Основные положения занятия по теме «нарушения ритма и проводимости сердца»:

Анатомо-физиологические особенности сердца.

Сердечная мышца состоит из сократительного миокарда и проводниковой системы. Проводниковая система, морфологически отличающаяся от мышечной и нервной ткани, тесно связана с миокардом и нервной системой сердца. Благодаря наличию проводниковой системы осуществляется автоматическая деятельность сердца, ритмичное возникновение процессов деполяризации и распространение их по миокарду.

Водитель ритма - синусовый узел располагается в правом предсердии. В нем различают Р и Т клетки.

Р клетки - пейсмекерные, имеют самый низкий порог возбудимости, генерируют импульсы, являются водителями ритма.

Т клетки - транспортные проводят импульсы к волокнам Пуркинье, которые непосредственно связаны с сократительным миокардом предсердий.

Рис.1 Схема проводящей системы сердца.

1 — синусовый узел;	2 — предсердно-желудочковый узел;
3 — пучок Гиса;	4 — правая ножка пучка Гиса;
5 — левая ножка пучка Гиса;	6 — передняя ветвь левой ножки пучка Гиса;
7 — задняя ветвь левой ножки пучка Гиса;	8 — сеть волокон Пуркинье;
9 — пучок Бахмана;	10 — передний межузловой путь;
11 — средний межузловой- путь;	12 —задний межузловой , путь;
13 — правое предсердие;	14 — левое предсердие;
16 — левый желудочек;	17 — аорта;
18 — верхняя полая вена;	19 — нижняя полая вена;
20 — леточные вены;	21 — межпредсердная перегородка.

В дальнейшем импульс может распространяться по трем основным путям:

Пучок Бахмана - межпредсердный путь, по нему происходит очень быстрое распространение возбуждения от правого к левому предсердию.

Путь Венкенбаха и путь Торелла - соединяют синусовый узел с атриовентрикулярным узлом.

Эти три пучка имеют анастамозы на уровне атриовентрикулярного узла.

Он располагается в нижней части межпредсердной перегородки. В нем также имеются Р и Т клетки, но Р клеток меньше, а Т - больше, так как основная функция атриовентрикулярного узла не возбудимость, а проводимость (хотя он сам вырабатывает собственные импульсы).

Атриовентрикулярный узел переходит в пучок Гиса, который в свою очередь делится на правую и левую ножки. Левая делится на переднюю и заднюю ветви, а уже потом начинаются волокна Пуркинье, которые непосредственно контактируют с сократительным миокардом.

Обращает на себя внимание богатое кровоснабжение проводящей системы миокарда, особенно от правой венечной артерии, и богатая иннервация, особенно от синусового узла, где представлены симпатические и парасимпатические нервные волокна, а в атриовентрикулярном узле в основном парасимпатические нервные волокна и ганглии (чем обеспечивается физиологическое замедление скорости передачи на уровне атриовентрикулярного узла). Ножки пучка Гиса также в основном иннервируются парасимпатическими волокнами, а волокна Пуркинье вообще лишены иннервации.

Нормальное функционирование сердца зависит от:

1. Парасимпатического медиатора ацетилхолина, который замедляет проведение импульса по всем отделам проводящей системы и медиатора норадреналина, который ускоряет проведение импульса.

2. Ишемии миокарда, которая замедляет проведение импульсов по всем отделам проводящей системы сердца вследствие местного ацидоза.

3. Уровня гормонов (глюкокортикоидов) и катехоламинов.

4. Электролитного баланса в клетке. Повышение концентрации ионов калия замедляет проведение импульсов, а гипокалиемия (но с определенного предела) ускоряет.

По современным представлениям основными электрофизиологическими механизмами возникновения аритмий являются (М.С. Кушаковский, 1992):