6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / O'Brajen_B_Mikrososudistaya_vosstanovitel'naya_xirurgiya_Medicina
.pdf
Рис. 2.4А. Регулируемый разборный двойной микрососудистый зажим. Расстояние между зажимами слева составляет 1 см.
Schulz (1966) разработали одиночные и двойные зажимы, а Jacobson (1967) подсоединил миниатюрные зажимы-«бульдож ки» к длинным регулируемым ручкам. Хорошо сконструирован ные, маленькие, легкие и атравматичные зажимы играют боль шую роль в успешности микрососудистого анастомоза. Двойной микрососудистый зажим, регулируемый посредством небольшо го ключа и винтового механизма (Henderson, O'Brien, Parel, 1970), был широко использован в экспериментальных и кли нических условиях на протяжении нескольких лет (рис. 2.4 и 2.5). Величина давления на конце этих зажимов может менять ся вручную, что позволяет хирургу использовать тот же самый зажим для сосудов любого диаметра. Их нужно накладывать осторожно под микроскопом, чтобы избежать повреждения интимы сосудов. Зажим может разбираться на две части, каж дая из которых может накладываться на разные сосуды, кон цы которых сближаются после соединения двух зажимов. Од нако это качество их редко бывает необходимо. Насечки на браншах зажима предохраняют сосуд от выскальзывания, но сосуд может выскользнуть из зажима, если он будет находит ся не у кончика браншей. Если зажим плохо фиксирует сосуд, то сосудистая стенка скользит, что ведет к ее повреждению и кровоизлияниям и увеличивает вероятность тромбоза. Сколь жение сосуда затрудняет также наложение шва и удлиняет время операции. Зажимы могут сближаться так, чтобы натя-
(32
Рис. 2.4В. Двойной сосудистый зажим с замкнутыми (вверху) и разом кнутыми (внизу) браншами. Видны насечки на их поверхности. (Опубли ковано с согласия «Medical Journal of Australia».)
жение по бокам сшиваемого сосуда было минимальным. Двой ной зажим может быть введен в небольшое отверстие и может быть целиком ротирован для того, чтобы сшить заднюю стенку сосуда. Это особенно удобно при операциях на пальцах (рис. 2.6). Поверхность инструмента матовая, что уменьшает отсвечивание. Этот зажим вызывает минимальную травму со судистой стенки, но, как показывает гистологическое исследо вание, при чрезмерном давлении может незначительно по вреждать интиму (рис. 2.7).
Каждый зажим имеет две подвижные бранши, конически суживающиеся к дистальному концу до 1,25 мм. Винт проходит через бранши и управляется цилиндрическим ключом, позво ляющим точно регулировать смыкание. Винт располагается под углом к браншам, чтобы нить не зацеплялась за него во время наложения шва и возможно было использовать зажим под мик роскопом, не закрывая операционное поле. Соприкасающиеся поверхности браншей имеют поперечные насечки и закруглен ные края. Сближение зажимов осуществляется путем скольже ния их на металлической шине в виде полой трубки. Один из
3 Заказ № 1007 |
33 |
Рис. 2.5. Одиночный зажим. Слева — вид сбоку; виден шарнир и регули рующий винт, справа — видна продольная щель в трубке. (Опубликовано с согласия «Medical Journal of Australia».)
зажимов укрепляется под прямым углом к трубке, имеющей продольную прорезь, а второй — под прямым углом к стерж ню, свободный конец которого действует как удерживающая пружина. Расстояние между зажимами обеспечивается за счет сцепления между стержнем и внутренней поверхностью трубки и может быть легко изменено с помощью надавливания паль цем или пинцетом. Инструмент изготовлен из противокорро зийной стали («Martensitic» 420 С). Смачивание зажима перед употреблением делает более свободным скольжение стержня по трубке. После использования зажим должен быть разобран, тщательно очищен, вновь собран и уложен в готовом виде для использования в лоток вместе с другими микрохирургическими инструментами.
Другой двойной микрососудистый зажим был сконструиро ван Acland (Springier & Tritt, ФРГ). Он имеет прямоугольник из тонкой проволоки вокруг браншей зажимов и приспособле ние для удерживания нити; это особенно удобно в тех случаях, когда хирург работает без помощников. Однако наличие этой проволоки, окружающей бранши зажима, требует рассечения
сосуда на большем протяжении, чем это обычно необходимо.
Это не позволяет использовать их в небольшом операционном
34
Рис. 2.6А. Концы артерии диа метром 0,8 мм в двойном ми крососудистом зажиме. В. Ушивание передней стенки. С. Ушивание задней стенки после ротации зажима на 180°. (Опу бликовано с согласия «Medical Journal of Australia».)
Рис. 2.7. Поперечный срез артерии (срезанной косо на одном конце) че рез неделю после пережатия в течение 1 ч. Отмечаются интенсивное по вреждение адвентиции и субинтимальная гиперплазия на месте разрыва внутренней эластической мембраны. (Опубликовано с согласия «British Journal of Surgery».)
