1. Состоявшаяся или угрожающая непроходимость верхних дыхательных путей

• Острейшая (молниеносная). Развивается за секунды. Как правило, это — обтурация инородными телами

• Острая. Развивается за минуты. Инородные тела, истинный круп при дифтерии (обтурация пленками), отеки Квинке, реже — подсвязочный ларингит

• Подострая. Развивается за десятки минут, часы. Ложный круп, гортанная ангина, отёк при химических ожогах пищевода и пр.

• Хроническая. Развивается за сутки, месяцы, годы. Перихондрит, рубцовые сужения трахеи, рак гортани

Наиболее часто к непроходимости верхних дыхательных путей приводят следующие состояния:

• Инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии);

• Нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

• Острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш, корь, сыпной или возвратный тиф, рожа);

• Стенозы гортани при специфических инфекционных гранулемах (туберкулез, сифилис, склерома и др.);

• Острый стеноз гортани при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп);

• Стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями (редко);

• Сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, воспалительными инфильтратами шеи;

• Стенозы после химических ожогов слизистой оболочки трахеи уксусной эссенцией, каустической содой, парами серной или азотной кислоты и т. д.;

• Аллергический стеноз (острый аллергический отек);

2. Необходимость респираторной поддержки у больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции лёгких Необходима при тяжелой черепно-мозговой травме, при отравлении барбитуратами, при ожоговой болезни и др.

Классификация

• По уровню рассечения трахеи относительно перешейка щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию.

• По направлению разреза трахеи — продольную, поперечную, П-образную (по Бьерку) трахеостомии.

Взрослым производят верхнюю трахеотомию, детям нижнюю, так как у них щитовидная железа расположена выше. Среднюю трахеотомию производят крайне редко, если невозможно произвести верхнюю или нижнюю, например, при особом анатомическом варианте расположения щитовидной железы или при опухоли щитовидной железы.

Инструменты

• Набор общехирургических инструментов: цапки, пинцеты анатомические, пинцеты хирургические, кровоостанавливающие зажимы Бильрота и Кохера,скальпель, прямые и куперовские ножницы, острые крючки, тупые крючки, зонд желобоватый, катетер эластичный для отсасывания крови, шприц, подходящий к катетеру, или хирургический электроаспиратор, подушка с кислородом, иглодержатели, 10—15 игл различных номеров.

• Специальные инструменты для трахеостомии:

Трахеостомические канюли. Наибольшее распространение получила канюля Люэра, которая состоит из двух трубок — наружной и внутренней. Современная конструкция состоит из металлических колец и устроена по типу гофрированной трубки;

Острый однозубый трахеостомический крючок Шессиньяка, предназначенный для фиксации трахеи;

Тупой крючок для отодвигания перешейка щитовидной железы;

Трахеорасширитель для раздвигания краев разреза трахеи перед введением в ее просвет канюли. Наибольшее распространение получили трахеорасширители Труссо (1830) и С. И. Вульфсона (1964).

Техника

Больной лежит на спине, под плечи подкладывается валик, голова запрокинута назад. Такое положение больного позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотрахеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило, используется эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезию выполняют 0,5—1 % раствором новокаина или 0,5 % раствором тримекаина. В экстремальных условиях оперируют без анестезии.

• Техника верхней трахеостомии.

Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4—6 см от щитовидного хряща вниз, после чего обнажают грудино-щитовидную мышцу(m. sternothyroideus) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы, находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок внутришейной фасции (f. endocervicalis) в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи. После этого фиксируют гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку трахеи вскрывает третий, а иногда и четвертый хрящи трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеотомическую рану вставляют трахеорасширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив ее поперек трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи. Кожную рану ушивают до трахеостомической трубки.

• Техника нижней трахеостомии.

Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают поверхностный листок собственной фасции шеи и проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale). Тупым способом разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу венозную яремную дугу, рассекают глубокий листок собственной фасции шеи (лопаточно-ключичную фасцию) и обнажают мышцы (грудино-подъязычную и грудино-щитовидную) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы в стороны, рассекают пристеночную пластинку внутришейной фасции (f. endocervicalis) и проникают в предтрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное сплетение и иногда низшую щитовидную артерию (a. thyroidea ima). Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающего ее висцерального листка внутришейной фасции и рассекают четвертый и пятый хрящи трахеи. Скальпель необходимо держать, как указанно выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол. Дальнейшие приемы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.

• Техника крикоконикотомии.

1. Одномоментным вертикальным разрезом по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекаем кожу, дугу перстневидного хряща и щитоперстневидную связку;

2. В разрез вводим зажим и раздвигаем бранши, что обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути;

3. После исчезновения асфиксии крикоконикотомию заменяем трахеостомией.

