- •НОРМАЛЬНАЯ И ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ
- •Строение костей плечевого пояса
- •На медиальной передней поверхности тела плечевой кости, несколько ниже середины длины тела, располо жено питательное отверстие, foramen nutricium, которое ведет в дистально направленный питательный канал, canalis nutricius.
- •го пояса, защищает подлежащие структуры при воз действии внешней травмирующей силы, стабилизирует плечевой сустав, выполняя опорную функцию, пред отвращает его медиальное и каудальное смещение при сокращении мышц.
- •Сочленяющиеся поверхности.
- •ного конца ключицы и клювовидным отростком лопат ки. Передает на ключицу вес рук. Состоит из двух частей:
- •Сочленяющиеся поверхности.
- •подвижность лопатки и ее суставной впадины по отноше нию к головке плеча, обеспечиваемая мышцами лопатки.
- •► Функция: отводит плечо кнаружи до горизонталь ной плоскости, при этом передние пучки мышцы тянут руку вперед, а задние — назад.
- •поверхности капсулы, распространяются в ее нижней половине и редко иннервируют одновременно верхнюю половину задней поверхности капсулы.
- •Поверх большого бугорка и сухожилия надостной мышцы лежит значительных размеров поддельтовидная сумка, bursa subdeltoidea, которая часто сообщается с ле жащей выше нее подакромиальной сумкой.
- •вой мышцы плеча и суставной губой, сопровождающееся гипоплазией передневерхнего сегмента суставной губы. Нередко ошибочно трактуется как отрыв передневерхне го сегмента суставной губы с краниальным смещением.
- •Ключевые аспекты рентгенологического исследования плечевого сустава
- •шения двигательных характеристик лопатки и плечевой кости.
- •Ключевые аспекты КТ плечевого сустава
- •Ключевые аспекты УЗИ плечевого сустава
- •Ключевые аспекты МРТ плечевого сустава
- •Глава 2
- •2.1. ТЕНДИНОЗ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания
- •► Как правило, при соблюдении щадящего режима и укреплении «манжеты вращателей» симптоматика рег рессирует.
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевание и прогноз
- •Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава
- •2.5. ОБЫЗВЕСТВЛЯЮЩИЙ ПОДАКРОМИАЛЬНО-ПОДДЕЛЬТОВИДНЫЙ БУРСИТ
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Патогенез и патоморфология
- •Классификация
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Лечение
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •► Длительное сдавление нерва может иметь необра тимые последствия и требует вмешательства.
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •УЗ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •► КТ-артрография: при повторном разрыве восста новленного сухожилия — контрастный препарат выхо дит из полости сустава в подакромиальную сумку.
- •МРТ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез (механизм травмы) и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •► Линия/плоскость перелома кости (гипоинтенсив ная наТ1-ВИ, гиперинтенсивная на PD-FS-ВИ), окру женная трабекулярным отеком (гипоинтенсивным на Т1-ВИ и гиперинтенсивным на PD-FS-ВИ).
- •Лечение
- •Глава 3
- •Течение заболевания и прогноз
- •Переломы ключицы представлены на рис. 3./.
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез (механизм травмы) и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Патогенез (механизм травмы) и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез (механизм травмы) и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •3.6. ЧАСТИЧНЫЙ РАЗРЫВ СУХОЖИЛИЯ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Полный разрыв сухожилий мышц-вращателей плеча
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Полный разрыв сухожилий мышц-вращателей плеча
- •Лечение
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Разрыв структур «интервала вращателей:
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Глава 3
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Микронестабильность плечевого сустава представлена на рис. 3.9.
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Глава 3
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •УЗ-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •УЗ-семиотика
- •Глава 3
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диапюстика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические изменения
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания
1 |
3 |
2 |
Рис. 1.5.5. УЗИ плечевого сустава (продольное сканирование). Нормальная анатомия акромиально-ключичного сустава:
1 — акромион; 2 — ключица; 3 — акромиально-ключичная связка
Глава 2
ЛУЧЕВАЯ
ДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЛЕЧЕВОГОСУСТАВА
2.1. ТЕНДИНОЗ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ
Ключевые аспекты
►Синонимы: тендинопатия надостной мышцы, тендинит надостной мышцы, импинджмент надостной мышцы, периартрит плечевого сустава.
►Определение: дегенерация коллагеновых волокон сухожилий мышц-вращателей с наиболее частым пора жением сухожилия надостной мышцы — тендиноз, на чальные стадии импинджмент-синдрома.
