3.12 Факторы риска развития онихомикоза кистей

При обследовании 22 больных с онихомикозом кистей установлено, что не зависимо от этиологии, основным фактором риска была травма ногтей – 77%

(90% – при онихомикозе, обусловленном дрожжами, 64% – при онихомикозе, вызванном дерматомицетами, таблица 20).

Таблица 20 – Факторы риска развития онихомикоза кистей в зависимости от

_{категории возбудителя.}

Факторы риска (количество больных)	Дерматомицеты	Дрожжевые	Нитчатые недерматомицеты
Глюкокортикостероиды (n=3)	2 (18%)	1 (10%)	0
Иммуносупрессоры (n=0)	0	0	0
Сахарный диабет 2типа (n=2)	2 (18%)	0	0
Генетическая предрасположенность (n=0)	0	0	0
Нарушение периферического кровоснабжения (n=0)	0	0	0
Травма (n=17)	7 (64%)	9 (90%)*	1 (100%)
Всего: (n=22)	11 (100%)	10 (100%)	1 (100%)

Примечание: * - χ²=9,9; df=1; р=0,02.

Установлено, что травма ногтевой пластины (χ²=9,9; df=1; р=0,02) была стастистически достоверным фактором риска развития онихомикоза кистей, обусловленного дрожжевыми организмами. Среди остальных факторов риска достоверных различий не выявлено.

3.13 Оценка эффективности комплексного лечения онихомикоза стоп и кистей

Комплексная терапия включала применение системных, топических этиотропных препаратов – (5% раствора аморолфина и апппаратной оработки ногтей) на подчищенные ногтевые пластинки. В качестве системных антимикотиков применяли 3 препарата: тербинафин, флуконазол, итраконазол по стандартным схемам.

В таблицах 21 а и 21 б представлены результаты комплексного лечения онихомикоза стоп (группа I и II).

₇₆

_{Таблица 21 а – Результаты комплексного лечения онихомикоза стоп, обусловленного дерматомицетами.}

Возбудитель Эффективность лечения	Микромицеты* (n =143)	Дерматомицеты (n = 80)
	Тербинафин 250 мг/сут. 12 нед.	Тербинафин 250 мг/ сут. 12 нед.	р
Группы	I	II
Срок оценки, в неделях	24	24
Микологическая	125 (87%)	78 (97,5%)	<0,05
Клиническая	114 (79%)	76 (95%)	<0,01
Полная	96 (67%)	(92,5%)	<0,001

Примечание: * – микроскопия «+», посев «-».

_{Таблица 21 б – Результаты комплексного лечения онихомикоза стоп, обусловленного недерматомицетами.}

Возбудитель Эффективность лечения	Дрожжи (n = 18)		Нитчатые микромицеты (n = 13)
	Флуконазол 150 мг 6 мес.	Флуконазол 150 мг 6 мес.	Итраконазол 400 мг 3 пульса	Итраконазол 400 мг 3 пульса
Группы	III	III	IV	IV
Срок оценки, в неделях	24	72	24	72
Микологическая	16 (88%)	16 (88%)	10 (77%)	11 (85%)
Клиническая	13 (72%)	15 (83%)	8 (61%)	11 (85%)
Полная	10 (55%)*	15 (83%)**	6 (46%)**	11 (85%)**

_{Примечание: * – p<0,05, ** – p<0,05.}

76

Исходя из данных, представленных в таблицах 21 а и 21 б, при комплексном лечении больных онихомикозом стоп, получавших тербинафин, было отмечено, что у больных I группы (n=143) с онихомикозом стоп, подтвержденном только микроскопически, микологическое излечение составило 87%, клиническое излечение – 79% и полное излечение – 67%. У больных II группы (n=80) с онихомикозом стоп, обусловленным дерматомицетами, лечение тербинафином было более эффективным: микологическое излечение составило 97,5% (p<0,05), клиническое излечение – 95% (p<0,01) и полное излечение – 92,5% (p<0,01).

У больных III группы (n=18) с онихомикозом стоп, обусловленным дрожжами, получавших флуконазол, на 24 неделе наблюдения микологическое излечение составило 88%, клиническое – 72% и полное – 55% [18]. На 72 неделе микологическое излечение составило 88%, клиническое и полное излечение –

83% (таблица 21 б). При оценке динамики полного излечения онихомикоза стоп, обусловленного дрожжами, между 24 и 72 неделями по критериям Вилкоксона и Фридмана выявлено достоверное улучшение излеченности (p<0,05).

У больных IV группы (n=13) с онихомикозом стоп, обусловленным нитчатыми недерматомицетами, получавших итраконазол, на 24 неделе наблюдения микологическое излечение составило 77%; клиническое излечение –

61% и полное излечение – 46%, на 72 неделе – микологическое, клиническое и полное излечение составило 85% (таблица 21 б). При оценке динамики полного излечения онихомикоза стоп, обусловленного нитчатыми недерматомицетами, между 24 и 72 неделями по принципу связных выборок выявлено достоверное улучшение излеченности (p<0,05). Результаты лечения в зависимости от вида недерматомицета представлены в таблице 22.

Таблица 22 – Эффективность комплексной терапии онихомикоза, обусловленного нитчатыми недерматомицетами (72 недели).

