20. Микробная и микотическая экзема. Этиология, патогенез, патоморфология. Клиника. Лечение и профилактика.

Экзема (eczema) — хроническое воспалительное заболевание кожи нейроаллергического генеза, возникающее вследствие поливалентной сенсибилизации организма и проявляющееся истинным и ложным (эволюционным) полиморфизмом.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

В патогенезе экземы ведущая роль принадлежит генетической предрасположенности (выявлена положительная ассоциация с антигенами системы гистосовместимости HLA B22 и Cw1).

На фоне генетической предрасположенности при воздействии различных экзо- и эндогенных факторов в коже больного развивается иммунное воспаление с нарушением клеточного иммунитета и неспецифических факторов защиты. Экзематозная реакция служит проявлением гиперчувствительности замедленного типа в ответ на повторные воздействия экзо- и эндогенных факторов, а также развития поливалентной сенсибилизации с участием клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

В развитии микробной и профессиональной экзем преимущественную роль играет сенсибилизация соответственно к патогенным микроорганизмам (бактериям, грибам) и химическим веществам, с которыми кожа контактирует в процессе профессиональной деятельности. Обострения экземы возникают под воздействием стрессовых ситуаций, нарушений диеты, контактов с аллергенами бытового и профессионального происхождения, разнообразными химическими и механическими раздражителями.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

Микробная экзема возникает вследствие сенсибилизации кожи различными патогенными антигенами. Патогенная микрофлора (ее токсико-метаболические продукты) выступает в качестве суперантигенов и оказывает существенное влияние на иммунный ответ. В очагах поражения одновременно присутствуют клинические симптомы бактериальной (грибковой) инфекции и экземы. В дальнейшем экзематозные явления нарастают, распространяются, в то время как симптомы исходного бактериального (грибкового) поражения кожи постепенно угасают. В зависимости от очага микробной сенсибилизации выделяют несколько клинических форм микробной экземы: микотическая (при грибковой инфекции), паратравматическая (при инфицированных травмах, ожогах, язвах, свищах), варикозная (при варикозном симптомокомплексе с явлениями трофических нарушений, лимфостазом).

При микробной экземе начальные высыпания локализуются ассиметрично на коже туловища, верхних и нижних конечностей, чаще в области голеней. Вначале появляется эритема с четкими границами, округлых, неправильных или фестончатых очертаний. На поверхности центральной части эритемы наблюдаются пластинчатые желтоватого цвета корки, после удаления которых обнаруживается застойно-красного цвета мокнущая поверхность, на фоне которой видны мелкие точечные эрозии с ярко-красным дном, точечными каплями серозного экссудата на поверхности и остатками покрышки пузырьков по периферии.

В очагах после отторжения корок видна легко кровоточащая поверхность синюшно-красного цвета. Очаги поражения увеличиваются в размерах, по их периферии часто образуется воротничок отслаивающегося рогового слоя, а также фолликулярные пустулы и импетигинозные корки. Вдали от основного очага могут возникнуть аллергические высыпания (аллергиды). Больных беспокоит зуд (постоянный или временный).

К разновидностям микробной экземы относят монетовидную (нуммулярную или бляшечную), паратравматическую, варикозную, сикозиформную экзему и экзему сосков.

Своеобразной разновидностью является нуммулярная (монетовидная) микробная экзема, характеризующаяся образованием на коже конечностей и туловища слегка отечных эритематозных очагов округлых очертаний, с резкими границами, диаметром 1–1,5 см и более. На фоне отечной эритемы наблюдаются тесно сгруппированные мелкие экссудативные папулы, микровезикулы, мелкие эрозии, серозные корки. Распространенность высыпаний разная, характерно длительное хронически-рецидивирующее их течение с обострениями (чаще в зимнее время). Чаще всего очаги микробной экземы возникают вокруг инфицированных ран, трофических язв, свищей, длительно существующих очагов хронической пиодермии. Абортивной формой нуммулярной экземы является экзематид в виде немногочисленных эритематозно-сквамозных очагов с четкими границами.

Паратравматическая (околораневая) экзема развивается в области послеоперационных рубцов, при переломах костей, остеосинтезе, местах неправильного наложения гипсовых повязок; характеризуется возникновением островоспалительной эритемы, экссудативных папул и/или пустул, образованием корок. Возможны поверхностное склерозирование кожи и отложение гемосидерина в тканях.

Варикозная экзема возникает на фоне варикозной болезни. Развитию заболевания благоприятствуют травмы, мацерация кожи, нерациональная наружная терапия варикозных язв. Очаги поражения локализуются на нижних конечностях, преимущественно в области нижней трети голеней, часто в непосредственной близости с варикозными язвами, участками склерозирования кожи.

Сикозиформная экзема развивается на фоне сикоза, при этом процесс выходит за пределы области оволосения, отмечаются «серозные колодцы», мокнутие и зуд, со временем появляется лихенификация кожи. Излюбленная локализация процесса — верхняя губа, подбородок, подмышечная область, лобок.

Экзема сосков часто является следствием травмы при вскармливании ребенка или осложнением чесотки, но в некоторых случаях причина заболевания остается неизвестной. Экзема сосков характеризуется развитием на фоне незначительной эритемы слабовыраженной инфильтрации, мокнутия с наличием серозно-геморрагических корок, шелушения, возможно появление трещин и пустул. Экзема сосков обычно имеет двусторонний характер, не сопровождается уплотнением соска, поддается лечению глюкокортикоидами.

ЛЕЧЕНИЕ.

Немедикаментозная терапия. В лечении экземы важным является создание охранительного режима: исключение контактов с возможными аллергенами и неспецифическими факторами, способными вызвать обострение заболевания, ограничение психоэмоциональных нагрузок, контакта с водой и нормализация сна. В ряде случаев назначается гипоаллергенная диета.

Медикаментозная терапия экземы включает препараты системного и наружного действия, направленные на коррекцию нейроэндокринных нарушений, уменьшение воспалительных процессов, снижение или устранение зуда, регресс кожных высыпаний.

Системные препараты для лечения микробной экземы:

· антигистаминные препараты I поколения (клемастин, мебгидролин, хлоропирамин, акривастин, хифенадин), II поколения (лоратадин, цетиризин).

· Гипосенсибилизирующие средства – глюконат кальция, тиосульфат натрия.

· Седативные препараты – настойки пустырника, валерианы, пиона (еще эти 3 настойки можно смешать вместе по пузырьку и применять по чайной ложечке при других нуждах), валемедин.

· Глюкокортикоидные препараты при распространении и торпидности к лечению - преднизолон, бетаметазон, дексаметазон и др. в суточных дозах от 30 до 90 мг в сутки (по преднизолоновому эквиваленту).

· Антибактериальные препараты - антибиотики широкого спектра действия из групп тетрациклинов, макролидов, фторхинолонов, цефалоспоринов.

Местные препараты для лечения микробной экземы:

· При мокнутии, отеке, эритеме - растворы противовоспалительных средств в виде примочек (растворы 0,01–0,1% калия перманганата). По мере уменьшения экссудации можно рекомендовать влажно-высыхающие повязки, затем применение аэрозолей и кремов.

· При наличии эрозий, трещин, экскориаций - метилцурацил, декспантенол.

· В хронической стадии при наличии инфильтрации, лихенификации - мази, содержащие нафталан, ихтиол, деготь.

· противовоспалительные средствами для наружного применения - глюкокортикоидные препараты, которые применяются в различных лекарственных формах (аэрозолях, кремах, мазях, лосьонах).

· При наличии пустул и гнойных корок наружная терапия проводится комбинированными лекарственными средствами, содержащими ГК и антибиотики (гентамицин, тетрациклин, фузидиевая кислота и др.), а также мазями, содержащими только антибиотики (гентамицин, мупироцин, неомицин, тетрациклин, эритромицин).

ПРОФИЛАКТИКА.

Для профилактики обострения необходимо лечение сопутствующей патологии (варикозной болезни, очагов хронической инфекции, глистной инвазии др.), ограничение психоэмоциональных нагрузок.