АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ
История применения. Еще древние акушеры пытались применить приспособления, напоминавшие человеческие руки, для извлечения плода. В 1600 г. английский акушер Чемберлен применил первые официально признанные акушерские щипцы, однако это изобретение было достоянием только этой семьи потомственных медиков. В XVIII в. (1723 г.) щипцы были вновь изобретены женевским анатомом и хирургом Пальфином, который поделился своим опытом с другими акушерами, и скоро этот инструмент стали применять сначала в Европе, а затем и во всем мире. Было изобретено много различных моделей акушерских щипцов. В России впервые щипцы были применены профессором Эразмусом, который приехал в Москву из Страсбурга. С конца XVIII в. и до середины XX в. щипцы стали одной из наиболее распространенных акушерских операций. По мере того, как в акушерскую практику успешно вошла операция кесарево сечение, доля акушерских щипцов значительно сократилась. В последние годы в России применение акушерских щипцов сократилось до 0,5 %. В других странах ситуация весьма разнообразна. Например, в Финляндии щипцы применяются довольно редко. В то же время в Англии процент применения щипцов около 15 %.
В прошлом акушерские щипцы применяли для извлечения головки плода (тракционные), для поворота головки (ротационные), для уменьшения размера головки при клиническом несоответствии (компрессионные), для защиты головки незрелого плода (протекционные). Разработаны модели и методики для извлечения ягодичек, но они являются довольно травматичными и не могут рекомендоваться. В настоящее время щипцы в России применяются для извлечения головки плода при головном предлежании, когда родоразрешение идет через естественные родовые пути. За рубежом щипцы применяются, помимо этого, при тазовых предлежаниях для извлечения последующей головки, а также для извлечения головки при операции кесарево сечение.
Модели щипцов (рис. 82). Существует около 600 различных моделей акушерских щипцов. Все множество тракционных щипцов можно разделить на английские, немецкие, французские и русские. Все
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
они имеют сходные признаки и различия. Все щипцы состоят из двух ветвей (или ложек): правой и левой. Каждая ветвь состоит из рукоятки, замка и ложки (собственно ложки). Английские классические щипцы имеют перекрещивающиеся ветви, длина которых около 35 см, масса примерно 500 г. Ложки окончатые, имеют две кривизны, одна из которых соответствует объему головки (головная), другая – форме крестца и называется тазовой кривизной. Расстояние между наиболее отдаленными точками головной кривизны при замыкании щипцов равно 8 см. Высота щипцов при их расположении на горизонтальной плоскости равна 7,5 см. В замковой части на левой ветви есть выемка, в которую вставляется правая ветвь. В России наиболе распространены английские щипцы модели английского врача Симпсона (рис. 82, б) в модификации русского акушера Феноменова (щипцы Симпсона – Феноменова). Эти щипцы имеют ребристую рукоятку, на которой удобно располагать пальцы, и специальные выступы (крючки Буша), очень удобные для фиксации рук при тракциях (рис82,. д). В настоящее время за рубежом (например, в Англии) применяют модель щипцов Рингли, которые внешне похожи на модель Симпсона, но короче, легче, менее травматичны, изготовлены из современного металлического сплава.
Французские модели Левре, Смелли более длинные и тонкие, но равные по массе английским щипцам. Замковая часть обычно имеет винт. Немецкая модель Негеле более массивная, такой же длины или короче, но с массой около 700 г. И немецкие, и французские щипцы имеют две кривизны (рис. 82, в, г). Русские щипцы сконструированы
Лазаревичем |
и называются прямыми, так как не перекрещиваются |
(соединяются |
замком) и имеют только одну кривизну, |
соответствующую головке и без тазовой кривизны (82,рис. а).
