Часть 4. Границы блока при кесаревом сечении

Общие требования к распространенности блока

Для того, чтобы удовлетворить пациентку, акушеров и самого себя, анестезиолог должен обеспечить адекватную блокаду соматической и вегетативной чувствительности в зоне вмешательства, а также качественную релаксацию мышц брюшного пресса.

Верхняя граница зоны анестезии, достаточной для обеспечения КС, довольно вариабельна, и перед тем, как обсудить ее, следует договориться о том, что подразумевается под сенсорным блоком.

В отношении соматической чувствительности при разрезе по Пфанненштилю вопросы обычно не возникают: операционная рана располагается на уровне дерматомов T12-L1. Учитывая взаимное перекрытие соседних сегментов, для обеспечения доступа достаточна сенсорная блокада до уровня Т10-11, что для спинальной анестезии является пустяковой задачей.

Для удобства хирургов, и особенно для бережного извлечения ребенка необходима качественная релаксация мышц брюшного пресса, а это требует глубокого блока до уровня Т7-8, потому что только глубокий блок обеспечивает полное расслабление мышц. Требования растут.

Но самые большие проблемы возникают в связи с болевыми ощущениями, передаваемыми по чувствительным (афферентным) волокнам симпатической системы (вегетативная боль). Насколько сильной может быть вегетативная боль, можно получить представление, понаблюдав, например, за поведением рожающей женщины на высоте схватки или за мучениями больных с мезентериальным тромбозом. Иннервация брюшины имеет весьма выраженные индивидуальные анатомические особенности. В формировании чревных сплетений, диффузно иннервирующих брюшину, могут принимать участие симпатические волокна, исходящие из разных грудных сегментов, в том числе и из верхних. Четкого сегментарного распределения симпатических волокон по брюшине не существует, и в некоторых случаях, например, при тракциях матки, давлении на мочевой пузырь или при повреждении брюшины болевой сигнал, проходя транзитом по пограничным симпатическим стволам может поступать в средние и даже в верхние грудные сегменты спинного мозга.

Поэтому для выполнения КС в некоторых случаях может оказаться вполне достаточным симпатический блок, ограниченный уровнем Т6, и даже Т8, однако чаще требуется уровень Т4-6, а у отдельных пациенток болевые ощущения удается ликвидировать лишь подняв уровень вегетативного чувствительного блока до Т2.

Итак, несложный анализ проблемы приводит нас к довольно неприятному выводу: для качественного обеспечения полостной операции на органе малого таза (матке) требуется средне- и даже верхнегрудной спинальный блок.

Разумеется, речь идет не о той зоне анестезии, которую определяют, покалывая больную иголкой - таким способом удается выявить только соматическую болевую чувствительность, - а об уровне симпатической блокады, то есть о совершенно ином компоненте дифференциального блока.

Дифференциальный блок при СА

Анестезиолог сталкивается с явлением дифференциального блока (ДБ) каждый раз, когда проводит ЭА или СА, кроме редчайших случаев возникновения тотального спинального блока.

О дифференциальном блоке можно говорить, если часть нервных волокон, находящихся в зоне действия анестетика оказывается неблокированной. В результате в одном и том же сегменте можно обнаружить сохранение одних видов чувствительности и притупление или полное выпадение других.

Сам термин "дифференциальный", как результат транслитерации (побуквенного перевода) английского "differential block" вряд ли можно считать удачным. Мне кажется, что правильнее было бы называть этот феномен "дифференцированным" или "избирательным" блоком.

Феномен ДБ был открыт Гассером и Эрландером, которые в 1929 г. установили, что слабоконцентрированный раствор прокаина (новокаина) обеспечивающий блокаду тонких слабомиелинизированных нервных волокон не способен блокировать толстые, хорошо миелинизированные волокна. Оказалось, что чем толще нервное волокно, тем более высокой должна быть блокирующая концентрация местного анестетика, и тем медленнее наступает блок.

