- •НОРМАЛЬНАЯ И ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ
- •Строение костей плечевого пояса
- •На медиальной передней поверхности тела плечевой кости, несколько ниже середины длины тела, располо жено питательное отверстие, foramen nutricium, которое ведет в дистально направленный питательный канал, canalis nutricius.
- •го пояса, защищает подлежащие структуры при воз действии внешней травмирующей силы, стабилизирует плечевой сустав, выполняя опорную функцию, пред отвращает его медиальное и каудальное смещение при сокращении мышц.
- •Сочленяющиеся поверхности.
- •ного конца ключицы и клювовидным отростком лопат ки. Передает на ключицу вес рук. Состоит из двух частей:
- •Сочленяющиеся поверхности.
- •подвижность лопатки и ее суставной впадины по отноше нию к головке плеча, обеспечиваемая мышцами лопатки.
- •► Функция: отводит плечо кнаружи до горизонталь ной плоскости, при этом передние пучки мышцы тянут руку вперед, а задние — назад.
- •поверхности капсулы, распространяются в ее нижней половине и редко иннервируют одновременно верхнюю половину задней поверхности капсулы.
- •Поверх большого бугорка и сухожилия надостной мышцы лежит значительных размеров поддельтовидная сумка, bursa subdeltoidea, которая часто сообщается с ле жащей выше нее подакромиальной сумкой.
- •вой мышцы плеча и суставной губой, сопровождающееся гипоплазией передневерхнего сегмента суставной губы. Нередко ошибочно трактуется как отрыв передневерхне го сегмента суставной губы с краниальным смещением.
- •Ключевые аспекты рентгенологического исследования плечевого сустава
- •шения двигательных характеристик лопатки и плечевой кости.
- •Ключевые аспекты КТ плечевого сустава
- •Ключевые аспекты УЗИ плечевого сустава
- •Ключевые аспекты МРТ плечевого сустава
- •Глава 2
- •2.1. ТЕНДИНОЗ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания
- •► Как правило, при соблюдении щадящего режима и укреплении «манжеты вращателей» симптоматика рег рессирует.
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевание и прогноз
- •Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава
- •2.5. ОБЫЗВЕСТВЛЯЮЩИЙ ПОДАКРОМИАЛЬНО-ПОДДЕЛЬТОВИДНЫЙ БУРСИТ
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Патогенез и патоморфология
- •Классификация
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Лечение
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •► Длительное сдавление нерва может иметь необра тимые последствия и требует вмешательства.
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •УЗ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •► КТ-артрография: при повторном разрыве восста новленного сухожилия — контрастный препарат выхо дит из полости сустава в подакромиальную сумку.
- •МРТ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез (механизм травмы) и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •► Линия/плоскость перелома кости (гипоинтенсив ная наТ1-ВИ, гиперинтенсивная на PD-FS-ВИ), окру женная трабекулярным отеком (гипоинтенсивным на Т1-ВИ и гиперинтенсивным на PD-FS-ВИ).
- •Лечение
- •Глава 3
- •Течение заболевания и прогноз
- •Переломы ключицы представлены на рис. 3./.
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез (механизм травмы) и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Патогенез (механизм травмы) и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез (механизм травмы) и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •3.6. ЧАСТИЧНЫЙ РАЗРЫВ СУХОЖИЛИЯ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Полный разрыв сухожилий мышц-вращателей плеча
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Полный разрыв сухожилий мышц-вращателей плеча
- •Лечение
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Разрыв структур «интервала вращателей:
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Глава 3
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Микронестабильность плечевого сустава представлена на рис. 3.9.
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Глава 3
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •УЗ-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •УЗ-семиотика
- •Глава 3
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диапюстика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические изменения
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания
Глава 2
Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава
►П тип.
►►Небольшая борозда в основании верхнего полюса суставной губы.
►III тип.
►►Менисковидный тип строения суставной губы. ►►Глубокая борозда воснованииверхнего сегмента
суставной губы на уровне прилегания к ней сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
►► Борозда распространяется за надсуставной бугорок. ►►Часто сочетается со SLAP-синдромом.
Разрыв сухожилий «манжеты вращателей»
►Преимущественно — S LAC-синдром.
►►SLAC-синдром — разрыв верхнего сегмента су ставной губы в сочетании с повреждением передней части сухожилия надостной мышцы по нижней поверхности.
► Утолщение сухожилия, повышение интенсивности сигнала от него и частичный разрыв или разрыв на всю толщину (на Т2-ВИ).
► Одной из основных причин тендиноза и разрыва сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча яв ляется импинджмент-синдром.
Разрыв |
верхнего |
сегмента |
суставной |
губы (S L А Р-с и н д р о м) |
|
|
►Передне-задний разрыв верхнего сегмента сустав
ной губы.
►Возникает в области прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
►Выделяют 9 типов SLAP-синдрома.
►Дефект может распространяться на передний
и/или задний сегмент верхней части суставной губы,
атакже на среднюю суставноплечевую связку.
►Механизм повреждения — тракционный.
Тендиноз длинной головки двуглавой мышцы плеча
Разрыв сухожилия надостной мышцы
►Происходит, как правило, вследствие хронической микротравматизации.
►У молодых спортсменов может быть результатом
травмы.
►У пациентов старшей возрастной группы иногда является следствием переднего вывиха плеча.
►Может быть осложнением заднего вывиха плеча в любой возрастной группе.
