6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Ivanichev_G.A._Manual'naya_medicina_(ru)(463s)

Оценка. При правильной осанке со­ здается легкий лордоз шейного отдела, который при уплощенном грудном от­ деле позвоночника может отсутствовать, задняя шейная мускулатура слегка на­ пряжена. Угол между подбородком и шеей составляет примерно 90°.

Тест. Поворот головы к врачу: оцени­ ваем шейный отдел позвоночника, мыш­ цы шеи и положение плечевых суставов.

Оценка. При правильно выполненном движении лордоз не должен увеличи­ ваться, но возникает боковой наклон,

Рис. 4.6. Положение головы при поворо­ те: а — правильное; б — неправильное.

грудино-ключично-сосцевидная мышца не перегружена, плечи вперед не выда­ ются (рис. 4.6).

Оценка сложных движений

После описанных элементарных дви­ жений тестируем сложные движения.

Тест. Стоя на одной ноге: оцениваем положение всех суставов опорной ноги, ось и центр тяжести тела, таз и позво­ ночник, напряжение мышц, особенно стабилизирующих тазобедренный сустав (большая и средняя ягодичные мышцы).

Оценка. При правильном стоянии все суставы опорной ноги расположены в проекции вертикального отвеса. Центр тяжести тела смещается вперед относи­ тельно головок 2 и 3 плюсневых костей по сравнению с положением стоя на обеих ногах. Гребни подвздошных кос­ тей расположены горизонтально, физио­ логический изгиб позвоночника не из­ менен, не происходит также сколиозирования. Стабилизирующие тазобедрен­ ный сустав мышцы, в особенности от­ водящие, напряжены на стороне опор­ ной ноги. Сгибатели и разгибатели пояс­ ничного отдела позвоночника (мышцы

живота, мышца, выпрямляющая позво­ ночник) и тазобедренного сустава рав­ номерно напряжены, в том числе мыш­ цы живота и квадратная мышца пояс­ ницы (рис. 4.7).

При расслаблении отводящих мышц. часто встречающемся у наших пациентов, и при порочных положениях приподни­ мается гребень подвздошной кости на стороне, противоположной опорной ноге. Опускается гребень подвздошной кости (признак Тренделенбурга) только при тяжелых параличах или резком расслаб­ лении мышц, к примеру, при вывихе бедра.

Ходьба

Пациент должен быть максимально раздетым и без обуви. Мы оцениваем позу, нагрузку на ноги, движения по­ звоночника, положение головы и синкинезию рук.

Оценка. При нормальной ходьбе шаги одинаковы, сначала пациент касается пола пяткой, затем перекатывается всей стопой. Таз находится в срединном по­ ложении, вертикально и равномерно

поднимается и опускается в ритме ходь­ бы. Эти колебания у женщин больше, чем у мужчин. Позвоночник движется волнообразно из стороны в сторону, при этом самые большие экскурсии совер­ шает среднепоясничный отдел позво­ ночника, что вызывает легкий компен­ саторный изгиб в грудном отделе в про­ тивоположную сторону. Голова еле за­ метно двигается вбок. Движения рук симметричны (у правшей размахивание левой рукой чуть больше) и идут от пле­ чевых суставов. Лопатки фиксированы к спине нижними фиксаторами. Дви­ жения центра тяжести тела в стороны и вперед-назад небольшие, что означает, что шагающий не должен качаться и колебаться во время ходьбы; асиммет­ рию быстрой ходьбы можно явственно воспринять и на слух.

Пациенты с шейными болевыми син­ дромами часто жалуются на ухудшение состояния при ношении тяжестей. В этих случаях надо проконтролировать стерео­ тип пациента при ношении сумки. Наи­ более частая ошибка — смещение впе­ ред плеч и шеи. При этом напрягаются

46

верхняя часть трапециевидной мышцы

имышца, поднимающая лопатку, на­ грузка перемещается на шейный отдел позвоночника. При правильном ноше­ нии тяжести плечи находятся позади плоскости тела, верхние фиксаторы ло­ патки остаются расслабленными. Сги­ батели пальцев, удерживающие ручку ноши, не должны быть напряженными: они сокращаются рефлекторно на гра­ витационное отягощение. При непра­ вильном ношении часто наблюдаются эпикондилиты.

