Вторичная полицитемия
Вторичные полицитемии, вызванные хронической гипоксией:
физиологической природы – у новорожденных, у горножителей;
патологической природы - у больных хроническими легочными заболеваниями, с пороками сердца, с наследственными формами аномальных гемоглобинов.
Вторичные полицитемии, вызванные повышенной секрецией эритропоэтина:
заболевания почек (почки – главный орган выработки эритропоэтина) - опухоли, гидронефроз, поликистоз, стеноз почечных артерий;
заболевания печени (печень тоже вырабатывает эритропоэтин) – цирроз, гепатома;
Семейная полицитемия встречается редко и обычно обусловлена присутствием аномального гемоглобина с высоким сродством к кислороду.
Причины вторичных полицитемий довольно многочисленны, однако большинство из них очень редко встречается.
Патология «белой» крови
Нормальное количество лейкоцитов у взрослых колеблется от 4,0 до 9,0x109/л. У детей оно несколько больше. Содержание лейкоцитов ниже 4,0x109/л обозначается термином «лейкопения», более 10,0x109/л — термином «лейкоцитоз». Количество лейкоцитов в циркулирующей крови зависит от: 1) скорости образования клеток в костном мозге; 2) скорости выхода лейкоцитов в ткани и разрушения; 3) мобилизации «депонированных» лейкоцитов – большая часть лейкоцитов в физиологических условиях прикреплена к внутренней стенке сосудов. Около 60% лейкоцитов находится в костном мозге, 40% - в других тканях и лишь менее 1% - в периферической крови.
Лейкоцитоз вследствие повышения скорости выхода лейкоцитов из костного мозга называется истинным, а «демаргинация» - отсоединение лейкоцитов от сосудистой стенки называется перераспределительным лейкоцитозом.
Количество лейкоцитов у здорового человека может колебаться в течение суток в зависимости от возраста, пола, условий жизни, физической нагрузки и др. Лейкоцитозы могут быть физиологические и патологические, тогда как лейкопении встречаются главным образом при патологии. Особенно тяжелая лейкопения наблюдается в случае поражения костного мозга.
Физиологическое повышение уровня лейкоцитов - физиологический лейкоцитоз: пищевой, миогенный, эмоциональный. По механизму они перераспределительного характера, тяжелая мышечная работа стимулирует также выработку лейкоцитов, увеличивая число лейкоцитов в 3-5 раз.
У женщин физиологический лейкоцитоз отмечается в предменструальный период, во второй половине беременности и при родах. Скапливаются лейкоциты в подслизистом слое матки. Физиологический смысл состоит не только в предупреждении инфицирования роженицы, но и в стимулировании сократительной функции матки.
Изменения лейкоцитарной формулы
Процентное соотношение различных видов лейкоцитов называется лейкоцитарной формулой или лейкограммой. Исследование лейкоцитарной формулы имеет большое значение в диагностике большинства гематологических, инфекционных, воспалительных заболеваний, в оценке тяжести состояния и эффективности проводимой терапии. Изменения лейкоцитарной формулы имеют место при целом ряде заболеваний, первичный диагноз лейкоза ставится на основании изменений лейкоцитарной формулы, но чаще всего они являются неспецифическими.
В нормальной лейкограмме содержится:
Лимфоцитов 19-37%, моноцитов 3-11%, эозинофилов 0,5-5%, базофилов 0-1%, нейтрофилов палочкоядерных 1-6%, нейтрофилов сегментоядерных 47-72% (Чиркин А.А., 2007).
Лейкоцитарная формула имеет возрастные особенности. Для новорожденного характерно повышенное содержание нейтрофилов, постепенно снижающееся, а содержание лимфоцитов увеличивается и к 5-му дню их число сравнивается, составляя 40-44%. Если изобразить изменения графически, в виде кривых, то между 3-5 днем отмечается пересечение этих кривых – так называемый первый перекрест. К концу первого месяца жизни устанавливается лейкоцитарная формула, характерная для всего первого года. Лейкоцитарная формула у грудных детей легко изменяется при сильном плаче, резких изменениях питания, при переохлаждении, перегревании, в случае болезни. К концу первого года жизни начинает уменьшаться число лимфоцитов и увеличиваться число нейтрофилов, они становятся равными в возрасте 5-7 лет (второй перекрест нейтрофилов и лимфоцитов). В возрасте 14-15 лет лейкоцитарная формула детей приближается к лейкоцитарной формуле взрослых.
Нейтрофилы Нейтрофильные (полиморфноядерные лейкоциты - ПМЯЛ) гранулоциты представляют собой самую большую группу лейкоцитов. Гранулы нейтрофилов содержат активные в защите против бактерий и грибов ферменты, катионные белки, и дефенсины.
Нейтрофилы являются микрофагами, то есть поглощают небольшие частицы. Они способны к адгезии, амебоидному движению, эмиграции за пределы сосудов и хемотаксису (направленному движению в места воспаления или повреждения тканей). После фагоцитирования нейтрофилы погибают. Нейтрофилы содержат большое количество миелопероксидазы - сильного антибактериального агента, имеющего зеленоватый цвет, что определяет зеленоватый оттенок самих нейтрофилов, цвет гноя и некоторых других выделений, богатых нейтрофилами. Погибшие нейтрофилы вместе с разрушенными клетками формируют гной.
Нейтрофилы играют важную роль в защите организма от бактериальных и грибковых инфекций и сравнительно меньшую — в защите от вирусных инфекций.
Первую классификацию нейтрофилов предложил немецкий гематолог Арнет. Он разделил все нейтрофилы на 5 классов в зависимости от числа сегментов. Нейтрофилы с одним сегментом (незрелые), двумя, тремя, четырьмя и пятью сегментами (наиболее зрелые).
В норме в крови преобладают нейтрофилы с двумя и тремя сегментами.
1 с – 2 с - 3 с – 4 с – 5 с
Увеличение количества незрелых 1-сегментарных клеток, расположенных в схеме слева от доминирующих в норме 2-х- и 3-х- сегментарных, Арнет назвал «сдвигом нейтрофильного ядра влево». Сдвиг влево наблюдается при многих инфекционных заболеваниях, особенно пиогенных; при радиационных поражениях, травмах, внутрисосудистом гемолизе, острых воспалительных процессах, инфаркте миокарда, кровотечениях, шоке, интоксикациях, лимфогранулематозе. Наиболее выражен сдвиг при хроническом миелолейкозе, в этом случае встречаются единичные бластные клетки.
Увеличение количества нейтрофилов с четырьмя, пятью и более сегментами Арнет назвал «сдвигом вправо». Сдвиг вправо характерен для дефицита витамина В12, витамина С, фолиевой кислоты.
Другой немецкий гематолог Шиллинг создал классификацию нейтрофилов, принятую и по сей день. Класс несегментированных нейтрофилов, по Шиллингу, включает миелоциты, юные или метамиелоциты и палочкоядерные нейтрофилы. Класс сегментированных лейкоцитов включает только зрелые формы. В современных схемах кроветворения первой морфологически распознаваемой клеткой является миелобласт, он дифференцируется в промиелоцит, далее следуют миелоцит, юный, палочкоядерный, сегментоядерный нейтрофилы.
Шиллинг выделял сдвиги регенеративные и дегенеративные. Регенеративный сдвиг совпадает со сдвигом влево по Арнету и означает увеличение выработки нейтрофильных элементов. Дегенеративный сдвиг означает нарушение дифференцировки, при этом возрастает количество палочкоядерных клеток без увеличения содержания юных и миелоцитов. Пропорция сегментоядерных нейтрофилов снижается в результате блока последней стадии дифференцировки.
Повышение процента нейтрофилов в крови называется относительным нейтрофилезом (нейтрофилией). Снижение процента нейтрофилов в крови называется относительной нейтропенией. При значительных отклонениях общего числа лейкоцитов лейкоцитарная формула не дает точного представления об истинном содержании лейкоцитов в крови. В этих случаях необходимо вычислить абсолютное количество каждого отдельного лейкоцита в единице объема крови. Количество лейкоцитов, выраженное в абсолютных значениях, называется лейкоцитарным профилем. Повышение абсолютного числа нейтрофилов в крови называется абсолютным нейтрофилезом, снижение абсолютного числа нейтрофилов - абсолютной нейтропенией.
Нейтрофильный ответ (нейтрофилия, сдвиг влево) при острых воспалениях и инфекциях всегда предшествует лимфоцитарному. При хронических воспалениях и инфекциях преобладает лимфоцитарный ответ (инфильтрация очага воспаления лимфоцитами, абсолютный или относительный лимфоцитоз в крови).
Увеличение общего числа нейтрофилов (нейтрофилия, нейтрофилез):
Острые бактериальные инфекции;
Воспаление или некроз тканей;
Стрессовые состояния;
Миелопролиферативные заболевания (миелолейкоз, эритремия);
Интоксикации.
Снижение числа нейтрофилов (нейтропения):
Инфекции - бактериальные (тиф, паратиф, подострый эндокардит, милиарный туберкулез); вирусные (инфекционный гепатит, грипп, корь, краснуха, ветряная оспа); паразитарные - малярия;
Хронические воспалительные заболевания;
Почечная недостаточность;
Тяжелые формы сепсиса с развитием септического шока;
Гемобластозы - острый лейкоз, хронический лимфолейкоз;
Апластическая анемия;
Иммунные заболевания;
Наследственные формы;
Недостаточность витамина В12 и фолиевой кислоты;
Приём некоторых медикаментов (производные пиразолона, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, особенно левомицетин, сульфаниламидные препараты, препараты золота);
Прием противоопухолевых препаратов (цитостатики и иммунодепрессанты).
Агранулоцитоз – синдром, характеризующийся практически полным исчезновением из крови нейтрофильных гранулоцитов и инфекционными осложнениями. Смертность составляет от 3 до 36%. Частота встречаемости 1 на 1200 человек. Чаще болеют женщины старше 40 лет.
Этиология: в 60% случаев – медикаменты. Агранулоцитоз могут вызвать примерно 300 препаратов. Чаще всего вызвают развитие агранулоцитоза анальгетики, сульфаниламиды и антибиотики, противотуберкулезные препараты, снотворные, цитостатики. Также его вызывают некоторые химические вещества, вирусные инфекции.
Острый агранулоцитоз. Бывает двух вариантов - 1)миелотоксический (вследствие прямого действия цитостатических препаратов, ионизирующего излучения на клетки гранулопоэза и 2)аутоиммунный.
Эозинофилы содержат в цитоплазме крупные красные или розовые гранулы.
Эозинофилы участвуют в реакциях организма, которые сопровождаются гиперпродукцией Ig Е: аллергические, гельминтные и протозойные заболевания.
Эозинофилы накапливаются в тканях, контактирующих с внешней средой – в лёгких, желудочно-кишечном тракте, коже, урогенитальном тракте. При аллергических заболеваниях эозинофилы нейтрализуют образующиеся в ходе этих реакций медиаторы.
Эозинопения (снижение числа эозинофилов в крови) часто наблюдается в начале воспаления. Увеличение числа эозинофилов в крови (эозинофилия) соответствует началу выздоровления.
Увеличение числа эозинофилов (эозинофилия):
Аллергические анафилактические реакции и болезни
Паразитарные инвазии;
Гемобластозы;
Некоторые детские инфекции (скарлатина, ветряная оспа).
