6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Ivanichev_G.A._Manual'naya_medicina_(ru)(463s)

Другие анамнестические сведения, касающиеся заболеваний иных органов и систем, конечно, тоже должны быть учтены, но удельный вес их в сравнении

супомянутыми невелик.

Жалобы. Боль — ведущая жалоба. Ха­

рактер боли достаточно характерен, это часто односторонняя, неинтенсивная, уменьшающаяся при "разминке", давле­ нии пальцем на болезненные участки. Усиление болей происходит при одно­ образных движениях, в положении сидя с опущенной головой и часто после сна. Характерно усиление болей при переох­ лаждении и после мытья головы.

Провоцируют боль начальные движе­ ния головой, которые впоследствии сти­ хают. От положения головы в какойлибо позиции интенсивность боли не меняется, она может усилиться в любом положении.

Мышечная и фасциально-связочная боль усиливается при натяжении, т.е. в определенной позиции головы. Повтор­ ные движения в меньшей степени спо­ собствуют уменьшению боли, в покое, в отличие от суставной боли, их интен­ сивность нарастает. Характерны ночные боли. Локализация их может быть раз­ нообразной. Конечно же. местная боль соответствует основном}' патогенетичес­ кому фактору — суставам, мышцам, связкам. Но это только в том случае, если интенсивность боли высокая.

При хронической боли часто алгический рисунок проявляет себя отражен­ ным феноменом. В таких случаях отра­ женная боль симулирует мигрень (отда­ ча боли в висок и темя), заболевания околоушной железы, нижнечелюстного сустава, зубов, миндалин, невралгию тройничного нерва и пр.

Ограничение движения. Преимущест­ венно ограничение двгокения определя­ ется пациентами в какую-либо сторону, в меньшей степени вперед или назад. Не всегда ограничение движения сопро­ вождается болью. Иногда пациенты это оценивают как "упор обо что-то" и "что-то мешает повороту". Больные могут локализовать место ограничения,

что встречается реже, чем указание на ниже расположенные сегменты. Часто при блокадах краниовертебрального пе­ рехода испытывается ограничение в цервико-торакальном переходе, сопро­ вождающееся чувством тянущей боли в надплечье.

Ограничения наклонов в стороны больными почти не дифференцируются. В лучшем случае это может быть опре­ делено как натяжение мышц с какойлибо стороны при наклонах.

Головокружение и нарушение равнове­ сия. Может носить как системный, так и несистемный характер. Головокруже­ ние может быть спонтанным или вы­ званным каким-либо движением. Спон­ танное нарушение равновесия испыты­ вается как качающаяся пелена перед глазами, уплывание предметов, покачи­ вание пола. Спонтанные нарушения равновесия — сравнительно редкая жа­ лоба по сравнению с вызванными. Про­ воцируются они сменой положения те­ ла, поворотом головы и, реже, ее разги­ банием. Некоторые больные боятся до­ трагиваться до болезненных участков шейной мускулатуры, в особенности, верхней части кивательной мышцы.

Чаще всего головокружения носят несистемный характер. Отметим, что нистагм, свидетельствующий о систем­ ном характере головокружения, при функциональных блокадах краниовер­ тебрального перехода не встречается.

Снижение слуха и зрения. Примерно 20% больных со стойкими блокадами этого отдела жалуются на снижение слу­ ха, иногда до выраженной тугоухости. Снижение зрения встречается с мень­ шей частотой. Субъективно тугоухость испытывается как заложенность в ухе, часто сопровождающаяся дискомфор­ том в затылочной зоне. Эта жалоба яв­ ляется причиной частого безуспешного обращения пациентов к отиатру. Из­ вестны случаи драматического выздо­ ровления, возникающие после однойединственной манипуляции по восста­ новлению суставной игры в атланто-ок- ципитальном переходе.

Нарушение зрения, в основном, опре­ деляется у детей и подростков в виде негрубой миопии. Она в меньшей мере связана с болезненными переживания­ ми в затылке, и возможные причинноследственные отношения пациентами не выявляются. Улучшение зрения на 1,5-2 диоптрии после мобилизации краниовертебрального перехода отмечаются в 10-15% (Кузнецова М.В., 1994).

Симптомы поражения. Опишем объек­ тивные признаки функциональной па­ тологии краниовертебральной зоны в соответствии с жалобами поражения.

1. Болезненным проявлениям в этой зоне соответствуют разнообразные триггерные точки. Миогенные триггерные пункты обнаруживаются в следующих мышечных группах.

Верхняя треть грудино-ключично-со- сцевидной мышцы. Триггерная зона определяется как веретенообразное уп­ лотнение во внутренней части мышцы. Спонтанной местной болью практичес­ ки не проявляется, характерна спонтан­ ная отраженная боль в висок и темя, усиливающаяся при растяжении мыш­ цы. Разгибатели головы и шеи — в мес­ те прикрепления к костям затылка, ат­ ланта и аксиса. Очевидно, что принад­ лежность болезненных точек к опреде­ ленной мышце не представляет практи­ ческий интерес. Важнее дифференциа­ ция их принадлежности к мышечной или соединительной ткани, т.к. от это­ го зависит тактика лечения. Поэтом\- следует сопоставить пальпацию болез­ ненных участков с их подвижностью при пассивных и активных движениях головы. Состояние соединительноткан­ ных триггерных участков при двигатель­ ной активности практически не меняет­ ся, а мышечные ТП при активном мы­ шечном напряжении исчезают, их бо­ лезненность значительно убывает. Тест на увеличение болезненности, характер­ ный для мышечных, фасциальных и связочных триггерных пунктов в данном случае диагностического значения не имеет. Особая зона болезненности в этой ситуации выявляется в выйной

связке. Она резко увеличивается при сгибании головы вследствие растяжения, хотя пальпаторное определение триггерного пункта в выйной связке затруднено. Характерно обнаружение периостальной триггерной точки на боковой массе ат­ ланта на стороне блокады. Обнаруживает­ ся она ниже сосцевидного отростка, вплотную у его нижне-переднего края, впереди толщи кивательной мышцы.

Ограничение движения, определяемое объективно, в общих чертах соответст­ вует жалобам. Более точно оценка по­ движности отдельных ПДС и его от­ дельных элементов будет приведена в

разделе "Диагностика ".

Головокружение (нарушение равнове­ сия) проявляется комплексом разнообраз­ ных симптомов. Основной из них — по­ теря равновесия при внезапном измене­ нии положения головы, особенно при перемене позы положения лежа в поло­ жение стоя, что напоминает вестибуляр­ ную атаксию. В отличие от истинной вес­ тибулярной атаксии, нистагм в таких слу­ чаях не выявляется. Медленный его ком­ понент в виде тонических реакций всег­ да обнаруживается при функциональных пробах Отана-Водака-Фишера в различ­ ных модификациях. В положении сидя с закрытыми глазами пациент удерживает руки вытянутыми вперед в течение 1-2 ми­ нут. Повышение активности мышц-рота­ торов шеи и туловища выражается откло­ нением рук в противоположную сторону, что фиксируется гармонической реак­ цией. Но чаще всего мы наблюдаем при выполнении этой пробы негармоничную реакцию рук в виде расхождения их в раз­ ные стороны. В отличие от истинных вес­ тибулярных дисфункций, изменения положения рук по вертикали (подъем или опускание) не происходит. Нарушение равновесия выражается в ошибке распре­ деления веса на обе нижние конечности при пробе с двумя весами, когда разница в нагрузке превышает 4 кг (в норме не более 4 кг).

Ходьба при блокадах этого отдела мо­ жет быть изменена по типу недифферен­ цированной атаксии и представлена

226

в форме внезапных отступлений в сто­ рону от линии ходьбы. Повороты вокруг оси во время ходьбы осуществляются лучше, чем это может быть прогнозиро­ вано на основании жалоб пациента и статических функциональных проб. Как правило, вращательные пробы на крес­ ле Бараньи выявляют нормальную воз­ будимость вестибулярного аппарата (если, конечно, он преморбидно не был изменен). Проприоцептивная чувстви­ тельность никогда не нарушается, хотя больные с закрытыми глазами стоят и ходят со значительной атаксией.

Пробы на выявление мозжечковой дискоординации движений не позволя­ ют сделать заключение о наличии этого вида атаксии. Следует подчеркнуть, что давление на триггерные зоны краниовертебральной локализации, особенно мышечного происхождения, часто вы­ зывает усиление проявлений атаксии.

Таким образом, создается впечатле­ ние, что атаксия при функциональных блокадах этого отдела локомоторной сис­ темы имеет качественные отличия от из­ вестных видов: вестибулярной, проприоцептивной и мозжечковой. Субъективно она переживается как вестибулярная, объ­ ективно же представляет собой сочетание различных видов атаксии. О механизме происхождения речь пойдет позже.

Нарушение слуха выражается в появ­ лении симптомов патологии звукопроведения. Выявляются эти нарушения общими диагностическими тестами: шепотная речь, пробы Ринне и Вебера, Швабаха. Аудиометрия показывает сни­ жение воздушной проводимости (Со­ боль И.Л., 1987), особенно на звуки высокой частоты. Нами уже указано, что снижение слуха, согласно статисти­ ке, в 20% случаев обусловлено наличи­ ем функциональных блокад краниовертебрального перехода. Эта патология может сопровождаться снижением ост­ роты зрения — миопией, хотя удельный вес обсуждаемой патологии с возрастом уменьшается.

Функциональные блокады краниовертебрального перехода примерно в 30-40%

Мануальная медицина

сопровождаются вторичными блокадами крестцово-подвздошного сочленения.

На втором месте функциональные бло­ кады цервико-торакального перехода — примерно 15%.

Блокады других отделов патогенети­ ческой связи с состоянием кранио-вер- тебрального перехода не имеют. Следует подчеркнуть, что установление вторичности блокады на основании симпто­ мов, соответствующих локализации, ес­ тественно, невозможно. О вторичности этих явлений приходится судить на ос­ новании лечебного эффекта: мобилиза­ ция краниовертебрального перехода нормализует функцию отдаленных сег­ ментов, если их патология вторична по отношению к этому важному отделу позвоночника.

Следующий симптом обнаруживается лишь при инструментальном исследова­ нии кровотока в системе позвоночных артерий — это дисциркуляция гемодина­ мики. Причем, интенсивность дисциркуляции мозгового кровотока находится в прямой зависимости от болезненности блокированного сегмента (спонтанной или вызванной), а не от степени ограни­ чения движения. Так, пальпация или пер­ куссия в области блокированного атлан- то-окципитального сустава вызывает уменьшение амплитуды реоэнцефалографической волны почти в 2 раза и по­ вышение сосудистого тонуса. Венозный кровоток практически не меняется.

Следует учесть, что нарушение коор­ динации движений, связанное с актив­ ностью миогенных триггерных пунктов, может комбинироваться с аналогичны­ ми проявлениями в связи с дисциркуляцией мозгового кровотока в области вестибулярных ядер.

В последнее время обнаружена тесная патогенетическая связь между функ­ циональным состоянием краниовертеб­ рального перехода и состоянием височнонижнечелюстного сустава (ВНС) с же­ вательными мышцами. Дисфункция ВНС, обусловленная дисфункцией же­ вательных мышц, не является специфи­ ческой. Она может быть обусловлена

Шейный отдел позвоночника

целым рядом причин местного характе­ ра (болезни зубочелюстной системы, периартикулярных тканей), а также и от­ даленными причинными факторами. К таким относится первичная дисфунк­ ция краниовертебральной зоны.

Для понимания механизмов этой си­ туации следует иметь в виду, что суще­ ствует эволюционно тесная синергия между разгибателями шеи и жеватель­ ными мышцами. Например, энергичное жевание собакой куска мяса сопровож­ дается энергичным потряхиванием го­ ловы и ее разгибанием. Естественно, у человека такая энергичная моторика головы во время жевания отсутствует. но открывание рта всегда сопровождает­ ся активностью коротких разгибателей головы в краниовертебральной зоне.

Нарушение естественных синергических отношений в патологии выражает­ ся появлением триггерных пунктов в жевательных мышцах, в особенности, в крыловидных. Их укорочение и дис­ функция, естественно, изменяют нор­ мальные координационные отношения между жевательными мышцами с их антагонистами — челюстно-подъязыч- ной, двубрюшной, шилоподъязычной и подбородочно-подъязычной.

Синдром дисфункции ВНС складыва­ ется:

а). Из ограничения открывания рта. в тяжелых случаях больной лишен воз­ можности приема пищи.

б). Наличия триггерных пунктов в указанных мышцах.

в). Головокружения несистемного ха­ рактера. Эти проявления могут принять известное самостоятельное значение и явиться объектом безуспешных местных лечебных манипуляций, особенно на суставах.

10.1.4. Механизмы возникновения

Ведущий механизм в происхождении описанных симптомов и жалоб рефлек­ торный. Одна группа симптомов обу­ словлена повышением рефлекторной ноцицептивной активности, а другая же

227

определяется реализацией многосто­ ронних рефлекторных взаимодействий, включая специфические. Повышенный ноцицептивный поток формирует вто­ ричную боль в месте блокады, отражен­ ную боль в затылке, виске и темени. Воз­ никновение отраженной боли обязано центральным взаимодействиям афферентов из различных зон. Благодаря ноцицептивному потоку формируются миогенные, фасциально-связочные и периостальные триггерные пункты. Подробно эти механизмы уже нами описаны.

Повышение сосудистого тонуса объ­ ясняется этими же механизмами. Как указывалось в разделе о механизмах боли, вторичная боль сопровождается тоническим напряжением как попереч­ но-полосатой, так и гладкой мускулату­ ры. Очевидно, что повышение сосудис­ того тонуса является не постоянным явлением. Тем самым формируется па­ тофизиологическая база дисциркуляции мозгового кровотока в вертебробазилярном бассейне.