Завершается эта часть исследования демонстрацией пациентом типичной рабочей позы. При этом, естественно, пациент "старается" и его движения могут не совсем соответствовать тем, ка­ кими он пользуется при работе. В таких случаях, если это возможно, имеет смысл оценить его рабочую позу в привычной для пациента рабочей обстановке.

Взаключение отметим, что тестиро­ вание движений является синтетическим исследованием, основанным на анали­ зе функций отдельных мышечных групп

ифрагментов простых двигательных штампов (паттернов). Поэтому нельзя преувеличивать значение отдельных мышц и паттернов, более простых для исследования и оценки, как и нельзя пренебрегать сложными двигательными комплексами, более трудными в иссле­ довании и интерпретации.

4 . 2 . 3 . Выявление функциональной патологии уровня С (уровня пространственного поля)

Деятельность этого уровня построения движений, как указано выше, опреде­ лена отношением к пространству — впи­ сыванием двигательных штампов в ре­ альное пространство. Следовательно, все двигательные задачи должны быть от­ несены к конкретной реальности. Это означает, что в реализацию движений вплетается корковый контроль по обес­ печению общей оценки двигательной задачи на основании взаимодействия раз­ личных корковых центров афферентных

Мануальная медицина

анализаторов: проприоцептивного, зри­ тельного, вестибулярного, слухового. Поэтому все тесты, описанные выше для характеристики функций уровня В долж­ ны быть стереометрическими: выше­ ниже, ближе-дальше, правее-левее, впе­ ред-назад. Из описательной характерис­ тики тестов уровня В видно, что неко­ торые из них тоже имеют такие пара­ метры, но они все отнесены к внешним размерам пациента: уровень плеча, под­ нять и опустить предмет с полу и пр.

Таким образом, выполненная пациен­ том двигательная задача должна быть измерена в метрических единицах: про­ шел три шага, вошел в узкую дверь, по­ вернулся на 90°, сел на высокий табурет и пр. Поэтому двигательные тесты уров­ ня В могут быть применены к характе­ ристике уровня С после соответствующей переработки их в указанном смысле. На практике это не означает, что проводит­ ся раздельное исследование функций уровня В, затем выполнение тех же за­ дач в новом контексте. Методически эти задачи нами решаются в комбинирован­ ном варианте. После выполнения стан­ дартной нагрузки пациенту предлагает­ ся это же движение совершить приме­ нительно к окружающим предметам: "положить на верхнюю полку", "повер­ нуться на 45°", "сделать два с половиной шага вперед", "поднять голову на уровень поднятой руки врача" и пр. В конечном счете, творческая фантазия врача при выполнении этих нагрузок не является лишней.

Необходимо подчеркнуть, что оценка волевого контроля функций этого уров­ ня должна проводиться задачами дру­ гого качественного состава. Мы указы­ вали, что уровень С является кортикализированным, и реализация соответст­ вующих функций должна происходить при сознательном контроле над функ­ циями уровней А и В. Приводим набор этих тестов:

1. Умение расслабляться по команде врача.

2. Умение напрягать отдельную мыш­ цу или группу мышц.

3.Имитация движений, незнакомых пациенту, по показу. Не нужно смеши­ вать с воображаемыми движениями, уровень построения которых другой —

Еи Б .

4."Группирование тела" — пациент должен волевым контролем опустить плечи ("тянуть лопатки" книзу). При этом сложном движении он должен опустить руки по средней подмышеч­ ной линии, не выдвигая плечи кпереди или кзади. Одновременно должны со­ кратиться мышцы живота, ягодиц и рас­ слабиться верхняя порция трапециевид­ ной, большая грудная, поясничная пор­ ция разгибателя спины и глубокие флек­ соры шеи. При этом происходит вы­ прямление грудного кифоза и пояснич­ ного лордоза, уменьшается живот, под­ нимается передний край таза — пациент становится стройнее. Эта двигательная задача является достаточно сложной, и умение ее решения целиком зависит от активности коркового уровня постро­ ения движений С.

5.Сохранение позы, описанной в пре­ дыдущем разделе, при ходьбе. Описан­ ная двигательная нагрузка является ос­ новной в перестройке многих порочных двигательных стереотипов. По стабиль­ ности выполнения этой задачи можно судить о степени волевого контроля над двигательной активностью, т.е. о функ­ циях уровня С.

Очевидно, что патология мышечного динамического стереотипа является отра­ жением нарушения функции прямостояния. Это нарушение может быть обуслов­ лено патологическими механизмами, за­ пускающимися двумя принципиально разными уровнями построения движения. Нарушение программного типа органи­ зации движения (супрасегментарного) обусловливает клинические синдромы, имеющие принципиальные отличия от тех, которые вызываются патологией коррекшюнного или сегментарно-перифери- ческого типа организации движения.

Нарушение программного типа орга­ низации характеризуется перераспреде­ лением контрактильности в сгибателях

иразгибателях туловища и конечностей, обеспечивающих вертикальную позу и прямохождение. Следовательно, син­ дром поражения складывается из симп­ томов участия в патологическом процес­ се симметричных мышечных групп. Эти изменения не ограничиваются изолиро­ ванной группой агонистов и антагонис­ тов, а перераспределяются по вертикаль­ ной оси (кранио-каудальном) и переднезаднем направлениях. Изменения в на­ правлении вправо-влево не встречаются.

Другим фактором перестройки нор­ мальных координационных отношений с формированием патологических являет­ ся изменение или даже генетический де­ фект программы движения, представлен­ ной как многоуровневая функциональ­ ная система. Как пишет Н.А.Бернштейн (1966), уровень В (таламо-паллидарный уровень) является наиболее ранимым в функциональном отношении . "Причи­ ны такой уязвимости заключаются, вопервых, в том, что управляющие кор­ рекции движений уровня синергии пол­ ностью строятся на проприоцептивных

иосязательных ощущениях, неотрывно связанных с элементами самого движе­ ния: последовательно проходимыми позами, формулами суставных углов, скоростями звеньев, испытываемыми ими ускорениями, усилиями и т.д. ... узость зоны допускаемых вариаций обусловли­ вается у движений и фонов уровня си­ нергии феноменом динамической устой­ чивости". В свою очередь подчеркнем, что дефицит и дисбаланс афферентации в этом процессе являются основопола­ гающими (Иваничев Г.А., 1990). Упо­ мянутый нами фактор утомления при статической нагрузке не столько пере­ гружает эфферентное звено, сколько де­ стабилизирует проприоцептивный по­ ток, необходимый для устойчивого функционирования уровня В. При дефи­ ците и дисбалансе этого потока форми­ руются патологические двигательные сте­ реотипы — "штампы" (Бернштейн Н.А., 1990), определенные как "не что иное, как свойственный этому уровню прием борьбы со сбивающим и разрушающим