Уменьшение числа эозинофилов и их отсутствие (эозинопения и анэозинофилия):
Эозинопения имеет диагностическое значение при инфекциях — брюшном тифе, лептоспирозе, возвратном тифе, большинстве пиогенных инфекций; из числа прочих болезней — при эклампсии, шоке, акромегалии; эозинопению вызывают адреналин, глюкокортикоиды, никотиновая кислота, никотинамид.
Базофилы - самая малочисленная популяция лейкоцитов.
В крупных фиолетовых гранулах базофилов содержатся сульфатированные или карбоксилизированные кислые белки, такие как гепарин. Базофилы опосредуют аллергические анафилактические реакции.
Увеличение количества базофилов (базофилия):
Аллергические реакции на пищу, лекарства, введение чужеродного белка;
Хронический миелолейкоз, миелофиброз, эритремия, лимфогранулематоз;
Хронический язвенный колит;
Моноциты - крупные клетки с цитоплазмой серого цвета и почкообразным или складчатым ядром.
Моноциты циркулируют в крови около 20 часов, затем мигрируют в периферические ткани, превращаясь в макрофаги. Моноциты и макрофаги – представители системы мононуклеарных фагоцитов - обладают выраженной фагоцитарной активностью, участвуют в формировании и регуляции иммунного ответа, в регуляции кроветворения, участвуют в гемостазе, метаболизме липидов и железа. В очаге воспаления макрофаги фагоцитируют микробы, комплексы антиген-антитело, погибшие и поврежденные клетки, подготавливая очаг воспаления для регенерации. Секретируют более 100 биологически активных веществ. Из них наиболее значимые медиаторы – монокины.
Увеличение числа моноцитов в крови (моноцитоз):
Вирусные, грибковые, протозойные инфекции;
Период выздоровления после острых инфекций;
Гранулематозы (туберкулез, сифилис, бруцеллез);
Коллагенозы
Гемобластозы
Подострый септический эндокардит;
Вялотекущий сепсис.
Уменьшение числа моноцитов в крови:
Гипоплазия кроветворения;
Роды;
Оперативные вмешательства;
Шоковые состояния.
Лимфоциты являются главными клеточными элементами иммунной системы; образуются в костном мозге, тимусе и периферических лифоидных органах. Главная функция лимфоцитов состоит в узнавании антигена и участии в адекватном иммунном ответе организма.
Лимфоциты представляют собой популяцию клеток, происходящих из различных предшественников и объединяемых единой морфологией. Они подразделяются на субпопуляции: Т-лимфоциты, В-лимфоциты, NK-лимфоциты (естественные или натуральные киллеры, англ. natural killer cell) —лимфоциты, обладающие цитотоксичностью против раковых клеток и клеток, зараженных вирусами. Т-лимфоциты участвуют в процессах клеточного иммунитета, а В-лимфоциты — в процессах гуморального иммунитета.
Разные субпопуляции лимфоцитов выполняют различные функции:
обеспечение эффективного клеточного иммунитета (уничтожение опухолевых клеток и клеток, зараженных вирусами, отторжение трансплантата);
формирование гуморального ответа (синтез антител к чужеродным белкам - иммуноглобулинов разных классов);
регуляция иммунного ответа и координации работы всей иммунной системы в целом (выделение белковых регуляторов – цитокинов);
обеспечение иммунологической памяти (способности организма к ускоренному и усиленному иммунному ответу при повторной встрече с антигеном).
Увеличение количества лимфоцитов (лимфоцитоз):
Вирусная инфекция;
Гемобластозы (острый и хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема);
Хроническая инфекция (туберкулез, сифилис, бруцеллез);
Интоксикация (тетрахлорэтан, свинец, мышьяк).
Уменьшение количества лимфоцитов (лимфопения):
Начальная стадия инфекционно-токсического процесса;
Тяжелые вирусные заболевания;
Милиарный туберкулез;
Прием кортикостероидов, цитостатиков;
Злокачественные новообразования;
Вторичные иммунные дефициты;
Почечная недостаточность;
Недостаточность кровообращения.