Различают следующие типы нервных волокон, образующих корешки спинного мозга, и следовательно подверженных действию местного анестетика при СА (мы приводим упрощенную схему, жизнь чуть-чуть сложнее):

•  -волокна - самые толстые, сильно миелинизированные волокна белого цвета. По ним проводятся двигательные импульсы от спинного мозга к скелетным мышцам, а также проприоцептивные импульсы от мышц, сухожилий и суставов к спинному мозгу. Блокируются высокими концентрациями анестетиков и в последнюю очередь. Первыми из всех типов волокон восстанавливают способность проводить импульсы.

•  - и -волокна имеют меньший диаметр, чем предыдущие и соответственно, требуют меньших концентраций анестетика для блокады. Эти чувствительные волокна проводят импульсы от рецепторов прикосновения и давления, обеспечивая неболевую проприо- и тактильную чувствительность.

• волокна являются слабомиелинизированными. По толщине уступают -волокнам в 3-5 раз. Проводят, в числе прочих, и ноцицептивные импульсы от механорецепторов и полимодальных механотерморецепторов, то есть болевую информацию о механическом и/или термическом (t>45 град.) повреждении тканей. Именно по этим волокнам проводятся импульсы острой боли при покалывании кожи иглой (популярный тест на уровень и качество анестезии). По таким же постганглионарным волокнам проводится и возбуждение от терморецепторов (чувство неповреждающего тепла или холода

• В-волокна являются самыми слабомиелинизированными. Ими представлен начальный этап двигательных (эфферентных) путей симпатической системы. Это - преганглионарные волокна, которые проходят в составе передних (двигательных) корешков спинного мозга, а затем в составе смешанных спинномозговых нервов - к клеткам ганглиев симпатических пограничных стволов или, транзитом, к нейронам симпатических ганглиев периферических вегетативных сплетений. Легко и на длительный срок блокируются слабыми концентрациями местного анестетика. Блокадой именно этих волокон мы обязаны таким осложнениям СА, как артериальная гипотония и брадикардия. Двигательные волокна симпатической системы исходят из сегментов Т1 - L2.

• С-волокна не содержат миелиновой оболочки и поэтому имеют серый цвет. Это - чувствительные (афферентные) проводники по которым информация поступает в центры симпатической системы. Они являются отростками чувствительных нейронов, расположенных в заднекорешковых (спинальных) ганглиях и потому называются постганглионарными волокнами. В составе задних (чувствительных) корешков симпатические С-волокна проходят в спинной мозг. На периферии дистальные отростки ганглионарных нейронов заканчиваются (или, точнее, начинаются) рецепторами или свободными нервными окончаниями, способными генерировать импульсы возбуждения. Среди разнообразных рецепторов симпатической системы есть и ноцицепторы.Они полимодальны, то есть способны возбуждаться под действием различных повреждающих стимулов - механических, температурных (>45 градусов) и химических. С-волокна блокируются слабыми растворами местных анестетиков. Блок развивается быстрее и сохраняется дольше, чем у других типов волокон. Чувствительные волокна симпатической системы входят в состав всех задних корешков спинного мозга - от первого шейного до последнего копчикового.

Какое отношение вся эта физиологическая информация может иметь к проблемам спинальной анестезии в акушерстве? Самое прямое.

После введения раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство максимальная концентрация препарата создается непосредственно в области инъекции. Поэтому в зоне, прилегающей к месту пункции быстро блокируются все нервные волокна (конский хвост) и наступает полная анестезия и релаксация нижних конечностей. Затем в результате распространения анестетика по каналу верхняя граница области полной анестезии и миорелаксации постепенно повышается. Но поскольку при этом анестетик размывается ликвором, концентрация его по мере удаления от места инъекции снижается. Наконец на определенном удалении от поясничной области концентрация препарата в ликворе оказывается недостаточной для блокады самых толстых миелинизированных волокон, и появляются сегменты с работающей мускулатурой и проприоцепцией, но выключенной болевой, температурной и прочей соматической и вегетативной чувствительностью, а также с блокированной эфферентной иннервацией сосудов и внутренних органов. В этих сегментах использование ранорасширителя, зеркал и просто тракция за мышцы сопровождается неприятными, иногда тягостными ощущениями, для определения которых удачнее подходит слово "дискомфорт", чем "боль". Источником его являются проприоцепторы, для которых действия хирурга являются неадекватным раздражителем.

Дальнейшее распространение анестетика сопровождается прогрессирующим снижением его концентрации и более сложной дифференцировкой блока. Каждый внимательный анестезиолог, оценивающий распространенность блокады методом покалывания иглой ("булавочный тест" старых авторов), знает о существовании пояска, где укол воспринимается не как боль, а как прикосновение тупого предмета (наличие тактильной чувствительности при выпадении кожной болевой).

На периферии зоны блокады имеются сегменты с работающей мускулатурой, проприоцептивной, тактильной, соматической болевой и частично - с температурной чувствительностью. Но тонкие С- и В-волокна, снабжающие эти сегменты, блокированы, поэтому симпатическая система в этих областях не работает (расширяются сосуды, что при работающей терморецепции может ощущаться как появление тепла, отсутствуют вегетативная боль и неболевая ноцицептивная импульсация, при высоком блоке урежаются сердечные сокращения).

Наконец, на самой периферии зоны блокады, где концентрация анестетика минимальна, блокируются только немиелинизированные С-волокна, что обеспечивает изолированное выпадение симпатической чувствительности, включая и вегетативную боль, при стабильной гемодинамике.

Со временем, по мере всасывания анестетика в кровоток, концентрация его в ликворе падает, и блокада функций регрессирует в обратном порядке. Сначала в направлении сверху вниз восстанавливается мышечная активность и появляется мышечно-суставное чувство (на этом этапе, если операция близка к завершению, могут помочь транквилизаторы), затем восстанавливается чувство прикосновения (тактильная чувствительность) и соматическая боль. Однако сосудистое русло еще долгое время может находиться в расслабленном состоянии из-за действия остаточных концентраций анестетика в ликворе на тонкие волокна симпатической системы. Поэтому и через несколько часов после операции на фоне восстановившегося мышечного тонуса и чувствительности у некоторых пациенток можно наблюдать уреженный сердечный ритм, что обусловлено сохраняющимся симпатическим блоком. Если такая больная изъявит желание встать и прогуляться, может развиться ортостатический коллапс.

В классической литературе когда-то предлагалось простое правило: верхний уровень соматического сенсорного блока находится на два сегмента выше верхнего уровня полного блока, а верхний уровень симпатического блока располагается на два сегмента выше зоны сенсорного блока. Это, конечно, явное упрощение. Хорошо известно, что на практике такая красивая картинка воспроизводится редко и нерегулярно (простите за гинекологическую фигуру речи, но, как говорится, с кем поведешься...). Зоны дифференциального блока в некоторых случаях могут ограничиваться одним дерматомом, а иногда захватывают и по 5-6 сегментов.

Полезно помнить, что карта дерматомов (кожная чувствительность) не является копией карты миотомов, поскольку каждая мышца снабжается собственным нервом, некоторые из которых, входящие в сеть сплетений, могут содержать волокна из разных сегментов. Схема сегментарной симпатической иннервации и вовсе не напоминает эти карты, не говоря уже о том, что распространение чувствительных симпатических волокон кардинально отличается от распространения двигательных. Например, чувствительная иннервация сердца осуществляется шейными сегментами, а двигательная, влияющая на силу и частоту сокращений - верхними грудными. Чувствительные нервы кисти несут информацию всегменты С6-8, а тонус сосудов кисти регулируется верхними грудными сегментами спинного мозга. Неплохое совпадение всех карт имеется лишь в пределах грудной и брюшной стенки (грудные сегменты). Однако вернемся к кесареву сечению.

Дифференциальный блок при кесаревом сечении

Вспомним основные требования к СА при КС, и посмотрим, как они соотносятся с феноменом дифференциального блока.

Из чисто технических соображений моторный блок при КС должен обеспечивать хорошую релаксацию мышц брюшного пресса (Т7-12). Если это требование выполняется, то верхняя граница зоны соматического сенсорного блока устанавливается не ниже Т7, а, учитывая дифференциальный характер блока, должна оказаться даже на несколько сегментов выше этого уровня (по книжным правилам - Т5). Это, в свою очередь, подразумевает, что блокада симпатических эфферентов поднимается до уровня Т3, что означает почти полную утрату контроля над тонусом сосудистого русла (клинически проявляется артериальной гипотонией). Нелишне вспомнить, что двигательный нерв сердца, называемый еще ускоряющим нервом (акцелератором) или нервом Павлова выползает из сегментов Т1-5, поэтому распространение эфферентного симпатического блока всего лишь на пару сегментов вверх от нарисованной здесь идеальной схемы заканчивается брадикардией. И наконец, самые тонкие чувствительные С-волокна, по которым передается вегетативная боль, при таком раскладе должны оказаться блокированными во всех грудных сегментах, и этого более чем достаточно для обеспечения полной анестезии брюшины и органов малого таза.

Таким образом, если СА обеспечивает расслабление мышц брюшного пресса, она решает и все остальные задачи анестезии при КС, но бывает способна порождать и серьезные проблемы, связанные с субтотальной блокадой исполнительной части симпатической системы. Этот вывод полностью соответствует всему мировому опыту применения СА в акушерстве.

В принципе, при разрезе по Пфанненштилю, и тем более, при экстраперитонеальном доступе, вполне достаточным является моторный блок до уровня Т8-9. В ряде случаев даже при таком уровне блокады анестезия может оказаться адекватной. Проблема заключается в том, что мы не можем заранее знать, находится ли конкретная пациентка в этом ряду. Более того, при СА мы не располагаем способами точно регулировать распространенность блокады. При использовании гипербарических растворов анестетика можно повысить уровень блокады, наклонив операционный стол, а затем вернув его в горизонтальное положение. Личного опыта такого рода мы не имеем.

Даже при жестко стандартизированном подходе (стандартные препараты, концентрации, объем и плотность раствора, уровень пункции, скорость инъекции, операционное положение и прочие детали протокола) верхний уровень блока остается плохо предсказуемой величиной. Нам, как и всем, кто применяет этот метод, изредка приходится выслушивать сообщения пациенток о том, что у них "немеют руки", а это не много не мало сенсорный блок на уровне нижних шейных сегментов, что в свою очередь является гарантией тотальной симпатической блокады. У некоторых других больных в аналогичных обстоятельствах тест на покалывание выявляет верхнюю границу сенсорного блока лишь в шестом-седьмом грудном дерматоме. Весьма вариабельной оказывается и реакция гемодинамики на выключение симпатической системы - от полного равнодушия до глубокого отчаяния.

Идеальных рецептов СА не существует. Поэтому при оценке того или иного предлагаемого или обнаруженного в литературе подхода следует ориентироваться на корректные статистические данные, которые описывают типичный для большинства случаев сценарий, а также частоту и разброс различных отклонений от него.

Блуждающие нервы

Из всех проводящих путей, подлежащих блокаде при КС, для спинальной анестезии остается недоступной только пара блуждающих нервов, которые в некоторых случаях умудряются наделать немало крупных гадостей. Компромат, который собирается на периферии рецепторами и передается в центр по чувствительным волокнам вагуса, перерабатывается ЦНС пациентки в плохо локализуемое тягостное ощущение дискомфорта, чувство тошноты и головокружения. В ряде случаев парасимпатическая система не ограничивается синтезом этих пакостных ощущений, а передает по своим двигательным (эфферентным) волокнам различные вредительские команды, которые реализуются брадикардией, гипотонией, бледностью, профузным потом и рвотой. В отношении парасимпатической системы полезно запомнить одно простое правило: при СА она ведет себя спокойно, если ее не дразнить.