Рис. 82. Акушерские щипцы:
а – щипцы Лазаревича (модель 1891 г.); б – английские щипцы Симпсона; в – французские щипцы Левре; г – немецкие щипцы Негеле; д – щипцы Симпсона – Феноменова
Показания. Акушерские щипцы применяются:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
1.Для исключения потуг, в тех случаях, когда лишнее напряжение противопоказано в связи с заболеванием женщины (при заболеваниях сердца, гипертонической болезни или гестозе, при патологии зрения и др.).
2.Для быстрого родоразрешения, когда это требуется по показаниям со стороны матери (например, при кровотечении во II периоде родов в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты) или со стороны плода (в связи с начавшейся гипоксией плода).
3.При упорной слабости родовой деятельности во II периоде родов, не коррегируемой консервативными методами.
Иногда может быть сочетание показаний.
Показания для применения акушерских щипцов могут быть экстренными, возникшими во II периоде родов (например, при кровотечении, начавшейся гипоксии плода или внезапной гипертензии) или плановыми (когда о необходимости исключения потуг в связи с сердечной патологией или патологией зрения было известно заранее). Чаще всего сейчас акушерские щипцы применяются по экстренным показаниям, при планировании метода родоразрешения женщине предлагается выбор между плановыми акушерскими щипцами или плановой операцией кесарева сечения, чаще предпочтение отдается чревосечению.
Условия для наложения акушерских щипцов:
1.Полное раскрытие шейки.
2.Отошедшие воды.
3.Живой плод.
4.Нормальный таз и соответствие между размерами таза и головкой плода.
5.Оптимальные размеры головки (не крупные и не очень маленькие).
6.Головка в полости малого таза (полостные щипцы) или на тазовом дне (выходные или низкие щипцы).
В прошлом применяли не только выходные и полостные, но и более высокие щипцы. С внедрением операции кесарева сечения они перестали применяться.
Акушерские щипцы должен накладывать врач, в обязанности акушерки входит: подготовить роженицу, инструменты, ассистировать,
проводить послеоперационный уход и уметь оценить последствия для матери и ребенка.
Рис. 83. Наложение выходных щипцов при переднем виде затылочного вставления:
а – введение левой ложки; б – наложение правой ложки; в – замыкание щипцов; г – пробные тракции; д – извлечение головки
Обезболивание. Возможно применение масочного ингаляционного, внутривенного наркоза или перидуральной анестезии. При тяжелом состоянии женщины, например после экламптического припадка, применяют даже эндотрахеальный наркоз.
Подготовка женщины такая же, как к обычным родам.
Подготовка инструментов. Несмотря на то что щипцы применяются крайне редко, стерильные инструменты должны быть
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
всегда готовы для экстренной операции.
Техника наложения выходных щипцов.
Бранши акушерских щипцов складываются и укладываются на стерильную салфетку на горизонтальной поверхности, после этого легче отличить левую и правую ветви.
1.Введение ложек: левую ветвь левой рукой вводят в левую половину таза по правой руке, затем правую ложку вводят правой рукой
вправую половину таза по левой руке. Щипцы накладываются на головку париетально (рис83,. а, б).
2.Замыкание замка (если размеры головки большего размера, чем диаметр щипцов, между ветвями щипцов вкладывают салфетку) (рис83,. в).
3.Пробные тракции (на замковую часть кладут одну ладонь, а на нее вторую; небольшое усилие при тракции на себя, средний палец верхней руки вытянут вперед для контроля за продвижением головки и соскальзыванием щипцов) 83,(рис. г).
4.Собственно тракции соответственно направлению оси родового канала и биомеханизму родов. Существует несколько приемов для захватывания щипцов, которые изучают на практике (рис83,. д).
Направления тракций при выходных щипцах сначала направлены горизонтально, затем наверх (на подбородок и, наконец, на лоб). (В случае полостных щипцов ложки ложаться атипично и тракции сначала вниз.)
5.Извлечение ложек (сначала правой, затем левой, возможно выведение головки в ложках).
Осложнения: соскальзывание щипцов, травмы мягких родовых путей матери, травма головки и шейного отдела у ребенка.