6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Ivanichev_G.A._Manual'naya_medicina_(ru)(463s)

нейронов сегментарного аппарата, соматотопически соответствующих пора­ женному внутреннему органу с соответ­ ствующими переживаниями больных в виде боли, стеснения и пр. Эта ситуа­ ция хорошо известна в клинической практике мануальной медицины. Уст­ ранение приемами мануальной медици­ ны функциональных блокад ПДС и ге­ нераторов детерминантной системы со­ здает иллюзию излечения от болезней внутренних органов (повод для саморек­ ламы манипулятора). На самом же деле разрушается патогенетическая система, являющаяся источником ложных сигна­ лов неблагополучия здорового или почти здорового внутреннего органа. Разумеет­ ся, если функция внутреннего органа из­ менена, патологическая детерминантная система будет постоянно подкрепляться импульсацией из внутреннего органа. В таких случаях, естественно, лечение боль­ ных должно быть комплексным, вклю­ чающим воздействие на внутренний ор­ ган и позвоночник.

б) Висцеро-склеротомное взаимодей­ ствие. В своей сути это тоже рефлек­ торный процесс. Реакцию "твердых" тканей (фасций, связок, надкостницы) следует представлять как реализацию контрактильных характеристик соеди­ нительной ткани. В результате сокра­ щения фасции и других тканей возни­ кает болезненное уплотнение (триггерный пункт) и изменение биомеханики фасций вследствие их укорочения. Хо­ рошо известны триггерные пункты в различных слоях фасциальных лож, костных выступов, тазовых связок и пр. Естественно, суммация патологических изменений в соматической мускулату­ ре и склеротомных тканях носит харак­ тер потенцирования в генераторных ме­ ханизмах. В практическом отношении это означает необходимость применения дополнительных технических приемов воздействия на суставно-связочный ап­ парат (так называемая мягкая техника, акупунктура). Образование склеротом­ ных триггерных пунктов — достаточно длительный процесс. Сократительный

процесс в этих тканях, в отличие от по­ перечно-полосатой мускулатуры, осу­ ществляется в сотни раз медленнее. Все рассуждения, приведенные выше о ме­ ханизмах висцеро-моторного взаимодей­ ствия и формирования мышечных гипертонусов, справедливы и для фасци- ально-связочных гипертонусов.

в) Моторно (вертебрально) — висце­ ральное взаимодействие. В практичес­ ком и теоретическом отношениях этот раздел в общей патологии наименее раз­ работан. Предполагается, что функци­ ональное состояние внутреннего орга­ на может быть патологически измене­ но под влиянием рефлекторной импульсации с органов опоры и движения.

Теория и практика физической куль­ туры и спорта свидетельствуют об ак­ тивации и нормализации функций внутренних органов под влиянием мы­ шечной работы. Это благоприятное влияние, естественно, реализуется че­ рез многие системы: гуморальную, эн­ докринную, рефлекторную. В широком смысле слова мы должны говорить об активации трофических влияний во­ обще и во внутренних органах в от­ дельности. Рефлекторные связи этого взаимодействия достаточно хорошо изу­ чены — это проприоцептивно-вегетатив- ное взаимодействие в пределах сегмен­ та, а также полисинаптическое влияние с переключением проприоцепции на нейроны ретикулярной формации ство­ ла головного мозга, лимбической сис­ темы, гипоталамуса и др. Клинические феномены поражения внутренних орга­ нов под влиянием избыточной пропри­ оцепции не выявлены.

В этом отношении более важен де­ фицит проприоцептивной афферентации. Хорошо известны болезни, свя­ занные с гиподинамией. Разумеется, что гиподинамия — это огромный де­ фицит интегральной проприоцепции. Это особая тема, выходящая за пре­ делы этой книги. Для нас гораздо важнее патогенетические ситуации, связанные с локальным дефицитом или дисбалансом проприоцепции.

Боль

Это, прежде всего, относится к так на­ зываемым рефлекторным атрофиям. Принято считать, что они имеют веге­ тативный характер вследствие иррита­ ции с пораженной соматической зоны. Нейрофизиологический анализ этого положения показывает, что дело заклю­ чается не в ирритации в зоне, скажем, рубца или пораженного сустава, а в де­ фиците проприоцептивной импульсации динамического характера.

