Часть 9. Осложнения спинальной анестезии - общие проблемы

Если у вас нет собаки, ее не отравит сосед...

Каждая медаль имеет оборотную сторону. Есть она и у спинальной анестезии. Работая этим методом, анестезиолог обречен периодически попадать в ситуации, которые в душе непривычного к СА специалиста могут вызывать целую гамму отрицательных эмоций. И это чувство дискомфорта не исчезнет до тех пор, пока врач сам не определит свое отношение к тем явлениям, которые поначалу доставляют ему массу тревог и беспокойства.

Первое, что мы настойчиво советуем усвоить начинающим: спинальная анестезия - это особое состояние организма, оно имеет собственную логику, и кардинально отличается от состояния общей анестезии. Поэтому и подход к оценке состояния пациентки и трактовке осложнений при СА выглядит несколько иначе, чем при наркозе.

В этой недолговременной ситуации наши представления о норме меняются настолько, что приходится широко использовать специальное понятие "норма метода". Например, избежать колебаний показателей гемодинамики в условиях СА удается далеко не всегда, но отнюдь не каждое снижение АД или ЧСС является осложнением и нуждается в коррекции. При СА приемлимыми являются такие изменения ключевых показателей кровообращения и дыхания, которые не сопряжены с реальной опасностью для органов и систем, а при беременности - еще и для плода&.

Например, снижение ЧСС до 50 в мин. во время наркоза является безусловным сигналом для немедленного введения атропина и подключения ЭКГ-монитора. При спинальной же анестезии аналогичные изменения во многих случаях не служат поводом даже для беспокойства, и уж тем более, для опорожнения запасов больничной аптеки. Но иногда бывает, что при появлении даже умеренной брадикардии во время СА анестезиолог начинает шевелиться куда резвее, чем во время наркоза. По мере накопления опыта у внимательного врача развивается "чувство метода" - способность понимать происходящее, предвидеть различные пути развития той или иной ситуации и принимать решения в соответствии с вероятностью реальной, а не воображаемой опасности. На это чувство надо полагаться, но его никогда нельзя переоценивать.

Все, что будет изложено ниже - ни в коем случае не повод для пессимизма и не клеймо на репутации метода. Я попытался выделить и проанализировать наиболее проблемные, неприятные и сложные ситуации, которые иногда могут возникать при СА. К сожалению, собранные в одном месте, они вполне способны произвести гнетущее впечатление. Сходные ощущения могут возникнуть и после просмотра очередной программы криминальных теленовостей, однако это не означает, что жить нельзя. Столетний опыт применения СА свидетельствует, что, обеспечивая мощную защиту организма от операционного стресса, она в конечном итоге дает значительно меньше неблагоприятных последствий для пациентов и их врачей. В конце концов, для описания осложнений общей анестезии Оркину потребовалось два увесистых тома, мы же надеемся уложиться в пару десятков страниц.

Перед тем, как приступить к делу, я предлагаю читателю, не имеющему опыта в области СА в качестве транквилизатора запомнить следующее. Все функциональные осложнения спинальной анестезии - от пустяковых до самых грозных, - имеют два общих свойства: (1) будучи вовремя обнаруженными, они легко и быстро поддаются коррекции, и (2) вовремя откорректированные, они не оставляют после себя никаких следов в организме пациента.

Что такое хорошо, и что такое плохо

При умеренном отклонении параметров состояния организма от исходных значений вряд ли кому-либо придет в голову с буквоедской дотошностью биться за каждый миллиметр ртутного столба, приближая артериальное давление к заветным 120/80 мм рт.ст., а пульс - к 70 в мин - это не делается и при общей анестезии. Любой нормальный врач в спокойной ситуации ограничится внимательным наблюдением и ленивыми движениями, направленными на сохранение status quo.

При явных осложнениях СА комплексы мер хорошо отработаны и позволяют эффективно управлять ситуацией. Здесь тоже все просто и понятно: анестезиолог не сомневается в том, что действовать надо, ясно видит цель, знает как ее достичь и приступает к делу.

Но в промежутке между несомненно безобидными реакциями организма, генетически свойственными состоянию СА (умеренное снижение артериального давления, некоторое урежение частоты сердечных сокращений и проч.) и бесспорными осложнениями (глубокая артериальная гипотония, брадикардия, апноэ, гипоксия плода и проч.) находится обширная, очень зыбкая и полная неопределенностей территория, где отклонения различных параметров состояния организма безусловно выходят за пределы нормального физиологического диапазона, но при этом могут не сказываться отрицательно на состоянии здоровья пациентки (насколько мы можем об этом судить). В других случаях, не страшные сами по себе, отклонения параметров могут являться предвестниками грядущего осложнения и побуждать врача к превентивным действиям. Я убежден в том, что квалификация анестезиолога, применяющего СА, во многом определяется его умением вести себя именно на этой территории. Судя по тематике и направленности дискуссий в обширной литературе, сейчас, достигнув столетнего возраста, СА переживает как раз тот этап своего развития, на котором постепенно формируются правила поведения врача в подобных скользких ситуациях, когда начинать борьбу, вроде бы, и надо бы, а с другой стороны, возможно, что и ни к чему.

Приступая к обсуждению этой темы, договоримся, что в пределах данной публикации я буду исходить из следующего представления о том, что такое осложнение:

Осложнениями спинальной анестезии являются такие функциональные отклонения, органические изменения или механические повреждения, которые (1) возникают в связи с комплексом анестезиологического пособия и (2) способны неизбежно или с неприемлимо высокой вероятностью причинить преходящий или стойкий ущерб здоровью пациентки, либо летальный исход.

Из этого определения следует несколько выводов. Способность причинить ущерб здоровью - это ключевой критерий, отличающий осложнения от особенностей анестезии, таких, например, как повышенный расход анестетиков, безопасные колебания параметров гемодинамики, замедленное пробуждение, умеренное изменение температуры тела и пр.

Именно в связи с опасностью для здоровья пациентки осложнение СА или реальная угроза его возникновения являются безусловным сигналом для специального вмешательства анестезиолога. Поэтому в узком смысле осложнение можно определить и как любое отклонение от стандартного течения анестезии, которое нуждается в коррекции.

Непосредственными причинами осложнения анестезии могут быть:

• ошибочное решение и действие анестезиолога или анестезиста (неправильный выбор метода анестезии, предоперационной подготовки, дозанестетиков или адъювантов; недооценка опасностей, технические погрешности и т.д.)

• индивидуальные особенности случая (основная и сопутствующая патология, аллергия, анатомические особенности и т.д.)

• "врожденные" побочные свойства избранного метода анестезии или применяемых препаратов, которые могут реализоваться осложнением (симпатическая блокада при СА, активация симпатической системы под влиянием кетамина, угнетение дыхания барбитуратами и т.д.)

• неадекватное материальное обеспечение случая (отсутствие мониторов, кислорода, вазопрессоров и т.д.)

• нарушение работы аппаратуры

Отдельного обсуждения заслуживает неизбежность или высокая вероятность причинения вреда здоровью пациента.

Рассмотрим это положение на примере классического осложнения СА - центральной депрессии дыхания, возникающей в связи с субарахноидальным введением фентанила &  & . Это явление настолько типично для СА с применением наркотиков, что при формальном подходе девять анестезий из десяти можно было бы считать осложненными. Однако гиповентиляция в подавляющем большинстве случаев оказывается незначительной, не оказывает никакого влияния на здоровье пациентки, не требует никаких мер коррекции и потому является не осложнением, а нормой метода. Вместе с тем, в отдельных случаях гиповентиляция оказывается глубже, чем обычно, и требует немедленной коррекции. Даже при благополучном исходе такое функциональное отклонение расценивается как осложнение, потому что с высокой степенью вероятности может привести к гипоксическому повреждению мозга или гипоксии плода. Апноэ, без сомнения, является осложнением анестезии, поскольку неизбежно вызывает опасную для жизни гипоксию.

Подобным же образом производится и оценка брадикардии во время СА. Снижение ЧСС до 50 в мин. является обычным проявлением верхнегрудного симпатического блока, и в случаях, когда не имеется признаков нарушения кровоснабжения органов, расценивается как норма метода. Уменьшение ЧСС, сопровождающееся жалобами пациентки на чувство дурноты и тошноты, появлением бледности, цианотичности, холодного пота - и брадикардия переходит в разряд осложнения, ибо несет реальную угрозу здоровью женщины и плода. В настоящее время не существует общепринятых стандартных критериев, определяющих грань, за которой отклонение того или иного параметра состояния организма при СА расценивается как осложнение.Этот вопрос каждый решает для себя самостоятельно. Впрочем, даже при таком неупорядоченном положении дел статистика результатов СА явно выигрывает по сравнению со статистикой неблагоприятных исходов наркозов.