►►Часто вследствие судорожного синдрома.
►Нарушение целости волокон сухожилия надостной
мышцы.
►Повреждение сухожилия длинной головки двугла
вой мышцы плеча является следствием распространения разрыва губы кпереди.
Феномен «магического угла»
►Артефакт, который возникает в области изгиба су
хожилия |
длинной головки |
двуглавой мышцы |
плеча меж |
|||
ду межбугорковой бороздой и «интервалом вращателей». |
|
|||||
► |
Локализуется |
на |
оси, |
ориентированной |
под |
|
углом |
55° квектору |
основной намагниченности |
магнит |
|||
ного поля. |
|
|
|
|
|
|
► |
Характеризуется |
повышением |
интенсивности |
|||
MP-сигнала в последовательностях с коротким ТЕ. |
|
|
Лечение
►Консервативное.
►► Нестероидные противовоспалительные препараты. ►►Лечебная гимнастика, физиотерапия.
► Оперативное: при упорном болевом синдроме без признаков разрыва сухожилия.
►►При субтотальном или тотальном разрыве сухо жилия выполняется тенодез.
204 |
205 |
Глава 2
Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава
Течение заболевания и прогноз
►Своевременное ограничение нагрузки на плечевой
сустав и консервативная терапия, как правило, приводят к восстановлению структуры сухожилия.
Тендиноз длинной головки двуглавой мышцы плеча пред ставлен на рис. 2.10.
Рис. 2.10.1. МРТплечевого сустава
(а — PD-FS-ВИ, аксиальная плоскость; б — PD-FS-ВИ, корональная плоскость; в — PD-FS-ВИ, сагиттальная плоскость). Тендиноз сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча:
/ — утолщение и неоднородное повышение интенсивности МР-сиг- нала от волокон сухожилия; 2 —теносиновитсхожилия длинной голо вки двуглавой мышцы плеча
206 |
207 |
а)
б)
|
Рис. 2.10.2. УЗИ плечевого сустава |
|
(а — поперечное сканированиие на уровне межбугорковой бо |
|
розды; б — продольное сканирование). Теносиновит сухожилия |
|
длинной головки двуглавой мышцы плеча: |
|
1 — повышенное количество гипоэхогенной жидкости в синовиаль |
Окончание рис. 2.10.1 |
ном влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча; |
2 — сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча |
|
208 |
209 |
Глава 2
Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава
2.11.ОСТЕОАРТРОЗ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Ключевые аспекты
►Синонимы:артрозплечевогосустава,дегенератив ные изменения сустава.
►Определение.
иПервичный остеоартроз — прогрессирующий
дегенеративный процесс, характеризующийся чередую щейся деструкцией и регенерацией суставного хряща в результате его хронической микротравматизации:
•выраженный первичный остеоартроз плечевого су става встречается нечасто (нетипичная локализация).
►►Вторичныйостеоартроз — невоспалительные де генеративные изменения всуставе, которые развиваются вследствие травмы, аномалии развития, инфекционного процесса или нарушений метаболизма.
Классификация
►По стадиям изменения суставного хряща.
►►1-я стадия — разрыхление хряща.
►►2-я стадия — появление единичных линейных хондральных дефектов.
►►3-я стадия — появление дефектов хряща большей протяженности.
►►4-я стадия — кортикальные эрозии, полное ис тончение, фрагментация хряща.
Патогенез и патоморфология
►Вторичный остеоартроз часто развивается на фоне нестабильности сустава.
►В молодом возрасте остеоартроз формируется
вследствие травмы или после оперативного вмешатель ства на суставе.
►Согласно основной теории развития остеоартроза,
хроническая микротравматизация суставного хряща при водит к нарушению его целости, разволокнению с последу ющим формированием субхондральных кист и остеофитов.
Остеоартроз плечевого сустава
►Разрыв или повреждение сухожилий мышц вызы вает перераспределение нагрузки в суставе с развитием вторичного остеоартроза.
►По сравнению с импинджмент-синдромом остео артроз плечевого сустава встречается относительно редко.
►Сочетанная патология.
►►Разрыв сухожилий мышц вращателей плеча.
►Морфологические изменения.
►►Хондромаляция, синовит, |
субхондральный |
скле |
|
роз, субхондральные |
кисты, отек |
периартикулярных |
тка |
ней, отек костного мозга в субхондральных отделах |
су |
||
ставной впадины лопатки и головки плечевой кости. |
|
||
►►Суставной |
хрящ истончается, на его поверхнос |
ти появляются трещины и изъязвления с последующим коллапсом субкортикальных трабекул кости.
►►Субхондральные-субкортикальные кисты содер жат жидкость и детрит.
►►Формирование остеофитов направлено на увели
чение суставной поверхности. |
|
|
|
|
|
||
►►Скошенность суставной |
впадины лопатки |
кзади |
|||||
(избыточная ретроверзия) |
приводит |
к |
натяжению |
перед |
|||
него отдела |
суставной |
капсулы |
и |
контрактуре |
подлопа |
||
точной мышцы. |
|
|
|
|
|
|
|
►►Инфильтрация |
синовиальной |
оболочки |
|
поли |
|||
морфноядерными лейкоцитами. |
|
|
|
|
|
||
►►Отек |
хондроцитов, уменьшение |
числа |
клеток в |
поверхностных слоях суставного хряща.
►►Матриксные хондроциты демонстрируют клас
терную пролиферацию.
