2. Кровотечения в послеродовом периоде. Клиника, диагностика, лечение.

Могут быть обусловлены травмой мягких тканей родовых путей (шейка матки, промежность, ткани в области клитора), нарушением отделения плаценты от стенок матки и выделения ее из матки (задержка в матке отделившейся плаценты, гипотония матки, ущемление плаценты и ее частей в матке, плотное прикрепление или приращение плаценты).

Выраженность клинической картины зависит от интенсивности кровотечения. Так, при большой кровопотери (1000 мл и более), в течение длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть.

Кровотечение при разрыве мягких тканей родовых путей характеризуется следующими признаками:

а) возникает сразу после рождения плода;

б) несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся;

в) введение сокращающих матку средств не прекращает и не уменьшает кровопотерю.

Диагностика кровотечения, возникшего в результате травмы мягких тканей родовых путей, осуществляется путем осмотра наружных половых органов, исследования с помощью зеркал шейки матки и стенок влагалища. При задержке выделения уже отделившегося последа применяют приемы Абуладзе, Креде — Лазаревича, Гентера и др.

Остановка кровотечения в последовом периоде возможна только после отделения и выделения последа. Эти мероприятия проводятся в такой последовательности.

1. Опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера.

2. Наружный массаж матки; внутримышечное введение сокращающих матку средств: 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина, 1 мл (5 ЕД) питуитрина или окситоцина. Перечисленные средства можно также вводить внутривенно (в тех же или половинных дозах в смеси с 20 мл 40% раствора глюкозы).

3. Выделение последа по Креде — Лазаревичу без наркоза и под наркозом,

4. Ручное отделение и выделение последа.

3 вопрос: . Разгибательные вставления головки плода.

Разгибательные вставления головки встречаются до 1% случаев от всех родов. Причины разгибательных вставлений головки следующие: 1) анатомически узкий таз (чаще простой плоский или плоскорахитический; 2) клинически узкий таз; 3) снижение тонуса мышц матки и брюшного пресса; 4) мертвый плод; 5) малые или чрезмерно большие размеры головки плода; 6) пред-лежание детского места; 7) острый или отвислый живот у беременной; кифоз или лордоз позвоночника; 9) опухоли шеи и

щитовидной железы плода; 10) снижение тонуса мускулатуры тазового дна или старые разрывы половых путей; 11) косое положение плода; 12) многоплодие, многоводие или маловодие; 13) абсолютное или относительное укорочение пуповины; 14) обвитие пуповины вокруг шеи плода; 15) миома матки; 16) несвоевременное от-хожднение околоплодных вод; 17) совокупность нескольких вышеуказанных причин.

Известны следующие осложнения во время родов при разгибательных вставлениях плода:

1. Образование переднего вида переднеголовного, лобного или лицевого вставления головки плода.

2. Преждевременное или раннее отхождение околоплодных вод.

Травматизм родовых путей (разрыв или расхождение лонного сочленения, разрыв шейки матки или промежности, образование свищей и т. д.).

6. Травматизм плода (гипоксия, кровоизлияния и отек мозга, кефалогематома у новорожденного).

7. Кровотечения и септические заболевания в раннем или позднем послеродовом периоде.

4 вопрос:. Неспецифический вульвовагинит. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Возникновению заболевания во многом препятствуют нарушения правил личной гигиены девочек, что способствует попаданию патогенных микроорганизмов на наружные половые органы.

Условиями, способствующими длительному течению вульвовагинитов в детском возрасте, являются инфекционно-токсические процессы и иммунологические нарушения, снижающие естественную сопротивляемость организма к инфекции. Вульвовагиниты нередко сопутствуют таким инфекционным заболеваниям, как корь, дифтерия, скарлатина, тонзиллит и п

Острицы вызывают сильный зуд в области заднепроходного отверстия и наружных половых органов, что неизбежно приводит к расчёсам и ссадинам. Вместе с острицами в половые пути девочки попадает и патогенная микробная флора кишечника. Таким образом, возможности возникновения вульвовагинитов при глистной инвазии значительно возрастают.

У женщин детородного возраста вульвовагинит чаще всего развивается при наличии "входных ворот". К их числу могут быть отнесены мельчайшие повреждения кожи наружных половых органов и влагалища, изменения, связанные с действием химических и термических факторов, опрелость наружных гениталий

Клинические проявления бактериального (неспецифического) вульвовагинита у взрослых и детей имеют много общих симптомов. Это относится как к длительности течения и склонности к рецидивам, так и к характеру жалоб и объективным признакам воспаления.

В острой стадии воспаления отмечается покраснение наружных половых органов и слизистой оболочки влагалища. Отчётливо заметны отёчность тканей, особенно в области вульвы, наличие гноевидных выделений, нередко с примесью сукровицы. При тяжёлом течении воспалительного процесса возникают дефекты кожи вульвы и многослойного плоского эпителия влагалища. Иногда на участках наиболее поражённых тканей в результате отёка и инфильтрации сосочкового слоя образуются точечные возвышения (так называемый гранулярный кольпит). Эта форма кольпита возникает в основном у женщин преклонного возраста.

При значительной распространённости воспалительного процесса покраснение и отёк могут захватывать наружное отверстие мочеиспускательного канала и внутреннюю поверхность бёдер, особенно у тучных женщин.

При своевременно начатом и правильно проводимом лечении проявления острого вульвовагинита сравнительно быстро исчезают. Существование сопутствующих заболеваний и различные функциональные нарушения, нарушения правил личной гигиены способствуют переходу воспалительного процесса в хроническую стадию. В этой стадии явления покраснения кожи наружных половых органов и слизистой оболочки влагалища исчезают, уменьшается отёчность тканей, стихают болевые ощущения. Больные жалуются на бели и временами возникающее ощущение зуда. У некоторых больных отмечается первично хроническое течение заболевания почти без всяких жалоб и объективных проявлений воспаления. Такое течение патологического процесса в первую очередь характерно для детей.

У девочек развитие вульвовагинита может привести к образованию спаек (синехий) в тех местах наружных половых органов, где вследствие воспалительного процесса возникли дефекты ткани. Синехии чаще всего образуются в области половых губ, обычно они бывают рыхлыми и разъединяются тупым путём без особого усилия. При некротическом поражении слизистой оболочки влагалища, что иногда наблюдается при дифтерии, происходит образование выраженных спаек и сращений с последующим стенозированием влагалища.

Диагностика вульвовагинитов обычно не представляет трудностей. Наличие указаний в анамнезе на тяжёлые общие заболевания, воспалительные процессы половых органов (аднекситы), нарушения функции яичников и другие патологические состояния, способствующие возникновению заболевания, значительно облегчают диагностику. Большое внимание следует уделять типичным жалобам больного на чувство зуда в области наружных половых органов, появление патологических выделений из половых путей (бели) и пр. Предположение о возможности развития вульвовагинита подтверждается при осмотре наружных половых органов и исследования влагалища с помощью зеркал. Предпочтительно пользоваться ложкообразным зеркалом с подъёмником, что позволяет внимательно и последовательно осмотреть своды и стенки влагалища. Для осмотра стенок влагалища у детей используют вагиноскоп, снабжённый специальным осветительным прибором.

Лечение неспецифического бактериального вульвовагинита у детей проводится на фоне тщательного обследования всех органов и систем с целью выявления сопутствующих заболеваний (экссудативный диатез, тонзиллит, пиелонефрит и пр.).

Из местных процедур рекомендуются обмывание наружных половых органов настоем ромашки (1 столовая ложка ромашки на 2 стакана кипятка), слабым раствором марганцевокислого калия (1:10000) или 2% раствором борной кислоты.

Если возникновение вульвовагинита связано с энтеробиозом (острицы), то проводят соответствующую противоглистную терапию.

ироко используют витаминотерапию, десенсибилизирующие препараты. Особое значение имеет коррекция гипофункции яичников. Для этого применяют половые гормоны (эстрогены и прогестерон циклически) или же одни эстрогены в первую фазу менструального цикла. Введение эстрогенов является необходимым условием для восстановления нормального синтеза гликогена в эпителии влагалища и нормализации бактериального состава вагинальной флоры. С учётом стадии воспаления используют физиотерапевтические процедуры (ультразвук, диадинамическую терапию, низкочастотную импульсную электротерапию). В ряде случаев физиотерапия способствует повышению функции яичников и без введения препаратов половых органов.

Местное лечение вульвовагинитов проводится при соблюдении правил личной гигиены.

Билет №15