Парапроктит

Острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки. Чаще страдают мужчины в возрасте 30-50 лет.

Классификация

Острый парапроктит.

По этиологическому принципу:

1) обычный;

2)анаэробный;

3)специфический;

4)травматический

По локализации гнойника:

подслизистый;

подкожный;

ишеоректальный;_

пельвиоректальныи;

ретроректальный.

Хронический парапроктит.

а)По анатомическому признаку: i) полный; ii) неполный; iii)наружный; iv) внутренний.

b) По расположению внутреннего отверстия свища: i) передний; ii) задний; iii) боковой.

cПо отношению свища к сфинктеру: i) интрасфинктерный; ii) транссфинктерный; iii) экстрасфинктерный.

d) По степени сложности свищевого хода: i) простой; ii) сложный.

Клиника

Клиника острого парапроктита:

1олевой синдром: интенсивные боли в области прямой кишки, промежности, усиливаются при движении и дефекации, нарастают До пульсирующих и дергающих. При прорыве гнойника боли значительно регрессируют;

2индром воспаления: повышение температуры тела до гектических Цифр, озноб, слабость, головная боль, нарушения сна. При прорыве гнойника наблюдается снижение температуры и улучшение общего состояния больного. В OAK лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ

3огут возникнуть тенезмы, запор, дизурия;

4) при наружном осмотре выявляется гиперемия, отечность, выбухание кожи на стороне поражения, резкая болезненность на стороне поражения;

5) при пальцевом исследовании резкая болезненность, наличие на одной из стенок инфильтрата; (флюктуация)

6) патологические выделения из прямой кишки при прорыве гнойника.

Диагностика1. Анамнез.2. Жалобы и клиническая картина3Ректороманоскопия, аноскопия.4. При наличии свища зондирование свищевого хода.5. Фистулография.

6. Контрастирование метиленовым синим.

Лечение

1. При остром парапроктите основным является хирургическое лечение - вскрытие и дренирование гнойника.

2. Антибиотики широкого спектра действия.

3. Симптоматическая терапия.

4. При наличии свищевого хода радикальным является хирургический метод, выбор которого зависит от отношения свища к сфинктеру, наличия гнойных затеков в параректальной клетчатке. В основном операция заключается в иссечении свища, вскрытии гнойных затеков.

Характеристика свища

Свищ может быть полным или неполным. Полный имеет два или более отверстия: внутреннее - на стенке прямой кишки и наружное - на коже промежности. Неполный свищ имеет одно отверстие на стенке прямой кишки и слепо заканчивается в параректальной клетчатке.

Интрасфинктерный свищ - свищевой канал полностью находится кнутри от сфинктера прямой кишки и не задевает его, всегда прямой и короткий.

Транссфинктерный свищ - часть канала проходит через сфинктер, часть расположена в клетчатке.

Экстрасфинктерный свищ - канал проходит в клетчаточных пространствах таза и открывается на коже промежности, минуя сфинктер. Транс- и экстрасфинктерные свищи могут соединяться с полостями в ишеоректальной и пельвиоректальной клетчатке.

Желчнокаменная болезнь: клиника, диагностика, лечение. Показания к операции

Выделяют несколько форм клинического течения ЖКБ:

1. Болевая приступообразная форма. Желчная колика характеризуется внезапно возникающими острыми болями в правом подреберье, которые иррадиируют (распространяются) в правую ключицу, правую руку, спину. Часто колика сопровождается тошнотой, рвотой, горечью во рту. При продолжительной обструкции холедоха (общего желчного протока) развивается кожный зуд, затем желтуха. Закупорка пузырного протока может приводить к водянке желчного пузыря. Часто развивается холецистит, холангит с повышением температуры тела и наличием воспалительных изменений крови. При задержке камня в холедохе нарушается отток панкреатического сока, желчь может забрасываться в поджелудочную железу, что способствует развитию острого панкреатита с соответствующими клиническими симптомами.