Вид гриба	Количество больных	Количество излеченных
Fusarium spp.	4	3
Aspergillus versicolor	3	3

_{Продолжение таблицы 22}

Вид гриба	Количество больных	Количество излеченных
Scopulariosis brevicaulis	2	2
Acremonium spp.	2	1
Aspergillus nidulans	1	1
Aspergillus terreus	1	1
Итого	13	11

Примечание: эффективность – полная излеченность (микологическое +

клиническое излечение)

Таким образом, эффективность лечения была выше при использовании тербинафина у пациентов с онихомикозом стоп, обусловленным дерматомицетами, подтвержденным культурально. Эффективность лечения (полная) комплексной терапии у больных онихомикозом стоп, обусловленным дрожжами и нитчатыми недерматомицетами, была достоверно выше на 72 неделе наблюдения в сравнении с ранним сроком (24 неделя).

В таблицах 23 а и 23 б представлены результаты комплексного лечения онихомикоза кистей.

Исходя из данных таблиц 23 а и 23 б, при комплексном лечении 46 больных онихомикозом кистей, получавших различные системные антимикотики, было отмечено, что у больных V группы с онихомикозом кистей, подтвержденным только микроскопически, получавших тербинафин (n=24), микологическое излечение составило 96%, клиническое излечение – 71% и полное излечение –

67%. Для больных VI группы с онихомикозом кистей, обусловленным дерматомицетами, получавших тербинафин (n=6), микологическое излечение составило 100%, клиническое излечение – 83% и полное – 83%. Таким образом, эффективность лечения тербинафином (клиническая и полная) была достоверно выше для больных с культурально подтвержденным диагнозом онихомикоза кистей, обусловленного дерматомицетами (р<0,05).

₇₉

_{Таблица 23 а – Результаты комплексного лечения онихомикоза кистей тербинафином}

Возбудитель Эффективность лечения	Микромицеты* (n =24)	Дерматомицеты (n = 6)
	Тербинафин 250 мг/сут. 6 нед.	Тербинафин 250 мг/ сут. 6 нед.	р
Группы	V	VI
Срок оценки, в неделях	24	24
Микологическая	23 (96%)	6 (100%)	>0,05
Клиническая	17 (71%)	5 (83%)	<0,05
Полная	16 (67%)	5 (83%)	<0,001

Примечание: * – микроскопия «+», посев «-».

_{Таблица 23 б – Результаты комплексного лечения онихомикоза кистей, обусловленного недерматомицетами.}

Возбудитель Эффективность лечения	Дрожжи (n = 14)		Нитчатые микромицеты (n = 2)
	Флуконазол 150 мг 3 мес.*	Флуконазол 150 мг 3 мес.*	Итраконазол 400 мг 2 пульса*	Итраконазол 400 мг 2 пульса*
Группы	VII	VII	VIII	VIII
Срок оценки, в неделях	24	72	24	72
Микологическая	13 (93%)	12 (86%)	2 (100%)	1 (50%)
Клиническая	9 (64%)	12 (86%)	1 (50%)	1 (50%)
Полная	8 (57%)**	12 (86%)**	1 (50%)	1 (50%)

_{Примечание: * + аморолфин, ** – р<0,05.}

79

Мы определили эффективность комплексной терапии для лечения онихомикоза, обусловленного дрожжами (флуконазол 150 мг 1 раз в неделю в течение 3 месяцев – при онихомикозе кистей и 6 месяцев – при онихомикозе стоп

+ аморолфин + регулярная подчистка ногтей), через 1,5 года от начала лечения

(таблицы 24, 25).

Таблица 24 – Эффективность комплексной терапии онихомикоза кистей, обусловленных дрожжами (72 недели).

Вид гриба	Количество больных	Количество излеченных
Candida sp.	5	4
Candida lusitaniae	1	1
Candida parapsilosis	4	3
Candida albicans	3	3
Trichosporon mucoides	1	1
Итого	14	12

Таблица 25 – Эффективность комплексной терапии онихомикоза стоп,

_{обусловленных дрожжами (72 недели).}

Вид гриба	Количество больных	Количество излеченных
Candida sp.	6	5
Candida lusitaniae	1	1
Candida parapsilosis	4	3
Candida albicans	4	3
Trichosporon mucoides	1	1
Candida dubliniensis	1	1
Candida guilliermondii	1	1
Итого	18	15

Не удалось получить полное излечение 5 пациентов с онихомикозом,

обусловленным Candida spp. У трех из этих пациентов было аутоиммунное заболевание щитовидной железы и у двух – сахарный диабет. Отмечали медленное отрастание ногтей у всех 5 больных.

У больных VII группы (n=14) с онихомикозом кистей, обусловленным дрожжами, получавших флуконазол, на 24 неделе наблюдения микологическое излечение составило 93%, клиническое излечение – 64%, а полное излечение –

57%. На 72 неделе микологическое, клиническое и полное излечение составило

86%, причем полное излечение было достоверно выше по сравнению со сроком 24 недели (р<0,05) (критерий Вилкоксона-Фридмана).

VIII группа больных с онихомикозом кистей, обусловленным нитчатыми недерматомицетами, была малочисленна (n=2). После комплексной терапии итраконазолом через 24 недели и 72 недели полностью был вылечен лишь один пациент.