Как известно, адекватным раздражи­ телем для динамических мышечных проприоцепторов является сжатие, для сухожильных — растяжение, надкост­ ничных — давление. Если же в иммобилизированном сегменте конечности, позвоночника эти виды раздражителей исключены, то вклад проприоцептивной афферентации в сегментарный аппарат спинного мозга и высшие отделы цент­ ральной нервной системы резко снижа­ ется, что исключает нормальное аффе- рентно-эфферентное, включая вегета­ тивное, трофическое обеспечение. Так как афферентные входы строго сегмен­ тированы, дефицит проприоцепции бу­ дет касаться лишь какой-то части бо­ кового столба спинного мозга. Но в то же время вегетативный "выход" спин­ ного мозга рассеян (принцип "муль­ типликации"), дисфункция вегетатив­ ного центра будет простираться не только в районе соответствующего миотома, но и спланхнотома, т.е. с вовлечением целой области.

Поэтому целый рубец в ограниченном месте тела может вызвать нарушение ве­ гетативных функций в достаточно обшир­ ной области, формируя известные ква­ дрантные вегетативные синдромы. Сле­ дуя этой логике, мы можем прогнозиро­ вать изменение трофического контроля внутренних органов, включая появление алгических синдромов.

8.3. Триггерные феномены

вмедицине

Впоследнее время в представление клиницистов включаются те понятия,

125

которые считались чисто теоретически­ ми. Одно из них — концепция генера­ торных систем. Их роль достаточно по­ дробно изучена в эпилептологии, в генезе некоторых болевых синдромов, на­ рушений поведения. К сожалению, су­ ществующая терминологическая раз­ ница (устойчивое патологическое со­ стояние, генератор детерминантной системы, ауторитмика нейронов, триг­ герные пункты и др.) создает види­ мость принципиальных отличий в сути. На самом же деле речь идет о нейрофизиологических феноменах воз­ будительного процесса, характеризую­ щихся патологической устойчивостью, повторяемостью, подчиняемостью ней­ ронных центров при слабости тормоз­ ных процессов с соответствующими им клиническими синдромами. Если в патологии центральной нервной сис­ темы роль генераторных структур в развитии болезненных состояний изу­ чена экспериментально и в условиях клиники, то в патологии органов локомоции им незаслуженно не уделя­ ется должного внимания. К сожале­ нию, признание наличия триггерных пунктов периферической локализации ограничилось чисто клиническими рамками. Установлены их локализа­ ция, симптоматика, динамика призна­ ков, в ряде случаев предпринимались морфологические исследования. Поня­ тия типа фиброзит, периостит, фиб­ роз, нейродистрофия и др. (более 25 названий) отражали несовершенство классификационного признака, а так­ же патогенетической интерпретации наблюдений клинических феноменов.

Естественно, клиническая классифи­ кация триггерных зон должна основы­ ваться на схеме распределения чувст­ вительности, существующей в класси­ ческой неврологии. Исходя из этого можно выделить экстрацептивные, проприоцептивные и интрацептивные триггерные зоны.

Экстрацептивными триггерными зонами являются кожные гипералгетические зоны, характеризующиеся

уплотнением кожи, снижением электрокожного сопротивления, локальными вазомоторными расстройствами.

Триггерные зоны на слизистых обо­ лочках могут располагаться в полости рта, конъюнктивы. Клинические про­ явления их достаточно изучены в кли­ нике тригеминальной невралгии.

Проприоцептивные триггерные зоны — мышечные (миофасцикулярные), сухо­ жильные, фасциальные и надкостничные.

Интероцептивные триггерные зоны (сосудистые, бронхиальные, кишечные). Разумеется, что речь идет об интерорецепторах и их совокупностях, приобрет­ ших свойство самовозбуждения и пароксизмальности, что имеет принципиаль­ ное значение в разделении сегментар­ ной и триггерной боли.

Экстрацептивные триггерные пункты структурно представлены группами ре­ цепторов кожи и слизистых. В нейро­ физиологическом отношении они ха­ рактеризуются повышенной электричес­ кой проводимостью, низким порогом возбуждения и способностью к серии разрядов (повторная деполяризация мембраны рецептора после однократно­ го раздражения). В строгом смысле тер­ мин "экстрацептивный триггерный участок кожи" характеризует перифе­ рическую сенсорную систему, активи­ руемую раздражителями любого каче­ ства — специализированные рецепто­ ры принимают характер полимодаль­ ных рецепторов.

Как уже говорилось, в патогенезе миогенного триггерного пункта основное место отводится статической (позно-то- нической) работе мышц минимальной интенсивности в течение длительного времени. В результате происходит про­ странственная перестройка сократитель­ ного субстрата мышц с изменением проприоцепции с общим снижением уров­ ня проприоцепции и ее диссоциация в афферентации статических и динами­ ческих характеристик движения. Ослаб­ ление тормозных механизмов в сегмен­ тарном аппарате создает нейрофизиоло­ гическую основу самовозбуждающейся

гиперактивнои системы, поддерживае­ мой с периферии искаженной проприоцепцией. Так возникает миогенный ге­ нератор патологической активности, т.е. миогенный триггер.

Напомним основные клинико-ней- рофизиологические свойства миогенных триггерных пунктов. Прежде все­ го, уплотнение мышечной ткани са­ мой разной формы и величины (от нескольких мм до см). Локальная бо­ лезненность может быть выражена в виде боли, провоцируемой растяжени­ ем или давлением, вплоть до выражен­ ных спонтанных алгий, лишающих пациента трудоспособности.

Патогенез триггерных механизмов со­ единительнотканного происхождения принципиальных отличий от патогене­ за миогенного триггера не имеет. Раз­ ница заключается в скорости образова­ ния местного уплотнения фасции, свя­ зок, надкостницы. Известно, что ско­ рость сокращения контрактильного суб­ страта фасций значительно уступает ско­ рости сокращения мышц. Во-вторых, следует учесть, что сокращение мышцы сопровождается не только деформацией мышечного контрактильного субстрата, но и фасциального каркаса мускулату­ ры. Естественно, когда остаточная де­ формация мышцы сохраняется на дли­ тельный срок, она сопровождается де­ формацией ее соединительнотканного (опорного) аппарата. Основное же от­ личие в клинике заключается в том, что сформированный фасциальный триггер обладает значительной интенсивностью, стойким уплотнением, не исчезающим после обычных приемов релаксации мышц, локализацией, часто не соответ­ ствующей мышечным пучкам и местам их прикрепления. Трудные для лечения ситуации складываются в случаях распо­ ложения фасциальных триггеров в глу­ бине мышечных групп, в межфасциальных перемычках или на внутреннем листке собственной фасции.

К сожалению, клиническая и ней­ рофизиологическая идентификация висцеральных триггерных пунктов

Боль

представляет собой большую методичес­ кую трудность. Дело заключается не только в отсутствии надежных пальпаторных методик выявления, но и в крайней вариабельности их интенсив­ ности, локализации, а также перекры­ ванию (мультипликации) проявлений триггеров различной локализации. Возникающие очаги висцеральной па­ тологии ирритации, несомненно, гене­ раторного характера, не всегда манифес­ тируют себя болью, тем более локаль­ ной. Зато хорошо известны результаты взаимодействия триггеров висцерально­ го происхождения в образовании миофасцикулярных гипертонусов скелетных мышц. Это взаимодействие разверты­ вается на базе нормальных висцеромоторных соотношений. Висцераль­ ный афферентный поток, конвергируя с проприоцептивным на входе в сег­ мент, существенно меняет рефлектор­ ные механизмы сокращения скелетной мускулатуры. В итоге этого длительно­ го взаимодействия в поперечно-полоса­ той мускулатуре запускается цикл фор­ мирования миофасцикулярного гипер­ тонуса, о механизмах которого уже го­ ворилось.

Внейрофизиологическом отношении

вхарактеристике триггерных пунктов периферической локализации следует добавить следующее.

Во-первых, триггерные пункты пери­ ферической локализации в составе сен­ сорных структур характеризуются низ­ ким порогом возбудимости. В результа­ те этого активация сенсорной системы может происходить при воздействии адекватных раздражителей минималь­ ной интенсивности. По этой же при­ чине теряется специфичность рецеп­ тора-триггера: он способен возбуж­ даться в результате воздействия раз­ личных стимулов, которые в норме рецепторами этой группы мышц не воспринимаются. Крайним выражени­ ем этого патологического процесса является самовозбуждение рецепторов, что может быть только в результате значительного уменьшения величины

127

критического порога деполяризации мембраны и увеличения времени сле­ довой деполяризации.

Во-вторых, сама клетка сенсорного нейрона, находясь в условиях повышен­ ной функциональной активности под влиянием гиперактивной рецепции, ре­ ализует свою активность единственно возможным путем — проведением воз­ никшего потока импульсов на другие нейронные группы. Это является сви­ детельством снижения, прежде всего, пресинаптического торможения в самой клетке, т.е. в первичном афференте. Как показано Г.Н.Крыжановским (1980), это является условием формирования пато­ логической генераторной системы в райо­ не заднего рога. Возникший генератор способен навязывать свою активность другим нейронам, находящимся с ним во внутрисистемных отношениях; скла­ дывается детерминантная система вос­ ходящего направления алгического ха­ рактера.

В-третьих, иррадиация возбуждения из генератора не только восходящего ха­ рактера, но и поперечного направления создает условия патологического меж­ системного взаимодействия. Это значит, что под влиянием сенсорного генерато­ ра модулируется активность мото-, ве­ гетативных и тормозных нейронов в пределах сегментарного аппарата. В кли­ ническом отношении это означает воз­ никновение патологических мышечновегетативных рефлекторных реакций ("гу­ синая" кожа на ограниченном участке тела, нарушение потоотделения, термо­ регуляции, изменение электрокожного сопротивления и пр.), мышечно-мышеч- ных патологических взаимодействий с появлением генерализованных тоничес­ ких реакций и др. Основной результат деятельности этой патологической сис­ темы, прежде всего, заключается в су­ щественном ослаблении активности антиноцицептивной системы (АНЦС) на уров­ не входа в сегментарный аппарат — сни­ жение активности механизмов "ворот­ ного контроля". По-видимому, этот механизм не является единственным.

Формирование генератора патологичес­ кого усиления в нейронах заднего рога спинного мозга знаменует собой каче­ ственно иную стадию снижения актив­ ности АНЦС этой локализации. По на­ шим представлениям, активирующим и поддерживающим механизмом этого процесса является дисбаланс проприоцептивной афферентации из триггерных пунктов в мышцах, фасциях и др. Дока­

больных сирингомиелией, где при аб­ солютном дефиците экстрацептивной импульсации сохраненная проприоцепция должна бы обеспечить эффектив­ ную активность "воротного контроля", однако этого не происходит. Нами по­ казано, что в зоне мышечного гиперто­ нуса-триггера выявляется диссоциация проприоцепции статической и динами­ ческой модальности. Восстановление ис­ ходного уровня проприоцепции в резуль­ тате релаксации гипертонуса устраняет и местную боль. Дисбаланс проприоцепции на фоне общего снижения ее уровня мы считаем существенным элементом в ме­ ханизмах поддерживания активности ге­ нераторов патологического усиленного возбуждения, каким являются триггерные пункты в пределах периферической нерв­ ной системы. Физиологической основой снижения общего уровня проприоцепции и ее качественного изменения является пространственная аберрация проприорецепторов в зоне гипертонуса в мышце, фасции, надкостнице. Очевидно, что ос­ лабление эффективности АНЦС других уровней способствует формированию алгических синдромов перманентного или пароксизмального характера.

Личностно-эмоциональное оформле­ ние болевых проявлений, в том числе и триггерных, как известно, формируется при участии лимбической системы. Клинических иллюстраций тому множе­ ство. Это, прежде всего, увеличение бо­ лезненности мышечных участков в по­ кое, при эмоциональных реакциях не­ гативного характера, тревоге, ипохонд­ рических реакциях. В состоянии покоя,

естественно, общий уровень проприо- \ цепции резко уменьшается, что сказы- I вается снижением активности АНЦС сегментарной и супрасегментарной ло-/ кализации, когда порог возбудимости этих систем может быть и не изменен^ В условиях же изменения центральной регуляции активности АНЦС при нев­ ротических реакциях даже измененный проприоцептивный поток с периферии может существенно исказить личностную оценку мышечной и другого вида боли.

Даже простой перечень разновиднос­ тей триггерных пунктов показывает об­ ширность возможных лечебных при­ емов. Снижение возбудимости или вы­ ключение рецепторных элементов до­ стигается применением средств, повы­ шающих порог критической деполяри­ зации мембраны и блокирующих про­ ведение возникшего сенсорного им­ пульса. Эти средства хорошо известны: местные аналгетики, охлаждающие, об­ волакивающие препараты, "мягкая тех­ ника" мануальной терапии, некоторые виды электропроцедур. В последнее вре­ мя большой интерес как практиков, так и теоретиков мануальной терапии и аку­ пунктуры привлекает периостальная акупунктура (фасциотомия). Суть дела заключается в том, что глубокий укол или надрез специальным скальпелем кожи и глубоких тканей (иногда в ре- . зультате биопсии), вызывает более или менее продолжительную аналгезию это­ го места. Надежная аналгезия достига­ ется при точном надрезе наиболее ак­ тивного триггерного пункта.

Подводя итог, подчеркнем, что ма­ нуальная терапия располагает значи­ тельными возможностями в сниже­ нии и уменьшении активности ме­ ханизмов гипервозбудимых алгических структур. В нейрофизиологичес­ ком отношении постизометрическая релаксация и реципрокное расслабле­ ние предполагают наиболее эффектив­ ное воздействие на патологические механизмы, реализуемые сегментарнопериферическими структурами. Речь идет о стабилизации афферентного

Боль

(прежде всего проприоцептивного) по­ тока из триггерного участка и восста­ новлении активности АНЦС в сегмен­ тарном аппарате. В то же время, сле­ дует отметить, что технические при­ емы МТ возможностями активации АНЦС других уровней не обладают.

129

Это предполагает использование других лечебных приемов, имеющих "адреса­ том" другие уровни АНЦС. Более по­ дробно это положение будет развито в соответствующем разделе, посвященном принципам сочетания МТ и других ме­ тодов лечения.

Клинические аспекты миофасциальной боли

контрактильный, а не дистрофический характер мышечных болевых проявле­ ний, клиническим субстратом которых является миофасциальный триггер.

Функция сокращения, осуществляе­ мая в определенной части мышцы в параметрах, выходящих за физиологи­ ческие, определяет и локальность мы­ шечного напряжения (во всей мышце работа в подобных биомеханических условиях не осуществима). В поражен­ ных мышечных зонах нарушается сокра­ тительная функция вследствие дизрегуляции систем построения движения. При этом вторично нарушаются мик­ роциркуляция, трофика и пр. Сущест­ вующие патологические изменения в деятельности сегментарного аппарата и супраспинальных структур, возникаю­ щие под влиянием МФТП, позволяют считать его генератором детерминант - ной системы. Подробнее об этом мы писали в разделе "мышечная боль".

9.1. Клинические проявления миофасциальных триггерных пунктов

Как уже указывалось, МФТП встре­ чаются в любой медицинской специаль­ ности. Подчеркнем наиболее обшие их проявления.

Участие МФТП в клинических про­ явлениях спондилогенных заболеваний нервной системы изучено, пожалуй, на­ иболее полно. Эти проявления включа­ ют группу рефлекторных синдромов, ко­ торые были названы мышечно-тоничес- кими. Они участвуют в формировании патологического мышечного стереоти­ па, обусловленного дискоординированной деятельностью мышечных групп. обеспечивающих постуральные реакции. МФТП могут являться причиной или основным патогенетическим звеном в формировании и поддержании функ­ циональных блокад позвоночных суста­ вов, способствуя развертыванию пороч­ ного кольца: поражение диска — блокада

131

сустава соответствующего позвоночно­ го сегмента — фиксация суставной бло­ кады — усугубление поражения диска — формирование новых блокад. Устранение МФТП на любом этапе этого кольца является патогенетическим лечением. В этом смысле ликвидация миофасциаль­ ных триггеров является профилактичес­ ким средством.

9.2. Диагностика

Диагностика МФТП проводится на основании характерных жалоб, пальпаторных (мануальных) данных и резуль­ татов инструментального исследования.

Жалобы больных немногочисленны: местная боль и соответствующее этому месту уплотнение мышц. Более подроб­ ная характеристика болезненности бу­ дет представлена позже. Здесь же отме­ тим, что ее оценка при одинаковой ло­ кализации МФТП зависит от многих обстоятельств субъективного и объек­ тивного характера. Это, впрочем, спра­ ведливо для любого болевого синдрома.

Мануальная диагностика является клиническим способом. Известны ме­ тодики пальпаторного определения МФТП с незапамятных времен. На ос­ новании пальпаторных данных, как из­ вестно, предложены клинические фор­ мы местных болезненных мышечных образований. Кажущаяся простота своей допустимостью может создавать впечат­ ление неточности методики. Эти опа­ сения не лишены оснований: каждый исследователь вправе оценить свои на­ ходки в меру своего опыта. Для повыше­ ния точности исследований в разное вре­ мя предлагались разные способы: наибо­ лее известен способ кинестезической пальпации. Методика пальпации предло­ жена Корнелиусом (1913), впоследствие усовершенствована В.С.Марсовой (1935), В.К.Хорошко (1938, 1972) и др. За рубе­ жом эта методика более известна как спо­ соб пальпации по P.Greenman (1984).

Сущность методики сводится к про­ ведению осязательной пальпации в дви­ жении исследующей руки.

132

Возникающая разница в пальпации гомогенного (нормального) участка мышцы и болезненного позволяет уточ­ нить локализацию, степень болезнен­ ности изучаемого мышечного пласта. Трудности при описательной характе­ ристике и повторной проверке получен­ ных сведений другим исследующим по­ требовали разработки более совершен­ ных способов клинической диагности­ ки, хотя сам метод не страдал недостат­ ком методических уловок. В угоду этим требованиям появились различные спо­ собы измерения болезненности и твер­ дости мышцы, начиная от градации бо­ лезненности (ПопелянскийЯ.Ю., 1981) до электромиографического исследова­ ния (Заславский Е.С., 1982). Наш опыт изучения МФТП позволяет рекомендо­ вать в качестве основного способа ис­ пытанный годами кинестезический ме­ тод с небольшими уточняющими упро­ щениями.

Приводим эту методику. Положение больного лежа на спине или на животе, можно сидя (для исследования мышц надплечья и шеи). Естественно, общий комфорт является необходимым усло­ вием. Величина пальпирующего усилия не должна быть большой, так как это, во-первых, вызывает усиление общего тонуса мышцы, затрудняя определение нужного участка, во-вторых, при боль­ шом давлении пальцем точность иссле­ дования не увеличивается. Крик боль­ ного от давления исследующего пальца не является свидетельством точности диагноза, а говорит скорее о некоррект­ ности исследования. Поэтому мы не пользуемся методикой вибрационной отдачи для определения зоны иррадиа­ ции. Простое проведение ладонью по коже над участком мышцы может быть ориентиром в топическом диагнозе. Объективно гипералгетической зоне соответствует своеобразное торможение (феномен "прилипания кожи"). Диа­ гностическое значение этого феномена невелико: он часто отсутствует, бывает непостоянен в локализации, подвержен миграции.

Мануальная медицина

Затем следует поверхностное ощуще­ ние мышцы. Цель исследования — оп­ ределение общей консистенции муску­ латуры, "знакомство" с ней, что явля­ ется полезным в устранении ориенти­ ровочной реакции напряжения. При этом исследовании часто удается опре­ делить контуры МФТП в самой напря­ женной его части. Последующий этап — обнаружение искомого МФТП. Пальпа­ ция для этих целей должна быть глубо­ кой, проникающей и, в то же время, скользящей по мышце вместе с подкож­ ной клетчаткой. Типичная ошибка — интенсивная пальпация кончиками пальцев, тогда как наиболее чувстви­ тельные участки — подушечки. При со­ блюдении этих требований удается от­ четливо идентифицировать ядро и пе­ риферию МФТП, пространственные ориентиры и соотношение с сухожиль­ ной частью мышцы.

Величина МФТП и степень болезнен­ ности — показатели несоизмеримые. Поэтому проведение экспертной оцен­ ки болезненности по размерам миофасциального триггера представляется бес­ полезным занятием.

