5. Зміст теми заняття.

Загальні етіологічні та патогенетичні механізми розвитку місцевих гнійних

захворювань.

Під хірургічною інфекцією розуміють захворювання, які спричиняються живими збудниками, характеризуються утворенням місцевих вогнищ запалення, специфічними реакціями організму на збудник і вимагають хірургічного лікування. Вони характеризуються низкою спільних особливостей. Передовсім для виникнення в організмі вогнища гнійного запалення необхідні певні умови:

• Мікробний збудник.

• Пошкодження захисних бар'єрів та місцевих факторів неспецифічної резистентності.

• Іммунодефіцитний стан.

Перша передумова - наявність мікробного збудника, який потрапляючи в організм, викликає гнійне запалення. Збудниками можуть бути різні мікроби, але всі вони повинні мати певну вірулентність та інвазивність, тобто здатність розмножуватися і спричиняти інфекційний процес, долаючи захисні механізми організму.

Друга передумова - пошкодження захисних бар'єрів і факторів місцевої неспецифічної резистентності організму. Відомо, що тканини людського організму постійно контактують з різними мікробами, в тому числі і абсолютно патогенними. При непошкоджених нормальних тканинах мікроби не здатні проявити свої патогенні властивості. Однак поєднання інфікування з альтерацією тканин, тобто їх ушкодженням з порушенням життєдіяльності, дає можливість мікробному збуднику та його токсинам проявляти свої патогенні властивості та поширюватися лімфогенним, гематогенним або контактним шляхом.

Третя передумова - порушення в імунній системі організму з розвитком імунодефіцитних станів. В таких випадках збудниками гнійного процесу можуть бути не тільки патогенні але і умовно-патогенні мікроорганізми, які в нормі не мають достатньої інвазивноеті для ініціації захворювання.

Збудники місцевих гнійних хірургічних захворювань вельми різноманітні і походять з різних джерел. Захворювання шкіри, підшкірної клітковини можуть спричинятися мікрофлорою зовнішнього середовища, а захворювання внутрішніх органів - мікробами шлунково-кишкового тракту, дихальних, сечостатевих шляхів. Після попадання збудника в патологічне вогнище починається його репродукція, яка супроводжується запальною реакцією в тканинах. Спочатку в тканинах організму розвивається інфільтрат у вигляді скупчення клітинних елементів з домішкою крові та лімфи. При прогресуванні процесу розвивається нагноєння, тобто утворення гною в вогнищі запалення. Місцеві прояви гнійної інфекції - абсцес, флегмона.

Перебіг та прогноз захворювання, яке виникає в результаті гнійного запалення визначається здатністю організму до відмежування запального процесу та локалізацією патологічного вогнища. Здатність організму до відмежування гнійного запалення лежить в основі визначення двох видів патології - абсцесу та флегмони.

Абсцес - місцеве відмежоване скупчення гною в тканині. При абсцесі природнім бар'єром, що стримує поширення нагноєння є піогенна капсула, в склад якої входить сполучна тканина різного ступеню зрілості Абсцеси можуть виникати в різних тканинах та органах. Вони не є специфічною патологією, яка уражує тільки конкретні анатомічні структури. Причиною проникнення мікробів в тканини може бути поранення, запальні процеси, гематоми, некрози, а також гематогенне метастазування при сепсисі. Таким чином виникають абсцеси підшкірної клітковини, легенів, мозку, печінки, а також інших органів та анатомічних структур.

Флегмона - невідмежоване гнійне запалення сполучної тканини. На відміну від абсцедування, розвиток флегмони не супроводжується формуванням піогенної капсули і відбувається більш стрімко та злоякісно Причинами необмеженого поширення гнійної інфекції можуть бути висока інвазивність та патогенність мікроорганізмів, а також пригнічення місцевих і загальних факторів резистентності організму. Як і абсцес, флегмона не є специфічним захворюванням, яке викликається окремим мікробним збудником, або вражає окремі органи чи анатомічні структури. Шляхи проникнення мікробних збудників флегмон різні - поранення, запальні процеси, гематоми, некрози, попадання в тканини різних хімічних речовин. В клінічній практиці замість морфологічного поняття "флегмона" застосовується часто термін целюліт. Розрізняють серозну, гнійну, гнійно-геморагічну, гнилісну, некротичну форми целюлітів. Деякі їх локалізації мають спеціальні назви Так запалення жирової клітковини навколо нирки називається паранефритом, навколо товстої кишки - параколітом, навколо прямої кишки - парапроктитом, навколо підшлункової залози- парапанкреатитом, тощо.

Розрізняють також епі- та субфасціальні флегмони; останні в свою чергу діляться на міжм'язові, паравазальні та параосальні флегмони.

Характеризуючи таку патологію як абсцеси та флегмони слід запам'ятати наступне. Абсцеси та флегмони можуть себе проявляти не тільки як самостійна патологія, а і супроводжувати та ускладнювати інші види місцевих гнійних хірургічних захворювань, назви яких визначаються ураженими органами та анатомічними структурами.

Місцеві гнійні захворювання: визначення понять.

Фурункул - гнійне запалення волосяної цибулини та її сальних залоз.

Карбункул - це гнійно-некротичне запалення одночасно декількох волосяних цибулин та сальних залоз.

Гідраденіт - гнійне запалення апокринних потових залоз.

Лімфаденіт - запалення лімфатичних вузлів, яке частіше має вторинний характер і виникає в результаті попадання з током лімфи в лімфатичні вузли бактерій, або токсичних продуктів. При появі гнійного ексудату в зоні лімфатичних вузлів розвивається гнійний лімфаденіт. Якщо гній міститься в межах капсули, то патологію називають абсцедуючим лімфаденітом. Якщо ж ексудат невідмежований і поширюється по сполучнотканинних анатомічних структурах, то захворювання має назву лімфаденофлегмони.

Лімфангоїт - запаленням лімфатичних судин, які несуть лімфу від первинного запального вогнища до регіональних лімфатичних вузлів.

Бешиха (дермолімфангоїт) - це гостре запалення власне шкіри, рідше - слизових оболонок, яке спричиняється стрептококом. Розрізняють чотири форми перебігу бешихи:

• Еритематозна форма характеризується появою різкого почервоніння шкіри в результаті серозного запалення сосочкового шару шкіри.

• Бульозна форма супроводжується появою епідермальних міхурів, наповнених ексудатом.

• Флегмонозна форма характеризується втягненням в процес підшкірної клітковини з розвитком невідмежованого гнійного запалення.

• Некротична форма супроводжується розвитком обширних вогнищ некрозу шкіри та підшкірної основи.

Панарицій - гнійне запалення тканин пальців Розрізняють наступні види панарицію: шкірний, підшкірний, кістковий, суглобовий, сухожилковий або тендовагініт, пароніхія (запалення нігтьового валика), піднігтьовий, пандактиліт (ураження всіх тканин пальця).

Мастит - запалення молочної залози, яке виникає частіше всього у жінок в післяродовому та лактаційному періоді в результаті попадання мікробів через тріщини сосків, або інші пошкодження. Розрізняють наступні види захворювання:

• Серозний мастит - характеризується скупченням серозного ексудату в міжклітинних просторах і є на цій фазі зворотнім процесом.

• Інфільтративний мастит - супроводжується лейкоцитарною інфільтрацією тканин.

• Абсцедуючий мастит - супроводжується відмежованим нагноєнням в молочній залозі. За локалізацією розрізняють субареолярні, інтрамамарні та ретромамарні абсцеси.

• Флегмонозний мастит - характеризується поширеним нагнійним процесом в вигляді флегмони.

• Гангренозний мастит - супроводжується змертвінням тканин в результаті тромбозу судин або приєднання гнилісної чи анаеробної інфекції.

Остеомієліт - гнійне запалення кісткового мозку. Розрізняють гематогенний остеомієліт, що розвивається в результаті попадання мікробів у кістку через кров та -рановий (травматичний), який є вторинним та виникає як ускладнення ранового процесу.

Загальна та місцева симптоматика місцевої хірургічної інфекції.

Характеризуючи симптоми місцевої хірургічної інфекції слід наголосити на деяких особливостях її розвитку Незалежно від виду захворювання слід розрізняти прояви, властиві для всіх видів місцевої гнійної патології, та специфічні ознаки.

До ознак, що є характерні для всіх видів місцевих гнійних захворювань, належать місцеві симптоми запалення та нагноєння.