►►Обызвествленный слой хряща подвергается нео
васкуляризации, |
хондроциты |
в |
базальных |
отделах |
активно пролиферируют, смещаясь в |
поверхностные от |
|||
делы хряща. |
|
|
|
|
►►Гипертрофированная |
синовиальная |
оболочка |
формирует складки, ее инфильтрируют лимфоциты и плазмоциты.
210 |
211 |
Глава 2
Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава
Клинические проявления
►Медленно нарастающие боли в плечевом суставе,
отек.
►Клиническая симптоматика нередко развивается после эпизода травмы.
►Ограничение объема движений в суставе (в особен ности — наружной ротации, в меньшей степени — внут ренней ротации).
►Крепитация при движении в суставе.
Лучевая диагностика
Рекомендации по лучевой диагностике
►МРТ — оптимальный метод комплексной оценки
изменений.
►Рентгенография, как правило, первичный метод
исследования при болезненности и нарушении функции плечевого сустава.
►КТ — по показаниям в предоперационной подго товке (эндопротезирование).
►УЗИ — оценка состояния сухожилий и связок при динамическом контроле в процессе лечения.
Рекомендации к методике исследования
►Рентгенография.
►►Рентгенограммы в прямой, аксиллярной проек циях и косой проекции суставной щели.
►КТ — по стандартной методике.
►МРТ.
►►Т1-ВИ втрех взаимоперпендикулярных плоскостях.
►►PD-FS-ВИвтрехвзаимоперпендикулярныхплос костях.
Рентгено-семиотика
►Сужение суставной щели.
►Субхондральный склероз (зоны повышенной рент геновской плотности).
►Субхондральные кисты (рентгенопрозрачные
участки).
Остеоартроз плечевого сустава
►Краевые костные разрастания.
►Деформацияголовкиплечевойкостиисуставной впадины лопатки.
МРТ-семиотика
►Т1-ВИ.
►►Субхондральные кисты выглядят гипоинтенсив
ными.
►►Желтый костный мозг распространяется на осно вание остеофитов — гиперинтенсивный сигнал.
►►Гипоинтенсивныесубхондральныезонысоот ветствуют отеку или склерозу костного мозга.
►►В суставной впадине лопаткиподобные измене ния чаше всего локализуются в дорзальном отделе.
►Т2-ВИ.
►►Субкортикальные кисты — гиперинтенсивный
МР-сигнал.
►► На ранних стадиях остеоартроза в структуре сустав ного хряща появляются гиперинтенсивные включения.
►►На следующих стадиях происходит истончение суставного хряща, появление в его структуре поверхност
ных дефектов.
►►Отек субхондрального костного мозга (зона повы
шенного МР-сигнала).
►►Субхондральный склероз (зона пониженного
МР-сигнала).
►►Синовит— гиперинтенсивный МР-сигнал.
►PD-FS-ВИ.
►►PD-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани
наиболее чувствительны в выявлении изменений сустав ного хряща и зон отека костного мозга.
►►Без использования опции подавления сигнала от жировой ткани суставной хрящ визуализируется не так
отчетливо.
►►Сопутствующий остеоартрозу синовит проявля ется утолщением синовиальной оболочки.
► Т2*-ВИ gradient echo: субкортикальные кисты — гиперинтенсивный сигнал.
212 |
213 |
Глава 2
Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава
►Непрямая MP-артрография: воспаленная синови
альная |
оболочка |
интенсивно |
накапливает |
контрастный |
препарат. |
|
|
|
|
►Наиболее часто в плечевом суставе остеофиты фор мируются в области бугорков.
►В суставной полости могут появляться свободные тела — остеохондральные фрагменты (редко).
►Изменение структуры заднего отдела суставной
впадины лопатки приводит к ее избыточной ретроверзии (скошенность кзади).
Дифференциальныйдиагноз Остеохондральный дефект головки плечевой кости
►Дефект суставного хряща.
►В анамнезе — травма.
Субакромиальный импинджмен т-с и н д р о м
►Проявляется повреждением задневерхних внутри суставных структур.
►Частичный разрыв сухожилия надостной мышцы по суставной поверхности.
►Повреждение или разрыв задневерхнего сегмента суставной губы.
►Деформация задневерхнего сегмента головки пле
чевой кости.
►Деформация и склеротические изменения большо
го бугорка.
►Остеоартроз акромиально-ключичного сочленения.
Артрит
►Заболевание часто носит системный характер (на пример, ревматоидный артрит).
►Типичные признаки: синовит, эрозии суставных
поверхностей.
►Серопозитивные артриты — характерные измене ния лабораторных показателей.
Остеоартроз плечевого сустава
Гнойныйартрит
►Лихорадка,локальноепокраснениекожныхпокро вов, значительный отек околосуставных мягких тканей.
►Лейкоцитоз.
►Положительный посев гемокультуры.
Нейропатическийартрит
►Развиваетсявторичнопринарушениииннервации
сустава.
►Протекает с фрагментацией и деструкцией сустав
ных поверхностей.
►Часто осложняет течение сахарного диабета.
Асептическийнекрозголовки плечевой кости
►Синдром двойной линииможетошибочно тракто ваться как субхондральная киста.
►Патологические изменения при некрозе — в головке плечевой кости, суставная впадина остается интактной.
►Деструктивныеизменениявдинамике.
Постоперационная артропатия
►Развивается вторично при избыточном натяжении
капсулы.
