Острый тромбоз артерий

Острый артериальный тромбоз крайне редко развивается в здоровых артериях. Более чем в 90% случаев он возникает у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий атеросклеротического (в основном) или эндангиитического генеза. Более редкими причинами тромбоза являются две другие составляющие триады Вирхова это нарушение свертывающей системы крови и замедление кровотока. В той или иной степени они присутствуют у больных с хроническими облитерирующими пора жениями артерий. Болеют чаще мужчины, чем женщины. Пик заболеваемости приходится на 5-6 декады жизни. Симптомы заболевания те же, что и при эмболии артерий и зависят от степени тяжести ишемии и быстроты ее развития. В общем считается, что развитие ишемии при тромбозе более медленное и не такое яркое, как при эмболии. Однако на этих признаках нельзя строить дифференциальный диагноз. Опорным признаком может служить предшествующее хроническое заболевание сосудов и отсутствие эмбологенных источников (заболевание сердца, аневризма и др.). Из дополнительных методов обследования нужно, прежде всего, указать на анегиографию, которая позволяет установить локализацию и протяженность тромбированного сегмента, а главное, состояние артерий, расположенных дистальнее тромбоза. На ангиограммах видны характерные признаки хронического облитерирующего поражения артерий: сегментарные стенозы, изъеденность (неровность) контуров артерии, сформированные коллатерали. При эмболии, напротив, граница окклюзии имеет характерную вогнутую поверхность и резко обрывается, вышележащие сосуды имеют гладкие стенки, коллатерали слабо выражены. Лечение Тактика лечения острой артериальной недостаточностиСтепень ишемии Заболевание эмболия острый тромбоз / эмболия? острый тромбоз? 1 экстренная или отсроченная до 24 часов эмболэктомия (для обследования и стабилизации общего состояния) антикоагулянтная или тромболитическая терапия, обследование (ангиография, уздс, уздг). в зависимости от динамики заболевания и данных обследования проводить консервативную терапию, тромболизис, реваскуляризирующую операцию* 2а экстренная операция антикоагулянтная или тромболитическая терапия, обследование (ангиография, уздс, уздг), тромболизис, РОТ, реваскуляризирую1дая операция в первые 24 часа* 2б экстренное оперативное лечение 2в экстренная реваскуляризация + фасциотомия + отсроченная ампутация 3а экстренная реваскуляризация, некрэктомия, отсроченная ампутация 3б первичная ампутация * — Отрицательная динамика в первые часы консервативного лечения при 1-й и 2-й степени ишемии служит покаэанием к экстренной операции. При остром тромбозе срочная операция показана только в тех случаях, которые сопровождаются тяжелой ишемией, угрожающей жизнеспособности конечности. Но и в этих случаях все усилия должны быть напрвлены на предварительное уточнение местной операбельности (допплерография, ангиография). У тех больных, у которых после тромбоза ишемия конечности не носит тяжелой степени, восстановление кровообращения лучше производить в отсроченном периоде. В этот период проводится консервативная терапия и всестороннее обследование больного. Многие авторы выдвигают следующие аргументы в пользу отсроченной операции: 1) уточнение местной операбельности (состояние артерий), 2) развитие коллатерального кровообращения, 3) улучшение состояния мягких тканей, 4) плановая операция всегда предпочтительнее экстренной (подготовленная бригада хирургов, пластический материал, и др.). Консервативное лечение 1) гепаринотерапия с первых часов поступления из расчета 30000-40000 ед. в сутки через каждые 4 часа под контролем коагулограммы, 2) Реополиглюкин 400-800 мл. в/в капельно, 3) трентал по 5.0 мл. х 2 раза в/в, 4) аспирин по 100 мг. в сутки через 2 дня, 5) препараты никотиновой кислоты в/в и в таблетках (никошпан, ксантинол никотионат, галидор и др.). В некоторых случаях прибегают к фибринолитической терапии. При этом в ранние сроки возможен лизис тромба путем эндоваскулярного подведения тромболитических препаратов к тромби рованному сегменту или в/системного введения тромболитиков. Из тромболитических препаратов назначают стрепто или урокиназу, фибринолизин и др. Все они отличаются серьезными побочными действиями, поэтому программа такого лечения должна быть четко определена, а больные должны наблюдаться в реанимационном отделении. Перед началом лечения определяют основные параметры свертывающей системы крови. Их нормальные показатели следующие:

• время рекальцификации от 80 до 180 сек

• протромбиновый комплекс от 70 до 100%

• фибриноген от 200 до 600 мг%

• эуглобулинфибринолиз: больше 3 часов

После пункции и канюлирования подкожной вены больному вводится от 50 до 100 мг. преднизолона, после чего вводится врачом начальная доза 250.000 МЕ стрептазы в 20 мл. физ. Раствора в течение 15 минут. Затем через 4 часа дополнительно 750.000 МЕ стрептокиназы в 250 мл. физиологического раствора (65 мл. в час), затем через каждые 8 часов вводят дважды стрептокиназу в той же дозе, после чего вводится препарат ежедневно на дольше 6 дней (на курс 3.5 милл. МЕ). В течение 3 суток вводится дополнительно гепарин по 30.000 ед. в сутки. Проводится постоянный лабораторный контроль тромбинового времени, которое должно в 23 раза превышать исходное. Противопоказания: больные моложе 60 лет, свежая травма, язва желудочнокишечного тракта, опухоли, гипертензия, инфекция (особенно стрептококковая), повышенная чувствительность к стрептокиназе, поллинозы. Хирургическое лечение: при тромбозе не может ограничиваться тромбэктомией. Необходимы реконструктивные операции типа шунтирования, тромбэндартерэктомии и др. В п/о периоде проводится консервативная терапия, как указано выше. Профилактика эмболии: Если остается эмбологенный очаг, то рецидив эмболии весьма вероятен. Основная задача состоит в выявлении источников эмболии и их устранения (при пороках сердца коррекция клапанной недостаточности, при аневризмах аорты, подключичной артерии резекция аневризмы).

БИЛЕТ 37

№1

ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

По дислокации головки плечевой кости различают вывихи передние (подклювовидный, внутриклювовидный, подмышковый), нижний (подсуставной) и задние (подакромиальный, подостный). Наиболее часто встречаются передние вывихи (75%) и подмышковые (24%), на остальные приходится 1% (рис. 15-6).

Рис. 15-5. Передние вывихи плечевой кости

Первая врачебная помощь

Догоспитальная помощь заключается во введении обезболивающих средств (промедол 2% -1,0 мл в/м, п/к, в/в); транспортная иммобилизация осуществляется шиной Крамера, накладываемой от противоположного надплечья до пальцев кисти, рука при этом находится в положении приведения со сгибанием в локтевом суставе под углом 90 ° (рис. 15-6, 15-7, 15-8).

Рис. 15-6. Наложение лестничной шины при вывихах плечевой кости - подготовка шины

Рис. 15-7. Наложение лестничной шины при вывихах плечевой кости - наложение

Рис. 15-8. Наложение лестничной шины при вывихах плечевой кости -под- вешивание руки на косынке

Вправление

Анестезия. Внутривенный наркоз, местная анестезия введением в полость сустава 20-40 мл 1% раствора новокаина.

Способ Ю.С. Джанелидзе считается наиболее физиологичным и атравматичным. Он основан на расслаблении мышц вытяжением силой тяжести пострадавшей конечности. Больного укладывают на перевязочный стол на бок с расчетом, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высокий столик или тумбочку (рис. 15-9 а, б).

Рис. 15-9. Этапы вправления плеча по способу Джанелидзе

(а, б)

Туловище фиксируют валиками особенно в области лопаток и оставляют на 20-30 мин. Наступает расслабление мышц. Хирург, захватив согнутое предплечье больного, выполняет тракцию вниз по ходу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Вправление плеча можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе.

Способ Кохера. Наиболее известный, но наиболее травматичный способ. Больной сидит на стуле (рис. 15-10 а-г). Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают поврежденный плечевой сустав, создавая противотягу. Врач свою руку, одноименную с вывихнутой рукой, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его. Второй рукой удерживает лучезапястный сустав, сгибая конечность в локтевом суставе под прямым углом. Далее действия врача складываются из четырех плавно последовательных этапов.

Рис. 15-10. Этапы вправления вывиха плеча по Кохеру (а-г)

•  Вытяжение по оси конечности и приведение плеча к туловищу.

•  Продолжая движения первого этапа, ротируют плечо кнаружи отклонением предплечья в ту же сторону.

•  Не меняя достигнутого положения и тяги, перемещают локтевой сустав кпереди и кнутри, приближая его к средней линии тела.

•  Выполняют внутреннюю ротацию плеча за предплечье, перемещая его кисть на здоровое надплечье.

Способ Мешкова также относится к категории атравматичных, он удобен при устранении передних и особенно нижних вывихов.

Больного укладывают на стол на спину. Помощник отводит вывихнутую конечность вверх и кпереди под углом 125-130 ° и удерживает ее в этом положении, не производя никаких действий в течение 10-15 мин с целью утомления и расслабления мышц. Хирург одной рукой создает противоупор путем давления на акромион, а второй выталкивает головку плеча из подмышечной впадины кверху и кзади при передних вывихах и только кверху при нижних.

Способ Гиппократа. Больной лежит на кушетке на спине (рис. 15-11). Врач помещает пятку своей разутой ноги, одноименной с вывихнутой рукой пациента, в подмышечную область больного. Захватив кисть пострадавшего, производят тракцию по длинной оси руки с одновременным постепенным приведением и давлением пяткой на головку плечевой кости кнаружи и кверху. При подталкивании головки происходит ее вправление.

Рис. 15-11. Вправление плеча по способу Гиппократа

Иммобилизация

Накладывают задний гипсовый лангет от подмышечной впадины до кончиков пальцев кисти со сгибанием конечности под углом 90 °. С целью иммобилизации применяют бинтовую повязку Дезо с реклинатором в подмышечной области

(рис. 15-12).

Рис. 15-12. Бинтовая повязка с реклинатором в подмышечной области для иммобилизации плечевого пояса после устранения вывиха плеча