Гемолитические анемии
Основным признаком гемолитических анемий является повышенный распад эритроцитов и укорочение продолжительности их жизни. Стареющие и поврежденные эритроциты фагоцитируются макрофагами костного мозга, печени, селезенки (внутриклеточный гемолиз). Образовавшийся в результате распада эритроцитов билирубин циркулирует в крови в виде непрямого (неконъюгированного) билирубина, который транспортируется в печеночную клетку, где соединяется с глюкуроновой кислотой. Образовавшийся билирубин-диглюкуронид (конъюгированный, прямой билирубин) проникает из печеночных клеток в желчные ходы и выделяется вместе с желчью в кишечник. При гемолитических анемиях продолжительность жизни эритроцитов укорачивается до 12 - 14 дней.
Патологический гемолиз может быть внутрисосудистым, внутриклеточным или смешанным.
Усиленный гемолиз характеризуется следующими признаками:
- уровень непрямого билирубина повышен;
- желтуха – если уровень общего билирубина выше 85,5 мкмоль/л;
- увеличение стеркобилина в кале – темный цвет кала;
- повышение уровня уробилина в моче - темный цвет мочи;
- возможно повышение уровня прямого билирубина вследствие усиленного желчеобразования и развития механической желтухи;
- гемосидероз - механизмов экскреции железа не существует, поэтому железо накапливается во внутренних органах в виде гемосидерина.
Внутрисосудистый гемолиз характеризуется:
- снижением уровня гаптоглобина (белка плазмы, связывающего гемоглобин);
- появлением свободного гемоглобина в крови – при массивном гемолизе, когда уровень гемоглобина превышает гемоглобин-связывающую способность гаптоглобина;
- повышением уровня калия, появлением лактатдегидрогеназы в крови;
- появлением фрагментированных эритроцитов (шистоцитов);
- гемосидерозом клеток канальцевого эпителия почек (при массивном гемолизе).
Внесосудистый гемолиз характеризуется:
- гепато-спленомегалией;
- гемосидерозом внутренних органов (не почек);
- возможным умеренным снижением гаптоглобина.
Другой особенностью гемолитических анемий является усиленный эритропоэз. Незначительно повышенный гемолиз может быть компенсирован увеличением выработки эритроцитов. Анемия формируется, если гемолиз в 6 – 8 раз превышает физиологический.
Показатели усиления эритропоэза:
- гиперплазия эритроидного ростка костного мозга, лейко-эритробластическое отношение в норме 4-2:1 изменяется на 1:1-2;
- увеличение содержания ретикулоцитов в крови, часто – присутствие эритрокариоцитов (ядросодержащих эритроидных клеток).
- косвенным показателем гиперпластических процессов в костном мозге является деформация костей при наследственных формах гемолитических анемий: «башенный череп», удлиннение трубчатых костей,
так
называемый «игольчатый периостоз»
черепа.
Гемолитические анемии, таким образом, регенераторные или гиперрегенераторные, чаще всего – умеренно гипохромные, нормобластические.
Общая клиническая характеристика гемолитических анемий.
Острый внутрисосудистый гемолиз – картина шока с характерными гемодинамическими нарушениями вследствие активации при цитолизе сторожевой полисистемы плазмы, резкое повышение температуры, ДВС синдром, гемоглобинурия, гиперкалиемия, приводящая к развитию аритмий.
Хронические гемолитические анемии, для них характерны гепато-спленомегалия, гемосидероз, холелитиаз, возможна иктеричность склер, желтуха, накопление железа в организме (гемосидероз), кризовое течение. Кризы:
- гемолитический (вне криза нормальное состояние крови),
- апластический (обусловлен парвовирусом В19),
- мегалобластический (дефицит фолиевой кислоты, результат усиленного потребления вследствие гиперактивного эритропоэза),
- окклюзионный (аггрегация серповидных эритроцитов при серповидноклеточной анемии),
- секвестрационный (внезапное переполнение селезенки кровью, снижение ОЦК);
Классификация гемолитических анемий
Гемолитические анемии делятся на две основные группы – наследственные и приобретенные.
Наследственные гемолитические анемии
Мембранопатии – анемии, вызванные наследуемыми нарушениями структуры мембраны эритроцитов: а) белковозависимые мембранопатии: микросфероцитоз (болезнь Минковского - Шоффара), эллиптоцитоз, стоматоцитоз; б) липидозависимые мембранопатии (акантоцитоз).
Ферментопатии – нарушения активности ферментов, обеспечивающих жизнеспособность эритроцитов: пентозофосфатного цикла, гликолиза, глютатиона, участвующих в использовании АТФ, рибофосфатпирофосфаткиназы. Наиболее частые:
а) дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ);
б) дефицит пируваткиназы.
Гемоглобинопатии – нарушения структуры гемоглобина
а) нарушения первичной структуры цепей глобина (гемоглобинозы): серповидно-клеточная анемия (гемоглобиноз S), гемоглобиноз С;
б) замедление или отсутствие синтеза одной из цепей глобина (талассемии): альфа-талассемия, бета-талассемия.