► В зависимостиот типа вмешательства артроз может носить локальный или генерализованный характер.
Лечение
►Преимущественно консервативное. ►►Лечебная гимнастика, физиотерапия.
►►Нестероидные противовоспалительные препараты.
►Оперативное.
►►Эндопротезирование плечевого сустава.
Течение заболевания и прогноз ► Безлечениязаболеваниенеуклоннопрогрессиру
ет, приводит к снижению работоспособности пациента.
Остеоартроз плечевого сустава представлен на рис. 2.11.
214 |
215 |
а)
б)
Рис. 2.11. МРТплечевого сустава
(а — ТІ-ВИ; аксиальная плоскость; б — PD-FS-ВИ, корональная плоскость). Остеоартроз плечевого сустава:
I — деформация суставной поверхности лопатки; подвывих головки плечевой кости кзади; 2 — обширные дефекты суставного хряща;.? — субкортикальная кистовидная перестройка; 4 — краевые костные раз растания головки плечевой кости и суставной впадины лопатки
Дегенеративныеизменения акромиально-ключичного сустава
2.12. ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНОГОСУСТАВА
Ключевые аспекты
►Синонимы: артроз акромиально-ключичного су става, остеоартроз.
►Определение.
►►Первичный остеоартроз — прогрессирующий
дегенеративный процесс, характеризующийся чередую щейся деструкцией и регенерацией суставного хряща в результате его хронической микротравматизации.
►►Вторичный остеоартроз — невоспалительные де
генеративные |
изменения сустава, |
развивающиеся после |
травмы, при |
врожденной деформации, после инфекци |
|
онного процесса и других заболеваний. |
|
Патогенез и патоморфология
►Предрасполагающим фактором к развитию остео артроза является нестабильность сустава.
►Остеоартроз может развиваться первично (идиопа
тический) и вторично (например, после вывиха акроми ального конца ключицы).
►Остеоартроз акромиально-ключичного сустава встречается у 30-70% населения в возрасте старше 50 лет.
►Сочетанная патология.
►►Подвывихи в суставе.
►►Деформация сустава.
►►Фиброз клювовидно-ключичной связки, обызвест вления периартикулярных тканей.
►►Дегенеративные изменения мышц-вращателей
плеча.
►Морфологические изменения.
►►Типичные проявления остеоартроза следующие:
•хондромаляция;
•синовит;
216 |
217 |
Глава 2
|
Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава |
|
|||||
•субхондральный склероз; |
|
|
|
|
|
||
•субхондральные (субкортикальные) кисты; |
|
|
|||||
• отек периартикулярных тканей; |
|
|
|
|
|||
• отек костного |
мозга |
акромиального |
конца |
ключицы |
|||
и |
проксимального |
сегмента |
акромиального |
от |
|||
ростка; |
|
|
|
|
|
|
|
•суставной хрящ |
истончается, |
на |
его |
поверхно |
сти появляются трещины и изъязвления с после дующим коллапсом субхондральной кости;
•субхондральные кисты содержат жидкость и детрит;
•формированиеостеофитовнаправленона увели чение суставной поверхности;
•отек хондроцитов, уменьшение числа клеток в по верхностных слоях суставного хряща;
•обызвествленный слой хряща подвергается нео васкуляризации, хондроциты в базальных отделах
активно пролиферируют; |
|
|
||
•гипертрофированная |
синовиальная |
оболочка |
фор |
|
мирует |
складки, |
инфильтрирована |
лимфоцитами |
и плазмоцитами.
Клинические проявления
►Боли в передневерхнем отделе сустава.
►►Боли локализуются в области надплечья, верхнем отделе плечевого сустава и могут иррадиировать в об ласть плеча.
►►Положительный лидокаиновый тест. ►►Щелчки в суставе при движении.
Лучевая диагностика
Рекомендации по лучевой диагностике
►Рентгенография — первичный метод исследования.
►МРТ — оптимальныйметод комплекснойоценки
изменений.
►КТ — по показаниям.
Дегенеративныеизменения акромиально-ключичного сустава
Рекомендации к методике исследования
►Рентгенография.
►►Рентгенограммы в прямой, косой (с наклоном рентгеновской трубки краниально на 15°) проекциях.
►КТ — по стандартной методике.
►МРТ.
►►Т1 - ВИ в трех взаимоперпендикулярных плоскостях. ►►PD-FS-ВИ втрехвзаимоперпендикулярных плос
костях.
Рентгено-семиотика
►Деформация сустава.
►Субхондральный склероз.
►Субхондральные кисты.
►Формирование остеофитов.
КТ-семиотика
► Нативная КТ. ►►Деформация сустава. ►►Субхондральный склероз. ►►Субхондральные кисты. ►►Формирование остеофитов.
►►Фрагментация акромиального отростка или клю
чицы.
МРТ-семиотика
► |
Т1-ВИ. |
|
|
|
►►Субхондральные |
включения |
(участки |
кистовид |
|
ной перестройки), зоны |
остеосклероза |
и отека |
костного |
|
мозга демонстрируют гипоинтенсивный МР-сигнал. |
|
►►Желтый костный мозг распространяется и на осно вания остеофитов — сигнал высокой интенсивности, что позволяет дифференцировать их от связок и сухожилий.
►Т2-ВИ и PD-FS-ВИ.
►►Дегенеративные изменения суставного хряща (по явление в его структуре гиперинтенсивных включений).