48

действием реактивной динамики". За­ пускающими моментами этого длитель­ ного процесса являются локальные из­ менения в биомеханике отдельных эле­ ментов двигательного аппарата: миогенные, фасциальные, периостальные триггерные пункты, суставные блокады, ди­ строфические изменения ПДС и др. Считать преобладающим фактором в длинной цепи описываемых изменений остеохондроз диска оснований нет. Как любой патологический процесс, меняю­ щий биомеханику отдельного звена и со­ провождающийся болью, так и дегене­ ративное поражение диска меняет ка­ чество и количество афферентации, по­ ступающей в церебральные структуры, в том числе и в уровень В. Другое дело, когда ноцицептивный поток из пора­ женного ПДС большой, и его дестаби­ лизирующее влияние в начале патоло­ гического процесса очень высоко. В та­ ких случаях формируются патологичес­ кие позы и искривления позвоночника, не имеющие ничего общего с измене­ нием двигательного стереотипа — они являются компенсаторными или защит­ ными. Позже влияние этих патологичес­ ких установок приобретает самостоятель­ ное значение в качестве патогенетичес­ кого фактора, адресованного в супраспинальные отделы организации двгокения.

Разделение клинических синдромов дискоординации, очевидно, должно ба­ зироваться на фундаменте нейрофизио­ логических принципов организашш дви­ жения, т.е. программного и кольцевого типа. В этом плане необходимо выделить генерализованные и регионарно-локаль­ ные дискоординационные синдромы со­ ответственно программному и кольцево­ му типу. В свою очередь, генерализован­ ный и регионарно-локальный тип вклю­ чает первичные и вторичные синдромы, выделяемые по механизму развития. Схе­ матично это выглядит таким образом:

Генерализованные дискоординаторные синдромы (ГДС): первичные и вто­ ричные. Регионарно-локальные дискоординаторные синдромы (РЛДС): пер­ вичные и вторичные.

Мануальная медицина

4.3. Патология двигательного стереотипа

4 . 3 . 1 . Генерализованные дискоординаторные синдромы

Первичные ГДС характеризуются мас­ сивными изменениями в моторике. Как правило, они касаются одновременно­ го дефекта координационных отноше­ ний мускулатуры шеи, плечевого поя­ са, грудной клетки, поясничного отде­ ла и нижних конечностей. ГДС может формироваться по мере развития мото­ рики ребенка от первых комплексов дви­ жения до устойчивой сформированной моторики, т.е. патологическое развитие моторики сопутствует созреванию дви­ гательной системы. Иначе происходит формирование дефектного моторного стереотипа.

Пациенты с таким типом организации моторики отличаются неуклюжестью с детских лет, неумением расслабляться, они с трудом обучаются танцам, гим­ настическим упражнениям, так называе­ мые "моторные бездари". Специфичен их внешний вид — гиперлордоз или су­ тулость, приподнятые или выдвинутые вперед плечи, несколько согнутые ноги, гиперлордоз поясницы. Часто в основе этой патологии лежит минимальная це­ ребральная дисфункция, являющаяся следствием антеперинатальной патоло­ гии ЦНС. Декомпенсация этих состоя­ ний и прогредиентное течение может быть следствием разнообразных эндогенных и экзогенных неблагоприятных факторов.

Вторичные нарушения ГДС возника­ ют в онтогенезе в результате изменений осанки у нормального субъекта. При­ чинами этого могут быть дефекты фор­ мирования осанки, нерационально уст­ роенная рабочая поза (высокий стол, высокое сиденье, нерациональная одеж­ да и пр.). У детей такие нарушения мо­ гут возникнуть и зафиксироваться в ре­ зультате заболеваний, вызывающих дли­ тельную общую и последующую мышеч­ ную гиподинамию. Особенно неблаго­ приятны такие ситуации в пубертатном

периоде, характеризующемся минималь­ ными адаптивными возможностями. Особо следует подчеркнуть фактор ста­ тической перегрузки мышечной систе­ мы, вызывающей появление симптомов дефицита супраспинального контроля организации движений. Конечно же, заболевания, вызывающие поражения центрального нейрона (травмы, рассеян­ ный склероз и др.) гротескно характери­ зуются ГДС.

У женщин вторичные синдромы ГДС могут возникнуть при ношении очень высоких каблуков. Как известно, в обес­ печении коррекции движения проприоцепция со стопы и голеней имеет ре­ шающее значение.

Естественно, клиническое разделение первичных и вторичных ГДС не всегда является простой задачей, тем более феноменологически они почти однотип­ ны. Решающее значение имеет динамика симптомов. Первичные синдромы ГДС более стабильны с тенденцией к сглажи­ ванию клинических проявлений. Вторич­ ные же синдромы ГДС возникают позже и отличаются значительной флюктуацией симптомов с тенденцией к ухудшению.

4.3.2. Регионарно-локальные дискоординаторные синдромы

Клинические симптомы первичных регионарно-локальных дискоординаторных синдромов (РЛДС) не проявляют­ ся значительными нарушениями в по­ строении движения, симптомы РЛДС складываются в сфере дефектного ис­ полнения правильно построенного дви­ жения. Для этого круга явлений требу­ ется значительная структурная пере­ стройка исполнительных органов, чаще асимметричная. Такими факторами мо­ гут быть врожденные и приобретенные дефекты позвоночника, суставов, мышц, а также грубые функциональные бло­ кады суставов, укорочение мышц и пр. В результате дефекта исполнения на уров­ не отдельного ПДС, сустава конечности, мъшгцы, связки меняются координацион­ ные стереотипы на уровне тех структур, которые вовлечены в патологический

процесс или по соседству с ними. Оче­ видно, что длительно существующий дефект исполнения сопровождается раз­ витием компенсаторных реакций и даже изменением программы движения.

Наиболее демонстративны РЛДС в клинике спондилогенной патологии нерв­ ной системы.

Подгруппа первичной РЛДС включа­ ет клинические синдромы, генез кото­ рых определен, прежде всего, локаль­ ным структурным дефектом, возника­ ющим генетически (аномалии развития, тропизма) или в ранней стадии онтоге­ неза (рахит и пр.). Но эти изменения не разворачиваются в генерализованные нарушения дискоординации по причине качественного обеспечения программной организации движения.

Вторичные РЛДС возникают исклю­ чительно в результате структурно-функ­ ционального поражения элементов опор­ но-двигательного аппарата. В этом ряду стоят поражения суставов, локальные дистрофические изменения ПДС (осте­ охондроз, межпозвонковый артроз), их функциональные блокады, а также миофасциальные, связочные, периостальные триггерные пункты. В наиболее общем виде следует подчеркнуть, что локальная дисфункция нейромоторной системы способна вызвать патологичес­ кие изменения координационных отно­ шений синергистов и антагонистов как в выполнении одного двигательного акта, так и целой группы движений. Разумеется, что это замечание справед­ ливо как для статических, так и дина­ мических нагрузок.

По нашему мнению, особое место в происхождении вторичных РЛДС при­ надлежит миофасциальным триггерным пунктам. Нами была показана их исклю­ чительно важная нейрофизиологическая активность в патологической модуляции нейромоторной активности, т.е. в дизрегуляции механизмов периферического и сегментарного звеньев моторики. Миофасциальные триггерные пункты вызы­ вают искажение проприоцепции с мыш­ цы, замедляют скорость прохождения

волны возбуждения по мышце, расстра­ ивают реципрокные отношения мышцантагонистов, меняют территорию дви­ гательной единицы. Все эти изменения характеризуют нарушение кольцевой организации движения. Особенным в нейрофизиологических проявлениях МФТП является искажение в проявле­ ниях длиннопетлевых рефлекторных комплексов, ответственных за установ­ ление функциональных связей между сегментарным аппаратом и супрасегментарными структурами, т.е. между коль­ цевым и программным типом построения движений. Уровень генераторной актив­ ности МФТП может изменяться от ми­ нимальной до значительной. Проис­ ходит усиление патологической био­ электрической активности, способной поддерживать местные изменения со­ кратительной деятельности мускулату­ ры ПДС, сустава, т.е. локальную миофиксацию или достаточно массивные тонические реакции с формированием регионарных или полирегионарных мы- шечно-тонических реакций. Эти клини­ ческие находки хорошо известны в прак­ тике.

Практическое значение генерализо­ ванных и локально-регионарных дискоординаторных синдромов заключается в том, что:

1.ГДС и РЛДС способствуют началу

иформируют клиническую картину не­ оптимальной моторики — порочного двигательного стереотипа.

2.Способствуют формированию и поддержанию (рецидивов) функцио­ нальных блокад ПДС, суставов конеч­ ностей.

3.Взаимно патологическим образом могут усилить механизмы дискоординированной деятельности систем органи­ зации и реализации движения.

Всоответствующих разделах мы пока­ жем важные в практическом отношении отдельные дискоординаторные синдромы. Здесь же отметим, что в формировании генерализованных и локально-регионар­ ных дискоординационных синдромов важную роль играют контрактильные

характеристики отдельных мышечных групп. Эти особенности реализуются независимо от этиологического факто­ ра, вызвавшего патологическую пере­ стройку локомоторной активности.

Очевидно, что распределение мышц по их склонности к преимущественно тоническим статическим (контрактильным) и преимущественно вялым (фазическим) реакциям имеет эволюционное происхождение. На четырех конечностях животного с горизонтальным позвоноч­ ником с преимущественно динамическим характером двигательной активности эти мышцы выполняют совершенно другой вид работы, чем у двуногого человека, вынужденного постоянно контролиро­ вать вертикальную позу. Мы уже упо­ минали, что выделяют преимуществен­ но тонические мышцы, склонные к уко­ рочению и преимущественно вялые, склонные к расслаблению (Lewit К., Janda V., 1977). Кстати, гротескное выра­ жение этих соотношений клинически проявляется при постинсультной гемиплегии в известной позе Вернике-Ман- на, когда имеется грубый дефицит про­ граммной организации движения. Не­ обходимо отметить, что утомление и боль активизируют оба процесса, т.е. тонические мышцы еще больше повы­ шают напряжение, а вялые еще больше расслабляются. Эта особенность при­ нимает качественно новую окраску при вертеброгенных заболеваниях, когда пер­ вично возникающие тонические мышеч­ ные реакции вызывают вторичные дина­ мические расстройства.

Опишем наиболее часто встречающие­ ся РЛДС.

Верхний перекрестный синдром

Этот синдром складывается из дисба­ ланса:

1) Между верхними и нижними фик­ саторами плечевого пояса, т.е. между верхней и нижней частями трапециевид­ ной мышцы со стороны спины. Перед­ няя зубчатая мышца в данном случае выполняет роль нижнего фиксатора ло­ патки со стороны живота.

2)Между большой и малой грудной мышцами с одной и межлопаточными

сдругой стороны.

3)Между глубокими сгибателями шеи (длинная мышца шеи, длинная мышца головы, подъязычно-лопаточная), щи­ товидно-подъязычной с одной стороны и разгибателями головы (шейный отдел разгибателя спины, верхняя порция тра­ пециевидной мышцы) с другой сторо­ ны. Причем здесь значительное влияние на патологическую позу оказывает одно­ временное укорочение выйной связки.

Развитие этого синдрома может быть обусловлено первоначальной актива­ цией какой-либо мышцы, имеющей тен­ денцию к контрактильности. Чаше все­ го это справедливо в отношении трапе­ циевидной, большой грудной и лестнич­ ных мышц. Как известно, невротичес­ кие, стрессовые реакции сопровождают­ ся активацией мышц надплечья и пе­ редней стенки грудной клетки (пассив­ но-оборонительная реакция). Утомле­ ние, болевые синдромы шейно-плече- вой области также способствуют актив­ ности этих мышц. Особо следует под­ черкнуть первичные позные нарушения