В каких же случаях парасимпатическая система при СА начинает злобно шипеть?

Самым безобидным поводом для активизации вагусов является осушение брюшной полости салфетками, при котором хирурги вольно или невольно задевают брыжейку тонкой кишки с находящимся в ней вегетативным сплетением. Через несколько десятков секунд пациентка начинает жаловаться на тошноту и специфическое чувство дурноты, у нее бледнеет кожа лица, выступает пот, может развиться брадикардия. Через несколько минут после окончания этого этапа операции симптоматика спонтанно регрессирует. Кстати, такая картина более характерна для эпидуральной анестезии. При СА, как ни странно, вегетативную реакцию на ревизию брюшной полости мы наблюдаем лишь в единичных случаях & .

Другой причиной является психоэмоциональный стресс, который переживает пациентка в связи с операцией. Принято считать, что стресс сопровождается выраженной активацией симпатической системы. Вторая же половина правды, о которой в литературе почти не упоминается, заключается в том, что при любом стрессе одновременно резко возрастает активность и парасимпатической системы (вспомните, например, как работают прямая кишка и мочевой пузырь в стрессовых ситуациях у слабонервного человека), но действие вагуса на гемодинамику многократно перекрывается симпатической импульсацией и плавающими катехоламинами. Выраженный стресс в условиях тотальной или субтотальной блокады симпатикуса, включая и нервы надпочечников (T8-L1) проявляется совсем по-иному. Гиперактивность блуждающих нервов в отсутствие главного противовеса приводит к внезапной глубокой брадикардии и артериальной гипотонии - так называемой вазо-вагальной синкопе & &.

Дифференциальный блок в родах (лирическое отступление)

В первом периоде родов вегетативному (симпатическому) компоненту болевого синдрома принадлежит ведущая роль. Это - один из главных ключей к проблеме обезболивания родов нейроаксиальными методами.

Для избирательной блокады вегетативной боли (безмиелиновые С-волокна) достаточно использовать слабоконцентрированные растворы местных анестетиков. При таком подходе сохраняется большинство остальных видов чувствительности и нормальный мышечный тонус, а также практически не затрагивается система кровообращения. Использование 0,5-0,25% раствора лидокаина в объеме 8-12 мл позволяет раз и навсегда забыть о неблагоприятных гемодинамических реакциях при ЭА и отказаться от инфузионной подготовки без малейшего ущерба для здоровья пациентки. Эпидуральная аналгезия слабоконцентрированным раствором МА с адъювантом - самый безопасный и весьма эффективный вариант обезболивания родов не только в первом, но и во втором периоде, когда от активности потужного (проприоцептивного) рефлекса и силы сокращения мышц брюшного пресса во многом зависит исход дела. Отсутствие болевого спазма мышц тазового дна (на акушерском жаргоне - "расслабленная промежность") способствует существенному снижению родового травматизма, что имеет особое значение при преждевременных родах. В последнее время мы предпочитаем работать в родильном блоке именно таким методом, и повышаем концентрацию лидокаина до 1 - 1,5% лишь при недостаточном обезболивающем эффекте, что бывает не так уж часто. На фоне ЭА слабым раствором МА пациентка может даже вставать с кровати и ходить, не падая в обморок. Кстати, за рубежом, судя по многочисленным публикациям и личным контактам, умение проводить ЭА таким образом, чтобы роженица могла вставать с кровати и ходить, не чувствуя слабости и не падая в обморок, считается признаком хорошей квалификации анестезиолога.

Подобные же соображения относятся и к тем случаям, когда во время пункции эпидурального пространства происходит непреднамеренный прокол ТМО. Катетеризация субарахноидального пространства и последующее ведение родов в условиях спинальной аналгезии 0,25% раствором лидокаина (1 - 3 мл) доставляет куда больше удовлетворения, чем попытка катетеризации эпидурального пространства в другом межостистом промежутке. Кстати, такой подход сопряжен с существенным снижением риска возникновения постпункционной головной боли, но это - отдельная тема.