Осложнения

Как любая серьёзная операция, трахеотомия имеет свои осложнения. Их тяжесть варьируется от косметических дефектов до летального исхода. Причем, чем больше времени прошло после операции, тем меньше вероятность возникновения тяжелых осложнений.

• Осложнения, возникновение которых возможно в процессе выполнения операции:

Разрез, проведенный не по срединной линии шеи, может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии (не следует забывать о возможности возникновения воздушной эмболии при повреждении шейных вен).

Недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и развитие асфиксии.

Длина разреза трахеи должна по возможности соответствовать диаметру канюли.

Ранение задней стенки пищевода.

Перед введением канюли следует убедиться, что слизистая оболочка трахеи рассечена, а просвет ее вскрыт, иначе можно ввести канюлю в подслизистый слой, что приведет к выпячиванию слизистой оболочки в просвет трахеи и усилению асфиксии.

• Осложнения, возникновение которых возможно сразу после выполнения операции: существует угроза гипоксии, перфорации задней стенки трахеи, перелома кольца трахеи, ранения пищевода, подкожной эмфиземы, пневмоторакса.

• В более позднем послеоперационном периоде может возникать гнойный трахеобронхит, стеноз трахеи, трахеальная фистула, изменение голоса, а из косметических осложнений — грубые шрамы на коже в области трахеостомы.

Большое число осложнений после трахеостомии возникает в результате закупорки трубки, несоответствия ее размеров и трахеи, неправильного положения трубки в трахее, ее смещения и выпадения.

БИЛЕТ 18

№1:

Операция по ликвидация грыжи.

Показания: ущемление грыжевого содержимого. Операция должна производится экстренно, в первые часы от начала заболевания. При не ущемленной грыже - в «холодном» периоде, после полного обследования больного.

Набор инструментов: 1. Корнцанг, применяется для обработки операционного поля. Их может быть два. 2. Бельевые цапки – для удерживания перевязочного материала. 3. Скальпель – должны быть и остроконечный и брюшистый, несколько штук, т.к. в процессе операции их приходится менять, а после грязного этапа операции – выбрасывать. 4. Зажимы кровоостанавливающие Бильрота, Кохера, «москит», - применяются в большом количестве. 5. Ножницы – прямые и изогнутые по ребру и плоскости – несколько штук. 6. Пинцеты – хирургические, анатомические, лапчатые, они должны быть маленькие и большие. 7. Крючки ( ранорасширители) Фарабефа и зубчатые тупые – несколько пар. 8. Зонды – пуговчатый, желобоватый, Кохера. 9. Иглодержатель. 10. Иглы разные – набор., добавляются полостные инструменты - зажимы Микулича; брюшные зеркала - седловидное и Ру.

Бедренные грыжи

Пластика бедренного канала по Бассини производится следующим образом. Разрез длиной 7—8 см проводят параллельно паховой связке и ниже ее над грыжевым выпячиванием. При грыжах больших размеров и выраженной подкожножировой клетчатке длина разреза соответственно увеличивается. После выделения грыжевого мешка для закрытия внутреннего отверстия бедренного канала накладывают три шва, захватывающих с одной стороны задний и нижний края паховой связки, с другой — надкостницу лонной кости. Заканчивают операцию соединением края овальной ямки с гребешковой фасцией и гребешковой мышцей до впадения v. saphena magna, тем самым закрывая бедренный канал двумя рядами швов. Можно также оперировать бедренную грыжу из вертикального разреза, начинающегося на 2—3 см над паховой связкой и продолжающегося книзу через грыжевое выпячивание. Этот разрез обеспечивает подход к грыжевому выпячиванию и бедренному каналу, но не соответствует направлению лангеровских линий в паховой области и недостаточно удобен для выделения грыжевого мешка и наложения швов. Мы пользуемся обычно разрезом, который является наиболее физиологичным. Разрез идет параллельно паховой связке и выше ее на 2 см и спускается книзу над грыжевым выпячиванием (рис. 89, а). Этот доступ обеспечивает хороший подход к паховой связке, к бедренному каналу и позволяет провести операцию как бедренным, так и паховым путем.

БИЛЕТ 19

№1:

Инструменты в 18б

Особенности операций при ущемленной паховой грыже

Главной целью операции при ущемленных паховых грыжах является не пластика пахового канала, а ликвидация ущемления и его последствий.

Срединную лапаротомию следует производить только в следующих случаях:

• когда имеется спаечный процесс в брюшной полости, препятствующий выведению необходимых для резекции отделов кишки через имеющийся разрез в паховой области;

• при необходимости резецировать терминальный отдел подвздошной кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза;

• когда до операции заподозрена флегмона грыжевого мешка;

• в запущенных случаях, когда клинически на первый план выступают явления перитонита и непроходимости кишечника.