в подростковом периоде. Часть девушек, обычно в возрасте 12-14 лет, с целью скрывания быстро растущих молочных желез сознательно деформируют осан­ ку — выдвигают оба плеча вперед и не­ сколько кифозируют грудной отдел по­ звоночника ("горбятся"). В итоге запус­ кается циклическая патологическая пе­ рестройка координационных отношений названных мышечных групп. У взрослых женщин вторичный верхний перекрест­ ный синдром (РЛДС) может быть вслед­ ствие неправильно подобранного бюстгалтера, обычно меньшего размера. Ука­ занная причина вызывает значительную активацию трапециевидных мышц, что сопровождается подъемом плеча и дру­ гими проявлениями этого синдрома. Обычно на надплечье у этих женщин образуются глубокие борозды от брете­ лек бюстгалтера (рис. 4.8).

В общем виде развернутый верхний перекрестный синдром проявляется вы­ сокими плечами, увеличением грудно­ го кифоза, увеличением шейного лор­ доза и несколько сведенными кпереди плечами. Эти патологические измене­ ния являются результатом активности

мышечных групп при одновременном реципрокном торможении их антагонис­ тов. Ключевую роль в этой дискоординированной деятельности играет ослаб­ ление нижних фиксаторов плечевого поя­ са, т.е. лопатки. Совершенно очевидно, что описанные изменения часто сопро­ вождаются функциональными блокадами шейных ПДС или цервико-торакального перехода. В таких случаях формируется порочное кольцо, включающее блокиро­ ванный ПДС, триггерные пункты пере­ груженных мышц, измененный двигатель­ ный стереотип.

Нижний перекрестный синдром

Он складывается вследствие:

а) вялости большой ягодичной мыш­ цы и укорочения сгибателей бедра;

б) вялости мышц брюшной стенки; в) вялости средней ягодичной мыш­ цы при одновременном укорочении ква­

дратной мышцы поясницы.

В результате дисбаланса между мышеч­ ными группами могут возникнуть соот­ ветственно следующие патологические девиации таза и нижних конечностей:

1. В этой ситуации происходит пово­ рот вокруг горизонтальной оси с подъ­ емом дорзального отдела и опусканием лона книзу. Вследствие этого происхо­ дит гиперлордоз поясничного отдела. Последующие укорочения подвздош- но-поясничной и прямой мышц бедра увеличивают наклон таза кпереди и уве­ личивают гиперлордоз (люмбосакральный гиперлордоз).

2.Слабость мышц передней стенки брюшной полости и укорочение пояс­ ничной части разгибателя спины вна­ чале вызывают гиперлордоз с последу­ ющим наклоном таза по описанному варианту (люмбальный гиперлордоз).

3.Дисбаланс между квадратной мыш­ цей поясницы (укорочение) и средней ягодичной мышцей (вялость) способст­ вует дискоординаторному синдрому во­ круг сагиттальной оси таза. При симмет­ ричном дискоординационном поражении это проявляется изменением походки, напоминающей утиную. Происходит это

также и по причине активации аддук­ торов бедра. Чаще всего приходится иметь дело с асимметричным синдро­ мом — такие ситуации возможны при вертеброгенном болевом и постуральном синдромах — сколиотическая деформа­ ция позвоночника, дискогенные кореш­ ковые компрессии, викарные перегруз­ ки мышц конечностей.

Этажный синдром

Так называемый слоистый (этажный) синдром заключается в своеобразном перераспределении укороченных и вя­ лых мышц по кранио-каудальной оси. Касаются эти изменения мышц спины и ишиокруральной мускулатуры. Эти изменения встречаются у лиц, выпол­ няющих значительную по интенсивнос­ ти и продолжительности физическую на­ грузку: спортсмены-тяжелоатлеты и др. Проявляется это гипертрофией ишиокру­ ральной мускулатуры, гипотрофией и вя­ лостью ягодичной и поясничной порции разгибателей спины, гипертрофией тораколюмбального отдела разгибателя спи­ ны, вялостью межлопаточной мускулату­ ры и гипертрофией верхних фиксаторов лопатки. Сопровождается это некоторой вялостью мышц живота — выбуханием и отвисанием живота (рис. 4.9).