218 |
219 |
Глава 2
Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава
►►Отеккостного мозга всубхондральныхотделах костей, формирующих сустав.
►►Скопление жидкости в суставной полости (синовит). ►►Неравномерноеутолщениесиновиальнойобо
лочки — сигнал средней интенсивности.
►►PD-ВИ с подавлением сигнала отжировойткани позволяют оптимально визуализировать зоны отека.
►►Субхондральныйсклероз приэтом сохраняетсиг нал низкой интенсивности.
►►Субхондральныекисты— гиперинтенсивный сигнал.
►►Состояниесуставногохрящаследуетоценивать на PD-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани.
►Непрямая МР-артрография — воспаленная сино
виальная |
оболочка |
интенсивно |
накапливает |
контраст |
ный препарат. |
|
|
|
Дифференциальныйдиагноз Дегенеративные изменения при наличии дополнительной акромиальной кости
►Развиваются между добавочной акромиальной кос тью и акромиальным отростком.
►Локализация: латерально и кзади от акромиальноключичного сустава.
►Типичные признаки.
►►Неровные контурысинхондроза(междудобавоч ной акромиальной костью и акромиальным отростком).
►►Субхондральныйотеккостногомозга,кисты, склероз.
Субакромиальный импинджмен т-с и н д р о м
►Клинически проявляется болями в переднем отде ле сустава при отведении верхней конечности.
►Лидокаиновый тест — при остеоартрозе боль про ходит, при импиджмент-синдроме — нет.
Дегенеративныеизменения акромиально-ключичного сустава
► Изменения сухожилия надостной мышцы, повы шение интенсивности MP-сигнала от него в последова тельностях с длинным и коротким ТЕ.
Вывих акромиального конца ключицы
►В анамнезе — травма.
►В тяжелых случаях сопровождается разрывом клю
вовидно-ключичной связки.
►Нередко сочетается с переломом ключицы.
Посттравматический остеолиз
►В анамнезе — травма (типичный механизм — подъ
ем тяжести).
►Отек костного мозга и деструкция ключицы.
Лечение
►Консервативное: нестероидные противовоспали тельные препараты, лечебная гимнастика.
►Оперативное: на поздней стадии процесса — опе
рация Мамфорда (резекция акромиального конца клю чицы с пластиной ключично-клювовидной связки).
Течение заболевания и прогноз
►Без лечения остеоартроз акромиально-ключичного сустава склонен прогрессировать, что сопровождается ухудшением общего самочувствия и снижением работо способности пациента.
►Остеоартроз акромиально-ключичного сустава часто является причиной развития субакромиального
импиджмент-синдрома.
Дегенеративные изменения акромиально-ключичного сустава представлены на рис. 2.12.
220 |
221 |
Рис. 2.12.1. Прицельная рентгенограмма акромиально-ключичного сустава (прямая переднезадняя проекции). Остеоартроз акромиально-ключичного сустава:
1 — неравномерно выраженное сужение суставной щели; 2 — суб хондральный склероз суставных поверхностей; 3 — краевые костные разрастания
Рис. 2.12.2. УЗИ акромиально-ключичного сустава (продольное сканирование). Синовит акромиально-ключичного сустава:
I — акромион; 2 — суставной конец ключицы; 3 — капсула сустава
иакромиально-ключичная связка (целость не нарушена); 4 — повы шенное количество гипоэхогенной жидкости в полости сустава
222 |
223 |
Глава 2
Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава
2.13. АСЕПТИЧЕСКИЙНЕКРОЗГОЛОВКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Ключевые аспекты
►Синонимы: отграниченный остеонекроз, остеоне
кроз, |
костный |
инфаркт, |
ишемический |
некроз, |
остео |
хондропатия. |
|
|
|
|
|
► |
Определение: гибель клеточных элементов кости и |
||||
костного мозга вследствие ишемии. |
|
|
|||
Классификация |
|
|
|
|
|
► |
I стадия: клинические симптомы |
могут |
отсутство |
вать; рентгенография не выявляет изменения; при МРТ
регистрируется |
изменение |
сигнальных |
характеристик |
|
костного мозга (отек). |
|
|
||
► |
II |
стадия: развивается клиническая |
симптоматика; |
на рентгенограммах — остеопения и периферический остеосклероз; при МРТ — симптом двойной линии на Т2-ВИ.
►III стадия: клиническая симптоматика сохраняет
ся, |
на рентгенограммах — рентгенопрозрачный участок |
в |
субхондральных отделах кости (симптом «серповидно |
го |
ободка»), субкортикальный коллапс трабекул, форма |
головки плечевой кости сохранена.
► IV стадия: коллапс суставной поверхности с дефор мацией головки плечевой кости, вторичный остеоартроз.
Патогенез и патоморфология
►Эндоилиэкзогенное повреждение сосудов, кровоснабжаюших кость.
►Предрасполагающие факторы.
►►Травма. ►►Пересадка почки.
►►Прием кортикостероидов.
►►Эндогенноеповышение уровнястероидныхгор монов (синдром Кушинга).
Асептический некроз головки плечевой кости
►►Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка).
►►Панкреатит. ►►Алкоголизм.
►►Болезнь Гоше, болезнь Фабри, подагра, серпо видно-клеточная анемия.
►► Идиопатический инфаркт костного мозга.
► Головка плечевой кости занимает второе мес то после головки бедренной кости по частоте развития асептического некроза.
►По разным данным, от 2 до 20% случаев асептиче
ского некроза индуцировано приемом стероидных гор монов.
►У 4—6% пациентов с системной красной волчанкой
развивается асептический некроз той или иной локали зации.
►Алкоголизм провоцируют развитие идиопатиче ских инфарктов костного мозга в 40%.
►В исходе асептического некроза часто развивается
вторичный остеоартроз.
►Характерным для такого остеоартроза являются:
выраженные изменения со стороны головки плечевой кости и отсутствие изменений суставной впадины.
►Морфологические изменения.
►►Костный мозг анемичен, |
содержит участки |
не |
кроза (объем поражения зависит |
от длительности |
ише |
мии и стадии инфаркта).
►►После коллапса (субкортикальные переломы тра бекул губчатого вещества) суставной поверхности кости развивается вторичный остеоартроз.
►►На поздних стадиях зона инфаркта нередко под вергается кистозной дегенерации.
►►Некротизированная губчатая кость выглядит жел той с хлопьями кальция.
224 |
225 |
Глава 2
Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава
►►Вокруг зоны некроза формируется коллагеновая капсула.
►►Костные трабекулы в пораженной области не со держат остеоцитов.
►► Между ядром инфаркта и коллагеновой капсулой формируется грануляционная ткань (морфологический субстрат симптома двойной линии).
Клинические проявления
►Клиническиепроявленияасептическогонекроза зависят от стадии процесса.
►Генерализованные боливсуставе (резкое повыше ние внутрикостного давления).
►На фоне системных заболеваний иногда некроз мо жет протекать бессимптомно.
Лучевая диагностика
Рекомендации по лучевой диагностике
►Сцинтиграфияскелета— наиболеечувствитель ный метод в ранние сроки развития ишемии.
►МРТ — оптимальныйметоднаблюденияразвития некроза в динамике.
►Рентгенография— малоинформативнавпервые
1— 1,5 месяца процесса.
►КТ — по показаниям, припредоперационнойпод
готовке.
Рекомендации к методике исследования
►Рентгенография.
►►Рентгенограммы в прямой, аксиллярной проек
циях.
►КТ — по стандартной методике.
►МРТ.
►►Т1-ВИ втрех взаимоперпендикулярных плоскостях.
►►PD-FS-ВИвтрехвзаимоперпендикулярныхплос костях.
Асептический некроз головки плечевой кости
Рентгено-семиотика
►Дугообразный рентгенопрозрачный участок, окру женный полоской остеосклероза, и признаки коллапса субхондральной кости (симптом «серповидного ободка»).
►Рентгенография позволяет выявлять изменения только на поздней стадии процесса (начиная со второго месяца).
►Неравномерные участки уплотнения костной тка
ни (некроз).
►Переломы и деформация некротизированной головки.
КТ-семиотика
►Нативная КТ.
►►Участок пониженной плотности в структуре кос ти на ранних стадиях.
►► Перелом трабекул.
►►Неравномерный гиперденсный участок на позд них стадиях.
►►Деформация головки плечевой кости. ►►Признаки вторичного остеоартроза.
►►В исходе участки кистовиднойперестройки или кисты.
МРТ-семиотика
►Т1-ВИ.
►►Зона отека вокруг участка некроза характеризует ся умеренно пониженным сигналом.
►► Периферический контур очага выглядит гомоген
но гипоинтенсивным.
►►В центральном отделе очага сохраняется желтый костный мозг, что придает ему сигнал повышенной ин тенсивности.
►►Синовит реактивного характера. ►►Суставная впадина не изменена.
►Т2-ВИ и PD-FS-ВИ.
►►Симптом двойной линии: внутренний контур очага выглядит гиперинтенсивным, наружный — гипо интенсивным.
226 |
227 |
Глава 2
Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава
►►Участок инфаркта окружен зоной неспецифиче ского отека костного мозга.
►►На поздней стадии процесса развивается коллапс субхондральных участков коркового и губчатого вещест ва кости.
►►При кистозной дегенерации в зоне инфаркта по являются четко очерченные гиперинтенсивные кисты.
►►В острой стадии асептического некроза наиболее
чувствительными |
являются |
PD-ВИ с подавлением сиг |
нала от жировой |
ткани, на |
которых отчетливо визуализи |
руется зона ишемического отека костного мозга.
►Т2*-ВИ gradient echo: симптом двойной линии.
►Непрямая MP-артрография: внутренний контур
«двойной линии» представлен грануляционной тканью, которая интенсивно накапливает контрастный препарат.
Сцинтиграфия скелета
►«Холодный участок»: вследствие нарушения мест
ного кровоснабжения не накапливает радиофармпрепа рат, вокруг «холодного очага» — «горячий участок» — на копление радиофармпрепарата в зоне отека.
► |
В стадии субкортикального перелома трабекул и |
||
при |
реваскуляризации |
наблюдается |
неспецифическое |
неоднородное накопление |
радионуклида |
в пораженной |
|
зоне. |
|
|
|
Дифференциальный диагноз Остеохондральное повреждение
►В анамнезе — травма.
►Повреждение суставного хряща и подлежащей кости.
►Отсекающий остеохондрит (отграниченный остео некроз, болезнь Кенига).
►►Встречается преимущественно в молодом возрасте. ►►Рольпусковогомеханизманередковыполняет
травма.
►►Локализация процесса в головке плечевой кости не характерна.
Асептический некроз головки плечевой кости
Остеоартроз
►Нередко развивается после травмы.
►Суставнаявпадина лопатки — дегенеративные из
менения.
►Характерные признаки.
►►Хондромаляция.
►►Субкортикальныемелкиекисты(гиперинтенсив ные на Т2-ВИ).
►►Субхондральный склероз (гипоинтенсивный во всех типах взвешенности), отек костного мозга (гипер интенсивный наТ2-ВИ).
Опухоль костного мозга
►Неопластическая инфильтрация костного мозга.
►При ишемическом некрозе кортикальный слой кости долго сохраняет целость.
►Кисты, формирующиеся на месте инфаркта в позд
ней |
стадии, |
характеризуются четкими контурами (в от |
личие от злокачественных инфильтратов). |
||
|
► |
Для инфарктов области метадиафиза и диафиза |
на |
поздних |
стадиях характерным является выраженный |
краевой остеосклероз. Опухоли костей и метастазы
►Типичная локализация: метафиз, диафиз или мета диафиз кости.
►Энхондрома.
►►Содержит гипоинтенсивные кальцинаты.
►►Имеет хондроидный матрикс.
►Хондросаркома: «изъеденность» надкостницы.
►Миелома.
►Метастазы.
Лечение
►Консервативное.
►►Идиопатический асептический некроз предпола гает консервативное симптоматическое лечение.
228 |
229 |
Глава 2
Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава
►►При вторичном асептическом |
некрозе показано |
|
лечение основного заболевания. |
|
|
► |
Оперативное. |
|
►►На ранних стадиях асептического некроза (до трабекулярных переломов) проводят «тоннелизацию». Просверливаются отверстия в кости с целью снятия по вышенного внутрикостного давления и восстановления кровоснабжения.
Течение заболевания и прогноз
► |
Прогноз неблагоприяный. |
|
►►Асептический остеонекроз головки |
плечевой кос |
|
ти, как |
правило, приводит к выраженному |
деформирую |
щему артрозу и нарушению функции сустава.
►►При раннем оперативном лечении («тоннелизация») в некоторых случаях отмечен благоприятный исход.
Асептический некроз головки плечевой кости представ лен на рис. 2.13.
Рис. 2.13. МРТплечевого сустава
(а — PD-FS-ВИ, корональная плоскость; б — ТІ-ВИ, корональная плоскость; в — ТІ-ВИ, аксиальная плоскость). Асептический некроз головки плечевой кости:
/ — формирующийся участок асептического некроза; 2 — «симптом двойной линии» на PD-FS-ВИ; 3 — «симптом одинарной линии» на ТІ-ВИ
230 |
231 |
Киста суставной гу бы
2.14. КИСТА СУСТАВНОЙ ГУБЫ
Ключевые аспекты ► Синонимы:лабральнаякиста, паралабральнаякис
та, паралабральная ганглиевая киста.
► Определение:киста, формирующаясяприразрыве суставной губы или суставной капсулы.
Патогенез и патоморфология ► Причинойформированиякистыявляетсянаруше
|
ние целости структур сустава. |
|
|
|
||
|
►► Разрыв суставной губы. |
|
|
|
||
|
►► Разрыв суставной капсулы. |
|
|
|
||
|
►►Дивертикулсуставной капсулы. |
|
|
|
||
|
► |
Кисты суставной губы склонны к медленному уве |
||||
|
личению в размерах. |
|
|
|
|
|
в) |
► |
Дефект суставной губы, осложнившийся формиро |
||||
ванием кисты, может самостоятельно закрываться. |
|
|
||||
|
|
|
||||
|
► |
Разрывы суставной губы осложняются формирова |
||||
|
нием кист в 2—5%. |
|
|
|
|
|
|
► |
Сочетанные патологические изменения. |
|
|
||
|
►►Нестабильность |
сустава (в случае, если |
|
первич |
||
|
ный дефект |
суставной |
губы или капсулы |
остается |
откры |
|
|
тым). |
|
|
|
|
|
|
►►Передне-задний |
разрыв верхнего сегмента су |
||||
|
ставной губы (SLAP-синдром): |
|
|
|
||
|
• киста при этом может располагаться как в перед |
|
|
|||
|
неверхнем, так и в задневерхнем сегменте сустава; |
|
||||
|
• киста в верхнем отделе сустава — один из диагно |
|
||||
|
стических критериев SLAP-синдрома. |
|
|
|
||
|
►►Денервация надостной или подостной мышцы |
|||||
|
вследствие |
сдавления |
надлопаточного |
нерва |
(компрес |
|
|
сионная нейропатия). |
|
|
|
|
|
|
►►Денервация дельтовидной или |
малой |
|
круглой |
||
Окончание рис. 2. !3 |
мышц при |
расположении кисты в нижнем отделе су |
||||
става с компрессией подмышечного нерва. |
|
|
|
232 |
233 |
Глава 2
Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава
►►Перелом |
передненижнего |
края |
суставной |
впади |
ны лопатки (перелом Банкарта) |
— осложнение |
вывиха |
||
плеча. |
|
|
|
|
►►Разрыв |
передненижнего |
сегмента |
суставной |
губы |
(повреждение Банкарта) — осложнение вывиха плеча. ►►Отрывисмещение передненижнего сегмента су
ставной губы от суставной впадины лопатки вместе с капсулой, надкостницей и суставноплечевыми связками (синдром ALPSA — вариант Банкарта).
►►Нестабильность сустава (клинически):
•передняя;
•задняя;
•разнонаправленная;
•микронестабильность.