Поле, как это часто имеет место при реплантации пальцев и других клинических обстоятельствах. Хотя эта оригинальная модель имеет нерегулируемые бранши, она может быть пере делана на регулируемый вариант. Давление сомкнутых браншей достигает приблизительно от 30 до 50 г в зависимости от размера зажима. Однако, поскольку бранши не имеют насечек, сосуд легко выскальзывает из них. Для микрососудистых опе раций требуется три размера таких зажимов, но стоимость каждого из них небольшая. Эти зажимы еще нуждаются в бо лее широком клиническом испытании.
Два микрососудистых зажима, в сущности подобные клип сам Heifetz, были укреплены на скользящем стержне, позво ляющем их сближать (Tamai et al., 1972). Давление при сомк нутых браншах зажима достигает 80 г на расстоянии 2 мм от его концов. В результате большого давления, развиваемого этими двумя противостоящими двояковыпуклыми поверхностя ми на ограниченном участке сосуда, может наблюдаться зна чительное повреждение эндотелия. Tamai продолжил использо вать два зажима Scoville, укрепленных на игле, работающих по типу двойного микрососудистого зажима (Tamai et al., 1972). При сжатии в них часто развивается слишком высокое для мел ких сосудов давление, поэтому такие зажимы необходимо ослаблять.
3G
Рис. 2.8А. Одиночные мягкие зажимы. Бранши зажима сде ланы более широкими. В. Про стой двойной управляемый ми крососудистый зажим, состав ленный из двух одиночных мягких зажимов, укрепленных на спице Киршнера.
Известны и применяются несколько типов одиночных зажи мов, но многие из них имеют тот недостаток, что слишком сильно сдавливают сосуд. Чтобы решить эту проблему, были специально сконструированы два маленьких, мягких зажима различной ширины. Эти зажимы могут накладываться пальца ми или с помощью пинцета. Они имеют параллельные бранши с минимальным давлением и идеальны для «нежного» пережа тия сосудов (рис. 2.8). Они могут быть соединены с помощью короткой и тонкой спицы Киршнера, превращаясь в простой двойной управляемый зажим.
БИПОЛЯРНЫЙ КОАГУЛЯТОР
Биполярный коагулятор оказывает неоценимую помощь в коагуляции боковых ветвей мелкого сосуда в процессе его выделения. Он проводит ток между кончиками специального Микрохирургического пинцета и позволяет коагулировать без опасно мелкие боковые веточки вблизи основного ствола сосу да. Увеличение тока возможно в небольших пределах. МЕТ Bipolar Coagulator (рис. 2.9) с ножным управлением вполне подходит для этих целей. Стандартная диатермия не может ис-
37
Рис. 2.9. Биполярный микрокоагулятор с микропинцетом и отдельной ножной педалью.
пользоваться в микрососудистой хирургии по многим обстоя тельствам и прежде всего из-за того, что ток может распро страниться на основной ствол сосуда и вызвать его быстрое разрушение.
МОНИТОР ДОПЛЕРА
Монитор Доплера представляет собой аппарат, позво ляющий определять сосудистый кровоток через кожу. Несколь ко моделей этих аппаратов снабжены микродатчиками, обна руживающими сосуды диаметром менее 1 мм. Некоторые хи рурги пользуются этим аппаратом для определения проекции сосудов при свободной пересадке лоскута на ножке и для по следующего наблюдения за ним, реплантированными пальцами или конечностями. Автор видит небольшую пользу от его при менения для лечения больных и считает, что он не может заменить клинический опыт хирурга. Однако оп может найти употребление в качестве помощника недостаточно опытному персоналу.
ОТСАСЫВАНИЕ КРОВИ
Макроскопически небольшое количество крови в опера ционном поле можно не принимать во внимание, но при работе под микроскопом она может полностью закрывать место опе рации. Кровь можно удалить путем отсасывания через тонкую
38
трубку Fischer с присоединенным наконечником Zollner. Без такого наконечника отсасывание будет мощным и может по вредить анастомоз. В удалении крови или другой жидкости из операционного поля может помочь применение небольших ку сочков слегка увлажненной ваты или гигроскопической губки. Может оказаться полезным специальный аппарат — микроот сос-ирригатор.
МИКРОШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ
Возможность использовать тот или иной шовный ма териал для операции на мелких кровеносных сосудах опреде ляется диаметром и плотностью анастомозируемых сосудов. Идеальная игла для микрошвов должна быть такого же диамет ра, что и сама пить, но, к сожалению, это невозможно, и тол щина иглы остается критическим фактором в проблеме микрошовного материала.
