6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / O'Brajen_B_Mikrososudistaya_vosstanovitel'naya_xirurgiya_Medicina

Рис. 9.9. Хорошее сгибание в локтевом суставе через год.

Рис. 9.10. Артериограмма через 4 мес с проходимой локтевой артерией. (С разрешения редакторов журналов «Clinics in Plastic Surgery» и «Hand».)

ным. Сразу после ампутации часть крови выталкивается из ампутированного сегмента благодаря оставшемуся давлению в сосудистом русле. Не встречающий сопротивления сосудистый тонус вызывает сокращение сосудов, способствуя истечению крови, чем объясняются характерная бледность ампутирован­ ной конечности и уменьшение количества крови в перфузате такой конечности. Небольшое количество крови, которое задер­ живается в мелких сосудах, служит полезным буфером, защи­ щающим эндотелий от снижения рН на этом тканевом уровне. При травме на двух уровнях перфузия и уменьшенный отток будут указывать па дисталыюе повреждение сосудов, которые следует восстановить вначале (Ch'en, 1972). Травма, располо­ женная ниже, может быть простой или сложной. На обескров­ ленной конечности бывает часто трудно оцепить протяженность тканевых повреждений.

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА

Широкое иссечение поврежденных тканей выполняют в первую очередь. На первых этапах выделения и обработки различных структур с успехом могут быть использованы 4-кратные увеличительные лупы Килера. Вслед за этим при­ меняют два микроскопа для детального исследования культи и ампутированной конечности, отыскивая и подготавливая для соединения поврежденные сосуды, нервы и другие ткани. Не­ поврежденные кожные мостики сохраняют, так как по ним обеспечивается лимфатический и венозный отток. При реплан­ тации конечностей оперируют под малым увеличением микро­ скопов, и оба хирурга могут сравнивать результаты исследова­ ния культи и ампутированного сегмента. Сосуды плеча и пред­ плечья обычно восстанавливают под малым увеличением микроскопа. При работе па лучезапястном суставе и кисти ис­ пользуют большее увеличение.

УКОРОЧЕНИЕ КОСТЕЙ

Адекватное укорочение кости позволяет в любом случае сопоставить такие важные образования, как сосуды и нервы. Укорочение и фиксацию костей следует производить просто и быстро. Используют различные способы остеосинтеза, включая пластинки, спицы Киршнера и интрамедуллярные гвозди; каж­ дый из них применяется в зависимости от характера костной травмы. Было доказано, что в некоторых случаях компрессион­ ные пластинки обладают преимуществом (Malt, 1972). Там, где это возможно, Ch'en (1972) рекомендует производить «сту­ пенчатую» остеотомию с фиксацией костей одним шурупом; Дополнительно он сшивает межкостную мембрану. По его дан­ ным, отсутствие консолидации костей было найдено в 5% слу-

165

Рис. 9.11. Гильотинная ампутация левой кисти на уровне лучезапястного сустава топором у 25-летней женщины.

Рис. 9.12. Полное приживление через 8 нед после тотальной первичной реконструкции.

чаев, которые в последующем были корригированы при помощи костного трансплантата из подвздошной кости. При одной ус­ пешной реплантации верхней конечности, выполненной нами, остеосинтез лучевой кости не, удался, а локтевая кость была успешно соединена. В наших наблюдениях наименьшее укоро­ чение костей равнялось 3 см, а самое большое -*- 10 см, хотя Ch'en сообщил о максимальной резекции кости, равной 18 см, а в среднем — 8 см. В экспериментальных работах показано (Furnas, 1970), что у молодых животных не нарушается рост

166

Рис. 9.13. Та же больная через 3 мес. Видны поверхностные' ожоги на концах пальцев, лишенных чувствительности.

Рис. 9.14. Ампутация левой кисти, попавшей в- станок, у 28-летнего муж­ чины на уровне запястья.

в реплантированной конечности, и клипический опыт Ch'en

(1972) подтвердил эти данные.

При ампутации на уровне лучезапястного сустава удаляли проксимальный ряд костей запястья (рис. 9.11—9.13), а при ампутации, проходящей на уровне запястья, иссекали дистальный ряд костей, сохраняя тем самым лучезапястный сустав (рис. 9.14—9.20). Можно добиться значительного объема дви­ жений.

167

больной, что на рис. 9.14).

СШИВАНИЕ МЫШЦ И СУХОЖИЛИЙ

Крупные мышцы, расположенные на предплечье выше мышечно-сухожильных соединений, по возможности восстанав­ ливали вначале, чтобы избежать повреждения хрупких сосу­ дистых анастомозов. В тех случаях, когда ампутированная часть конечности содержала большое количество мышц, по на­ шему опыту, артериальный анастомоз следует накладывать сразу после остеосинтеза, чтобы реваскуляризировать чувстви­ тельные к ишемии мышцы. При травмах, расположенных ниже перехода мышц в сухожилия, первыми сшивают разгибатели лучезапястного сустава и пальцев, а вслед за ними — не менее двух крупных тыльных вен. Однако на ладонной поверхности не восстанавливают сухожилия глубокого сгибателя V пальца и лучевого сгибателя кисти до тех пор, пока не будут наложе­ ны артериальные анастомозы.

СОСУДИСТЫЕ АНАСТОМОЗЫ

Необходимо строгое соблюдение принципов микрососу­ дистой хирургии:

1. Сшивать можно только нормальные сосуды с нормальным кровотоком. Оценку сосудов следует производить под микро-

168

Рис. 9.19. Тот же больной, что на рис. 9.14, через 1 год после операции. Полное разгибание пальцев.

Рис. 9.20. Тот же больной, что на рис. 9.14, через 1 год. Полное сгибание пальцев. (Опубликовано с разрешения редактора журнала «Recent Advances in Orthopaedics».)

скопом. Всякий поврежденный сосуд необходимо резецировать. Любые манипуляции или проведение катетера с целью полу­ чения кровотока указывают на патологию, и такие сосуды бу­ дут тромбироваться.

2.Следует сшивать только сосуды одинакового диаметра. Если такой возможности нет, то косой срез одного из концов сосуда создаст лучшую симметрию.

3.Рекомендуются анастомозы по типу конец в конец. В ви­ де исключения можно применить анастомозирование конец в бок. Сосуды должны быть сшиты при нормальном натяжении

ис правильными межшовными промежутками.

4. Следует избегать перегиба или перекручивания сосуда. При всяком сосудистом дефекте его замещают венозным

трансплантатом, который чаще всего берут с ладонной поверх­ ности противоположного предплечья, тыла стопы и паховой области. Все сосудистые анастомозы накладывали отдельными узловыми швами. Если срок ишемии был относительно неболь-

170

шим, то вначале анастомозировали крупные вены. Количество восстанавливаемых вен должно превышать примерно в 2 раза количество артерий, а иногда анастомозировали вены, сопро­ вождающие артерии. Эти сопровождающие вены могут играть благоприятную роль по уменьшению напряжения в глубине раны. Непригодные для восстановления вены должны быть перевязаны, чтобы уменьшить послеоперационное кровотечение. Если срок ишемии был продолжительным, особенно без охлаж­ дения, то вначале восстанавливают артерию. Основные вены могут оставаться непережатыми до тех пор, пока не будут сшиты; при таких обстоятельствах кровопотеря может оказать­ ся значительной. После наложения артериальных анастомозов следует проверить кровообращение в мышцах и если оно не восстановилось, то операцию продолжать не следует.

В наших случаях не наблюдалось токсикоза вследствие на­ копления токсических продуктов метаболизма в руке. В значи­ тельной степени это объясняется ранним применением охлаж­ дения в этих случаях, которое угнетало метаболизм в доста­ точной степени, чтобы предотвратить освобождение большого количества токсических продуктов сразу после восстановления кровообращения.

СШИВАНИЕ НЕРВОВ

Если позволяют условия, нужно производить первич­ ный шов нервов, и он удается легче в сочетании с укорочением костей. Хотя общепринятым является эпиневральный метод шва нерва, периневральный шов (сшивание отдельных нервных пучков) может дать лучшие результаты. Если при реплантации конечности нет достаточных шансов на восстановление чувстви­ тельности, то не следует предпринимать операцию или продол­ жать ее. Это наблюдается при отрывной травме, когда могут повреждаться длинные оторванные нервы. В некоторых случа­ ях, когда имеется большой дефект в нерве, его можно замес­ тить трансплантатом на ножке, например, из проксимального отдела локтевого нерва в проксимальный сегмент срединного. При небольших дефектах методом выбора остается трансплан­ тат из икроножного нерва, вшиваемый между нервными пуч­ ками. Задачей реплантационной хирургии является первичное соединение пересеченных структур во всех случаях,, где это бывает возможно. Это особенно важное требование, так как вторичные операции, производимые на плотных рубцовых тканях, представляют большую трудность.

ЗАКРЫТИЕ КОЖНЫХ ДЕФЕКТОВ

Укорочение костей позволяет легче сблизить края ко­ жи. Когда вначале сшивают артерии и рано включают крово­ ток, то из-за возникающего отека бывает невозможно сшить

171