2. Болевая торпидная форма, при которой боль не носит характера желчной колики, часто сочетается с диспепсическим синдромом.

3. Диспепсическая форма, проявляющаяся только диспепсическими явлениями (тошнотой, горечью во рту, отрыжкой, рвотой и др.) при отсутствии болевого синдрома.

4. Латентная форма, когда отсутствуют жалобы на боль и диспепсические явления.

5. Стенокардическая форма, характеризующаяся болями за грудиной и в области сердца при отсутствии диспепсических явлений и характерных болей в животе.

Рентгенологический метод исследования имеет вспомогательное значение и позволяет получить в ряде случаев дополнительную информацию: • при обзорной рентгенографии брюшной полости можно увидеть наличие рентгеноконтрастных конкрементов или газа в желчном пузыре, тень обызвествления в месте проекции желчного пузыря; • при пероральной холецистографии определяют размеры желчного пузыря, наличие деформаций, оценивают его сократительную функцию; • при внутривенной холангиографии и ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ) выявляют рубцовые сужения, деформацию желчного протока, конкременты во внутри- и внепеченочных желчных протоках, воспаление фатерова сосочка (папиллит); • чрезкожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧГ) позволяет диагностировать камни в протоках; • компьтерная томография (КТ) и магнитно-резонансная холангиопанкреатикография (МРХПГ) уточняют локализацию, размеры и состав камней, а также оценивают состояние желчных и панкреатических протоков. 3. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭндоУЗИ) позволяет диагностировать патологию выходного отдела желчного протока (сужение, наличие конкрементов, опухоли), большого дуоденального сосочка и головки поджелудочной железы. 4. РХПГ представляет особую ценность при холестериновых камнях в желчных протоках, которые могут быть не видны при УЗИ, КТ и магнито-резонансной томографии. 5. Радиозотопные исследования используют для диагностики отключенного желчного пузыря, выявления дискинезии желчного пузыря, сфинктера Одди, для дифференциальной диагностики печеночной и механической желтухи, при которой отсутствует поступление радиофармпрепарата в двенадцатиперстную кишку. 6. Исследование крови имеет важное диагностическое значение. Во время приступа желчной колики, а также при обострении калькулезного холецистита наблюдаются воспалительные изменения крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ). В межприступный период клинический анализ крови в пределах нормы. При наличии внепеченочного холестаза отмечаются увеличение уровней ЩФ, yГТ, содержание прямого билирубина, альфа2- и бета-глобулинов, увеличение уровня гамма-глобунов указывает на внутрипеченочный холестаз. При ЖКБ часто отмечается нарушение липидного обмена с увеличением содержания общего холестерина (ХС), ХС ЛНП и ХС ЛОНП. Повышение уровней амилазы, липазы указывает на вовлечение в патологический процесс поджелудочной железы. 7. Исследование мочи имеет определенное диагностическое значение. После приступа желчной колики в моче определяются желчные пигменты, окрашивающие ее в характерный цвет. При полной обструкции общего желчного протока уробилина в моче нет, реакция на билирубин положительная. При частичной обструкции в моче о пределяются как уробилин, так и билирубин.

Эктракорпоральная ударно-волновая литотрипсия проводится при наличии чисто холестеринового одиночного камня диаметром до 3 см или множественных камней (не более трех) диаметром до 1 см при наличии сохраненной сократительной функции желчного пузыря. Хирургическое лечение остается основным методом лечения ЖКБ. Показания к оперативному лечению: • частые приступы желчной колики; • наличие калькулезного холецистита с частыми обострениями; • нефункционирующий желчный пузырь; • камни больших размеров; • развитие осложнений ЖКБ. Основные виды операций на желчных путях: • традиционная холецистэктомия (недостатки – значительная травматизация тканей, длительный период послеоперационной реабилитации); • лапароскопическая холецистэктомия проводится через 4–5 проколов в передней брюшной стенке под контролем видиолапароскопической техники; • минихолецистэктомия – холецистэктомия из минидоступа длиной 3–5 см с элементами «открытой» лапароскопической техники.

БИЛЕТ 11

Портальная гипертензия: классификация, современные виды диагностики.

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Термином "портальная гипертензия" обозначают патологи­ческое состояние, обусловленное повышением давления в системе воротной вены свыше 200 мм вод. ст., что связано с наличием пре­пятствия кровотоку на разных уровнях абдоминальной веноз­ной системы. Типичными клиническими синдромами нарушенного портального кровотока являются увеличение селезёнки, варикозное расширение вен пищевода и желудка с кровотечением из них, асцит, геморрой. У некоторых больных также выявляют гепатомегалию и расширение подкожных вен живота или всего туловища.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По этиологии

• Врождённая (первичная, связанная с аномалиями развития вен):

-атрезия или гипоплазия воротной вены;

-кавернозная дисплазия воротной вены;

-мембранозное заращение конечного отдела нижней полой вены.

• Приобретённая (вторичная):

- цирроз печени;

-тромбоз воротной вены;

-тромбоз селезёночной вены;

-окклюзия печёночных вен;

-сдавление проксимального отдела нижней полой вены;

-тромбоз печёночного сегмента нижней полой вены;

-артериовенозные свищи (селезёночных или брыжеечных сосудов).

Формы поражения (характер нарушения портального кровотока)

Внутрипечёночная (обусловленная циррозом печени).

Смешанная (цирроз печени в сочетании с тромбозом воротной вены).

Внепечёночная (блокада воротной вены и её притоков):

тотальная;

сегментарная.

•Надпечёночная (запечёночная):

♦ болезнь Киари (облитерирующий эндофлебит печёночных вен);

♦ синдром Бадда-Киари (тромбоз нижней полой вены с облитерацией печё­ночных вен).

•Без блокады кровотока (за счёт гиперволемии портального русла).

В ста­дии компенсации больные могут не предъявлять жалоб; в стадии суб- и особен­но декомпенсации появляются нарастающая слабость, быстрая утомляемость, головная боль, сонливость. Иногда больные отмечают боли в области печени и селезёнки, расстройства пищеварения, метеоризм, отрыжку, потерю аппетита. При циррозе печени с асцитом наступает потеря массы тела, кожа становится сухой с землистым оттенком. Часто на ней обнаруживают сосудистые "паучки" и "звёз­дочки", что свидетельствует о тяжёлом поражении печени.

Основные жалобы: увеличение живота (за счёт асцита), периодически возни­кающие кровотечения в желудочно-кишечный такт, сопровождаемые рвотой алой кровью, сгустками крови и чёрным зловонным стулом, признаки геморроя.

У большинства больных с внутрипечёночной портальной гипертензией печень уменьшена в размерах, что чаще отмечают после перенесённого вирусного гепатита. Нередко наблюдают гипертрофию только левой доли печени, иногда занимающей всю эпигастральную область. При пальпации печень плотная, край её заострён. Гепатомегалию, как правило, отмечают при алкогольном и билиарном циррозе.

Спленомегалия — обязательный симптом портальной гипертензии, нижний край селезёнки, как правило, выступает из-под рёберной дуги на 4-5 см, сам орган тугоэластической консистенции, его обычная пальпация болей не вызывает. Иногда спленомегалия сопровождается острыми или тупыми болями в области левой половины грудной клетки и подреберье, что трактуют как следствие периспленита или возможного инфаркта селезёнки. Подтверждением последнего слу­жит появление реактивного плеврита слева. Спленомегалия у больных циррозом печени нередко сопровождается выраженной тромбоцитопенией с геморрагиче­ским синдромом в виде носовых, дешевых, маточных кровотечений, кровоподтё­ков на коже, появляющихся после незначительных травм (гиперспленизм).

Асцит развивается на поздних стадиях заболевания и считается признаком декомпенсации патологического процесса в печени. Сначала он транзиторный, легко поддаётся медикаментозному лечению и не вызывает серьёзных страданий.

В последующем асцит становится резистентным к консервативной терапии. что требует всё более частых лапароцентезов, приводящих к быстрому истощению больных, развитию асцит-перитонита и летальному исходу.

Следует заметить, что асцит может появиться и у больных циррозом печени в стадии компенсации или тотальной внепечёночной портальной гипертензии (пер­вичной или вторичной) в результате массивного кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка. Однако после адекватной терапии он исчезает полностью.

Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени бывают обильными, сопровождаются рвотой, алой кровью и сгустками крови, а также меленой. Они склонны к рецидивам и чаще считаются основной причиной смерти таких больных. Как правило, кровотечения приводят к значи­тельному ухудшению функции печени. При этом больной из стадии компенсации может перейти в стадию суб- или декомпенсации, что может сопровождаться нарастающей желтухой, асцитом, прогрессирующей энцефалопатией. При соот­ветствующем лечении возможен регресс симптомов и возврат в стадию компенса­ции. Присоединение к циррозу печени тромбоза воротной вены часто приводит к возникновению "упорного" асцита, без всякой провокации его кровотечением из варикозных вен пищевода и желудка.

Гепатопорталъная энцефалопатия у больных циррозом печени, возникающая после кровотечения, связана с всасыванием большого количества токсических продуктов из кишечника, нарушением детоксикационной функции печени, что обусловлено печёночной недостаточностью, а также шунтированием части пор­тальной крови, минуя гепатоциты. По клиническим критериям выделяют четыре степени тяжести острой энцефалопатии:

I степень - сонливость, умеренно выраженные эмоциональные нарушения и "флеппинг"-симптом (тремор пальцев и кистей) при сохранении ориентировки в месте и времени;

II степень - дезориентировка в месте и времени при возможности вербально­ го контакта с больным;

III степень - вербальный контакт невозможен, но сохранена адекватная

защитная реакция на болевое раздражение;

IV степень - реакция на боль отсутствует или имеет неадекватный характер в виде судорог.

Иногда при циррозе печени отмечают выраженное расширение подкожных вен в области пупка, что свидетельствует о незаращении и функционировании пупоч­ной вены (синдром Крювелье-Баумгартена).

Поскольку наиболее частой причиной портальной гипертензии служит цирроз печени, важно оценить компенсаторные возможности этого органа, что поможет выбрать приемлемый (с точки зрения состояния пациента) вариант лечебных мероприятий. Общепризнанной и наиболее удобной с практической точки зрения считают классификацию цирроза печени по Чайлду-Пью, позволяющую раз­делить больных на три функциональных класса:

класс "А" (цирроз печени в стадии функциональной компенсации) - подразумевает набор 5-7 баллов;

класс "В" (субкомпенсированная стадия) - 8-10 баллов;

• класс "С" (декомпенсированная стадия) - более 10 баллов.

Лабораторная диагностика

исследова­ние аминотрансфераз (ACT и АЛТ)

в сочетании с гипергаммаглобулинемией, повышением СОЭ и уровня билирубина

Первым клиническим проявлением первичной тотальной внепечёночной портальной гипертензии считают либо случайно обнаруженную спленомегалию, либо внезапно возникшее на фоне полного здоровья кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка.

Эзофагогастроскопия - обнаружение варикозного расширения вен в пищеводе и желудке - абсолютный признак данного заболевания.

при проведении УЗИ обязательно оценивают диаметр и проходимость нижней полой вены ниже уровня печёночных вен: если она проходима — говорят о болезни Киари, если нет — диагностируют синдром Бадда-Киари.

У больных с болезнью Киари целесообразно выполнение кавографии,

компьютерная спиральная томограмма с внутривенным болюсным усилением

Язвенная болезнь: клиника, диагностика, лечебная и хирургическая тактика при локализации язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке.