Вирусный гепатит в (вгв)

Вирусный гепатит В - инфекционное заболевание, пе­редающееся парентеральным путем, протекающее с различ­ными клиническими вариантами от «здорового» носительства до хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Удельный вес вирусного гепатита В среди других ви­русных гепатитов составляет 11-30%. Среди больных ВГВ в 3-4 раза больше молодежи, чем других возрастных категорий населения.

Этиология.

ВГВ вызывается ДНК-содержащим вирусом, который относится к семейству гепаднавирусов (от греч. hераг - пе­чень и англ. DNА - ДНК).

Вирус гепатита В имеет сложную антигенную струк­туру, содержит:

• поверхностный (австралийский) антиген - НВsАg (hepatitis В superficialis antigen);

• ядерный, сердцевидный антиген - НВcАg (hepatis B cor antigen);

• антиген инфекциозности, связанный с вирусоспецифической ДНК - НВeАg.

Вирус гепатита В термостабилен, обладает высокой ус­тойчивостью к низким и высоким температурам:

• в условиях комнатной температуры сохраняется 3-6 ме­сяцев;

• в холодильнике - 6-12 месяцев;

• в замороженном виде до 20 лет;

• в высушенной плазме до 25 лет;

• выдерживает кипячение в течение 10 мин.

ВГВ устойчив к химическим и физическим воздействи­ям, для инактивации вируса необходимо соблюдать следую­щие режимы:

• при обработке 3-5% раствором хлорамина экспозиция должна составлять не менее 60 минут;

• при обработке 70% этиловым спиртом - 2-5 минут;

• при обработке 6% раствором перекиси водорода - 1 час;

• при автоклавировании (120° С) - 10 минут;

• при стерилизации сухим жаром (160° С) - 2 часа.

Эпидемиология.

ВГВ относится к антропонозным инфекциям (единст­венным источником инфекции является человек).

В настоящее время в мире, по неполным данным, насчи­тывается более 300 млн. вирусоносителей, в нашей стране - более 5 млн.

Источники инфекции:

• больные различными формами острого и хронического ВГВ, которые становятся заразными уже за 2-8 недель до появления первых признаков заболевания и остаются по­тенциальными источниками инфекции в течение дли­тельного времени.

• «здоровые носители» НBsАg, их число может достигать в неблагополучных регионах России - 9% от всего населе­ния.

Вирус содержится во всех биологических жидкостях:

крови, сперме, слюне, желчи, моче и других секретах.

Распространение инфекции происходит искусственным и естественным путями.

1. Искусственный (артифициальный) путь - основной фактор передачи ВГВ, при этом заражение может произойти или через кровь и ее компоненты или при повреждении цело­стности кожных покровов и слизистых:

• парентеральным путем (при переливании крови и ее пре­паратов);

• при нарушении режима стерилизации шприцев, игл и другого инструментария;

• при нарушении асептики во время проведения зубовра­чебных манипуляций, оперативных вмешательств, косме­тических процедур, эндоскопических исследований, инъ­екций.

2. Естественный путь передачи ВГВ включает:

• половой;

• трансплацентарный (от матери к плоду);

• контактно-бытовой (при попадании крови или других биологических жидкостей, содержащих вирус, на повре­жденные кожные покровы и слизистые).

Восприимчивость к ВГВ высока.

Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий, пожизненный.

Механизм развития заболевания.

Вирус гепатита В проникает в кровь, заносится в печень и поражает гепатоциты. Механизм повреждения последних при гепатите В во многом отличен от гепатита А.

Выделяют несколько ведущих звеньев развития патоло­гического процесса при ВГВ:

1. Внедрение возбудителя в организм - заражение.

2. Фиксация его на гепатоците и проникновение внутрь клетки.

3. Размножение вируса и его выделение на поверхность гепатоцита, а также в кровь.

4. Включение в механизм иммунологических реакций, на­правленных на уничтожение возбудителя.

5. Поражение внепеченочных органов и систем.

6. Формирование иммунитета, освобождение от возбудите­ля и выздоровление.

В основном, поражение гепатоцитов является иммунологическим процессом и осуществляется клетками-киллерами, распознающими антигены ВГВ на поверхности инфицированных гепатоцитов. Чем больше гепатоцитов по­ражается, чем быстрее антигены ВГВ подвергаются уничто­жению, тем тяжелее процесс. При массивном поражении пе­чени и гиперергическом характере иммунных реакций воз­можна гибель большого количества гепатоцитов, что приво­дит к развитию острой печеночной недостаточности.

Выздоровление связано с полной элиминацией (уничто­жением) поврежденных ВГВ клеток. Переход инфекции в хроническую форму обусловлен недостаточностью клеточного иммунитета и предопределен, как правило, генетически.

Инкубационный период составляет от 6 недель до 6 ме­сяцев, в среднем от 60 до 180 дней.

Короткий инкубационный период характерен для зара­жения при переливании крови или ее компонентов.

При парентеральном и контактно-бытовом пути он увеличивается до 6 месяцев. Клинические проявления заболева­ния в этом периоде отсутствуют, но как при ВГА, в конце периода инкубации в крови обнаруживается высокая актив­ность печеночно-клеточных ферментов, выявляются маркеры активно текущей НВ-вирусной инфекции: НВsАg, НВеАg, анти-НВс IgМ.

Основные клинические проявления ВГВ.

Преджелтушный период (начальный) - более длитель­ный, в отличии от ВГА, длится около 2-х недель, для него характерны:

• умеренно выраженные симптомы интоксикации: ребенок вялый, отказывается от еды, перестает прибавлять в весе, постепенно нарастает слабость, быстрая утомляемость, недомогание, головокружение, сонливость, при этом подъемы температуры отсутствуют;

• диспептический синдром: тошнота, рвота, тупые боли в животе;

• артралгический синдром: «летучие» боли в крупных сус­тавах, чаще по ночам (у детей этот симптом выражен ре­же);

• уплотнение и болезненность печени (обычно выявляется со 2-3 дня);

• потемнение мочи и, нередко, обесцвечивание кала.

Желтушный период (разгара):

В отличие от ВГА, переход в желтушный период не со­провождается улучшением общего состояния, наоборот, у многих детей состояние продолжает ухудшаться:

• нарастают симптомы интоксикации, общая слабость, го­ловная боль;

• сохраняется тошнота, рвота;

• беспокоит горький вкус и неприятный запах изо рта;

• выражена анорексия;

• желтуха достигает своего максимума на 5-7 день (иногда на 2-3 неделе), ее выраженность соответствует, как правило, тяжести гепатита, сопровождается зудом кожи (в связи с холестазом).

• отмечается чувство тяжести или боли в правом подребе­рье, печень умеренно увеличена, несколько уплотнена, чувствительна при пальпации и поколачивании;

• увеличивается селезенка (чаще у детей первого года жиз­ни);

• изменяются показатели периферической крови: развива­ется анемия, количество лейкоцитов в норме или пони­жено, СОЭ в пределах нормы или понижено (неблаго­приятный признак), обнаруживается повышенное содер­жание общего билирубина, высокая активность печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ) и продолжают об­наруживаться НВsАg, НВеАg, анти-НВс IgМ

Продолжительность желтушного периода составляет от 2 до 6 недель.

Период реконвалесценции.

Протекает длительно, наблюдается волнообразное тече­ние с периодическим ухудшением состояния и биохимиче­ских показателей. В этом периоде уже не должны обнаружи­ваться НВsAg и, тем более НВеАg, но всегда обнаруживают­ся анти-НВе, анти-НВс IgG и нередко анти-НВs.

Эта форма заболевания чаще встречается у детей перво­го года жизни, сопровождается печеночной комой, выход из которой маловероятен.

При злокачественной форме ВГВ отмечается массивный некроз печени, который может развиться с первых дней забо­левания, иногда еще в преджелтушном или в течение первых недель желтушного периода.

Основные клинические проявления печеночной комы:

• резко выражены симптомы интоксикации, температура повышена до 38-39°С;

• наблюдаются нервно-психические нарушения: резкое возбуждение, двигательное беспокойство, «беспричин­ный» крик, сменяющийся периодами резкой заторможенности, сонливости, вялости, могут отмечаться клонико-тонические судороги;

• отмечаются диспептические расстройства: частые срыгивания, тошнота, повторная рвота, на поздних стадиях -рвота по типу «кофейной гущи», печеночный запах изо рта, вздутие живота, болезненность в области правого подреберья, понос;

• быстро происходит желтушное прокрашивание кожи и склер;

• появляется геморрагический синдром в виде кровоточи­вости из мест инъекций, носовых и других видов крово­течений;

• печень обычно быстро уменьшается в размерах, болез­ненная, тестоватой консистенции, край размягчен, паль­пируется неотчетливо;

• нарастает одышка, появляется патологическое дыхание по типу Куссмауля или Чейн-Стокса, тахикардия;

• резко изменяются биохимические показатели: умень­шается уровень протромбина и липопротеидов в сыво­ротке крови, значительно снижается сулемовая проба, выражена билирубин-ферментная диссоциация, что свя­зано с распадом печеночной паренхимы.

Продолжительность комы от нескольких часов, до суток.

Прогноз.

При ВГВ прогноз менее благоприятен, чем при ВГА, так как возможно, развитие хронического гепатита. Хронический гепатит чаще формируется после легких, стертых и субкли­нических форм ВГВ.

Диагноз хронического гепатита В устанавливают при длительности заболевания более 6 месяцев.

Лабораторная диагностика:

Определяются основные специфические маркеры остро­го гепатита В:

• НЬsАg, анти-НВс IgМ, НВеАg в сыворотке крови;

• ДНК ВГВ в сыворотке и ткани печени.

НВsАg появляется в сыворотке задолго до начала кли­нических проявлений и постоянно определяется в преджелтушном и в течение первого месяца желтушного периода, а затем при благоприятном течении заболевания исчезает. На­хождение НВsАg свыше 6 месяцев свидетельствует о пере­ходе гепатита В в хроническую форму.

Предосторожность! Обнаружение у женщины в III триместре беременности в сыворотке крови НВsАg (особенно, сочетание НВsАg и НВеАg) может привести к перинатальному инфицированию новорожденного ребенка. ВГВ у новорожденного может протекать в стертой форме. Клиниче­ские признаки ВГВ выявляются, как правило, у детей в воз­расте от 2 до 4 месяцев. У 13-16% из них, в последующем формируется хронический гепатит.

Основные принципы лечения ВГВ.

1. Строгий постельный режим до улучшения клинико-лабораторных показателей.

2. Лечебное питание (диета N5).

3. Дезинтоксикационная терапия: в период разгара заболе­вания показаны: обильное питье растворов глюкозы, раз­бавленные соки, морсы, при среднетяжелых и тяжелых формах ВГВ внутривенно: 5-10% растворы глюкозы, гемодез, неокомпенсан, альбумин, кокарбоксилазу, аскор­биновую кислоту.

4. Гепатопротекторы (средства, влияющие на обмен ве­ществ в печени): эссенциале, цитохром С, рибоксин, корсил и др.

5. Ингибиторы протеолиза: трасилол, контрикал, гордокс.

6. Противовирусные препараты (высокоактивные генно-инженерные интерфероны): реаферон, интрон А и др.

7. Иммунокоррегирующие средства: тималин, тимоген, нуклеинат натрия.

8. Противовоспалительная терапия (в тяжелых случаях) глюкокортикоиды (преднизолон, дексазон).

9. Проводят коррекцию водно-солевого обмена, кислотно-основного состояния.

10. При геморрагическом синдроме вводят гепарин по 100-300 ЕД/кг внутривенно, показано введение свежезаморо­женной плазмы.

11. При неэффективности указанных лечебных мероприятий используют заменное переливание крови, плазмаферез, наилучшие результаты при массивном некрозе получены при пересадке печени.

Профилактика и противоэпидемические мероприя­тия при ВГВ:

1. Обязательная госпитализация всех больных с острой формой ВГВ. по показаниям - больных с хроническим ВГВ и носителей НВsАg.

2. Проведение очаговой дезинфекции, раздельное хранение и обеззараживание индивидуальных предметов личной гигиены.

3. Определение НВsАg у лиц группы риска.

4. Выбраковка донорской крови, содержащей ВГВ.

5. Строгое соблюдение правил обработки медицинского инструментария, по возможности, использование однора­зового инструментария.

6. Экстренная специфическая профилактика заболевания новорожденным, родившимся от матерей, в сыворотке которых при беременности выявлены НВsАg и НВеАg, а также детям из семейных очагов ВГВ (вводится гипе­риммунный иммуноглобулин однократно).

7. Проведение разъяснительной работы среди молодежи с помощью средств массовой информации по профилакти­ке ВГВ (обязательное применение механических контра­цептивных средств при высоком риске инфицирования).