Диагностика полной а-в блокады:

Клинически - правильный медленный пульс (ритм). На ЭКГ полная диссоциация: у предсердий свой ритм, у желудочков - свой, более медленный. Чем ниже поражение, тем больше деформация QRS.

Внутрижелудочковая блокада сердца, т.е. блокада ножек пучка Гиса, их основных ветвей (обусловливающая так называемую продольную диссоциацию проведения) или более мелких разветвлений, в большинстве случаев связана с органической патологией или врожденными аномалиями развития проводящей системы сердца: у отдельных больных причина внутрижелудочковой Б. с. остается неясной. При продольной диссоциации нарушается порядок распространения возбуждения по желудочкам сердца, а в связи с этим и последовательность сокращения их миокарда. Так, при полной блокаде левой ножки сначала возбуждается миокард правого желудочка, откуда волна возбуждения по сократительному миокарду и ветвям левой ножки (по части из них ретроградно) переходит на миокард левого желудочка; при полной блокаде левой ножки имеют место обратные соотношения.

Клинические проявления продольной диссоциации проведения скудны и непостоянны. В связи с неодновременностью сокращения желудочков при полной блокаде одной из ножек аускультативно может выявляться расщепление тонов сердца; иногда расщепленный первый тон обнаруживается и при блокаде основных ветвей левой ножки. При блокаде правой ножки может выявляться парадоксальное расщепление II тона. Как правило, развитие продольной диссоциации само по себе не влияет на самочувствие и состояние больного, однако они могут существенно нарушаться в связи с основным заболеванием, обусловившим возникновение Б. с. (кардиомиопатия, тяжелый миокардит, постинфарктный кардиосклероз и т.д.).

Основным методом распознавания внутрижелудочковых блокад является электрокардиография. Неполная блокада одной из ножек и блокада терминальных разветвлений (арборизационная блокада) отражаются в ряде отведений ЭКГ уширенным комплексом QRS (обычно не более чем 0,11 с) и его зазубренностью; при арборизационной блокаде снижена амплитуда комплекса QRS.

Особенности блокады сердца системе левой ножки пучка Гиса определяются ее строением. Левая ножка делится на две или три ветви: передне-верхнюю (переднюю), задненижнюю (заднюю) и иногда переднесрединную (срединную).

Полная блокада левой ножки (вследствие прекращения проведения импульса по ней самой или по всем ее ветвям одновременно) проявляется на ЭКГ увеличением продолжительности комплекса QRS до 0,12 с и более, увеличением времени внутреннего отклонения в левых грудных отведениях, отклонением, как правило, электрической оси сердца влево. В типичных случаях выявляются зазубренные и широкие зубцы R в отведениях I, aVL, V4—V6 и глубокие зубцы S в отведениях III, V1—V3. Изменения сегмента ST и зубца T дискордантны по отношению к главному зубцу комплекса QRS, т.е. к зубцу R или S, имеющему в данном отведении наибольшую амплитуду (например, при высоком зубце R зубец Т отрицателен).

Рис 19. Блокада левой ножки пучка Гиса

Электрокардиографическая картина блокады ветвей левой ножки зависит от того, какие из ветвей (передняя, задняя, срединная) повреждены.

Для передней фасцикулярной блокады характерно резкое отклонение электрической оси сердца влево, наличие зубца q в отведениях I, aVL и зубца S в левых грудных отведениях (до V₅—V₆).

Рис 20. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

.

При задней фасцикулярной блокаде электрическая ось сердца отклонена вправо; отмечаются высокие зубцы R и небольшой зубец q в отведениях II, III, aVF, глубокие зубцы S в отведениях I, aVL.

Рис 21. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

Полная блокада правой ножки отражается на ЭКГ уширением комплекса QRS до 0,12 с и более: увеличением внутреннего отклонения в отведении V - 0,05 с и более; отклонением, ( как правило), электрической оси сердца вправо; появлением конечного зубца R в отведениях aVR, V₁—V₂ с формированием зазубренных комплексов типа RSR; наличием широких зубцов S в отведениях I, aVL, V₅—V₆.

Рис 22. Блокада правой ножки пучка Гиса.

Возможны самые различные сочетания блокады обеих ножек пучка Гиса и их основных ветвей. Наиболее неблагоприятны случаи, когда возбуждение проникает в желудочек лишь по одной ветви левой или правой ножки, а все остальные проводящие пути блокированы. Такое положение чревато опасностью развития полной поперечной многопучковой (дистальной) блокады сердца.

Лечение.

Синоаурикулярная, внутрипредсердная и атриовентрикулярная блокады, внезапно возникшие при передозировке наперстянки, β-адреноблокаторов, и других лекарственных средств, влияющих на функцию проводимости сердца, обычно проходят вскоре (через 1—2 суток) после отмены этих препаратов.

Остро развившиеся Б. с. другой природы, хронические Б. с., приобретающие прогрессирующий характер, особенно при возникновении обмороков, синдрома Морганьи — Эдемса — Стокса, высокой активности гетеротропных очагов автоматизма на фоне АВБ, являются показаниями к госпитализации больного.

При прогрессирующем характере САБ или АВБ с быстрым нарастанием брадикардии (что угрожает асистолией) и при синдроме Морганьи — Эдемса — Стокса пациенту перед транспортировкой в стационар оказывается неотложная помощь на месте.

Она включает

воздействие на основное заболевание, с которым связано возникновение Б. с.:

• (антиангинальную, тромболитическую и противошоковую терапию при остром инфаркте миокарда,

• внутривенное введение при миокардите 200 мг гидрокортизона гемисукцината или 90 мг преднизолона и т.д.),

• ингаляции кислорода

• введение 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина сульфата и (или) β-адреномиметиков: орципреналина сульфата (алупента), изадрина либо эфедрина.

Вначале больному подкожно вводят раствор атропина сульфата и дают сублингвально 1—2 таблетки (0,005—0,01) изадрина и, если эффект достигнут, начинают транспортировку больного, повторно применяя изадрин под язык при снижении частоты сердечных сокращений. Если же эффект отсутствует или недостаточен, капельно внутривенно вводят орципреналина сульфат (5 мл 0,05% раствора на 250 мл 5% раствора глюкозы), начиная с 10 капель в 1 мин. и повышая постепенно скорость введения до достижения нужной частоты сердечных сокращений.

При отсутствии орципреналина сульфата вводят 0,5—1 мл 5% раствора эфедрина таким же способом (в 150—250 мл 5% раствора глюкозы) или струйно медленно (в 20 мл 5% раствора глюкозы) либо внутримышечно.

В стационаре неотложную помощь оказывают аналогичным образом под контролем динамики ЭКГ (желательно путем мониторного наблюдения), так как адреномиметики могут провоцировать желудочковую тахикардию, частую политопную экстрасистолию.

Изадрин сублингвально (каждые 4—6 ч), атропин и эфедрин подкожно или внутрь (3—4 раза в день) применяют также для лечения больных с брадикардией и брадиаритмией при хронических САБ или АВБ II степени.

При высокой степени САБ или АВБ и несостоятельности замещающего ритма больным показана имплантация электрического кардиостимулятора.

При внутри - и межпредсердной Б. с.лечение необходимо только в случае возникновения патологических замещающих ритмов (например, фибрилляции предсердий); оно направлено на их коррекцию и нормализацию частоты сердечных сокращений. Специфическое лечение внутрижелудочковых Б. с. не разработано; проводят терапию основного заболевания.

При хронических САБ или АВБ I степени специальное лечение не проводят.

Больным с хроническими САБ или АВБ необходимы контрольные электрокардиографические исследования не реже 1 раза в 3—4 мес. с учетом возможного изменения степени блокады.

АВ-блокада 2 степени

1. Типа Мобитц I

а. Клинические проявления отсутствуют: лечения не требуется.

б. При нарушениях гемодинамики: атропин0,5—2,0мг в/в, затем электрокардиостимуляция ( ЭКС). Если АВ-блокада вызвана ишемией миокарда, то в тканях повышен уровень аденозина; в подобных случаях назначают антагонист аденозина —аминофиллин.

2. Типа Мобитц II. Независимо от клинических проявлений показана временная, затем постоянная ЭКС.

Полная АВ-блокада.

Лечение — постоянная ЭКС.

Рис 23. ЭКГ при функционирующем искусственном водителе ритма.

Если причины блокады обратимы (например, гиперкалиемия), если блокада возникает в ранний послеоперационный период или при нижнем инфаркте миокарда, ограничиваются временной ЭКС.

Врожденная полная АВ-блокада сопровождается стабильным замещающим АВ-узловым ритмом, обычно не вызывает нарушений гемодинамики, хорошо переносится и не требует ЭКС.

Тактика в ожидании имплантации кардиостимулятора зависит от вида замещающего ритма и его стабильности:

1. замещающий ритм с узкими комплексами QRS: в отсутствие нарушений гемодинамики временной ЭКС не требуется;

2. замещающий ритм с широкими комплексами QRS: показана временная ЭКС.

Блокада левой ножки пучка Гиса равно как блокада передней ветви и блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса лечения обычно не требует. Если блокада левой ножки пучка Гиса возникает при инфаркте миокарда, на 48—72ч устанавливают электрод для временной ЭКС.

Блокада правой ножки пучка Гиса лечения не требует.

Сочетание блокады правой и передней либо задней ветви левой ножки пучка Гиса в большинстве случаев развивается на фоне ИБС или тяжелой артериальной гипертонии. Риск полной АВ-блокады— 1—5% в год.

Если блокада развивается при инфаркте миокарда, устанавливают электрод для временной ЭКС.

При возникновении полной АВ-блокады, даже кратковременной, показана постоянная ЭКС. Постоянная блокада в отсутствие жалоб лечения не требует, в противном случае проводят электрофизиологическое исследование сердца.

Перемежающаяся блокада левой и правой ножки пучка Гиса: возрастает риск полной АВ-блокады. Лечение— временная, затем постоянная ЭКС.

Синдром слабости синусового узла:

При гемодинамически значимых брадиаритмиях— постоянная ЭКС. При двухкамерной и предсердной ЭКС достоверно ниже риск инсультов и общая смертность, чем при желудочковой ЭКС.

Прогноз при Б. с. определяется ее причиной, степенью, а при САБ и АВБ II и III степени также источником и частотой замещающего ритма. Если последний не возникает при острых формах САБ и АВБ высоких степеней, возможна остановка сердца с летальным исходом. Имплантация кардиостимулятора при этих формах Б. с. значительно улучшает прогноз, который тогда зависит в основном от тяжести течения основного заболевания.

Электрокардиостимуляция (ЭКС).

В основе электрокардиостимуляции лежит воздействие на миокард электрическими импульсами, вырабатываемыми импульсным генератором – создается искусственный гетеротопный водитель ритма.

Виды электростимуляции приведены в табл 1.

Табл. 1. Виды электрокардиостимуляции

Виды ЭКС	Подвиды ЭКС
Временная
Постоянная
Прямая	Эндокардиальная
	Миокардиальная
Непрямая	Чрезкожная
	Чрезпищеводная
Однокамерная	Предсердная
	Желудочковая
Двухкамерная
По режиму работы	«по требованию»
	в асинхронном режиме
	С возможностью программирования частоты ритма при физической нагрузке

Показания к электростимуляции:

а) все блокады, протекающие с синдромом Морганьи-Эдамса-Стокса;

б) несостоятельность кровообращения CY из-за блокады;

в) частота сердечных сокращений меньше 40 в мин.

г) выраженный синдром слабости синусового узла, т.е. тяжелые пароксизмы, а не только брадикардия.

В настоящее время используют в основном устанавливаемые трансвенозно эндокардиальные электроды, поскольку для их установки в отличие от эпимиокардиальных электродов не требуется торакотомия.

Все больные, которым проводят постоянную ЭКС должны систематически, каждые 3-6 месяцев обследоваться специалистом для контроля за функционированием кардиостимулятора. Обязательной частью обследования является измерение частоты ритма в поле постоянного магнита.

Рис 24

Графологическая структура темы „Блокады сердца”

Рис. 25

Графологическая структура практического занятия « Нарушения сердечного ритма»

Дифференциальный диагноз для тахикардии с узкими комплексами QRS.

АВРТ- атриовентрикулярная реципрокная тахикардия

АВУРТ- атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

ПТ предсердная тахикардия

Трепетание предсердий

Рис. 26.

Дифференциальный диагноз для тахикардии с широкими комплексами QRS

. БНПГ – блокада ножки пучка Гиса; БПНПГ – блокада правой ножки пучка Гиса; БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса.

ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ И САМОКОРРЕКЦИИ УРОВНЯ ЗНАНИЙ

1. Мужчина 29 лет, после физической нагрузки почувствовал сильное сердцебиение, головокружение. При осмотре врачом констатировано: пульс - 200/мин., ритмичный, нитевидный. АД - 90/60 мм рт. ст. На ЭКГ: зубцы Р не определяются, интервалы R-R. одинаковые и составляют 0,3 с, QRS - 0,08 с. В отведениях V₄-V₆косовосходящий подъем сегмента SТ. Какой препарат следует назначить больному?