Спочатку розвивається запальний інфільтрат в вигляді скупчення клітинних елементів з домішкою крові та лімфи в тканинах організму. Макроскопічне інфільтрат проявляється збільшенням об'єму та підвищеною щільністю уражених тканин. В зоні патологічного процесу з'являються ознаки запалення - болючість, гіперемія, набряк, локальне підвищення температури, порушення функції. На ранніх етапах формування запального інфільтрату вираженої ексудації в вигляді скупчень гною ще нема і процес може мати при сприятливому перебігу зворотній характер Але в випадку нагноєння розвиваються ускладнення в формі абсцесів та флегмон. Тобто, поява їх симптоматики є характерною спільною ознакою всіх видів місцевої хірургічної інфекції. В таких випадках ми вже маємо справу не просто з фурункулом, лімфаденітом, бешихою, панарицієм, маститом і так далі, а з абсцедуючим фурункулом, абсцедуючим лімфаденітом, аденофлегмоною, флегмоною китиці, абсцесом молочної залози і т. п.

Розвиток абсцесу в межах тканин доступних для огляду та пальпації супроводжується локальним почервонінням, набряком та болючістю в зоні ураження При нагромадженні в порожнині абсцесу достатньої кількості гною може появлятися симптом флуктуації. Він виявляється при пальпації і характеризується коливанням в порожнині гнійника при постукуванні по його стінці. На відміну від абсцедування розвиток флегмони не супроводжується формуванням демаркаційних зон у вигляді піогенноі капсули. Тому розвиток цього захворювання е стрімким і злоякісним. Якщо флегмони поверхневі, то за допомогою огляду та пальпації можна виявити симптоми гнійного запалення: припухлість, набряк, гіперемію, болючість. Названі симптоми при флегмонах мають тенденцію до швидкої появи та прогресування. Тканинний інфільтрат не має чітких меж, швидко збільшується в розмірах. Прогресування процесу супроводжується появою симптому флуктуації. Поширення флегмони на анатомічні структури та порожнини супроводжується ускладненнями: флебітами, артритами, лімфаденітами, плевритами, перитонітами і т. п.

В процесі розвитку місцевих гнійних захворювань флегмони можуть трансформуватись в абсцеси, а при прогресуванні гнійників вихід гною за межі піогенноі капсули провокує розвиток флегмон.

Незалежно від виду місцевих гнійних захворювань всмоктування тканинних та мікробних токсинів супроводжується симптомами септичної інтоксикації: лейкоцитозом, цейтрофільним зсувом лейкограми (вліво), підвищенням температури тіла, гіпопротеїнеміею, анемією, загальною слабістю, втратою апетиту. При важкому перебігу захворювань можуть появитися ознаки функціональної недостатності різних органів - серця, легень, нирок, печінки в вигяді тахікардії з гіпотонією, тахіпное, оліго- або анурії, жовтяниці і т. її.

Крім того існують симптоми, які властиві саме для конкретного виду місцевих гнійних захворювань. Вони визначаються локалізацією та анатомічними особливостями раженого органу або анатомічної структури (табл 2.)

Таблиця 2. Локальна симптоматика місцевих гнійних захворювань м'яких тканин

Захворювання	Місцеві ознаки
Фурункул	Конусоподібний гіперемований інфільтрат на шкірі з некрозом тканин та скупченням гною за ходом волосся.
Карбункул	Обширний запальний інфільтрат в шкірі та підлеглих тканинах, на поверхні якого міститься декілька гнійних пустул.
Гідраденіт	Обмежений запальний інфільтрат (частіше в аксілярійній ділянці), який виступає над шкірою, що набуває багряно-сизого віддтінку.
Лімфангоїт	Червоні смуги на шкірі за ходом лімфатичних судин, що при пальпації мають консистенцію щільних та болючих тяжів.
Лімфаденіт	Місцеві ознаки гнійного запалення в зонах локалізації регіонарних лімфатичних вузлів, які можна пропальпувати в вигляді болючих округлих утворів.
Бешиха	Еритематозна форма: наявність чітко обмеженої зони гіперемії шкіри (за типом “географічної карти”) Бульозна форма: поява пухирів відшарованого епідермісу, заповнені ексудатом. Флегмонозна та некротична форми: наявність місцевої симптоматики флегмони підшкірної клітковини та поява зон змертвіння шкіри.
Панаріцій	Ознаки гострого запалення в ділянці анатомічних структур пальців – підшкірно, за ходом сухожилків, біля суглобів, в зоні нігтового валика. При прогресуванні гнійного запалення – симптоматика абсцесів та флегмон в названих анатомічних ділянках.
Мастит	Інфільтрат в ділянці молочної залози з місцевими ознаками запалення – болючості, набряку, гіперемії. В випадку прогресування гнійного запалення – симптоми абсцесу або флегмони молочної залози.
Остеомієліт	Сильна, локалізована біль в ураженій частини кістки розпираючого характеру. У випадку прогресівання гнійного запалення – симптоми абсцесу або флегмони в прилягаючих м’яких тканинах; при самовільному вскритті – утворення нориці.

