6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Ivanichev_G.A._Manual'naya_medicina_(ru)(463s)

214

объем движений вокруг фронтальной оси равен 15°. Соединение между атлан­ том и аксисом происходит с помощью трех суставов: двух боковых между сус­ тавными отростками (комбинирован­ ный сустав) и непарного срединного атланто-аксиального суставов (сустав Крювелье). Важное значение в функции этого сустава имеет крестообразная связка, которая является суставной по­ верхностью для зуба. В атланто-аксиаль- ном суставе основным движением явля­ ется вращение, ось которого совпадает с осью зуба. Кроме того, возможны сгиба­ ние и разгибание в пределах 15°. При этом увеличивается расстояние между верхушкой зуба и суставной фасеткой атланта, но щель между задней поверх­ ностью атланта и зубом не увеличивает­ ся, т.е. передне-задние смешения в сус­ таве невозможны. Ротации в сегменте С,-С2 возможны в объеме до 25° с каж­ дой стороны. По данным некоторых авторов, иногда этот объем увеличивает­ ся до 40° (Lewit К., 1985). '

Поворот головы за счет всего шейного отдела позвоночника начинается с рота­ ции сегмента С,-С2 до полного исполь­ зования объема движения этого отдела. Затем ротирующие усилия (активное или пассивное) передаются вниз до сегмента C7-Th,. В дальнейшем происхо­ дит сгибание в несколько градусов в цер- вико-торакальном переходе, что позволя­ ет вызвать ротацию верхнегрудных ПДС.

Наклон головы начинается также с верхнешейных ПДС, т.е. с краниовертебрального перехода. Пр1гчем, наклон в сторону сопровождается ротацией аксиса в противоположную сторону. Вслед за этим происходит ротация атланта. В дальнейшем наклон остатьных ПДС идет последовательно с С, и ниже с одновременной ротацией позвонков. Так наклон вправо сопровождается по­ воротом остистого отростка влево. По­ нимание этой синкинезии должно бази­ роваться на двух фактах:

1). Во время наклона происходит сколь­ жение суставных пар по отношению друг к другу таким образом, что на стороне

Мануальная медицина

наклона верхний суставной отросток сме­ щается вниз и кзади, а на противополож­ ной — вверх и вперед. Суммарно это вы­ ражается поворотом верхнего позвонка по отношению к нижнему.

2). Как показал J.Jirout (1971), при наклоне в сторону происходит натяже­ ние мышц-разгибателей шеи и головы, прикрепляющихся к остистому отрост­ ку. Их асимметричная тяга также вы­ зывает небольшой поворот остистого от­ ростка на стороне большего напряжения. Сгибание головы совершается двумя пу­ тями: от подбородка и от груди. Иногда возможна комбинация этих двух механиз­ мов. Хотя следует отметить, что между ними существует физиологическое проти­ воречие. Так, если нет гипермобильности, при опущенном подбородке мы не можем выдвинуть шею вперед. Если же шея вы­ двинута вперед, мы не можем совершить сгибание головы, т.е. опустить подборо­ док. Понимание этого механизма может быть достигнуто рассмотрением различ­ ных положений головы, атласа и аксиса по отношению друг к другу. Рисунки приведены по К.Lewit (1991).

Позиция А (рис. 10.1). Нейтральная позиция головы в положении пациента стоя. В этом положении атлас находится в состоянии ретрофлексии по отноше­ нию к аксису, а затылочная кость в со­ стоянии небольшой антефлексии.

Позиция В (рис. 10.2). Голова согнута от подбородка. Антефлексия между за­ тылочной костью и атласом минималь­ ная. Антефлексия между затылочной костью и аксисом, как видно, макси­ мальная.

Позиция С (рис. 10.3). Сгибание голо­ вы и шеи до максимума. В этой позиции происходит разгибание между затылком и атласом. Затылочная кость и аксис нахо­ дятся в состоянии антефлексии.

Позиция D (рис. 10.4). Разгибание в положении сидя. Затылочная кость, ат­ лас и аксис находятся в состоянии рет­ рофлексии по отношению друг к другу.

Позиция Е (рис. 10.5). Разгибание голо­ вы в положении лежа на боку (исключен вес головы на шею). Здесь сохраняются

те же отношения, но разгибание между атласом и аксисом меньше, чем между затылком и атласом. Максимум разгиба­ ния осуществляется между затылком и атласом.

Таким образом, в сгибании-разгиба­ нии головы и шеи функции атлантоокципитального и атланто-аксиального суставов различны. Отношения между

затылочной костью и аксисом соответ­ ствуют направлению движения. Пози­ ция атланта различна в зависимости от положения затылочной кости по отно­ шению к длинной оси шейного отдела позвоночника. Это так называемый фе­ номен наклона (опрокидывания) атлан­ та. Значение этого феномена заключает­ ся в обеспечении общей координации

216

Рис. 10.4. Разгибание в положении сидя (noK.Lewit, 1991).

биомеханики позы по отношению к краниовертебральному переходу. При блокадах этого отдела с резким ограни­ чением движений атланта развиваются самые разнообразные позно-тонические расстройства. Они могут проявиться как местными, так и отдаленными симпто­ мами. Например, при блокаде этого от­ дела самым распространенным феноме­ ном "местного" значения является вес­ тибулярная дисфункция. Из отдаленных проявлений следует указать на синдром крученого таза, нарушения распределе­ ния веса тела на стопы, вторичные бло­ кады удаленных сегментов и пр.

10.1.2. Рентгеноанатомия

Общие замечания. Общие требования к рентгенограммам следующие. На фас­ ном и профильном снимках должны быть видны все позвонки от краниовертебрального перехода до 1-2 грудных.

На боковой рентгенограмме опреде­ ляется выраженность лордоза и линия заднего края тел позвонков, подсчитывается количество позвонков, оценивается

Мануальная медицина

Рис. 10.5. Разгибание в положении лежа на боку (по K.Lewit, 1991).

ширина канала (в норме соотношение ширины тела и канала на уровне С3-С6 равно 1:1), структура кости, соединение позвонков, состояние диска, его высота, расположение и морфология суставных поверхностей, высота зуба аксиса по отношению к линии, проведенной от заднего края большого затылочного от­ верстия до твердого неба (в норме зуб не должен быть выше этой линии более чем на 2-3 мм), расширение позвоноч­ ного канала в виде воронки на уровне Cj-C2. Канал наиболее широк на уров­ не С,, денто-аксиальный сустав должен быть представлен в виде щели шириной 0,5-1 мм.

На фасной рентгенограмме, как пра­ вило, краниовертебральный переход за­ крыт лицевым черепом. Доступны ос­ мотру тела позвонков Cj-Thj-Thj, унковертебральный сустав (верхушка крючковидного отростка не должна выходить за проекцию края тела позвонка), нали­ чие шейного ребра. Линия остистых от­ ростков диагностического значения не имеет. На рисунках (рис. 10.6) приведены

При лордозировании иногда определяется просвет позвоночного канала. Под телом аксиса — диск С2-С3, его высота больше в средней части, чем в латеральной.

На стандартных боковых рентгено­ граммах отчетливо прослеживается скат на всем протяжении до переднего края большого затылочного отверстия, нахо­ дящегося всегда выше зубовидного от­ ростка аксиса. Задний край большого затылочного отверстия почти всегда ви­ ден. Если же он закрыт низко располо­ женной чешуей затылочной кости, то воображаемое продолжение линии зад­ него края позвоночного канала позволя­ ет легко его обнаружить. Сосцевидный отросток располагается над мыщелком затылочной кости. Щель атланто-окци- питального сустава не всегда видна, иногда при верхнем ходе луча она от­ четливо визуализируется. Опознаватель­ ные линии плоскостей большого заты­ лочного отверстия, атланта и аксиса:

а). Линия плоскости большого заты­ лочного отверстия проводится от осно­ вания черепа к заднему краю атланта;

б). Линия плоскости атланта прово­ дится от центра передней дуги к центру задней;

в). Линия плоскости аксиса проводит­ ся от нижнего края поперечного отрост­ ка до нижнего края дуги аксиса.

Соотношение этих линий необходимо для установления биомеханических от­ ношений краниовертебральной зоны и, прежде всего, в оценке феномена на­ клона атланта при максимальном сгиба­ нии головы.

Как уже упоминалось, зубовидный отросток аксиса обнаруживается за ду­ гой атланта. Обычно он не выстоит за уровень дуги атланта. Если же зуб вы­ стоит за линию, проведенную от твердо­ го неба заднего края большого затылоч­ ного отверстия, имеются все основания диагностировать платибазию. Высокое стояние зуба является противопоказани­ ем к проведению толчковой манипуля­ ции на атланто-окципитальном суставе, так как существует опасность поврежде­ ния зубом вещества мозга. Поперечный отросток аксиса, как и основание дуж-

ки, проецируется на его тело. Верхний край поперечного отростка иногда даже слегка выстоит над телом аксиса.

Наиболее важные сведения о наруше­ ниях биомеханических функций шейно­ го отдела, в том числе краниовертебрального перехода, достигаются рентге­ нографией в боковой проекции. Эти исследования необходимы также и по следующей причине. Если даже центр тяжести головы смещен в передне-зад­ нем направлении, позиция головы мо­ жет и не меняться. Это достигается на­ пряжением мускулатуры шеи, чаще раз­ гибателей, что сопровождается измене­ нием естественной кривизны шейного отдела, хорошо выявляемым на рентге­ нограммах. Следует учесть, что биоме­ ханические соотношения ПДС значи­ тельно отличаются друг от друга в зави­ симости от позы, в которой произведе­ на рентгенография. Так, по свидетельст­ ву K.Lewit (1985), рентгенограммы, вы­ полненные в положениях сидя прямо. стоя и сидя в расслабленном состоянии показали значительное смещение центра тяжести головы в передне-заднем направ­ лении. Так вертикаль, опущенная от на­ ружного слухового прохода в положении сидя прямо, проходила по переднемукраю тела С7, в положении стоя вертикаль отошла на 7 мм вперед, а в расслаблен­ ном состоянии сидя (наша обычная рабо­ чая поза!) — на 16 мм кпереди. В некото­ рых случаях эти вариации достигали амп­ литуды до 50 мм. Между тем, значитель­ ные перемещения центра тяжести головы являются показателем значительного кифозирования поясничного отдела в поло­ жении сидя, т.е. его гипермобильности.

Как известно, ПДС по отношению друг к другу могут быть в состоянии лордоза и кифоза. В краниовертебральной зоне таких вариантов несколько:

1). Атлант может находиться по отно­ шению к затылочной кости в антеили ретрофлексии.

2). Затылочная кость по отношению к аксису также может быть в позиции анте- и ретрофлексии (см. описание фе­ номена наклона атланта).

Рис. 10.8. Кифоз шейного отдела. Атлант

вантефлексии (по K.Lewit, 1991).

Внорме, в положении сидя, атлант находится в состоянии небольшой рет­ рофлексии. В этом положении голова несколько согнута, а вся шея находится

влордозе. И наоборот, при кифозе шей­

ного отдела, атлас совершает антефлексию, а голова несколько разгибается (рис. 10.8). Элементы краниовертебральной зоны находятся по отношению друг к другу в состоянии асимметричного расположения правых и левых образова­ ний ПДС. Наиболее часто это обнару­ живается по отношению атланта к заты­ лочной кости и аксису. Создается впе­ чатление, что атлант сдвигается в одну сторону от аксиса, а затылочная кость — в противоположную. Происходит это по причине изолированного наклона с ка­ кой-либо стороны атланта. При этом на стороне наклона сближаются суставные отростки атланта и аксиса, происходит поворот атланта по отношению к аксису из-за несовпадения плоскости атланта и фронтальной оси поворота.

220

Рис. 10.9. Блокада ротации аксиса при латерофлексии (по K.Lewit, 1991).

Поворот боковых масс атланта на сто­ роне наклона создает иллюзию его ла­ терального смещения. На рентгенограм­ ме это изображается как астгметричное расположение зуба по отношению к тре­ угольным теням боковых масс атланта.

Поворот аксиса по отношению к С3 в изолированном виде в прямом поло­ жении головы практически не встреча­ ется. Поэтому поворот аксиса по отно­ шению к С3 ведет к повороту всех по­ звонков, вплоть до С7-Тпг Изолирован­ ная ротация аксиса по отношению к С3 возможна лишь при наклоне в сегмен­ те С2-С3 (см. выше).

На боковой проекции повороты от­ дельных позвонков устанавливаются по несовпадению теней симметричных эле­ ментов.

В разделе о функциональной анато­ мии позвоночника мы описывали оцен­ ку движения отдельных элементов ПДС при латерофлексии. В рентгеновском изображении эти биомеханические ре­ акции устанавливаются значительно точнее. Прежде всего, доказывается ор­ ганизующая роль аксиса в обеспечении ротации всего шейного отдела при на­ клонах в стороны.

Мануальная медицина

Боковые наклоны в атланто-окципи- тальном суставе в изолированном виде не встречаются, латерофлексия всегда сопровождается латерофлексией аксиса, что сразу же сопровождается его рота­ цией. Блокада латерофлексии в атлантоокципитальном суставе, таким образом, сопровождается ограничением ротации атланта и аксиса. Рентгенологически это выражается:

1). Отсутствием наклона затылочных костей по отношению к аксису. Мыщелковая линия и линия плоскости ак­ сиса при наклоне не меняют взаимного расположения.

2). Сохранением асимметричного рас­ положения зуба по отношению к боко­ вым массам атланта.

3). Отсутствием вращения остистого отростка аксиса. Положение остистого отростка по сравнению с нейтральной позицией не меняется, не происходит смещения его тени в противоположную сторону от наклона (рис. 10.9). В наибо­ лее общем смысле следует подчеркнуть, что ротация аксиса невозможна без на­ клона в атланто-окципитальном соеди­ нении.

Антефлексия и ретрофлексия, часто применяемые как функциональные про­ бы, на уровне краниовертебрального перехода могут быть использованы лишь для выявления гипермобильности сегмента 0-С: и С,-С2. На уровне ос­ тальных ПДС эти пробы выявляют огра­ ничения подвижности и гипермобиль­ ность на уровне каждого сегмента.

1). Гипермобильность между атлантом и аксисом (0-С,) определяется величи­ ной смещения основания черепа (ската) по отношению к атланту. Это определя­ ется соотношением заднего края ската и передней дуги атланта. Естественно, при этом позиция зубовидного отрост­ ка по отношению к передней дуге ат­ ланта не должна меняться.

2). Гипермобильность между атлантом и аксисом (Cj-C2) сопровождается сла­ бостью поперечной связки, поэтому при антефлексии расстояние между передней дугой атланта и зубовидным отростком

Шейный отдел позвоночника

аксиса увеличивается, т.е. расширяется просвет сустава Крювелье. Увеличение этого расстояния происходит не только при сгибании головы "от подбородка", но и при движении всей шеи кпереди.

При ретрофлексии наиболее значи­ тельные смещения происходят в суста­ ве 0-С,. Ретрофлексия в атланто-окци- питальном суставе ограничивается зубо­ видным отростком. Поэтому гипермо­ бильность в ретрофлексии выявляется в сегментах 0-С, и С2-С3.

Аномалии развития. В этой книге не описываются многие морфологические изменения позвоночника. В нашу зада­ чу входит обзор тех структурных изме­ нений, которые часто являются рентге­ нологической находкой и требуют от врача изменения тактики лечения.

Следует отметить, что аномалии и ва­ рианты развития чаще обнаруживаются в краниовертебральной зоне, являясь в ряде случаев причиной серьезных нев­ рологических расстройств.

С точки зрения мануальной терапии, аномалии и варианты развития, сопро­ вождающиеся ассимиляцией или конкресценцией (частичным срастанием), клини­ чески проявляются ограничением движе­ ния в соответствующем сегменте по типу жесткой блокады. Обычно такая блокада сопровождается гипермобильностью со­ седнего, чаще, краниального ПДС.

Энергичная манипуляционная техни­ ка в таких случаях при отсутствии необ­ ходимого рентгенологического исследо­ вания способна вызвать значительные повреждения на уровне гипермобильно­ го сегмента: отрывы костной ткани, вывихи, переломы, нарушения спиншгьного кровообращения.

Перечислим наиболее часто встречае­ мые аномалии развития шейного отде­ ла позвоночника с включением кранио­ вертебральной зоны.

1). Сужение позвоночного канала. В норме ширина тела позвонка и шири­ на канала равны друг другу, хотя это положение справедливо для среднешейного отдела. Было уже упомянуто, что на уровне краниовертебральной зоны канал

221

расширен в виде воронки. Безусловным признаком сужения канала на этом уровне (коарктация атланта) является отсутствие описанного расширения. Часто коарктация атланта сопровожда­ ется гипоплазией задней его дуги. На среднешейном уровне тень суставных щелей обнаруживается за пределами позвоночного канала.

2). Ассимиляция и конкресценция ПДС. Ассимиляция ПДС сопровождает­ ся срастанием двух соседних ПДС по всей окружности, конкресценция — срастание какой-либо частью. Рентгено­ логически наиболее трудна диагностика конкресценций. Описанная аномалия наиболее часто обнаруживается на уров­ не верхне- и среднешейных ПДС. В сег­ менте 0-С, срастание затылочной кости и атланта происходит в области мыщел­ ков. Полное срастание по всей окруж­ ности атланта сопровождается платибазией и высоким стоянием зубовидного отростка.

Срастание атланта и аксиса (С,-С,) происходит в области передней дуги атланта и тела С2, включая срастание зубовидного отростка. Рентгенологичес­ ки оба вида аномалии диагностируются с трудом, лишь на томографии этих сег­ ментов, дополненной функциональны­ ми пробами, возможно решить эту зада­ чу. На функциональных рентгенограм­ мах при ассимиляции 0-С, выявляется гипермобильность сегмента С,-С2, сопро­ вождающаяся релаксацией поперечной связки аксиса и расшатанностью сустава Крювелье. При ассимиляции С,-С2, на­ оборот, гипермобилен сегмент 0-С,, что выражается значительными изменения­ ми расстояния между задним краем ска­ та (передним краем большого затылочно­ го отверстия) и передней дугой атланта.

Необходимо подчеркнуть, что в перед­ не-задней проекции наклоны в стороны в этих случаях имеют ограниченное диа­ гностическое значение. Так при ассими­ ляции 0-С, при латерофлексиях ротации С2 не происходит, а наклон при ассими­ ляции С,-С2 сопровождается ротацией всего этого блока по отношению к С3.

3). Базилярная импрессия. Морфоло­ гической основой этой аномалии явля­ ется недоразвитие основания черепа и, прежде всего, ската затылочной кости. В таких случаях укорачивается скат ос­ новной кости и уменьшается глубина затылочной ямки. Вследствие этого зуб аксиса обнаруживается выше линии Чемберлена в боковой проекции. В пе­ редне-задней проекции он оказывается выше бимастоидальной линии и дости­ гает переднего края большого затылоч­ ного отверстия. По сути дела, зубовид­ ный отросток оказывается в полости черепа. Одновременное сужение боль­ шого затылочного отверстия при этой ситуации — явление нередкое. Понят­ но, что такая аномалия может сущест­ венно изменить условия функциониро­ вания продолговатого мозга, мозжечка и спинного мозга. Сопутствующее ано­ мальное развитие мозговой ткани в об­ ласти задней черепной ямки определя­ ется как синдром Арнольд-Чиари. Это­ му синдрому нередко сопутствует рас­ щепление задней дуги атланта.

Очевидно, что манипуляции при та­ ком грубом структурном дефекте могут закончиться драматическим исходом вследствие повреждения вещества моз­ га выступающим зубом.

4). Зубовидная кость. Происхождение этой аномалии связано с недоразвитием костной ткани в месте соединения зуба с верхушкой или замещением ее остеоидным веществом. На боковой рентге­ нограмме аномалия обнаруживается в виде отдельной тени над телом аксиса. Ошибочно эта ситуация может тракто­ ваться как перелом зубовидной кости.

Клиническое значение этой аномалии заключается в значительной гипермо­ бильности сегмента С,-С, в анте- и рет­ рофлексии.

5). Аномалия Кимерле. Этот вид ано­ малии встречается довольно часто и за­ ключается в появлении отверстия в бо­ ковой массе атланта вместо борозды позвоночной артерии. Практического значения не имеет, являясь рентгено­ логической находкой. Может явиться

показателем эктопического расположе­ ния позвоночной артерии.

Дегенеративные изменения. Соответст­ вующие изменения суставов, дисков, тел позвонков, как известно, являются реакцией на какой-либо патологичес­ кий фактор: гипермобильность, анома­ лии расположения суставов, возросшие механические нагрузки, гормональные изменения и др.

Они носят, большей частью, компен­ саторный характер и направлены на перестройку костной и хрящевой ткани для выполнения функций в изменив­ шихся условиях. Очевидно, что эти из­ менения существенно ограничивают функциональный резерв, но они необ­ ходимы. Общее направление этих изме­ нений — саногенетическое. Формирую­ щиеся экзостозы, субхондральный остео­ склероз, утолщение хрящевой пласти­ ны, остеохондроз диска служат ограни­ чением движения в пораженном сегмен­ те. На определенном этапе дегенератив­ ных изменений могут возникнуть ос­ ложнения, "непредвиденные" с точки зрения дегенеративных изменений. Так остеохондроз диска может осложниться грыжеобразованием, ирритацией синувертебрального нерва и последующими патологическими рефлекторными реак­ циями мягких тканей позвоночника, конечностей. Вблизи дегенеративных суставных изменений может оказаться сосуд, нерв. Поэтому, хотя перестроеч­ ные изменения носят приспособитель­ ный характер, "полезность" их следует оценивать с осторожностью с точки зре­ ния возможных осложнений. Тем более, дегенеративные изменения в своем раз­ витии могут принять качественно иной характер вследствие изменения их тем­ па. Перестройка костно-хрящевой тка­ ни может запоздать по отношению к возрастающим внешним и внутренним патогенетическим факторам.

В кранио-вертебральной зоне дегене­ ративные изменения обнаруживаются чаще всего в виде артрозов сочленяющих­ ся поверхностей. Рентгенологически они идентифицируются в виде заострений

Шейный отдел позвоночника

и удлинений краев суставных поверх­ ностей, их утолщения, деформаций сус­ тавных щелей. Эти изменения могут об­ наруживаться в любой суставной паре, включая сустав Крювелье.

Опасность межпозвонкового артроза атланто-окципитального сустава заклю­ чается в возможной травматизации экз­ остозами сонной артерии, расположен­ ной впереди от сустава. Это так назы­ ваемая атлантоидная компрессия — ред­ кая клиническая ситуация, проявляю­ щаяся симптомами недостаточности мозгового кровотока в системе внутрен­ ней сонной артерии, провоцируемая разгибанием головы.

Остеохондроз диска на уровне краниовертебрального перехода невозможен по причине отсутствия диска между сег­ ментами 0-С, и СГ С2 .

10.1.3. Клинические проявления функциональной патологии

Являясь переходной зоной, краниовертебральный отдел обеспечивает объ­ единение многих функций. Основной из них является обеспечение функцио­ нального взаимодействия краниальных и корпоральных систем. Это интеграция механизмов поддерживания равновесия, ходьбы, глазодвижений, вестибулярных реакций. Объединяются они многосто­ ронней проприоцептивной афферентацией с этой зоны, что важно для дея­ тельности многих анализаторов. В ши­ роком смысле этого слова следует гово­ рить о дивергентном влиянии афферентации в обеспечении многочисленных рефлекторных реакций на уровне ство­ ловых и шейных отделов центральной нервной системы.

Анамнез. В происхождении функцио­ нальной патологии краниовертебрального перехода важное значение имеют следующие анамнестические сведения.

1). Травмы. Даже самая легкая череп­ но-мозговая или спинальная травма яв­ ляется тяжелым поражением краниовертебрального отдела. Блокады, вызван­ ные травмой, часто бывают жесткими и стойкими, сохраняющимися в течение

223

десятилетий. Особо следует подчеркнуть роль родовых травм позвоночника, в том числе сегмента 0-С,-С2. Естествен­ но, что о них взрослый пациент не зна­ ет. Установление этих сведений пред­ ставляет собой трудную задачу и долж­ но строиться на оценке косвенных све­ дений, если нет тому прямых свиде­ тельств.

Особо следует уточнить травмы, воз­ можные во время занятий спортом. Па­ циенты зрелого возраста обычно забы­ вают спортивные "мелкие" травмы, считая их несущественными и давними.

2). Рабочая поза. Уточняется предпо­ чтительное положение головы во время работы. Следует помнить, что при вы­ полнении статической работы в вынуж­ денном положении головы, особенно в крайних положениях, может произойти перерастяжение суставно-связочного ап­ парата с последующим формированием первичных блокад соответствующих суставов, в данном случае суставов краниовертебрального перехода. Наиболее неблагоприятной является работа с опу­ щенной головой, когда перегружаются диски и растягиваются суставная капсу­ ла, желтая и выйная связки. Внезапный возврат головы в прямое положение (раз­ гибание) в этих условиях может сопро­ вождаться ущемлением менискоидов.

3). Заболевания носоглотки и прида­ точных пазух. Эти заболевания имеют важное значение вследствие постоянно­ го вовлечения в патологический про­ цесс коротких мышц краниовертебрального перехода по механизму висцеромоторных рефлексов. Гипертонусы ко­ ротких мышц, возникающие и сохра­ няющиеся длительный срок, вызывают изменение биомеханики этой зоны и вторичные блокады. Особенно значи­ мым в возникновении гипертонусов яв­ ляется хронический тонзиллит, оказы­ вающий сильное рефлекторное влияние на мускулатуру верхнешейных ПДС. Гипертонусы мышц при хроническом тонзиллите обнаруживаются в верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы.