Часть 7. Операционная анестезия

Положение больной.

Сразу после введения анестетика больная укладывается на спину.Операционный стол наклоняется влево. Туловище пациентки остается в горизонтальном положении, ноги полезно поднять на 15 градусов.

Мониторинг

В обычных случаях КС вполне достаточно пульсоксиметрии и неинвазивного контроля артериального давления. АД контролируется вручную или монитором сначала с интервалом 2 минуты, затем - через 5 минут. Пульсоксиметр работает в режиме "fast responce" (с ускоренным обновлением данных на дисплее). Этот монитор оказывает неоценимую помощь для своевременного выявления брадикардии и гипоксемии.

Скорость развития анестезии

После введения обсужденной выше комбинации препаратов & достаточно выждать 3 - 7 минут, которые уходят на обработку операционного поля: лидокаин работает значительно быстрее всех прочих анестетиков. Глубина анестезии к моменту разреза обычно уже такова, что больные не понимают, что операция началась. Релаксация мышц нижних конечностей и брюшного пресса также развивается очень быстро. По нашим данным такое качество обезболивания наблюдается к началу операции в 89,3% случаев как при нижнесрединном доступе, так и при разрезе по Пфанненштилю.

Ингаляция кислорода

Дыхание кислородно-воздушной смесью через легкую прозрачную мягкую пластиковую маску (видимо, можно и через носовые канюли, но это - устаревший вариант) мы рассматриваем как обязательную меру безопасности и применяем во всех без исключения случаях. Ингаляция кислорода является эффективной мерой страховки и особенно важна для плода, поэтому ее следует начинать сразу после укладки больной в операционное положение. Скорость подачи кислорода через тонкий шланг из настенного дозатора-увлажнителя - не более 2 - 4 л/мин. Этого вполне достаточно для профилактики гипоксемии, вызванной умеренной гиповентиляцией или гиповолемией, если они возникают. Пациентке мы объясняем, что это кислород, что "он нужен для ребенка", и никаких проблем ("вы же говорили, что наркоза не будет!") не возникает. Ингаляцию кислорода мы обычно прекращаем за ненадобностью вскоре после извлечения ребенка за исключением тех случаев, когда имеется гиповентиляция. Лучший критерий необходимости оксигенотерапии - уровень сатурации гемоглобина артериальной крови (норма - 96-98%).

Инфузионная терапия в операционной

В абсолютном большинстве случаев инфузионная терапия во время операции сводится к введению кристаллоидных растворов (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, реже - дисоль или ацесоль). Скорость введения вначале высокая, затем - умеренная. Общий объем (вместе с предоперационной дозой) - около 1 литра. Еще 200 - 800 мл кристаллоидных растворов - в раннем послеоперационном периоде& . В случаях, когда показания для срочной операции возникают вскоре после приема пищи, общий объем инфузионной терапии за сутки может не превышать 800 мл. Коллоиды применяли только 1 - 2 раза и только при кровотечениях (при массивном кровотечении тактика, разумеется, меняется).

Прикладывание новорожденного к груди

Прикладывание новорожденного к материнской груди в операционной мы практикуем во всех случаях, кроме тех, когда ребенок нуждается в услугах интенсивиста. Матери очень высоко ценят такую возможность. Более того, многие женщины предпочитают оперироваться в условиях СА именно ради раннего прикладывания младенца к груди. Если неонатолог в операционной проявляет настойчивость, то в большинстве случаев через 5-15 минут ребенок начинает активно сосать грудь.

Седативная терапия

Введение седативных препаратов требуется очень редко. Лучшим средством от тревоги в начале операции является абсолютная анестезия, а после рождения ребенка внимание женщины полностью переключается на него. Седативного действия клофелина & и фентанила& , введенных в субарахноидальное пространство обычно оказывается вполне достаточно. Максимум их эффекта обычно приходится на последнюю треть операции, когда пациентка, устав от эмоций и впечатлений, связанных с появлением на свет ребенка, и сама не прочь подремать. Лишь в единичных случаях после отнятия ребенка от груди, матери просят "чего-нибудь, чтобы поспать", и этим "чем-нибудь" обычно оказываются 5 мг диазепама (сибазон, реланиум, седуксен...) в/в. Следует помнить, что внутривенное введение бензодиазепина (диазепам, флунитразепам, мидазолам) на фоне СА может вызывать гиповентиляцию вплоть до апноэ, но это относится скорее к полным дозам & В редчайших случаях результатом внутривенного введения диазепама может быть не седация, а дезориентация пациентки, приводящая к вязкому психомоторному возбуждению.

Транспортировка после операции

После окончания операции необходимо помнить, что мускулатура ног у пациенток находится в полностью расслабленном состоянии, поэтому неаккуратные движения при перекладывании больной на кровать или каталку могут запросто закончиться вывихом бедра (такая опасность не относится к разряду высосанных из пальца). Полная релаксация мышц позвоночного столба делает также возможным растяжение связок позвоночника с последующим болевым синдромом в послеоперационном периоде. Поэтому перемещать пациентку с операционного стола следует очень бережно. При транспортировке избегайте резких поворотов: рефлексы с вестибулярного аппарата на фоне абсолютного господства вагуса могут доставить неприятности в виде головокружения, рвоты и брадикардии &