Діагностика місцевої гнійної патології полягає в виявленні з допомогою анамнезу, огляду та пальпації перелічених нами ознак захворювання. Трудніше виявити з допомогою огляду та пальпації ознаки нагноєння в глибоких тканинах та порожнинах тіла. В порожнинах очеревини, черепа, грудної клітки, заочеревинному просторі виявити таким чином септичне вогнище важко, а іноді просто неможливо. В таких випадках на перший план виходять загальні симптоми гнійної інтоксикації. Вони не є специфічними і можуть супроводжувати любе захворювання, яке супроводжується гнійним запаленням. Але вони змушують хірурга до застосування більш складних методів діагностики, які називають інструментальними. До них належать пункції, рентгенологічні, ультразвукові, комп'ютерно-томографічні дослідження. З їх допомогою можна підтвердити наявність гнійника.

Основні принципи комплексного лікування місцевих інфекційних хірургічних захворювань.

Лікування місцевих інфекційних хірургічних захворювань націлене на різні ланки їх патогенезу і полягає в місцевому впливі на патологічне вогнище та в зменшенні негативних наслідків загальної септичної інтоксикації. Досягнення терапевтичного ефекту можливе шляхом комбінування консервативної терапії з різними видами оперативних втручань. Консервативне лікування полягає в місцевому впливі з допомогою різних методів антисептики на патологічне вогнище та в застосуванні методів детоксикації та іммунокорекції в випадку важкої токсемії. Консервативні методи лікування бувають ефективні відносно рідко в період формування запального інфільтрату на ранніх фазах розвитку фурункулів, карбункулів, гідраденітів, лімфаденітів, панариціїв, еритематозної та бульозноі форм бешихи, серозній та інфільтративній формах маститу і т. д.

Слід пам'ятати, що частіше перебіг місцевих інфекційних хірургічних захворювань ускладнюється розвитком гнійного процесу в вигляді абсцесів або флегмон, що вимагає хірургічного втручання. При формулюванні діагнозів у таких випадках вказується наявність гнійних ускладнень. Наприклад: абсцедуючі фурункули, карбункули, гідраденіти, мастити, лімфаденіти, аденофлегмони; панариції, ускладнені абсцесами та флегмонами пальців та китиць, флегмонозна та некротична форми бешихи; флегмонозна та гангренозна форми маститу і т д. Саме тому залишається абсолютно актуальним сформульоване ще в давнину основне правило гнійної хірургії – ubi pus ibi evacua.

Хірургічне лікування абсцесів здійснюється трьома способами. При сприятливих анатомічних умовах можна застосувати малоінвазивні втручання у вигляді пункцій з евакуацією гною та черезшкірним дренуванням Частіше доводиться виконувати втручання шляхом розкриття та дренування через відповідний операційний доступ. В окремих випадках допускається висічення абсцесу з піогенною капсулою в межах здорових тканин. Хірургічне оперативне лікування доповнюється консервативною антибактеріальною, детоксикаційною га протизапальною терапією.

Основний метод лікування флегмон - оперативний. У відносно рідких випадках серозного целюліту можна застосовувати з позитивним ефектом консервативну терапію. На відміну від втручань при абсцесах, операції при флегмонозних гнійних процесах більші за об'ємом і полягають в широких розтинах, евакуації ексудату, висіченні некротичних тканин та дренуванні. Для флегмон характерна відсутність природних демаркаційних зон у вигляді піогенних капсул. Тому під час операцій, нерідко, необхідно створювати перепону на шляху гнійного процесу з допомогою додаткових розтинів на межі здорових та патологічне чмінених тканин.

Перш ніж завершити характеристику такої патології як абсцеси та флегмони, слід наголосити, що вона може бути не тільки самостійним захворюванням, а і супроводжувати 'чші види місцевих гнійних хірургічних захворювань Тому слід пам'ятати - яке б 'ахворювання не було, при наявності сформованого недренованого вогнища гнійного запалення у вигляді абсцесу або флегмони необхідно застосовувати хірургічне втручання. Після виконаного оперативного втручання любий вид місцевої гнійної патології перетворюється в гнійну рану, яка лікується згідно загальних принципів.