- •Сестринский процесс при заболевания почек и мочевыводящих путей у детей инфекции мочевыводящих путей
- •Острый цистит Острый цистит - это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, сопровождающееся лейкоцитурией и бактериурией.
- •Мочекаменная болезнь
- •Пиелонефрит
- •Сестринский процесс при инфекции мочевыводящих путей
- •Гломерулонефрит
- •Сестринский процесс при гломерулонефрите
Гломерулонефрит
Гломерулонефрит - приобретенное заболевание, в основе которого лежит иммуноаллергическое диффузное воспаление клубочкового аппарата с последующим вовлечением в процесс остальных структур обеих почек, характеризующееся прогрессирующим течением.
Среди всех заболеваний почек гломерулонефрит является наиболее тяжелым по течению и исходу. Он может быть самостоятельным заболеванием или осложнением других (ангины, скарлатины, геморрагического васкулита).
Гломерулонефрит наблюдается, в основном, в младшем школьном возрасте. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. В год отмечается от 6 до 20 случаев на 10.000 детей.
Обычно, заболеванию предшествует стрептококковая инфекция.
Основная роль в развитии заболевания принадлежит:
Нефритогенными штаммами β-гемолитического стрептококка группы А.
Факторы риска развития заболевания:
наследственная предрасположенность к нефритогенному стрептококку;
предшествующие инфекции (ангина, хронический тонзиллит, скарлати-на, острая респираторно-вирусная инфекция);
переохлаждение;
иммунологические особенности организма, предрасполагающие к заболеванию.
Механизм развития заболевания.
При проникновении стрептококка в почечную ткань в патологический процесс включаются иммунные механизмы. Вследствие общности антигенов стрептококка и клеток базальной мембраны капилляров клубочков, организм начинает вырабатывать иммунные комплексы и аутоантитела, направленные против собственных клеток базальной мембраны, что вызывает иммунопато-логическое воспаление клубочкового аппарата обеих почек с последующим вовлечением в процесс - канальцев, артериол и паренхимы.
При пункционной биопсии почек обнаруживается поражение от 80 до 100% клубочков (увеличены размеры, сужены просветы капилляров клубочков, много нейтрофильных лейкоцитов, в паренхиме и вдоль базальных мембран капилляров клубочков находят гранулы, состоящие из СЗ-комплемента и имммуноглобуллина G).
Заболевание начинается, как правило, через 2-3 недели после перенесенной острой инфекции.
Клиническая картина гломерулонефрита складывается из триады синдромов:
Отеки и пастозность тканей.
Артериальная гипертензия.
Мочевой синдром.
Основные клинические проявления гломерулонефрита.
симптомы интоксикации: лихорадка, недомогание, вялость, слабость, сонливость, тошнота, головная боль, выражена резкая бледность кожи;
отечный синдром: сначала по утрам появляется пастозность век, затем - отечность лица, позднее - отеки на ногах (в области голеней и лодыжек) и крестце, они плотные, холодные (обусловлены падением клубочковой фильтрации, усилением реабсорбции натрия и воды в канальцах);
артериальная гипертензия: головная боль, иногда тошнота, рвота, повышение артериального давления, как систолического, так и диастоли-ческого, в среднем на 30-50 мм рт.ст. (из-за увеличения объема циркули-рующей крови), при перкуссии определяется расширение границ сердца, при аускультации - глухость тонов, систолический шум, брадикардия.
мочевой синдром: протеинурия (уровень белка 1-3 г/л); гематурия (по выраженности может быть макрогематурия - эритроцитов более 50 в поле зрения, моча приобретает цвет мясных помоев или микрогематурия - эритроцитов до 50, цвет мочи неизменен); цилиндрурия – показатель тяжести поражения почек (гиалиновые цилиндры - белок воспалительного экссудата, зернистые цилиндры - эпителиальные, эритроцитарные, лейкоци-тарные); лейкоцитурия (не является ведущим симптомом), высокая относительная плотность мочи - выше 1030;
олигурия - снижение суточного диуреза до 80-100 мл в сутки (вследствие уменьшения массы функционирующих нефронов, снижения клубочковой фильтрации);
болевой симптом: боли в пояснице (из-за растяжения капсулы почки), положительный симптом Пастернацкого;
повышенное содержание в крови азотистых шлаков (при нарушении функции канальцев);
изменения со стороны сосудов глазного дна, позже появляются геморрагии, приводящие к нарушению зрения.
Чаще олигурический период длится от 3 до 7 дней, затем артериальное давление приходит в норму, количество мочи увеличивается, отеки уменьшаются.
Выделяют три основные формы гломерулонефрита в зависимости от выраженности клинических симптомов:
Нефротическая форма проявляется распространенными отеками, вплоть до анасарки (вследствие большой потери белка с мочой), АД не бывает высоким и стойким, но характерна высокая протеинурия (суточная потеря белка с мочой составляет 3-10 г/л), большое количество гиалиновых и зернистых цилиндров (белковых образований).
Гематурическая форма характеризуется умеренно выраженными пастозностью и повышением АД и стойкой макрогематурией в сочетании с протеинурией (уровень белка достигает до 1 -3 г/л в сутки).
Смешанная форма проявляется отеками, повышением АД, в моче определяется смешанный мочевой синдром - высокая протеинурия, макрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. Это наиболее тяжелая и прогностически неблагоприятная форма.
Острый период при типичной форме составляет 2-3 недели, период обратного развития заболевания - длительный.
Лабораторно-инструментальные методы диагностики:
Клинический анализ крови (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, эозинофилия, снижение гемоглобина, цветного показателя, увеличение СОЭ).
Биохимический анализ крови (гиперазотемия, гипопротеинемия, диспро-теинемия).
Общий анализ мочи (протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия, лейкоцитурия).
Анализ мочи по Нечипоренко (более 1.000 эритроцитов в 1 мл).
Анализ мочи по Аддис-Каковскому (более 1.000.000 эритроцитов в сутки).
Посев мочи на чувствительность к антибиотикам.
Определение титра антистрептококковых антител и уровня комплимента в сыворотке крови.
Проба по Зимницкому (для оценки состояния почечных функций).
ЭКГ.
УЗИ почек.
Рентгенологическое исследование почек.
Реносцинтиграфия.
Проведение биопсии почек (для своевременной оценки характера поражения почечной паренхимы и проведения целенаправленных лечебных мероприятий).
При тяжелом течении гломерулонефрита возможны угрожающие жизни осложнения:
Острая почечная недостаточность.
Эклампсия.
Острая сердечная недостаточность.
1. Эклампсия (энцефалопатия) - наиболее частое осложнение, обусловленное отеком и спазмом сосудов головного мозга.
Клинические проявления эклампсии:
внезапно появляются тонические и клонические судороги, ребенок теряет сознание, реакция зрачков на свет отсутствует;
нарушено дыхание (пена изо рта), выражен цианоз кожных покровов и слизистых;
артериальное давление повышено;
приступ сопровождается непроизвольным отхождением мочи и кала.
Продолжительность приступа не более 30-40 минут. После приступа отмечается амнезия, ребенок не помнит, что с ним произошло. Возможно кровоизлияние в мозг с развитием параличей, парезов, нарушением речи. Иногда наблюдается повторение приступов.
2. Острая почечная недостаточность развивается при тяжелом течении острого гломерулонефрита.
Клинические признаки ОПН:
олиго- или анурия (резкое сокращение или прекращение выделения мочи);
отеки, зуд кожи;
диспепсические расстройства (анорексия, тошнота, повторная рвота, понос);
признаки поражения сердечно-сосудистой и центральной нервной систем;
геморрагический синдром;
метаболический ацидоз (задержка азотистых шлаков и калия в организме);
уремическая кома.
3. Острая сердечно-сосудистая недостаточность (редкое осложнение).
Клинические признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности:
нарастание периферических отеков;
расширение границ сердца, брадиаритмия, снижение АД;
увеличение печени;
отек легких.
Основные принципы лечения гломерулонефрита.
Постельный режим на 2-3 недели до улучшения клинико-лабораторных показателей, с 5-6 недели режим - палатный.
Диетотерапия (стол № 7), дозированный прием жидкости.
Мочегонные средства: гипотиазид, фуросемид (при значительных и упорных отеках).
Гипотензивные средства: препараты раувольфии, папаверин с дибазолом, допегит.
Гормонотерапия при затяжном и тяжелом течении: преднизолон на 3-4 недели (максимальная доза преднизолона - 1-1,5 мг/кг в сутки, по достижении клинико-лабораторного эффекта она постепенно уменьшается).
Антиагреганты: курантил или метиндол.
Гепарин (для улучшения процессов микроциркуляции).
Витаминотерапия: аскорбиновая кислота с рутином, тиамин-бромид, рибофлавин, витамины А и Е.
Антибиотикотерапия: пенициллин до 10 дней или его полусинтетичес-кие аналоги (для лечения очагов хронической инфекции, избегать нефроток-сичных препаратов).
Десенсибилизирующая терапия: препараты кальция, димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил.
Цитостатическая терапия: циклофосфамид в течение 8 недель (при тяжелом течении).
Осложненное течение острого гломерулонефрита требует интенсивной терапии. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано проведение гемодиализа.
Показания к гемодиализу:
резкое снижение суточного диуреза;
снижение концентрационной функции почек (низкая относительная плотность мочи);
снижение содержания креатинина в моче и нарастание его в сыворотке крови.
Профилактика.
Своевременная и адекватная терапия стрептококковых заболеваний.
Санация хронических очагов инфекции.
Рациональное питание.
Закаливание.
Проведение анализов мочи после любого инфекционного заболевания.
Диспансерное наблюдение в течение 5 лет от начала клинико-лабораторной ремиссии.
Прогноз заболевания. Период полной клинико-лабораторной ремиссии наступает примерно через 2-4 месяца, а иногда позднее. Однако полное выздоровление с учетом морфологических изменений в почках наступает через 1-2 года. Если отдельные клинические симптомы сохраняются более 6 месяцев, то говорят о затяжном течении гломерулонефрита, а длительность свыше одного года свидетельствует о переходе его в хроническую форму.