USP-терминология, употребляемая большинством компа ний, не подходит для обозначения микропювного материала. Например, иесмачиваемые нити диаметром 18—38 мкм могут быть все обозначены как 9—0 (Buren, Ryan, 1974) и большин ство нитей 10—0 также попадают в этот размер. Далее, по этой USP-системе для смачиваемых нитей допускается другая градация. Успешное применение операционного микрокопа в различных отраслях хирургии требует атравматических игл высокого качества и чрезвычайно маленького размера. Тонкие шелковые нити использовались офтальмологами при операциях на роговице на протяжении многих лет, но они не годятся для микрохирургии, потому что шелк имеет тенденцию разволокняться и при протягивании через ткани застревать в них. Этих проблем не возникает при использовании синтетических поли меров, таких, как нейлон, из которого можно приготовить круглые, гладкие, монолитные нити малого диаметра и боль шой прочности. Нейлон представляет собой наиболее подходя щий шовный материал для микрососудистой хирургии.
В микрососудистой хирургии соотношение между диаметром нити и иглы должно быть таким, чтобы толщина иглы и нити не отличались заметно друг от друга. Для сосудов диаметром от 0,5 до 1 мм необходима игла диаметром 60—80 мкм с ней лоновой нитью приблизительно 20 мкм в диаметре. В настоя щее время имеется несколько видов игл такого размера.
Весь шовный материал маркируется по диаметру иглы и нити (в мкм), длине иглы (в мм) и кривизне иглы (в 7в ок ружности). Это можно делать по системе, подобной той, что используют Springier и Tritt. Например, 7ST 43—18 означает иглу диаметром 70 мкм по Springier и Tritt длиной 4 мм и /в окружности, с нитью толщиной 18 мкм, а 7Е 43—22 соот-
Рис. 2.10. Микрошовный материал разного диаметра: металлизированная
нейлоновая микронить, |
диаметр иглы 30 мкм, нити—12 мкм; |
иглы — |
60 мкм, нити—19 мкм; |
ST7V (Acland), игла — 75 мкм, нить — |
18 мкм; |
нейлон 10—0, игла BV2 Ethicon, игла 125 мкм, нить 22 мкм, нейлон 6—0. (Опубликовано с согласия «Journal of Plastic and Reconstructive Sur gery».)
ветствует игле 70 мкм Ethicon длиной 4 мм, 3/s окружности и
нитью 22 |
мкм |
в диаметре (O'Brien, |
Hayhurst, |
1975). |
Игла |
в |
металлизированном |
микрошовном материале |
|
(O'Brien, |
Henderson, Crock, 1970; |
O'Brien, |
Hayhurst, 1973) |
|
имеет диаметр 70 мкм с монолитной нейлоновой нитью толщи ной 19 мкм (7 MF 32—19). Длина иглы составляет 3 мм и 2/в окружности, она изготавливается посредством наложения слоя металла на конец нити из нейлона. Каждая такая игла заостряется вручную под микроскопом, прикрепляется к по лоске желтого картона с помощью липкого пластыря вместе с нейлоновой нитью длиной 7,5 см и помещается в маленькую стеклянную трубочку. Шовный материал подают в поле зрения микроскопа па картонке и хирург извлекает его иглодержате лем. Этот шовный материал замечательно подходит для восста новления небольших образований диаметром в 1 мм и меньше и для восстановления пальцевых нервов; его преимущество заключается в прочности соединения иглы и нити. В новых вариантах этого шовного материала преодолены бывшие недо статки, заключавшиеся в неровности наружной поверхности и нежелательной гибкости иглы. Короткая нить длиной 7,5 см применяется для сшивания мелких сосудов, но может быть ис пользована с той же целью и па крупных сосудах, и в экспе риментальных условиях. Отношение диаметров иглы и нити составляет приблизительно 3,5 : 1. Сравнение с другими микро-
40
Рис. 2.11. Электронная микрофотография металлизированной нейлоновой микронити с иглой диаметром 60 мкм и нитью 19 мкм. А. Место соедине ния иглы с нитью. В. Тело иглы. С. Кончик иглы (увеличение в 413 раз). (Опубликовано с согласия «Journal of Plastic and Reconstructive Sur gery».) Электронная микрофотография нейлона 10—0 с иглой BV2 Ethicon в месте соединения иглы с нитью. Отношение их диаметров 6 : 1.
шовными материалами показано на рис. 2.10. Фотографии, сделанные под сканирующим электронным микроскопом, по казывают некоторые качества металлизированной нейлоновой нити толщиной 19 мкм (рис. 2.11). Изготовлен другой вид та ких игл диаметром 90 мкм и нейлоновой питью толщиной 28 мкм. Они стерилизуются гамма-лучами и выпускаются в двойной упаковке, из которой их легко извлекать; они дешевле Других микрошовных материалов, имеющихся в продаже.
Нейлон можно металлизировать еще тоньше, как это было показано впервые Buncke и Schultz (1966). В нашем отделении в эксперименте был разработан металлизированный микрошов ный материал с иглами диаметром всего 30 мкм, длиной 2 мм
41