реплантированных пальцев через 1 год. (Опубликовано с разрешения редактора журнала «Annals of the Royal College of Sur­ geons of England».)

пальцевой артерией и нерв, избегая этим самым последующего обнажения этой области и возможности иоврежедния сшитой артерии.

При двухэтапной пластике сухожилия сгибателя применяли силиконовые трубки. Иногда их можно вшить и первично для предотвращения облитерации сухожильных влагалищ, удалив через 2 мес перед пересадкой сухожилий.

(рис. 10.18), a Lindsay (1972) имплантировал силиконовый

216

Рис. 10.17А. Ампутация циркулярной пилой II и III пальцев правой ки­ сти. В. Второй палец через 12 мес после травмы и реплантации с вос­ становлением пальцевых лучевых артерий и нерва двух тыльных вен и сухожилия разгибателя. С. Тенодез дистального межфалангового су­ става спустя 4 мес. D. Артериограмма того же больного. Видна прохо­ димая артерия II пальца с лучевой стороны. (Опубликовано с разреше­ ния редактора «Journal of Bone and Joint Surgery».)

пястно-фаланговый сустав большого пальца кисти при его ре­ плантации.

Во всех реплантированных пальцах отмечалась некоторая степень атрофии и укорочения. На некоторых реплантирован­ ных пальцах наблюдался более быстрый рост ногтей и они были тверже, чем в норме.

217

Если не был поврежден эпифиз, рост костей у детей проис­ ходил нормально, так что возможно было их укорочение во время реплантации (рис. 10.19).

Прочие указания

При множественных ампутациях желательно иметь хи­ рургическую бригаду, состоящую не менее чем из 2 хирургов и 2 ассистентов, которым помогают обученные операционные сестры. При активной микрохирургической исследовательской деятельности важное преимущество представляет наличие обу­ ченного персонала и достаточного опыта в хирургии кисти. Каждый крупный город должен иметь оснащенный центр по оказанию квалифицированной помощи при таком виде повреж­ дений кисти. Реабилитация очень важна для этих пострадав­ ших. Очень важно, чтобы выполняемая при реабилитации рабо­ та походила на прежнюю, доставляя максимальное удовлетво­

медицинское обслуживание, географическое положение их дома или юридические моменты. Средства для такой работы могут видоизменяться. Чел: выше уровень мотивации, тем лучше конечный функциональный результат. Удовлетворительный окончательный результат был получен почти у всех пострадав­ ших, но он нуждается в непрерывной оценке. Реплантация дает лучшие результаты, чем ампутация или протезирование, и тре­ бует меньшей реабилитации, чем неампутированная кисть, подвергшаяся тяжелому раздавливанию или ожогу.

Рис. 10.18А. Реплантация II, III и IV пальцев правой кисти у 70-лет­ него мужчины через 6 мес. В пальцах развилось локтевое отклонение. В. Рентгенограмма того же больного через 6 мес, показывающая сме­ щение в пястно-фаланговых суставах реплантированных пальцев и от­ клонение их в локтевую сторону. Видны маленькие артериальные клип­ сы, наложенные во время реплантации. С. Сгибание через 3 мес после протезирования силастпковыми протезами второго и третьего пястнофаланговых суставов и артродеза четвертого пястно-фалангового сус­ тава. D. Хорошее положение пальцев через 3 мес после протезирования второго и третьего пястно-фаланговых суставов силастпковыми проте­ зами. Е. Рентгенограмма через 3 мес после замещения второго и треть­ его пястно-фаланговых суставов силастпковыми протезами. Видно хорошее положение пальцев.

219

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Випске Н. ]., Jr., Schult W. P. Experimental digital amputation and reim­ plantation. Plastic and Reconstructive Surgery, 1965, 36, 62—70.

Ch'En C. W. Personal communication, 1972. Ch'eng S. S. Persona] communication, 1972.

Cobbett J. R. Small vessel surgery in the hand. The Hand, 1969, 1, 57.

Hayhurst J. W., O'Brien B. McC. An experimental study of microvascular technique, patency rates and related factors. British Journal of Plastic Surgery, 1975, 28, 128—132.

Hayhurst J. W., O'Brien B. McC., Ishida II., Baxter Thelma J. Experimental digital replantation after prolonged cooling. The Hand, 1974, 6, 134—

Ikuta Y. Microvascular Surgery, 1975, pp. 42.. Lens Press: Hiroshima. Kleinert H. E. Personal communication. 1972.

Kleinert H. E., Kasdan M. L. Salvage of devascularized upper extremities, including studies on small vessel anastomoses. Clinical Orthopaedics and Related Research, 1963, 29, 29—38.

Kleinert H. E.. Kasdan M. L. Anastomosis of digital vessels. Journal of the Kentucky Medical Association, 1965, 63, 106—108.

Kleinert H. E., Kasdan M. L., Romero J. L. Small blood vessel anastomosis

Kutz J. E., Hay E. L., Kleinert H. E. Fate of small vessel repair. Journal of

Lendvay P. G., Owen E. R. Microvascular repair of completely severed di­ git. Fate digital vessels after six months. Medical Journal of Austra­ lia, 1970, 2, 818—820.

Lindsay W. R. N. Personal communication. 1972.

O'Brien B. McC, Miller G. D. H. Digital reattachment and revascularization. Journal of Bone and Joint Surgery, 1973, 55A, 714—724.

O'Brien B. McC, Miller G. D. H.., MacLeod A. M., Newing R. K. Saving the amputated digit and hand. Medical Journal of Australia, 1973a, 11, 558— 562.

O'Brien B. McC, MacLeod A. M., Miller G. D. H., Newing R. K., Hay­ hurst J. W., Morrison W. A. Clinical replantation of digits. Plastic and Reconstructive Surgery, 1973b, 52, 491—502.

O'Brien B. McC Replantation surgery.. In Clinics in Plastic Surgery, ed. Converse J. M., 1, 3, 1974. Philadelphia: W. B. Saunders. Co.

O'Brien B. McC, Baxter Thelma J. Experimental digital replantation The Hand, 6, 1974, 11—16.

O'Brien B. McC, MacLeod A. M. Replantation surgery. Transactions of the Sixth International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery, Paris, 1975.

221