►Под предварительным клиническим диагнозом пе риартрит плечевого сустава могут скрываться различные патологические изменения сустава и околосуставных структур.
Патогенез и патоморфология ► Гипотеза дегенеративных изменений и разрыва су
хожилий мышц-вращателей плеча — «троса» и «серпа»
(Burkhart).
►►«Трос» — утолщенная часть медиального отдела
сухожилия надостной мышцы:
• имеет интенсивное кровоснабжение;
•отличается от других отделов сухожилия по структуре;
•отделяет место перехода мышцы в сухожилие от «серпа».
ИЗ
Глава 2
Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава
►►«Серп» — латеральный изогнутый отдел сухожи лия надостной мышцы, наиболее частое место возник новения разрывов.
►►Повышенная нагрузка на сустав приводит к деге нерации сухожилий «манжеты вращателей» с последую щим разрывом.
► Теория наружных повреждений — тендинопатия надостной мышцы возникает вторично, вследствие им- пинджмент-синдрома.
►►За счет наличия субакромиальных остеофитов. ►►Приостеоартрозеакромиально-ключичногосу
става.
►►При крючковидном типе акромиального отростка лопатки.
►►При скошенности акромиального отростка (латерально или кпереди).
►►При наличии добавочной акромиальной кости.
►Тендинопатия (тендиноз) формируется вследствие избыточного эксцентрического растяжения сухожилий мышц-врашателей.
►Начинается с места распределения максимальной нагрузки — с суставной поверхности передней части су хожилия надостной мышцы в месте его прикрепления.
►В основе развития тендинопатии (тендиноза) «ман
жеты вращателей» лежит сочетание биомеханических, экзо- и эндогенных факторов.
►При системных заболеваниях соединительной ткани процесс сопровождается тендинозом других су хожилий.
►Морфологические изменения.
►►Утолщение, индурация сухожилия. ►►Нарушение целости части волокон сухожилия. ►►Частичный разрыв может быть интерстициаль
ным, располагаться по суставной или капсулярной по верхности сухожилия.
114
Тендиноз надостной мышцы
►►Дегенерация коллагеновых волокон происходит без признаков воспаления, поэтому термин «тендиноз» является более предпочтительным, чем «тендинит».
►►Увеличение абсолютногообъемаколлагена
III типа.
►►Увеличение объема протеогликанов и гликозами ногликанов.
►►Апоптоз клеток, формирующих сухожилие. ►►Мукоидная, эозинофильная илифибриллярная
дегенерация с исходом в рубцевание. ►►Гиперплазия ангиофибробластов.
Клинические проявления
►Прогрессирующие боли в плечевом суставе.
►Мышечная слабость.
►Ограничение объема движений.
►Боль чаще локализуется в переднелатеральном от
деле сустава.
► Ночные боли (при присоединении подакромиаль ного бурсита).
Лучевая диагностика
Рекомендации по лучевой диагностике
►МРТ — оптимальный метод комплексной оценки изменений костных и мягкотканных структур.
►УЗИ — первичный метод оценки состояния сухо жилий и связок и основной в динамическом контроле процесса лечения.
►Рентгенография и КТ — по показаниям, для опре деления причин импинджмент-синдрома.
Рекомендации к методике исследования
►КТ, рентгенография, УЗИ — стандартные методики.
►МРТ.
►►Т1-ВИ, PD-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани и Т2-ВИ в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
115
Глава 2
Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава
КТ- и рентгено-семиотика
► Признаки импинджмент-синдрома(могут отсут ствовать).
>► Деформация или склероз акромиального отростка, н Гипертрофия акромиально-ключичного сустава. ►►Остеофиты акромиального отростка. ►►Субхондральные участкикистовиднойпере
стройки и зоны склероза в головке плечевой кости.
МРТ-семиотика
►Т1-ВИ.
►►Сухожилие утолщено, сигнал средней интенсив ности; структура сухожилия неоднородная.
►►Умеренное повышение интенсивности сигнала от сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
►►Утолщение стенок субакромиально-субдельто видной сумки, скопление в ней жидкости.
►Т2-ВИ и PD-FS-ВИ.
►►Тендиноз проявляется повышением интенсив ности сигнала от сухожилия на PD-ВИ, в последователь ности STIR, на Т2*-ВИ gradient echo.
►►Структура пораженного сухожилия неоднородная. ►►Дегенерация сухожилия наиболее отчетливо вы
является на PD-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани — измененное сухожилие демонстрирует повы шенный MP-сигнал, тогда как на Т2-ВИ оно выглядит изоили гипоинтенсивным.
►►Иногда тендиноз сопровождается скоплением жидкости в полости сустава.
►► Бурсит:
• субакромиально-субдельтовиднойсумки;
•подклювовидной сумки (особенно при патологи ческих изменениях передних отделов сухожилия). ►►Признаки импинджмент-синдрома (могут отсут
ствовать):
•Артроз акромиально-ключичного сустава, остео фиты акромиального отростка лопатки: хонд-
116
Тендиноз надостной мышцы
ромаляция (поверхностные дефекты суставного хряща, гиперинтенсивные включения в структуре хряща, отек подлежащего костного мозга);
•субкортикальные участки кистовидной трансфор мации в большом бугорке плечевой кости.
►► Предрасполагающим фактором к развитию тенди ноза является крючковидный тип акромиального отростка.
► MP-артрография: дегенеративно измененные су хожилия мышц-вращателей сохраняют целость (при от сутствии разрывов).
УЗ-семиотика
►Утолщение сухожилия, понижение его эхогеннос ти, нарушение структуры.
►При динамическом УЗ-контроле могут определять
ся признаки прогрессирования патологических измене ний (разрывы сухожилий — гипоэхогенные дефекты).
► Бурситы, синовит — гипоэхогенный или анэхогенный сигнал.
Дифференциальныйдиагноз Вариант нормы
► Варианты положения мышц или сухожилий. ►►Характерно — при внутренней ротации плеча. ►►Мышечные волокна надостной мышцы (часто —
задняя группа волокон) могут распространяться на сухо жилие.
Частичный разрыв сухожилия
►Скопление жидкости в полости дефекта.
►Частичный дефект в толще сухожилия выглядит ги
перинтенсивным наТ2-ВИ.
►Дефект может располагаться по капсульной или суставной поверхности.
►Интерстициальный разрыв не выходит на поверх
ность сухожилия.
Разрыв сухожилия на всю толщину
►Может сочетаться с импинджмент-синдромом.
►Гиперинтенсивный на Т2-В И дефект.
117
Глава 2
Лучеваядиагностика заболеваний плечевого сустава
► Типично изменениеструктуры переднегокраясу хожилия как при тендинозе.
►Разрывы зачастую возникаютнафоне тендинопатии.
Обызвествляющий тендинит
►Одна из форм тендинопатии.
►Проявляетсяутолщениемсухожилияс резкимпо
нижением интенсивности его сигнала во всех импульс ных последовательностях.
►Происходитза счетотложениявволокнах сухожи лия кристаллов гидроксиапатита кальция.
►Депозитыкальцияхарактеризуютсясигналомниз кой интенсивности во всех типах взвешенности.
►Процесс может сопровождаться периферическим отеком (гиперинтенсивная зона на PD-FS-ВИ).
►Нередкосопровождаетсябурситом.
Внутрисухожильная киста
► Утолщение сухожилия с появлением в его толще кистовидной структуры.
►На Т2-ВИ киста характеризуется гиперинтенсив ным сигналом и четкими контурами.
►Сочетаетсясчастичнымразрывомсухожилия.
Феномен «магического угла»
► Участок повышения интенсивности сигнала от изогнутой части сухожилия в последовательностях с ко
ротким ТЕ.
►Артефакт возникает на оси, ориентированной под углом 55’ по отношению к вектору основной намагни ченности.
►Этот артефакт проявляется в области суставной губы, сухожилия двуглавой мышцы плеча и надостной мышцы.
Микронестабильность |
плечевого |
суета ва |
|
► Изменениеструктурыверхнегосегментасуставной губы, средней суставноплечевой связки, передней части сухожилий мышц-вращателей.
Тендиноз надостной мышцы
►Как правило,возникаетпричастичномразрыве су хожилия надостной мышцы.
►Сопровождаетсяпатологическойподвижностьюв
суставе.
Задневерхнийимпинджмент-синдром
►Представляет собой внутренний импинджмент-
синдром.
►Триада признаков.
►►Изменение структуры головки плечевой кос ти, суставной губы, задневерхнего сегмента сухожилий «манжеты вращателей».
►Развивается вследствие интенсивной физической
нагрузки.
►Нередко наблюдаетсяуспортсменов,бросающих мяч или спортивный снаряд.
►Относится к профессиональным травмам.
Лечение
►Лечебная гимнастика.
►Местные инъекции негормональных противовос
палительных препаратов или кортикостероидов (по по
казаниям — однократно).
► При импинджмент-синдроме показана субакроми альная декомпрессия.
Течение заболевания и прогноз
►Нарастание боли в плечевом суставе (при импинджмент-синдроме).
►Осложнения: разрыв сухожилия.
►Благоприятный прогноз при своевременно нача
том адекватном консервативном лечении.
Тендиноз надостной мышцы представлен на рис. 2.1.
118 |
119 |
Рис. 2.1.1. MPT плечевого сустава (PD-FS-ВИ, корональная плос кость). Тендиноз надостной мышцы
Диффузное повышение интенсивности MP-сигнала на PD-FS-ВИ от волокон мышцы в месте прикрепления к большому бугорку плечевой кости (стрелка); целость сухожилия сохранена
а) |
б) |
Рис. 2.1.2. УЗИ плечевого сустав, продольное сканирование (а — патологически измененное сухожилие;
б —нормальное сухожилие). Тендиноз сухожилия надостной мышцы плечевого сустава:
/ — большой бугорок правой плечевой кости, неровный «изъеденный»
контур; |
2 — сухожилие надостной мышцы, неоднородный сигнал от |
||||
волокон |
сухожилия с |
наличием |
множественных |
мелких |
гипоэхоген- |
ных и |
гиперэхогенных |
включений; |
3 — большой |
бугорок |
плечевой |
кости, нс изменен; 4 — неизмененное сухожилие надостной мышцы
120 |
121 |
Рис. 2.1.3. УЗИ плечевого сустава (а — поперечное сканирование; б — продольное сканирование).
Хронический обызвествляющий тендинит сухожилия надостной мышцы
Плотные гиперэхогенные образования с четкими относительно ров ными контурами, расположенные в толше сухожилия (стрелки)
122
Рис. 2.1.4. УЗИ плечевого сустава (продольное сканирование). Кальцинат сухожилия надостной мышцы:
/ — сухожилие надостной мышцы; неоднородный гиперэхогенный сиг нал от волокон сухожилия; 2 — гиперэхогенное образование в толше сухожилия надостной мышцы с формированием акустической тени, за нимающее всю толщину сухожилия; 3— умеренное количество свобод ной гипоэхогенной жидкости в подакромнально-поддельтовидной сум ке; 4 — уплотнение листков подакром иал ьно-поддельтовидной сумки
123
Рис. 2.1.5. УЗИ плечевого сустава (продольное сканирование). Бурсит подакромиально-поддельтовидной сумки
Повышенное количество гипоэхогенной жидкости в полости под акромиально-поддельтовидной сумки (стрелка); утолщение и уплот нение листков сумки
Наружный(субакромиальный) импинджмент-синдром
2.2.НАРУЖНЫЙ(СУБАКРОМИАЛЬНЫЙ) ИМПИНДЖМЕНТ-СИНДРОМ
Ключевые аспекты
►Синонимы: импинджмент-синдром сухожилия над
остной |
мышцы, субакромиальный импинджмент-синд |
ром, импинджмент «манжеты вращателей». |
|
► |
Определение: прогрессирующая компрессия су |
хожилия надостной мышцы и субакромиальной сумки между головкой плечевой кости и коракоакромиальной дугой, сопровождающаяся болевым синдромом.
Классификация ► Клиническая классификация субакромиального
импинджмент-синдрома.
►►I стадия: обратимый отек и периферические кро воизлияния (как правило, у физически активных паци ентов моложе 25 лет).
►►II стадия: фиброз и тендинопатия надостной мышцы.
►►III стадия: дегенеративные изменения и разрыв сухожилия, изменения костных структур сустава (как правило, у пациентов старше 40 лет).
► Типы строения акромиального отростка (оценка на изображениях в сагиттальной плоскости):
►► I тип: нижняя поверхность отростка плоская. ►►II тип: нижняя поверхность отростка изогнута. ►►Ill тип: передняятреть отростка крючковидно де
формирована.
►► IVтип: нижняя поверхность выпуклая (не сочета ется с субакромиальным импинджмент-синдромом).
► Латеральная скошенность передней части акро миального отростка (оценивается на изображениях во фронтальной плоскости).
►►Тип А: отсутствует или выражена незначительно. ►►Тип В: выражена умеренно или значительно.
124 |
125 |