- •НОРМАЛЬНАЯ И ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ
- •Строение костей плечевого пояса
- •На медиальной передней поверхности тела плечевой кости, несколько ниже середины длины тела, располо жено питательное отверстие, foramen nutricium, которое ведет в дистально направленный питательный канал, canalis nutricius.
- •го пояса, защищает подлежащие структуры при воз действии внешней травмирующей силы, стабилизирует плечевой сустав, выполняя опорную функцию, пред отвращает его медиальное и каудальное смещение при сокращении мышц.
- •Сочленяющиеся поверхности.
- •ного конца ключицы и клювовидным отростком лопат ки. Передает на ключицу вес рук. Состоит из двух частей:
- •Сочленяющиеся поверхности.
- •подвижность лопатки и ее суставной впадины по отноше нию к головке плеча, обеспечиваемая мышцами лопатки.
- •► Функция: отводит плечо кнаружи до горизонталь ной плоскости, при этом передние пучки мышцы тянут руку вперед, а задние — назад.
- •поверхности капсулы, распространяются в ее нижней половине и редко иннервируют одновременно верхнюю половину задней поверхности капсулы.
- •Поверх большого бугорка и сухожилия надостной мышцы лежит значительных размеров поддельтовидная сумка, bursa subdeltoidea, которая часто сообщается с ле жащей выше нее подакромиальной сумкой.
- •вой мышцы плеча и суставной губой, сопровождающееся гипоплазией передневерхнего сегмента суставной губы. Нередко ошибочно трактуется как отрыв передневерхне го сегмента суставной губы с краниальным смещением.
- •Ключевые аспекты рентгенологического исследования плечевого сустава
- •шения двигательных характеристик лопатки и плечевой кости.
- •Ключевые аспекты КТ плечевого сустава
- •Ключевые аспекты УЗИ плечевого сустава
- •Ключевые аспекты МРТ плечевого сустава
- •Глава 2
- •2.1. ТЕНДИНОЗ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания
- •► Как правило, при соблюдении щадящего режима и укреплении «манжеты вращателей» симптоматика рег рессирует.
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевание и прогноз
- •Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава
- •2.5. ОБЫЗВЕСТВЛЯЮЩИЙ ПОДАКРОМИАЛЬНО-ПОДДЕЛЬТОВИДНЫЙ БУРСИТ
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Патогенез и патоморфология
- •Классификация
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Лечение
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •► Длительное сдавление нерва может иметь необра тимые последствия и требует вмешательства.
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •УЗ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •► КТ-артрография: при повторном разрыве восста новленного сухожилия — контрастный препарат выхо дит из полости сустава в подакромиальную сумку.
- •МРТ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез (механизм травмы) и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •► Линия/плоскость перелома кости (гипоинтенсив ная наТ1-ВИ, гиперинтенсивная на PD-FS-ВИ), окру женная трабекулярным отеком (гипоинтенсивным на Т1-ВИ и гиперинтенсивным на PD-FS-ВИ).
- •Лечение
- •Глава 3
- •Течение заболевания и прогноз
- •Переломы ключицы представлены на рис. 3./.
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез (механизм травмы) и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Патогенез (механизм травмы) и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез (механизм травмы) и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •3.6. ЧАСТИЧНЫЙ РАЗРЫВ СУХОЖИЛИЯ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Полный разрыв сухожилий мышц-вращателей плеча
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Полный разрыв сухожилий мышц-вращателей плеча
- •Лечение
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Разрыв структур «интервала вращателей:
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Глава 3
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Микронестабильность плечевого сустава представлена на рис. 3.9.
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Глава 3
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •УЗ-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •УЗ-семиотика
- •Глава 3
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диапюстика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические изменения
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания
Глава 2
Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава
2.8.РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Ключевые аспекты
► Определение: хроническое системное воспалитель ное заболевание соединительной ткани с поражением преимущественно мелких суставов конечностей в виде симметричного прогрессирующего эрозивно-деструк тивного полиартрита.
►Страдает 0,6-2% населения, чаще женщины.
►Пик заболеваемости у женщин — 35-55 лет, у муж чин — 40-60 лет.
►Плечевой сустав — нетипичная локализация рев матоидного артрита.
►Сочетанная патология.
нСиндром Фелти (спленомегалия и лейкопения).
