1. Общий осмотр больного.

Осмотр уже начинается во время расспроса больного и про¬должается в процессе всего дальнейшего исследования. Лучше всего осматривать больного при дневном свете, используя прямое и боковое осве¬щении.

Общий осмотр включает оценку положения больного, его сознания, телосложения, питания, окраску кожных покровов и видимых слизистых, сыпи на коже, состояния волосяного по¬крова и дериватов кожи — ногтей, состояния общего питания.

Положение больного может быть активным, вынужденным и пассивным. При активном положении больной свободно пе-редвигается («ходячий больной»). Если больной не может хо¬дить, сидеть, но меняет положение в постели, то такое положе¬ние больного — активное в постели. Вынужденное положение —поза, которую принимает боль¬ной для облегчения своего состояния. Пассивное положение — когда больной лежит неподвижно и не в состоянии изменить позу.

Сознание больного может быть ясным, когда больной ориентируется в месте, во времени, собственной личности, на вопросы отвечает без задержки и адекватно. При оглушенном или помраченном сознании восприятие за¬труднено. На вопросы отвечает с задержкой, часто невпопад, в окружающем, во времени и личности ориентируется с трудом. Сопорозное состояние или беспамятство характеризуется отсутствием реакции на обычные раздражители, больной нахо¬дится в полусне, на вопросы не отвечает, реагирует лишь на сильные раздражители, рефлексы сохранены. При коматозных состояниях отсутствует сознание, потеряна чувствительность и рефлексы.

Телосложение больного оценивается по росту, строению ске¬лета, упитанности. Различают три конституциональных типа телосложения: нормостеническое, гиперстеническое и астениче-ское. Для нормостеника характерна пропорциональность ос¬новных размеров тела, коническая форма грудной клетки, плот¬ное прилегание лопаток к грудной клетке, эпигастральный угол прямой. Гиперстеник характеризуется преобладанием поперечных размеров грудной клетки, сравнительно короткой шеей и ко¬нечностями, развитой мускулатурой, эпигастральный угол ту¬пой. У астеника продольные размеры преобладают над попереч-ными, грудная клетка вытянута в длину. Эпигастральный угол острый, межреберные промежутки расширены, лопатки приле¬гают к грудной клетке не плотно.

Большое диагностическое значение имеет осмотр кожи и видимых слизистых. Наиболее частыми изменениями цвета кожи является бледность, краснота, синюшность, желтизна — желтуха, усиление или уменьшение нормальной пигментации. Сыпь на коже (экзантемы) и слизистых оболочках (энантемы). К ним относятся: краснота (эритема), ро-зеолы (roseola), представляющие собой округлые эритематозные пятна, величиной от просяного до чечевичного зерна,пятна(macula), пузырьки (vesicula), язвы, рубцы. Кровоизлияния – петехии, экхимозы (более крупные) или в полости.

При внешнем осмотре обращают внимание на волосяной покров.

Обращается внимание на дериваты кожи — ногти. Их де¬формация, ломкость, исчерченность.

2. Инструментальные методы исследования дыхательной системы.

Рентгенография органов грудной клетке – при пневмонии, инфаркте легкого, ТВС соответствующие участки легких на негативной пленке имеют более бледное изображение по сравнению с нормальной легочной тканью. Полость в легком выглядит как темное овальное пятно. При наличии в полости плевры жидкости на снимке мы видим косую линию, но при накоплении в полосты трассудата (невоспалительной жидкости) ее уровень располагается более горизонтально.

Томография позволяет производить послойное исследование легких. Применяется для диагностирования опухолей бронхов и легких, небольших инфильтратов, полостей, каверн.

Бронхоскопия – применяется для осмотра слизистой оболочки трахеи и бронхов.

Функция внешнего дыхания: используется метод спирографии.

Легочные объемы:

1. Дыхательный объем (ДО) – количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при спокойном дыхании (0,5 – 0,8 л).

2. Резервный объем вдоха (РОвд) – дополнительное количество воздуха, которое человек может вдохнуть после максимального вдоха (1,5-2,0 л).

3. Резервный объем выдоха (РОвыд) – 0,8 – 1,5 л.

4. Остаточный объем легких (ООЛ) – 1,0 – 1,5 л (25 – 34 % от общей емкости легких).

Легочные емкости:

1. ЖЕЛ = ДО + РОвд + РОвыд 3-5 л

2. Общая емкость легких (ОЕЛ) = ЖЕЛ + ООЛ = 5-7 л

3. Дыхательная емкость легких ДО+Ровд в норме 50% от ОЕЛ

4. Функциональная остаточная емкость (ФОЕ) = РОвыд+ООЛ в норме 50% от ОЕЛ.

3. Миокардиты. Этиология, клиника, диагностика.

Миокардиты — это воспалительное поражение сердечной мышцы. Классификация миокардитов:

А. По этиологическому признаку миокардиты подразделя¬ются на:

1. Инфекционные: бактериальные, вирусные. 2. Инфекционно-аллергические: ревматический миокар-дит. 3. Аллергические, примером которых является лекарствен¬ный миокардит. 4. Токсические — миокардит при ожоговой болезни; пора¬жение мышцы сердца отравляющими веществами.

Б. По течению различают миокардиты: Острые. Подострые и вялотекущие. Непрерывно рецидивирующие. Злокачественный миокардит Абрамова—Фидлера.

В. Паталого-анатомическая классификация: Продуктивный. Альтеративно-экссудативный.

Г. По анатомическому признаку: Паренхиматозные. Интерстициальные.

Д. По степени распространения: Очаговый — без признаков сердечной недостаточности. Диффузный — с наличием признаков недостаточности кро-вообращения.

Клиническая картина Жалобы на слабость, быструю утомляемость, субфибрильную температуру, потливость, одышку при физической нагрузке, сердцебиение, перебои. Могут возникать ноющие боли и чувство тяжести в области сердца, головокружение и склонность к обмо¬рокам, что объясняется системным поражением перифериче-ских сосудов, в том числе и сосудов головного мозга. При сборе анамнеза заболевания необходимо выяснить, не перенес ли больной за 2—3 недели до появления подобных жа¬лоб ОРЗ, грипп, ангину (период, необходимый для образова¬ния антител и начала аутоагрессии).

При осмотре отмечается бледность лица, акроцианоз, ино¬гда набухание шейных вен. Сердечный толчок ослаблен. При перкуссии границы относительной сердечной тупости расширены в поперечнике, иногда значительно («бычье серд¬це»), при аускультации I тон на верхушке ослаблен, при поражения проводящей системы мио¬карда на уровне ножек пучка Гиса расщепле¬ние I тона. II тон на аорте также ослаблен из-за гипотонии вследствие снижения систолического выброса. Однако при значительном снижении сократительной способности миокарда и гиперволемии малого круга кровообращения может выслушиваться ак-цент или расщепление II тона на легочной артерии. Появление III тона вследствие снижения сократительной способности сердечной мышцы создает аускультативный фено-мен протодиастолического ритма галопа. При большой дилатации левого желудочка, а также при поражении папиллярных мышц возникает относительная недо¬статочность митрального клапана - возникает дилатационный систолический шум.

На рентгенограмме сердце увеличено в размерах, застойные явления в легких в виде усиления легоч¬ного рисунка, преимущественно в нижних отделах.

ЭКГ-признаки: уменьшение вольтажа зубцов, уширение комплекса QRS, упло¬щение зубца Т, либо его инверсия. Лабораторные данные отражают воспалительные изменения в мышце сердца. В клиническом анализе крови — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ. Б/х альбумино-глобулинового коэффициента,  сиаловых кислот, С-реактивный белок.

Исход миокардитов зависит от степени поражения миокарда. После перенесенного миокардита может наступать пол¬ное выздоровление. Однако в ряде случаев исходом миокардита может быть миокардитический кардиосклероз.

Билет № 27.