А. Лидокаин

В. Мезатон

С. Хинидин

Д. Строфантин

Е. Кордарон

2 Больной 58 лет, который на протяжении 8 лет болеет артериальной гипертензией и перенес год назад инфаркт миокарда, при физической нагрузке почувствовал сердцебиение. Объективно: отеков нет, Iтон ослаблен, ЧСС - 148/мин., пульс - 102/мин., АД - 140/90 мм рт. ст., дыхание везикулярное. На ЭКГ: зубец Р отсутствует, интервалы R-R. разные, частота желудочковых сокращений - 132-168/мин. Ритм был восстановлен внутривенным введением верапамила. Для предупреждения возникновения данного нарушения ритма целесообразно применить:

А. Мекситил

В. Кордарон

С. Этацизин

Д. Верапамил

Е. Панангин

3 Пациент 72 лет, с инфарктом миокарда в анамнезе без зубца Q, жалуется на сердцебиение, одышку при умеренной физической нагрузке. Объективно: ритм сердечной деятельности неправильный, ЧСС - 96/мин., тоны сердца ослаблены, систолический шум над аортой, ЧД - 16/мин. На ЭКГ: отсутствие зубцов Р во всех отведениях, разные интервалы P-P, волны fнаилучше выраженные в V2,. О каком нарушении ритма сердечной деятельности следует думать?

А. Фибрилляция предсердий

В. Желудочковая экстрасистолия

С. Предсердная экстрасистолия

Д. Атриовентрикулярная блокада

Е. Неполная блокад правой ножки пучка Гиса

4. Пациентка 34 лет, почувствовала сильное сердцебиение, головокружение, выраженную слабость. Объективно: больная бледная, незначительная активность приводит к появлению головокружения. Пульс -200/мин., ритмичный, нитевидный, АД - 80/50 мм рт. ст. На ЭКГ: зубцы Р не определяются, интервалы R-R одинаковы и составляют 0,3 с, QRS - 0,09 с. С какого препарата наиболее целесообразно начать неотложую помощь?

А. Верапамил

В. Кордарон

С. Лидокаии

Д. Новокаинамид

Е. Пропафенон

5. Женщина 37 лет жалуется на приступы сердцебиения, которые сопровождаются головокружением, одышкой и ноющей болью в области верхушки сердца. Болеет возле 3-х месяцев. В начале приступы отмечались 1-2 раза в месяц, были кратковременными, купировались задержкой дыхания. В последнее время участились. Объективно: кожа влажная, лицо гиперемировано. Тона сердца звучные, ритмичные. ЧСС -80/мин., АД - 140/90 мм рт. ст. Живот мягок, безболезнен, отмечается частое мочеиспускание. На ЭКГ во время приступа: ЧСС - 180/мин., QRSне изменен, зубец Т сливается с Р. Какой вид аритмии диагностируется у больной?

А.Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия

В. Синусовая тахикардия

С. Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Д. Пароксизм фибрилляции предсердий

Е. Групповая желудочковая экстрасистолия

6. У больной 58 лет с ИБС диагностирован синдром слабости синусного узла (СССВ). Пульс - 38/мин., АД - 160/90 мм рт. ст. Из анамнеза известно, что иногда возникают приступы сердцебиения. Каким будет основной метод лечения в данном случае в условиях специализированного стационара?

А. Электрокардиостимуляция

В. Электроимпульсная терапия

С. Атропин

Д. Изадрин

Е. Нифедипин

7. Мужчина 52 лет, инженер по профессии, жалуется на ежедневное появление приступов сердцебиения, которые длятся 3-8 минут, а затем самостоятельно проходят. Повторные осмотры и ЭКГ-исследования не зафиксировали нарушения ритма. Какой из специальных методов диагностики нарушений ритма следует провести больному в первую очередь?

А. Велоэргометрическое исследование

В. Чрезпищеводную электростимуляцию сердца

С.Холтеровский мониторинг ЭКГ

Д. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование

Е. Пробу с дозированной физической нагрузкой на тредмиле

8. Мужчина 74 лет, обратился к терапевту с жалобами на медленное выделение мочи слабой струей. Со стороны сердца жалоб не имел. При обследовании выявлена фибрилляция предсердий с ЧСС 72/мин., без дефицита пульса. Признаки сердечной недостаточности отсутствуют. ЭКГ подтверждает наличие фибрилляции предсердий. Из анамнеза известно, что аритмию находили три года назад. Какой должна быть тактика терапевта относительно лечения фибрилляции предсердий?