Все ошибки, опасности и осложнения, связанные с оперативным лечением ущемленных паховых грыж, можно разделить на три группы. Первая группа - это ошибки и опасности, характерные для каждого вида паховых грыж, обусловленные топографией грыжи, независимо от того, вправима она или невправима. Вторая группа ошибок и осложнений зависит от особых условий пребывания и состояния грыжевого содержимого. Третья группа ошибок и осложнений обусловлена неправильным выбором метода герниопластики. Однако следует учитывать не только местные факторы. Прежде всего избыточная масса тела пациента нередко усложняет оперативное лечение и может стать причиной послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.

При выборе метода обезболивания необходимо стремиться к проведению оперативного вмешательства под местной анестезией, а к общему обезболиванию прибегать лишь в тех случаях, когда имеется непереносимость пациентом всей группы лекарственных анестетиков или размеры паховой грыжи так велики, что без максимальной релаксации передней брюшной стенки будет невозможно успешно выполнить интраоперационную ревизию и пластику грыжевых ворот.

Разрез в паховой области длиной 8-10 см выполняется с учетом вида паховой грыжи на 2 см выше и параллельно паховой связке. В дальнейшем рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота по направлению от наружного пахового кольца кверху, в противном случае можно легко отклониться и рассечь глубокий мышечный слой внутренней косой мышцы живота. После рассечения передней стенки пахового канала все остальные манипуляции в операционной ране зависят от топографоанатомических особенностей паховой грыжи.

Перед выделением грыжевого мешка и верификации вида паховой грыжи предварительно производятся обследование и мобилизация семенного канатика. Это ответственный этап операции, так как ранение сосудов и нервов семенного канатика и семявыносящего протока, отмечаемое у 1-3 % больных, оперированных по поводу паховых грыж, может быть причиной тяжелых расстройств репродуктивной функции [207]. Ятрогенное повреждение семявыносящего протока должно рассматриваться как техническая ошибка. Манипуляции на семенном канатике должны выполняться довольно осторожно и без повреждения лозовидного сплетения и артерии семенного канатика. Перевязка или тромбоз яичковой артерии, а также интраоперационный перекрут семенного канатика бесследно не проходят, а иногда приводят к атрофии и некрозу яичка. Особая осторожность требуется при обследовании семявыносящего протока, особенно у детей и лиц молодого возраста с врожденными паховыми грыжами, при которых элементы семенного канатика разбросаны по всему грыжевому мешку. Грубые манипуляции при выделении семенного канатика и при обследовании грыжевого мешка могут сопровождаться повреждением подвздошнопахового нерва. Это вызывает появление выраженного болевого синдрома в области послеоперационного рубца и трофических расстройств в тканях паховой области, что может явиться причиной рецидива паховой грыжи. Избежать перечисленных осложнений можно лишь при тщательной послойной препаровке анатомических образований в паховой области с использованием метода гидропрепаровки.

При обследовании и мобилизации семенного канатика необходимо помнить о существовании комбинированных паховых грыж, которые обнаруживаются у 5 % оперируемых больных. Причиной развития комбинированных паховых грыж являются два слабо защищенных участка - в области медиальной и латеральной паховых ямок. Первая служит местом появления прямых, а вторая - косых грыж. Если у подобных больных во время операции ограничиться обследованием лишь одного участка, то можно оставить нераспознанным наличие второй грыжи. Во время выделения грыжевого мешка и вскрытия его все манипуляции необходимо совершать под строгим визуальным контролем, ничего нельзя разъединять и пересекать, руководствуясь одним только пальпаторным ощущением. Чрезмерное вытяжение грыжевого мешка и низкое прошивание его культи за пределами "пробки Пирогова" может повлечь за собой захватывание в шов стенки мочевого пузыря либо предлежащей петли кишки, повреждение мочеточника, в результате чего в послеоперационном периоде могут появиться признаки перитонита, дизурические расстройства, грыжа мочеточника. Инвагинация грыжевого мешка по Кохеру может пережать петлю кишки и послужить причиной кишечной непроходимости. Избежать осложнений в этой группе больных позволяют знание и точная ориентировка в топографической анатомии области операции, осторожность и уверенность при манипуляциях, своевременное распознавание и устранение возникающих сложностей.

