16. Дисфункциональные маточ кровотечения в репродуктивном возрасте.

ДМК РВ могут быть циклическими, ациклическими. Ациклическими называются такие кровотечения, которые не связаны с менструацией, и к ним относится только межменструальное овуляторное кровотечение.

Межменструальное ациклическое овуляторное кровотечение - суть этого кровотечения состоит в том, что во время овуляторного пика, происходящего к 14 дню цикла, происходит плавное, но сильное увеличение содержания прогестерона в крови, что вызывает реакцию, аналогичную той, которая происходит на 28 день цикла. Происходит частичная отслойка эндометрия, что проявляется скудными кровянистыми выделениями на 14-16 день цикла.

Этиопатогенетигескими факторами развития ДМК в репродуктивном воз­расте являются не только стрессовые ситуации, умственное и физическое пере­утомление, профессиональные вредности и интоксикации, оказывающие отри­цательное влияние на центральные отделы репродуктивной системы, хронические инфекции рото-носоглотки, нейроинфекции. Влияют на возникновение ДМК также яичники и матка, пораженные инфекцией, нередко связанной с абортами.

В репродуктивном периоде жизни женщины возможны различные варианты ДМК, протекающие по типу персистенции фолликула, атрезии фолликулов, персистенции желтого тела, недостаточности лютеиновой фазы, а также меж­менструальные кровотечения. Самой большой кровопотерей сопровождаются ДМК, протекающие по типу персистенции фолликула.

Клиническая картина ДМК по типу персистенции фолликула складывается из следующих симптомов:

1. задержка менструации от нескольких дней до нескольких недель;

2. обильное и длительное кровотечение при отсутствии болевого симптома;

3. последствия кровопотери: слабость, головокружение, быстрая утомляе­мость, тахикардия, гипотония.

О дисфункциональной природе кровотечения свидетельствуют:

1. ювенильные кровотечения в прошлом;

2. бесплодие в репродуктивном возрасте;

3. невынашивание беременности ранних сроков;

4. неблагоприятный фон (частые экстрагенитальные инфекционные заболе­вания, вредные производственные факторы, воспалительные процессы придат­ков матки).

При общем осмотре обращают внимание на массу тела и состояние кожных покровов (полосы растяжения, оволосение).

При гиперэстрогенных ДМК слизистые оболочки влагалища и шейки матки сочные, резко положительные симптомы «зрачка» (основан на изменении количества секретируемой слизи и тонуса шейки матки под действием стероидных гормонов. Количество слизистого секрета и диаметр наружного зева матки максимальны в период овуляции, поэтому при направлении луча света наружный зев с выступающей каплей слизи кажется темным и напоминает зрачок. Оценку производят в баллах по трехбалльной системе: небольшая точка или полоса - 1 балл (+), 0,2-0,25 см – 2 балла (+ +), 0,3-0,35 см – 3 балла (+ + +).) и натяжение ше­ечной слизи более 6 см (определяется при осторожном разведении браншей корнцанга после извлечения его из шеечного канала. Длину слизистой нити измеряют в сантиметрах; тест также оценивают по трехбалльной системе: длина нити до 6 см - 1 балл (+), 8-10 см - 2 балла (+ +), более 12 см - 3 балла (+ + +). Максимальная длина нити бывает в период овуляции.). При гипоэстрогенных кровотечениях слизистые оболочки влагалища и шейки матки сухие, бледные, симптомы «зрачка» и натяжения цервикальной слизи слабоположительные. При двуручном исследовании определяют состояние шейки матки, величину и консистенцию тела и придатков матки (матка несколько увеличена или N, безболезненная, отсутст­вие образований в области придатков).

В качестве дополнительных диагностических методов, помогающих исклю­чить органическую природу кровотечения, кроме гистероскопии и диагностиче­ского выскабливания стенок шеечного канала и матки, производят биопсию шейки матки, а также используют гистерографию, УЗИ и лапароскопию.

Лечение ДМК в репродуктивном периоде направлено на решение трех задач: 1) остановку кровотечения, 2) предупреждение ее рецидива, 3) восстановление генеративной функции.

Единственным быстрым методом остановки кровотечения у женщин фертильного возраста является: лечебно-диагностическое выскабливание матки, кото­рое производится под контролем гистероскопии. Эта операция решает двойную задачу: быстро останавливает кровотечение и помогает наметить план дальней­шего лечения в результате морфологического исследования соскоба. Выскабли­вание матки дополняют гемостатическими (дицинон) и сокращающими (окситоцин, метилэргометрин) средствами.

В некоторых случаях вполне осущест­вим гемостаз с помощью комбинированных оральных контрацептивов (логест, фемоден, мерсилон, силест и др.). Препараты назначают по 1 таблетке каждые 2 часа. Обычно достаточно 6—8 таблеток. В последующие дни постепенно сни­жают суточную дозу до 1 таблетки. Выскабливание шеечного канала и полости матки обязательно производят по следующим показаниям: * обильное кровотечение; * кровотечение на фоне резкой анемизации больной; * клинические данные, свидетельствующие о возможности нарушенной бе­ременности, полипозе эндометрия; * женщины группы риска по раку эндометрия, страдающие ожирением, гипертензией, диабетом; * отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Профилактика рецидивов кровотечения и нормализация менструального цикла осуществляется назначением гормональных препаратов.