Варианты нормального строения эндометрия

Различия в морфологии эндометрия, укладывающиеся в понятие физиологической нормы, весьма значительны. Они могут касаться как базального, так и функционального слоев.

Средняя толщина базального слоя — 0,5—2,0 мм. Вариации толщины возможны в значительных пределах — от едва заметного базального слоя до толщины, достигающей местами 6— 7 мм.

Неодинаковость толщины можно объяснить физиологическим назначением базального слоя, способного выполнять не только естественные неровности мышцы матки, но и дефекты, образовавшиеся, например, при выскабливании полости матки. Иногда даже при совершенно ровной поверхности мышечного слоя находят бугристости и выпячивания базального слоя, не являющиеся патологическими проявлениями, хотя иногда они и могут истолковываться как таковые. Значительные выпячивания базального слоя находят, например, в промежутках между двумя выполняющими полость матки фиброматозными узлами. При этом имеет место очень неравномерное распределение базального слоя.

Значительным вариациям подвержено число желез базального слоя, а также их форма. Железы могут распределяться весьма неравномерно.

В некоторых случаях базальный слой почему то подвергается выраженным секреторным превращениям, иногда в такой мере, что его нельзя отличить от функционального.

Граница между слоями может проходить очень неравномерно, особенно при наличии фиброматозных узлов в толще маточной стенки, а также в местах глубокого погружения базального слоя в мышечный. Гистологическая картина имеет при этом вид начального аденомиоза.

Толщина достигшего полного развития функционального слоя составляет 4,5—5,0 мм. Иногда толщина функционального слоя, несмотря на отсутствие патологии, составляет 1,0—1,5 мм или же 10,0—12,0 мм и более. Даже такая значительная толщина функционального слоя не обязательно свидетельствует о его гиперплазии. Высота функционального слоя зависит и от возраста женщины.

Количество желез в функциональном слое равно их числу в базальном, так как каждая отдельная железа исходит из соответствующей железы базального слоя. Поэтому вариабельность количества желез в функциональном слое обусловлена индивидуальными особенностями базального слоя.

Кистевидные расширения желез не всегда являются признаком гиперплазии эндометрия. Они могут быть также следствием местного понижения напряжения стромы с одновременным нарушением оттока отделяемого железы. Иногда такие превращения наблюдаются у целой группы желез при нормальном строении функционального слоя на остальном его протяжении и отсутствии клинических признаков нарушения цикла..

Заслуживают внимания наблюдаемые иногда в одном и том же препарате различия в функциональной активности отдельных желез или их групп, когда, например, рядом с железами с хорошо выраженной секрецией располагаются железы, явно отстающие в развитии. Явление это обозначают термином «смешанный эндометрий». Возникновение смешанного эндометрия объясняют местными нарушениями иннервации и сосудистого питания, в результате чего возникают различия в количестве половых гормонов поступающих к отдельным группам желез. Более вероятная причина возникновения смешанного эндометрия — возможность неотторжения островков функционального слоя предыдущего цикла.

Эндометрий у девочек до периода полового созревания похож на эндометрий половозрелой женщины в стадии пролиферации — нейтральный эндометрий, эндометрий в стадии покоя. Сходное строение имеет также эндометрий пожилых женщин в менопаузе.

Позднее, когда функция яичников полностью выключается, эндометрий претерпевает дальнейшее обратное развитие. Постепенно функциональный слой исчезает. Остается только покрытый кубическим эпителием базальный слой, который все больше сморщивается и делается все беднее стромой. В нем иногда можно видеть многочисленные кистозные образования. Со временем остается только просто эпителиальный слой, состоящий из небольших железистых скоплений. Сосуды становятся склеротическими и ясно выступают в препарате. Эндометрий переходит в состояние атрофии (атрофический эндометрий).

Признаки, на основании которых дифференцируются функциональные состояния эндометрия

При распознавании функциональных состояний эндометрия обращают внимание на толщину функционального его слоя, форму и просветы желез, высоту цилиндрического эпителия желез, форму его ядер и их локализацию в клетках эпителия, наличие подъядерной вакуолизации, появление децидуоподобных (децидуальных) превращений стромы, состояние сосудов.

С целью последующей алгоритмизации гистологической диагностики функциональных состояний, приводим краткие характеристики упомянутых диагностических признаков и разделение их на уровни.

1. Толщина функционального слоя эндометрия. По мере прогрессирования первой фазы цикла толщина функционального слоя постепенно нарастает. Ориентировочно толщина функционального слоя оценивается врачом уже при осмотре полученного из полости матки материала. Именно от толщины функционального слоя, если исключена неоплазма, зависит, будет ли соскоб или аспират скудным, умеренным или обильным. Толщину слизистой, а также размеры отдельных морфологических элементов тканевого среза под микроскопом можно определить с большей точностью. Для этого предварительно измеряют поле зрения при различных увеличениях микроскопа, рассматривая в нем градуированную шкалу с известными расстояниями между делениями. Так, поле зрения микроскопа при рассматривании прозрачной линейки с миллиметровыми делениями объективом с трехкратным и окуляром с десятикратным увеличением равно приблизительно 5 мм по диаметру. Сопоставляя изучаемый срез эндометрия с известными размерами поля зрения, можно определить его толщину с точностью до десятых долей миллиметра.