►Морфологические изменения. ►► Размер кист вариабелен.
►►Как правило, киста прилежит к суставной губе. ►►Стенка кисты содержит веретеновидные клетки. ►►Киста заполнена мукоидным содержимым.
►►Присопутствующейхроническойденервациипо раженная мышца подвергается жировой атрофии.
Клинические проявления
►Признаки сдавления надлопаточного нерва.
►Боли, слабость надостной и подостной мышц.
►Расстройства проприоцепции.
►Клиническикиста может имитировать разрывсу хожилий мышц-вращателей плеча.
Лучевая диагностика
Рекомендации по лучевой диагностике
►МРТ — оптимальныйметод комплекснойоценки изменений костных и мягкотканных структур.
►УЗИ — информативный метод выявления кист.
Киста суставной губы
Рекомендации к методике исследования
►МРТ.
►►Т1 - В И в трех взаимоперпендикулярных плоскостях. ►►PD-FS-ВИ втрехвзаимоперпендикулярных плос
костях.
МРТ-семиотика
► |
Т1-ВИ. |
|
|
|
►►Кистозное |
(гипоинтенсивное) |
образование, |
мо |
|
жет создавать вдавление в костный |
край суставной |
впа |
||
дины. |
|
|
|
|
►► При сопутствующей хронической денервации на блюдается жировая атрофия соответствующей мышцы.
►Т2-ВИ и PD-FS-ВИ.
|
►►Кистозная |
структура, |
прилежащая |
к суставной |
||
губе |
или |
суставной |
капсуле. |
Содержимое |
кисты |
выгля |
дит гиперинтенсивным. |
|
|
|
|
||
|
►►Паралабральная киста может иметь вид внутри |
|||||
костного кистозного образования. |
|
|
|
|||
|
►►При сопутствующей денервации надили |
подост |
||||
ной |
мышц |
интенсивность MP-сигнала от |
мышечных во |
локон повышается (жировая атрофия).
►►Наиболее чувствительными к выявлению ранних изменений структуры мышц являются PD-ВИ с подавле нием сигнала от жировой ткани.
►►Сопутствующий разрыв суставной губы имеет вид гиперинтенсивного линейного включения в ее структуре.
►►При появлении в дефекте суставной губы грануля ций он приобретает неоднородный изоинтенсивный сиг нал, низкий сигнал; от ранее существовавшего дефекта свидетельствует о формировании в нем фиброзной ткани.
►STIR.
►►Разрыв суставной губы дает сигнал средней или высокой интенсивности в последовательностях с корот ким ТЕ.
234 |
235 |
Глава 2
Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава
►МР-артрография.
►►Киста |
может |
заполняться |
контрастированной |
суставной жидкостью в |
зависимости от |
того, закрылся |
|
ли первичный дефект суставной губы или нет. |
|
►► В большинстве случаев паралабральные кисты со общаются с суставной полостью, что позволяет хорошо
дифференцировать |
их |
на Т1-ВИ с подавлением |
сигнала |
|
от жировой ткани |
после введения |
контрастного |
препа |
|
рата. |
|
|
|
|
►►При отсутствии сообщения кисты с полостью су |
||||
става наиболее |
информативными |
являются Т2-ВИ или |
PD-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани. ►►Паралабральные кисты могут формироваться по
механизму одностороннего клапана.
УЗ-семиотика
►Кисты суставной губы имеют вид гипоилианэхогенных структур с феноменом дорзального усиления.
►ПриУЗИ не всегда удаетсядифференцировать на личие сопутствующих повреждений суставных структур (в частности, разрыв суставной губы или капсулы сустава).
Дифференциальныйдиагноз Кровеносный сосуд
►В норме в над- и подостной ямках имеются сосу дистые сплетения.
►Паралабральныекистыследуетдифференцировать
срасширенными венами.
►Расширенные вены также могутсдавливать надло паточный нерв.
►Расширениевенозныхсплетенийвстречаетсяпри сердечной недостаточности.
Кровоизлияние в кисту, не сообщающуюся с суставной полостью
►В анамнезе — травма.
Киста суставной губы
►Это состояние нередко сочетаетсяс переломом ло
патки.
►Хроническаягематома— изменение MP-сигнала в динамике на Т2*-ВИ.
Неопластический процесс
►Какправило,опухолинакапливаютконтрастный препарат после его внутривенного введения.
►Отсутствуетсвязьс повреждениемсуставнойгубы
или суставной капсулы.
►Доброкачественные новообразования: липома.
►Злокачественные новообразования.
►►Метастазы.
►►Лимфома,миелома(контактноераспространение на сустав опухоли лопатки).
Денервация мышцы
►Посттгравматическая нейропраксия.
►Синдром Парсонажа—Турнера.
►Идиопатическая денервация мышц плеча.
►Острый плечевой неврит.
►►Не сочетается с изменениямисуставнойгубы и
капсулы сустава.
►►Зона поражения, как правило, соответствует об ласти иннервациипораженного нерва.
Субакромиальный импинджмен т-с и н д р о м
►Варианты:внутреннийимпинджмент-синдром, задневерхний импинджмент-синдром.
►Частичный разрыв по нижней поверхности задней
части сухожилия надостной мышцы.
►Разрывпереднейчастисухожилияподостной
мышцы.
►Типичная триада признаков.
►►Частичные разрывы по нижнейповерхностису хожилий мышц-вращателей плеча.
236 |
237 |