А. Дигоксин

В. Лечения не требует

С. Верапамил

Д Варфарин

Е. Аймалин

9. Больная 58 лет, жалуется на внезапное сердцебиение, головокружение, шум в голове, тяжесть в области сердца, тошноту. Пульс - ритмичен, 160/мин. При аускультации сердца - маятникообразный ритм. АД -95/60 мм рт. ст. На ЭКГ - ритм правильный, двухфазные зубцы Р перед каждым желудочковым комплексом, нормальные комплексы QRS. Массаж каротидного синуса прервал приступ. Какое нарушение сердечного ритма было у больной?

А. Пароксизм трепетания желудочков

В. Пароксизм фибрилляции предсердий

С. Регулярная форма трепетания предсердий

Д. Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Е Предсердная пароксизмальная тахикардия

10. Больная 25 лет, жалуется на боль в сердце ноющего характера, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, одышку. В детстве болела ревматизмом. Объективно: суставы внешне не изменены. Цианоз губ, пульс - 96/мин., неритмичный, частые экстрасистолы. АД -105/70 мм рт. ст. Границы сердца расширены. Над верхушкой Iтон ослабленный, длительный систолический шум. Над легочной артерией - усиление II тона. Экстрасистолическая аритмия. Над легкими - ослабленное дыхание. Какие изменения эхокардиограммы наиболее вероятны у больной?

А. Утолщение стенок правого желудочка

В. Расширение полости правого желудочка

С. Дилатация и гиперкинезия стенок левого желудочка

Д. Расширение полости левого желудочка

Е Расширение полостей левого предсердия и левого желудочка

11. Больной 48 лет, с митрально-аортальным ревматическим пороком сердца в последнее эпизодически ощущает головокружение, на фоне которого трижды развивались обмороки длительностью до несколько секунд. Объективно: отеков нет, над верхушкой сердца и над аортой – систолический шум. АД-160/70 мм.рт.ст. На ЭКГ: ЧСС-36/мин., предсердные и желудочковые комплексы возникают независимо друг от друга, частота сокращений предсердия-82/мин. Ваша тактика:

1. Направить в кардиохирургический стационар

2. Направить в терапевтический стационар

3. Направить в кардиологический стационар

4. Оставить под амбулаторным присмотром

5. Направить в неврологический стационар

12. Больной лечится по поводу повторного инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка. Его беспокоила боль в области сердца, ощущения перебоев в деятельности сердца. На ЭКГ: частота сокращений предсердий -76 в мин., желудочков – 36 в мин., интервалы Р-Р и R-R одинаковы, возникают независимо один от другого. Какое осложнение инфаркта миокарда возникло у больного?

1. Блокада левой ножки пучка Гиса

2. Полная атриовентрикулярная блокада

3. Синусовая брадикардия

4. Фибрилляция предсердий

5. Атриовентрикулярная блокада II степени

13. Больной 70 лет жалуется на эпизодически возникающие судороги, которые сопровождаются болями в области сердца, слабостью, головокружением. Объективно: акроцианоз, пульс-38 в мин., ритмичный, АД 150/90 мм.рт.ст. Границы сердца расширены влево. Над верхушкой изменяется звучность I тона, периодически определяется ”пушечный тон” Стражеско. На ЭКГ: предсердные и желудочковые комплексы возникают независимо один от другого в правильном ритме. Какой наиболее достоверный диагноз

1. Синоаурикулярная блокада

2. Полная атриовентрикулярная блокада

3. Синдром слабости синусового узла

4. Синусовая брадикардия

5. Эпилепсия

14. Женщина 62 лет, жалуется на ощущение перебоев в работе сердца, эпизодические сердцебиение, снижение работоспособности, общую слабость. Ухудшение состояния отмечает на протяжении нескольких месяцев. Обратиться к врачу заставил эпизод головокружения с непродолжительной потерей сознания. Объективно: пульс - 52/мин., аритмичный. При аускультации шумы не обнаружены. На ЭКГ: ритм синусный, неправильный интервал P-Q = 0,20 с., QRS = 0,08 с, постепенное уменьшение интервала R-R с последующим одиночным выпадением комплекса Р-QRS-T. Какова наиболее вероятная причина данного состояния?