Сложнее обстоит дело с дисфункцией анализаторов равновесия, слуха и зрения.

Как известно, поддерживание равно­ весия является объединенной функцией многих систем: проприоцептивного, мозжечкового, вестибулярного анализа­ торов. Значительное влияние на равно­ весие оказывает зрение. Проприоцептивная чувствительность (сознательное суставно-мышечное чувство) как фило­ генетически позднее явление, произво­ дит объединение различных, более ста­ рых функциональных уровней в сенсор­ ном обеспечении координации движе­ ний. Слагается она из двух видов: дина­ мической и статической. Информация о состоянии динамической и статической активности скелетной мускулатуры по­ стоянно корригируется с функциональ­ ной активностью мозжечкового анали­ затора, обеспечивающего бессознатель­ ное суставно-мышечное чувство, т.е. чувство инерции. Поправка на инер­ цию, осуществляемая мозжечком, как и проприоцептивная чувствительность, необходима для построения движений

восходящей пальпацией по боковой по­ верхности шеи. Первое препятствие, обнаруживаемое сверху — поперечный отросток атланта.

Пассивная ротация головы и шеи осу­ ществляется обеими руками, как это показано на рисунке (рис. 10.10). Врач стоит сзади пациента, локоть его руки на стороне затылка упирается в плечо, а кисть фиксирует затылок. Другая рука врача вращает подбородок больного, оказывая давление спереди. При смене стороны вращения положение обеих рук меняется в зеркальном изображении.

Возможны четыре комбинации рота­ ции.

1. Голова и шея в выпрямленном по­ ложении. В таком положении оценива­ ется общий объем пассивной ротации головы и шеи в нейтральном положе­ нии; в среднем он равен 90-100°.

2. Голова максимально согнута при выпрямленной шее. В таком положении поворот головы происходит, в основ­

ном, в сегментах O-Cj-C,, остальные ПДС участвуют в повороте головы в меньшей степени. Суммарный объем движения в этих сегментах составляет 60-75°.

3.Голова пациента выдвинута вперед. Ротация в таком положении обеспечи­ вается, преимущественно, в сегменте

С2-С3 (Jirout J., 1979).

4.Голова пациента разогнута. Эта проба полезна для выявления ограниче­

ния ротации в сегментах ниже С3. Раз­ гибание головы вызывает замыкание суставов сверху вниз, чем сильнее разги­ бание, тем ниже уровень замыкания. Используя эти комбинации (разгибание

иротацию), можно составить предвари­ тельное впечатление об ограничении ротации на уровне разных ПДС. Следу­ ет заметить, что приемы ротации часто используют как скрининг-тест. За ними следует исследование подвижности от­ дельных ПДС с помощью специальной техники.

требования к исполнению технического приема универсальны: создавание преднапряжения в исследуемом направле­ нии и вызывание пружинирования в этом направлении. Отсутствие пружи­ нирования будет свидетельствовать об ограничении резерва движения, т.е. о блокаде.

Диагностический прием параллельно­ го смещения удобен, позволяет точно локализовать уровень патологии и его характер.

6. Исследование смещения сегмента

С,-С2.

Диагностический прием напоминает описанный выше. Положение рук вра­ ча: левая рука обхватом головы пациен­ та фиксирует заднюю дугу атланта, а правая устанавливается на позвонке С2. Ульнарная часть левой кисти и радиаль­ ная часть правой (I и II пальцы) касают­ ся друг друга, тем самым обеспечивается перемещение только в исследуемом сег­ менте. Левая рука фиксирует атлант, правая рука обеспечивает движение С2 вправо и влево, изолированное движе­

ние С2 вперед невозможно из-за дентоаксиального сустава Крювелье. Ограни­ чение пружинирования в стороны явля­ ется диагностическим признаком блока­ ды ПДС С,-С2.

10.1.7. Лечение. Общая техника

Мобилизационную и манипуляционную технику можно проводить в положе­ нии пациента сидя и лежа. Прежде чем провести нацеленный технический прием мобилизации блокированного сегмента, полезно провести общие подготовитель­ ные мероприятия. К ним относятся: осе­ вая тракция позвоночника, мобилизация ротации за счет ПИР мышц-вращателей шеи, мобилизация наклонов. Эти общие приемы в ряде случаев вполне достаточ­ ны для разрешения негрубых блокад и восстановления объема движений. Если же ограничение движения сохраняется, то общие приемы дополняются нацеленной техникой на блокированный ПДС.

1. Осевая тракция позвоночника. По­ ложение лежа на спине, врач у изголо­ вья пациента (рис. 10.16). Захватом одной