Индивидуальная толщина функционального слоя эндометрия варьирует в довольно широких пределах.

Измеряемая на препарате толщина соответствует истинной только в тех случаях, когда срез сделан перпендикулярно поверхности слизистой. Но даже при изготовлении из кусочка, вырезанного из удаленной матки, точное соблюдение направления среза не всегда удается, не говоря уже о срезах тканевых клочков, полученных при вакуум-аспирации, выскабливании или штрих-кюретаже.

Для практических целей достаточно разделить признак «толщина функционального слоя эндометрия» на следующие уровни: 1. Незначительная (до 1,5 мм), 2. Умеренная (1,6—2,5 мм),

3. Большая (2,6—3,5 мм). 4. Избыточная (более 3,5мм). Последняя иногда встречается как вариант нормы, но обычно имеет место при гиперплазиях эндометрия.

2. Форма желез эндометрия на протяжении цикла изменяется довольно закономерно. Прямые вначале железы постепенно все больше извиваются и в конце цикла приобретают пилообразную форму. Целесообразно выделение следующих уровней. 1. Железы прямые. 2. Железы слегка извитые. 3. Железы извитые.

4. Железы сильно извитые — пилообразные.

3. Просветы желез функционального слоя. Этот признак имеет следующие уровни. 1. Просветы желез узкие 2. Просветы желез слегка расширены 3. Просветы желез умеренно расширены. 4. Просветы желез сильно расширены. 5. Просветы желез патологически расширены. Патологическое расширение желез обычно бывает при гиперплазиях эндометрия.

4. Высота цилиндрического эпителия желез функционального слоя по мере развития цикла постепенно нарастает до начала секреции, после чего она снижается. Железистый эпителий с освобождением от секрета к концу второй фазы цикла приобретает кубическую форму. Признак разделен на такие уровни,

1. Железистый эпителий кубический. 2. Железистый эпителий призматический 3. Железистый эпителий высокий призматический.

По мере прогрессирования цикла одновременно с постепенным нарастанием высоты цилиндрического эпителия закономерно изменяется соотношение между шириной, размером основания клетки цилиндрического эпителия и ее высотой.

5. Форма ядер железистого эпителия. Признак имеет следующие уровни. 1. Ядра железистого эпителия вытянутой формы.

2. Ядра эпителия овальные. 3. Ядра эпителия круглые.

Форма ядер железистого эпителия меняется параллельно с изменениями высоты эпителиальных клеток. В начале цикла, в фазе ранней пролиферации, ядра имеют вытянутую форму. Поперечный размер ядра значительно меньше продольного.

С развитием цикла поперечник ядра увеличивается быстрее, чем его длина, и ядро приобретает овальную форму, которая по мере прогрессирования второй фазы цикла все более приближается к круглой. В конце цикла ядра становятся почти круглыми.

6. Локализация ядер эпителия желез. В начале цикла ядра эпителиальных клеток располагаются ближе к их основаниям. Со временем ядра постепенно передвигаются по направлению к верхушкам клеток. Уже в фазе средней пролиферации отмечается «многорядность» ядер железистого эпителия: ядра находятся в клетках на различных уровнях, однако большинство из них располагаются ближе к основаниям клеток, чем к верхушечным их концам. В дальнейшем, в фазе поздней пролиферации, ядра размещаются ближе к просвету железы. В начале секреции происходит обратное смещение ядра по направлению к центру клетки. В фазе поздней секреции ядра располагаются почти в середине клеток.

В определении этого признака можно допустить ошибку, если изучаемый срез толстый и клеточные слои накладываются друг на друга.

Уровни признака следующие. 1. Ядра железистого эпителия у оснований клеток. 2. Ядра эпителия на различных уровнях, ближе к основаниям клеток 3. На различных уровнях, ближе к верхушкам клеток 4. На различных уровнях, ближе к середине клеток 5. В середине клеток.

7. Подъядерная вакуолизация. Появление субнуклеарных вакуолей отмечается уже в конце первой фазы цикла. Вначале они видны не во всех железах и не во всех клетках отдельной железы. В большом количестве и почти во всех клетках железистого эпителия подъядерные вакуоли появляются в фазе ранней секреции. Наличие признака субнуклеарной вакуолизации характерно для начала действия гестагенов. Различают следующие уровни этого признака. 1. Субнуклеарных вакуолей нет.. 2. Субнуклеарные вакуоли — местами. 3. Субнуклеарные вакуоли в большом количестве.

8. Децидуоподобное (децидуальное) превращение клеток стромы наступает постепенно под влиянием действия гормона желтого тела. По мере развития второй фазы цикла в клетках стромы увеличивается количество цитоплазмы, они теряют свою веретенообразную форму. Эти изменения начинают проявляться уже в фазе ранней секреции. К концу цикла они выражены более отчетливо, особенно вокруг сосудов, где клетки стромы в это время выглядят как децидуальные. Признак делится на следующие уровни: 1. Децидуоподобных изменений в клетках стромы нет. 2. Децидуоподобные изменения слабо выражены. 3. Децидуоподобные изменения ясно выражены.

9. Состояние сосудов, питающих функциональный слой эндометрия. Слабо развитые в первой половине цикла сосуды постепенно разрастаются, число их все время увеличивается.

а) Ранняя пролиферация. Железы прямые, просветы их узкие, эпителий желез призматический, форма ядер эпителия желез вытянутая располагаются они у оснований клеток. Субнуклеарной вакуолизации нет. Децидуоподобных превращении стромы нет.

б) Средняя пролиферация. Железы слегка извитые, просветы их несколько расширены, эпителий желез призматический, форма ядер эпителия желез овальная, располагаются они на различных уровнях, но ближе к основаниям клеток. Субнуклеарной вакуолизации и децидуоподобных превращений стромы нет.

в) Поздняя пролиферация. Железы извитые, просветы их умеренно расширены, эпителий желез высокий призматический, форма ядер эпителия желез овальная, располагаются они на различных уровнях, ближе к верхушкам клеток. Местами имеется субнуклеарная вакуолизация. Децидуоподобных превращений стромы нет.

г) Ранняя секреция. Железы извитые, просветы их сильно расширены, эпителий желез призматический, форма его ядер овальная. Располагаются ядра эпителия желез па различных уровнях, ближе к середине клеток. Субнуклеарная вакуолизация в большом количестве. Децидуоподобные превращении стромы слабо выражены.

д) Поздняя секреция. Железы пилообразные, просветы их сильно расширены, эпителий желез кубический, форма ядер — круглая, расположение ядер — в середине клеток. Субнуклеарной вакуолизации нет. Децидуоподобные превращения стромы хорошо выражены.

Разросшиеся сосуды начинают извиваться, а к концу второй фазы цикла образуют характерные клубки спиральных артерий. В процессе диагностирования функциональных состояний различают следующие уровни этого признака. 1. Спиральные сосуды слабо развиты. 2. Спиральные сосуды извитые. 3. Спиральные сосуды сильно извитые. 4. Клубки спиральных сосудов.

Распознавание функциональных состояний эндометрия, определение соответствия строения его функционального слоя той или иной фазе менструального цикла основывается на общей оценке выявленных при исследовании уровней указанных признаков. Для более удобного использования и с целью обеспечения возможности алгоритмизации диагностирования признаки и их уровни сведены в таблицу 2. Таблица позволяет дифференцировать следующие функциональные состояния. 1- Ранняя пролиферация. 2. Средняя пролиферация. 3. Поздняя пролиферация. 4. Ранняя секреция. 5. Поздняя секреция (см. также рис. 2).

Изучение таблицы 2 обнаруживает неодинаковую распознавательную ценность отдельных признаков и их уровней, а также возможность различения функциональных состояний эндометрия на основании использования не всех выделенных диагностических признаков, а только некоторых из них. Сказанное становится более наглядным, если таблицу 2 преобразовать следующим образом (табл.3).

Как явствует из таблицы 3, различение всех выделенных функциональных состояний возможно, например, только на основании установления локализации ядер эпителия желез (признак 6), или формы желез и их просветов (признаки 2 и 3), или состояния просветов желез и наличия децидуоподобных превращений клеток стромы (признаки 3 и 8) и иных комбинаций двух или нескольких признаков. Из этого следует, что правильное суждение о функциональном состоянии слизистой может быть составлено и при невозможности регистрации по какой-либо причине некоторых из вышеприведенных признаков и их уровней. Например, препарат может быть приготовлен из очень маленького кусочка ткани, изучение которого не позволяет судить о толщине функционального слоя. Направление среза может быть выбрано неудачно и повлечь за собой ошибочную оценку формы желез и их просветов и т. д. Однако даже при сочетании нескольких неблагоприятных факторов правильное распознавание функционального состояния может быть обеспечено благодаря учету тех признаков, определение которых не встречает затруднений в конкретном случае.

Следует отметить, что стремление к различению функциональных состояний на основании одиночных признаков или минимальных их комплексов нельзя считать оправданным, так как регистрация признаков субъективна и связана поэтому с возможностью ошибок.