Таким образом, описательная харак­ теристика наиболее распространенных перекрестных синдромов позволяет по­ нять сложность динамического патоло­ гического взаимодействия программного и кольцевого типа организации движе­ ния. Как следует из представленных кли­ нических синдромов, результат этого па­ тологического взаимодействия отличает­ ся достаточной резистентностью. Вооб­ ще, следует заметить, что наиболее ди­ намичными с точки зрения лечебных возможностей являются регионарнолокальные дискоординаторные синдро­ мы. Как правило, устранение этиоло­ гического фактора периферического генеза способно быстро нормализовать координационные отношения. Напро­ тив, первичные генерализованные диско­ ординаторные расстройства отличаются

наибольшей стойкостью. Переучивание врожденных и рано приобретенных мо­ торных дефектов представляет собой трудоемкую задачу.

Перекрестные синдромы в этом от­ ношении занимают промежуточное мес­ то. Естественно, лечебная тактика в та­ ких случаях базируется на устранении периферического патологического фак­ тора и воспитании необходимых двига­ тельных комплексов.

4.4. Стереотип дыхания

Особой разновидностью гармонии движения является дыхание. Естествен­ но, патология самих органов дыхания и сопутствующие ей расстройства в аппа­ рате вентиляции (грудная клетка, мыш­ цы, отдельные ребра) в этой книге не обсуждаются.

Тест. Спокойное дыхание в положе­ нии пациента лежа и сидя.

Оценка. В положении лежа преобла­ дает брюшное дыхание, а в положении сидя расширяются прежде всего боко­ вые отделы грудной клетки.

Тест. Глубокое дыхание. Кисти рук врача расположены на нижних ребрах.

Оценка. При правильном дыхании руки врача отдавливаются вбок, а при высоком поднимаются краниально. Не­ обходимо заметить и асимметрию ды­ хательных движений. При выраженном высоком дыхании положение грудной клетки на вдохе остается таким и при выдохе. Надключичные ямки углубле­ ны, верхние фиксаторы плечевого поя­ са, лестничные и грудино-ключично- сосцевидная мышцы напряжены. Если отсутствует блокирование, волна дыха­ ния в положении лежа на животе во время глубокого дыхания может достиг­ нуть верхнегрудного отдела позвоноч­ ника, естественно, без асимметрии. Обе фазы дыхания по продолжительности примерно одинаковы. Слышен тихий, проходящий через нос шум дыхания. Он становится тише только в конце выдо­ ха. Мышцы лица, в том числе губ и язы­ ка, расслаблены.

Рис. 4 . 9 . Этажный синдром.

Вположении лежа на животе возмож­ ны случаи, когда пациент даже после деблокирования не может сделать глу­ бокий вдох. Это может свидетельство­ вать об опасности рецидива блокирова­ ния ПДС или ребер.

Нас, прежде всего, интересуют взаим­ ные влияния деятельности локомотор­ ной и дыхательной мускулатуры.

Нормальный вдох и выдох обеспечи­ ваются комплексом чередующихся фаз активации и торможения деятельности дыхательных мышц. Спокойный вдох совершается первоначальной актива­ цией с последующим вовлечением меж­ реберной мускулатуры без участия до­ полнительной мускулатуры или эта роль сведена к минимуму.

Выдох большей частью обеспечивается пассивно: опускаются приподнятые реб­ ра (уплощается грудная клетка) и уве­ личивается прогиб диафрагмы за счет преобладания давления брюшной полос­ ти. Энергичное дыхание сопровождает­ ся другим количественным и качествен­ ным содержанием вдоха и выдоха.

Быстрый и длинный вдох обеспечива­ ется почти синхронным сокращением диафрагмы, межреберной и вспомогатель­ ной дыхательной мускулатуры. Эта ак­ тивность сопровождается сокращением