15. Ювенильные маточные кровотечения. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение.

Ювенильным называется дисфукциональное маточное кровотечение, возникшее у девочки в возрасте от 10 до 17 лет (не живущей половой жизнью);

Заболевание чаще возникает у девочек, матери которых имели патологиче­ское течение беременности, а сами девочки болели острыми и хроническими инфекциями (ангина, грипп, хронический тонзиллит, ревматизм), эмоциональный и физический стресс.

Особенно­стью патогенеза ювенильных кровотечений является нарушение механизма ста­новления положительной обратной связи на фоне незрелости гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Кровотечения носят ановуляторный характер по типу атрезии фолликулов, реже — по типу персистенции фолликула.

Клиника.

Клиническая картина протекает по 2-м вариантам: гипер- или гипоэстрогении. Гиперэстрогеничекое ювенильное кровотечение:

• задержка менструации на 2-4 недели, после этого приходит обильное, со сгустками кровотечение;

• часто возникает тяжелая анемия и кожные покровы бледные (на этом фоне нередко развиваются вторичные нарушения свертывающей системы крови). Жалобы на: слабость, головокружение, быструю утомляемость, плохой аппетит, головную боль. • физическое развитие девочек хорошее; • наружные половые органы развиты как у женщин детородного возраста; •типичный морфотип: невысокого роста, гиперстеничекое телосложение, хорошо выражены вторичные половые признаки; • при ректальном исследовании: небольшое увеличение матки, патологии придатков нет.

Гипоэстрогеничекое ювенильное кровотечение:

• задержка менструации 2-3 месяца;

• кровотечение приходит необильное, скудное;

• матка плохо сокращается, поэтому выделения длительные, мажущие;

• развиваются признаки хронической анемии; • физически недоразвиты;• оволосенение скудное; • при осмотре в зеркалах - слизистая бледная, атрофичная, выделений мало; • при ректальном исследовании: матка маленькая, придатки в норме.

Для подтверждения диагноза ювенильного кровотечения, кроме клинических данных (анамнез, результаты общего и специального осмотра, рентгенография турецкого седла, гистероскопия, вагиноскопия, консультация невропатолога, окулиста, гепатолога, ЛОР), обязательно про­изводят клинический анализ крови, коагулограмму, УЗИ органов малого таза.

Легение ДМК в пубертатном возрасте включает два этапа:

1. остановка кровотечения;

2. предупреждение рецидива кровотечения.

Для остановки умеренно выраженного кровотечения при отсутствии анемиза­ции лечение начинают с негормональной медикаментозной терапии: сокращающих матку и кровоостанавливающих средств. Быстрый сокращающий эффект дают внутривенные или внутримышечные введения 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина или 1 мл (5 ЕД) окситоцина. Одновременно назначают препараты гемостатического действия: внутривенно или внутримышечно этамзилат (дицинон) 12,5 % раствор — 2 мл, 10 % раствор кальция глюконата 10 мл внутривенно, холод на низ живота.

При наличии анемии, гиперплазии эндометрия (по данным УЗИ) или неэф­фективности медикаментозной негормональной терапии кровотечение останав­ливают с помощью монофазных комбинированных оральных эстроген-гестаген- ных препаратов (мерсилон, новинет, логест, марвелон, регулон и др.) По гемостатической схеме больная получает 3—4 таблетки в сутки. Гемостаз, как правило, достигается в течение первого дня. Остановка кровотечения происходит за счет быстрой регенерации эндометрия, утеротонического действия и увеличе­ния агрегации тромбоцитов под влиянием эстрогенов. Затем дозу препарата по­степенно снижают до 1 таблетки в день. Общая продолжительность приема эст- роген-гестагенных препаратов составляет 20—21 день. Через 2—4 дня после окончания приема наступает менструальноподобное кровотечение.

Остановку кровотечения путем выскабливания слизистой оболочки тела матки проводят по жизненным показаниям: при обильных кровотечениях на фоне резкой анемизации больной (гемоглобин ниже 70 г/л, гематокрит менее 20 %). Кроме того, онкологическая настороженность требует лечебно-диагнос- тического кюретажа матки в случаях кровотечений, рецидивирующих на протя­жении 2 лет и более. Полученная ткань эндометрия в обязательном порядке должна быть подвергнута гистологическому исследованию. Операция выскаб­ливания матки производится бережно, под внутривенным обезболиванием с ис­пользованием кетамина или дипривана. Во избежание разрывов девственной плевы ее обкалывают 0,25 % раствором новокаина с 64 ЕД лидазы. Операция должна проводиться под контролем гистероскопии.

Второй этап лечения включает в себя меры, позволяющие предупредить реци­див кровотечения. С этой целью применяют 2 варианта гормональной терапии:

1. комбинированные (эстроген-гестагенные) монофазные оральные контра­цептивы;

2. чистые гестагены.

Комбинированные оральные контрацептивы (логест, мерсилон, новинет, марвелон и др.) принимают три месяца с 5-го по 25-й день формируемо­го цикла. Чистые гестагены (утрожестан в суточной дозе 200 мг, дюфастон — 20 мг, норколут - 5 мг) принимают с 16-го по 25-й день цикла в течение 3 мес.

Негормональная регуляция цикла: витамины по фазам цикла, электрофорез с цинком и йодидом калия по фазам цикла, седативные препараты, ограничение психических и физических нагрузок.

Последствия ювенильных кровотечений: переход в дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста, развитие любого гормонально-зависимого заболевания (поликистоз, миома, аденокарцииома, мастопатия).