Ранее упоминалось, что деление МФТП на узелки Корнелиуса, Мюллера, миогелозы Ланге, Шаде лишено практичес­ кого смысла. Это клинические разно­ видности одного нейрофизиологическо­ го феномена — результата патологичес­ кой рефлекторной деятельности при разных уровнях детерминирования. Ис­ ходя из этого, мы будем характеризо­ вать МФТП в зависимости от его лока­ лизации. Наиболее значительный при­ рост болезненности наблюдается при растяжении мышцы. Диагностическое значение этого теста безупречно, пре­ восходит известный феномен вибраци­ онной отдачи. Подбирая известное на­ правление движения конечности или части тела, всегда можно растянуть нуж­ ную мышцу. Усиление знакомой паци­ енту болезненности и ее исчезновение после кратковременного сопротивления небольшой интенсивности характерно для МФТП. При дальнейшем растяжении

Клинические аспекты миофасциальной боли

мышцы болезненность вновь нарастает до определенной величины с последу­ ющим уменьшением при повторении кратковременного произвольного уси­ лия. Эта методика лежит в основе пост­ изометрической релаксации МФТП — раздела мануальной медицины. Этот метод можно назвать лечебной диагнос­ тикой, широко применяющейся не толь­ ко в неврологии.

Обнаружение МФТП в мимических мышцах производится чередованием по­ верхностной и кинестезической пальпа­ ции. Ориентировочная пальпация кож­ ных покровов и лицевых мышц осущест­ вляется обеими руками. При этом для лучшего осязания смежными пальцами производится скольжение по коже с чередующимися неглубокими погруже­ ниями в ткань. Таким образом "пере­ бирается" вся поверхность лица, опре­ деляется тур гор и эластичность кожи, трофика мускулатуры, ее механическая возбудимость, болезненность и локали­ зация патологических участков. Глубо­ кая пальпация (кинестезическая) заклю­ чается в последовательном ощупывании большим и указательным пальцами тка­ ней щеки. При этом один из пальцев находится в полости рта, а другой — снаружи. Пальпируются круговая мыш­ ца рта, поднимающая верхнюю губу. большая и малая скуловые, а также опус­ кающие и поднимающие угол рта и час­ тично подбородочная мышца. МФТП в них определяются в виде веретенообраз­ ных утолщений длиной 8-12 мм и ши­ риной 3-6 мм. В зонах прикрепления мышц к костям указанные образования приобретают округлую форму с выра­ женным центром и нечеткой перифе­ рией. Они чрезвычайно болезненны при растяжении, напоминают триггерные пункты при невралгии тройничного нер­ ва, но пальпация их не сопровождается приступом невралгии. Кинестезическая пальпация в динамике заболевания по­ зволяет получать ценные сведения о состоянии мимических мышц на разных этапах болезни. Рекомендуется обозна­ чать на рисунке (схеме) обнаруженные

133

МФТП с указанием их величины, фор­ мы и консистенции.

9.3. Общие принципы лечения миофасциальной боли

Пожалуй, в лечении миофасциальной боли существует наиболее широкий спектр лечебных приемов. Историчес­ ки сложилось, что многие физиотера­ певтические процедуры объектом вни­ мания выбрали мышцы и их патологи­ ческие изменения. Классифицировать эти приемы с точки зрения мануальной терапии не представляется актуальной задачей. Мы приведем описательную характеристику так называемой мягкой техники мануальной терапии, включаю­ щей постизометрическую релаксацию (ПИР), растяжение и протяжение, постреципрокную релаксацию (ПРР), пост­ изотоническую релаксацию (ПИТР), миотерапию, нейрофизиологическая ха­ рактеристика которых приведена выше. Дополнительно будет описана методи­ ка фасциотомии и акупунктуры.

9.3.1. Постизометрическая релаксация

ПИР заключается в двухфазном воз­ действии на мышцу. Вначале врач про­ изводит предварительное растяжение мышцы до упругого барьера небольшим усилием, затем больной производит ак­ тивную работу по волевому сокращению мышцы в течение 6-10 с. Произвольное усилие больного должно быть малым — около 5% от максимально возможного. Врач при этом ощущает "включение" мышцы в работу, не прилагая значитель­ ных усилий для противодействия. Гру­ бой ошибкой при ПИР является проти­ воборство врача и больного, которое утомляет врача, провоцирует сильную боль в пораженной мышце и снижает эффективность процедуры. Таким обра­ зом, мышца совершает минимальную изометрическую работу — напряжение без укорочения. Фаза изометрического сокращения длится около 6-10 с. Затем