10. Поздняя кожная порфирия. Этиология и патогенез. Клинические проявления. Лечение и профилактика.

Поздняя кожная порфирия (ПКП) – наиболее распространенная форма порфирии, обусловленная нарушением синтеза гемов печени, сопровождающаяся повышенным образованием и выделением уропорфирина и копропорфирина мочой и задержкой их в коже.

Выявляется с частотой 0,5 случая на 100 тыс. населения. Как правило, болеют мужчины в возрасте 40–50 лет. В то же время за минувшие 10 лет в 3 раза в сравнении с 1970-ми годами увеличилось число женщин с ПКП.

ПКП – заболевание с хроническим рецидивирующим течением, четко связанным с сезонами года. Рецидивы болезни у 90–95% больных наступают в весенне-летний период

Обращаясь впервые к врачу, больные жалуются не на повышенную чувствительность к солнечному свету, а на нежную кожу рук, на которой от малейших травм появляются пузыри, ссадины, изъязвления. Диагноз легко подтвердить: моча больного под лампой Вуда дает оранжево-красное свечение.

Эпидемиология и Этиология: Возраст: 30—50 лет; дети болеют крайне редко. Мужчины старше 60 лет, получающие эстрогены (при раке предстательной железы). Женщины 18—30 лет, принимающие пероральные контрацептивы. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Наследственность: У большинства больных наблюдается спорадическая форма заболевания. Она может быть обусловлена приемом алкоголя, лекарственными средствами или химическими веществами (например, гексахлорбензолом). Остальные страдают семейной формой поздней кожной порфирии.

Этиология:

- злоупотребление алкоголем

- приѐм гормональных лекарственных препаратов

- воздействие ядохимикатов (общее и местное)

- инсоляция

Патогенез:

● Повышенная светочувствительность кожных покровов связана с фотохимическими реакциями, спровоцированными порфиринами.

● Избыток порфиринов в коже подвергается активному воздействию спектра солнечного излучения с длинами волн 400 – 410 нм, что приводит к образованию реактивных частиц, и других метаболитов, повреждающих клетки базальной мембраны.

● Повторные атаки приводят к развитию нескольких слоев базальных мембран и образованию пласта кровеносных сосудов в поверхностных слоях дермы.

● Реактивные кислородсодержащие частицы также могут приводить к высвобождению гистамина из тучных клеток, усиливая явления фототоксичности.

Изменения кожи Обусловлены избыточной продукцией печенью уропорфирина.

● Уропорфириноген – основной метаболит при поздней кожной порфирии стимулирует синтез фибробластами коллагена.

● При эритропоэтической протопорфирии жирорастворимый протопорфириноген откладывается в стенке сосудов дермы, приводя к их утолщению. Пигментирование кожи и гипертрихоз наблюдаются в периорбитальных областях

наиболее характерны:

● повышенная чувствительность к свету

● гирсутизм,

● усиленная пигментация участков кожи, подвергающихся действию солнечных лучей. Десны и губы значительно уменьшаются, а размеры зубов сохраняются. В итоге получается нечто похожее на звериную челюсть с клыками.

Среди основных симптомов патологического состояния выделяют:

● острые, с отсутствием перитонеальных симптомов боли в области живота;

● изменение окраски мочи на розовый или красный;

● расстройства вегетативной системы в виде тахикардии, гипертензии, рвоты; мышечную слабость (развитие периферических порезов);

● психические расстройства;

● эпилептические припадки;

● дисфункцию гипоталамуса в виде центральной лихорадки

Клиника

Элементы сыпи: Пузыри: напряженные, на фоне внешне нормальной кожи.

Эрозии: образуются на месте везикул и пузырей, заживают медленно, с образованием розовых атрофических рубцов. Милиум: диаметром 1—5 мм. Гипертрихоз лица (бывает основной жалобой).

Склеродермоподобное уплотнение кожи: восковидные, желтовато-белые очаги.

Лиловый или фиолетовый оттенок кожи лица, особенно выражен вокруг глаз.

● развитие после инсоляции или травмы пузырей на неизмененной или слегка покрасневшей и отечной коже

● Локализация: открытые участки тела, в первую очередь на лице, ушных раковинах, тыле кистей.

● Пузыри редко бывают крупными, обычно напряженные, покрышка легко разрывается, содержимое серозное, в редких случаях серозно-геморрагическое. Кожа легко ранима. Вскрывшиеся пузыри быстро покрываются серозно-геморрагическими корочками, после отторжения остаются поверхностные рубчики, наличие участков гиперпигментации и участков витилигоподобной депигментации придает коже больных пестрый вид. При локализации пузырей на волосистой части головы возможно очаговое облысение.

● изменение оттенка кожи — становится ярко-коричневой с красноватым оттенком;

● зубы также приобретают красный оттенок;

● на коже при воздействии на нее появляются многочисленные язвы, волдыри, которые затем лопаются, оставляя на коже длительно не заживающие рубцы; белки глаз приобретают розовый цвет; заметные изменения в состоянии хрящей носа и ушей, что оказывает резко

Поздняя кожная порфирия, цель лечения – предупреждение развития острых и хронических воспалительных изменений кожи.

Лечение ПКП:

1.Солнцезащитные кремы

2.Кровопускания по 250-500мл производимые 1 раз в 7-14 дней или плазмаферезы с удалением по 1-1.5 литра плазмы 2раза в неделю.

3. Плаквенил 200-600 мг/сут. через сутки – ежедневно, курсами по 30 дней. Доза подбирается индивидуально.

При ПКП, ассоциированных с почечной недостаточностью, требующей гемодиализа, проводится комбинированное лечение:

- Десферал 1.5г вместе с диализом

- Эритропоэтин 20 ед/кг после диализа

- Кровопускания по 50мл – 100мл дважды в неделю (при Нв > 100/л).

Профилактика ПКП :

● максимальная защита от солнечного света (одежда, кремы, очки),

● воздержание от приема алкоголя и гормональных контрацептивов, препаратов железа,

● исключение воздействия токсичных веществ (например, хлорированных гидрокарбонатов).