►►Болезнь Стилла (лихорадка, сыпь, спленомегалия).
»Синдром Шегрена: понижение секреторной функ ции экзокринных желез (слюнные, слезные железы)
ипролиферация лимфоидной ткани.
►Внесуставные проявления ревматоидного артрита. ►►Ревматоидныеузелки,лимфаденопатия,сплено
мегалия, васкулит, миопатия, нарушения чувствитель ности.
►►Нейропатия.
►►Сдавление нервных стволовилисосудов приси новите.
►►Изменениясо сторонывнутреннихорганов(пе рикардит, пневмофиброз, плеврит).
Классификация
► Рентгенологическая классификация (рабочая клас сификация, 1980).
►► I стадия — околосуставной остеопороз.
►►II стадия — остеопороз исужение суставной щели (могут быть единичные участки узурации).
Ревматоидный артрит
►►III стадия— остеопороз, сужение суставнойщели, множественные узуры.
►►IV стадия — критерии III стадии, костные анки
лозы.
► Клинико-рентгенологическаяклассификация(Аме риканская ассоциация ревматологов).
►► I стадия:
• околосуставнойостеопорозприотсутствиидеструк тивных изменений сустава.
►►II стадия:
•околосуставной остеопороз с наличием неболь шой субхондральной костной или хрящевой де струкцииилибез признаковдеструкциисуставов;
•деформация суставов отсутствует, постепенно развиваетсяограничениеподвижностисуставов;
•атрофия мышц;
•поражениеоколосуставныхивнесуставныхмягких тканей (ревматоидные узелки, теносиновит).
►►III стадия:
•рентгенологические признакихрящевойикостной деструкции (эрозии), околосуставной остеопороз;
•деформация суставов (подвывихи);
•фиброзных или костных анкилозов нет;
•выраженная мышечная атрофия;
•измененияоколосуставныхивнесуставныхмягких тканей (ревматоидные узелки, теносиновит).
►►IV стадия:
•фиброзный иликостныйанкилоз прирентгеноло гическом исследовании;
•критерии III стадии в других суставах.
Патогенез и патоморфология
►Этиология до конца не изучена.
►►Аутоиммунные реакции к коллагену или IgG. ►► Генетическая предрасположенность. ►►Инфекционныеагенты— бактерии,микоплазмы,
вирусы.
182 |
183 |
Глава 2
Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава
►Поражается синовиальная оболочка, затем сустав ной хрящ и субхондральные отделы костей, на поздних стадиях формируется стойкая деформация сустава.
►Ревматоидные узелки имеются у 20% пациентов с ревматоидным артритом.
►Морфологические изменения.
►►Поражение нескольких суставов обеих конечностей.
►►Инфильтрациясиновиальнойоболочкимакро
фагами, лимфоцитами и плазмоцитами.
►► Воспаление и пролиферация синовиальной оболоч ки, ворсинчатые разрастания, формирование локальных участков утолщения (паннус — незрелая фиброваскуляр ная ткань) в местах прикрепления капсулы.
► Паннус (агрессивная грануляционная ткань) вызы вает деструкцию суставного хряща и суставных поверх ностей костей.
►►Распространяется контактно с суставных поверх ностей на окружающие ткани.
►►Может повреждать синовиальные оболочки сухо жилий.
►Рисовые тельца представляют собой фиброзиро
ванные |
и фрагментированные |
ворсины |
синовиальной |
оболочки. |
|
|
|
►Инфильтрация субсиновиальных структур лимфо
цитами, |
полиморфноядерными |
лейкоцитами, |
плазма |
цитами. |
|
|
|
Клинические проявления
►Утренняя скованность.
►Боль.
►Нарушение функции.
►Отек.
►Гиперемия.
►Болезненность при пальпации.
Ревматоидный артрит
Лучевая диагностика
Основные характеристики
►МРТ — оптимальный метод диагностики.
►РентгенографияиКТ — выявление дегенератив ных и деструктивных костных изменений.
►УЗИ — оценка состояния окружающих мягких тка ней, капсулы сустава и связок.
Рекомендации к методике исследования
► |
Рентгенография. |
|
|
►►Рентгенограммы в прямой |
и |
аксиллярной (труд |
|
но выполнить) проекциях, а также |
в |
проекции суставной |
|
щели, рентгеноскопия. |
|
|
►МРТ.
►►Т1-ВИ в трех взаимоперпендикулярных плоскос
тях.
►► PD-FS-ВИ в трех взаимоперпендикулярных плос костях.
►►ТІ-ВИ-FS с контрастным усилением.
Рентгено-семиотика
►Остеопороз.
►Участкикистовидныхпросветленийвсубхонд
ральных отделах кости.
►Эрозиисуставных поверхностей костей (первона чально в местах прикрепления капсулы сустава).
►Сужение суставной щели.
►Уплощение суставной впадины лопатки.
►Отек мягких тканей вокруг сустава.
►Формированиекостныхкист(кистознаяформа
артрита).
► Деструкциясуставных поверхностей костей (на поздней стадии).
КТ-семиотика
►Нативная КТ.
►►Сужение суставной щели. ►►Выпот в суставной полости.
184 |
185 |
|
Глава 2
Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава
►► Костные кисты.
►►Деструкциясуставных поверхностей костей.
► КТ с контрастным усилением: воспаленная сино виальная оболочка накапливает контрастный препарат.
МРТ-семиотика
►Костные эрозии.
►Участкисубкортикального трабекулярного отека.
► Умеренное количество синовиальной жидкости в полости сустава (гипоинтенсивный на Т1-ВИ, гипер интенсивный на PD-FS-ВИ).
►Диффузное истончение и дефекты суставного хряща.
►Отек параартикулярных мягких тканей.
►Деформация костей.
►ТІ-ВИ-FS с контрастным усилением: синовиаль
ная оболочка накапливает контрастное вещество с нали чием локальных участков утолщения — паннусы.
Дифференциальный диагноз
Псориатический артрит
►Типично первичное поражение крестцово-под вздошных сочленений,стоп,запястья, кистей.
►Отсутствие характерной клинико-лабораторной картины, характерной для ревматоидного артрита.
►Асимметричная деструкция суставных поверхностей.
Заболевания, |
сопровождающиеся |
отложением кристаллов солей |
|
►Подагра, пирофосфатная артропатия.
►Типично поражение нескольких суставов.
►Отсутствие клинико-лабораторной картины, ха рактерной для ревматоидного артрита.
►При микроскопии аспирата суставной жидкости выявляются кристаллы солей.
Остеоартроз
► Отсутствие клинико-лабораторной картины, ха рактерной для ревматоидного артрита.
Ревматоидный артрит
►Плечевой сустав — нетипичная локализация для
инволютивного |
артроза |
(как |
правило, |
посттравматиче |
|
ский). |
|
|
|
|
|
► |
Остеоартроз |
может |
быть исходом |
ревматоидного |
|
артрита. |
|
|
|
|
|
Лечение
►Консервативное.
►►Нестероидные противовоспалительные препараты.
►►Глюкокортикостероиды.
►►Цитостатики. ►►Лечебная физкультура. ►►Физиотерапия.
►► Плазмоферез. ►►Иммуноадсорбция. ► Оперативное. ►►Синовиэктомия. ►►Артропластика. ►►Артродез. ►►Остеотомия.
►► Эндопротезирование.
Течение заболевания и прогноз
►В случае ранней диагностики и своевременно нача того лечения — благоприятный прогноз.
►Неблагоприятные прогностическиефакторы.
►►Серопозитивный вариант ревматоидного артрита. ►►Женский пол.
►►Молодой возраст на момент начала заболевания. ►►Системные проявления.
►►Высокая СОЭ.
►►Высокие концентрации С-реактивногобелка. ►►Носительствоантигена HLADR4.
►►Раннее появление и быстрое прогрессирование костных эрозий.
Ревматоидный артрит представлен на рис. 2.8.
186 |
187 |
Рис. 2.8. MPT плечевого сустава
(а — PD-FS-ВИ, аксиальная плоскость; б — Т2-ВИ, аксиальная
плоскость; в — PD-FS-ВИ, корональная плоскость; г — Т1-ВИ, сагиттальная плоскость). Ревматоидный артрит:
/ — кортикальные эрозии; 2 — деформация контура головки плечевой
кости; 3 — участки субкортикального трабекулярного отека; 4 — сино Окончание рис. 2.8 вит; 5— гипертрофия синовиальной оболочки
188 |
189 |