Рассматривая вторую группу ошибок и осложнений, связанных с состоянием грыжевого содержимого, следует подчеркнуть обязательное вскрытие и обследование грыжевого мешка до его удаления. Обследование грыжевого мешка требует тщательной мобилизаци, что позволяет освободить подпаянные к стенке мешка петли кишечника и вправить их в свободную брюшную полость, а не в пространство между грыжевым мешком и наружными слоями брюшной стенки. При вскрытии грыжевого мешка производится обследование его содержимого. Наиболее часто грыжевым содержимым являются петли тонкой или толстой кишок, большой сальник или яичник, реже червеобразный отросток. Во всех случаях необходимо осторожно под визуальным контролем отделить грыжевое содержимое от стенок грыжевого мешка и, если нет признаков его ущемления, погрузить в брюшную полость. Нужно помнить, что грыжевой мешок может быть двойным, когда влагалищный отросток не полностью облитерируется по ходу пахового канала, а место сращения вторично выпячивается в оставшийся открытым влагалищный отросток, поэтому приходится дважды вскрывать стенку такого грыжевого мешка. Во избежание ошибок и осложнений, связанных с манипуляциями в зоне грыжевого мешка, сохраняется тот же принцип, основанный на глубоком знании топографии области и тщательной хирургической техники, своевременном обнаружении возможных интраоперационных осложнений и устранении их в ходе оперативного вмешательства. Травматичное выделение грыжевого мешка и небрежный гемостаз являются причиной возникновения гематом в области мошонки, семенного канатика и послеоперационной раны, а также развития инфекционных осложнений в операционной ране.

Третья группа ошибок и осложнений при оперативном лечении паховых грыж обусловлена главным образом широким разнообразием патологоанатомических изменений, возникающих в паховой области при формировании грыжи, и нерациональным выбором способов герниопластики.

Наиболее обоснованными в настоящее время мы считаем методы многослойной герниопластики по Кукуджанову и Шоулдайсу. Проведенные экспериментальные исследования и клинические данные относительно реконструкции поперечной фасции по Шоулдайсу, благодаря которой уменьшается диаметр глубокого пахового кольца и укрепляется задняя стенка пахового канала, позволили нам сделать вывод, что даже тогда, когда поперечная фасция резко перерастянута и не выдерживает нагрузку более 735 г, она способна противостоять внутрибрюшному давлению. Это давление - один из важных факторов в возникновении и развитии паховой грыжи.

С помощью методов Кукуджанова и Шоулдайса высокий паховый промежуток из треугольной формы превращается в щелевидно-овальную, уменьшаются размеры глубокого Махового кольца, укрепляется задняя стенка пахового канала и тем самым восстанавливается его нормальная анатомия. При выполнении операции по Кукуджанову и Шоулдайсу также возможно повреждение бедренных и нижних чревных сосудов, поэтому необходимо помнить, что бедренные сосуды располагаются в нижнелатеральном углу операционной раны, а нижние сосуды проходят на 1 см кнаружи от внутреннего пахового кольца. Частота их повреждения меньше, чем при способе Бассини, так как в этих случаях поперечная фасция рассекается и при осторожных манипуляциях в данной зоне под контролем зрения этих осложнений можно избежать.

При оперативном лечении паховых грыж возможно развитие послеоперационных невритов и невралгии с иррадиирующими болями в мошонку, яичко и бедро сразу же после операции. Причина этих осложнений, которые чаще отмечаются при использовании метода Бассини и Постемпского, заключается в широком захвате нижнего края боковых мышц живота с нервными волокнами или в глубоком захвате желобка паховой связки с ветвями бедренного нерва.

Твердое знание причин возможных ошибок и опасностей, возникающих при оперативном лечении паховых грыж, должно быть обязательным элементом подготовки хирурга к выполнению этих операций.

Рис. 88. Обезболивание при бедренных грыжах (по А. В. Вишневскому). Подапоневротический ползучий инфильтрат паховой области и инъекция раствора в клетчатку у шейки грыжевого мешка.

Рис. 89. Операция при типичной бедренной грыже, бедренный доступ.

а — линия разреза; б — хирургическая анатомия бедренной грыжи (анатомо-топографические соотношения); в — рассечение поперечной фасции; выделение грыжевого мешка.

Послойное оперирование предохраняет от случайного ранения большой подкожной и бедренной вен. Покрывающая грыжевое выпячивание решетчатая фасция не всегда хорошо определяется, так как волокна ее часто разрыхляются. При разделении fascia cribrsa необходимо быть осторожным, чтобы не ранить v. saphena magna. Грыжевой мешок должен быть отделен от покрывающей его фасции, что обеспечит полное и высокое выделение грыжевого мешка (рис. 89, в); при осторожном выделении мешка у тела и шейки этот участок фасции выражен уже отчетливее. Избыточное количество жировой ткани с медиальной поверхности грыжевого мешка может указывать на возможное предлежание к стенке мешка мочевого пузыря или его дивертикула.

Для правильной ориентировки во время операции необходимо четко отпрепаровать край паховой связки, гребешковую и лакунарную связки. Гребешковая связка, являющаяся утолщенной надкостницей верхней ветви лонной кости, представляет собой плотную пластинку, лежащую по гребню лонной кости и образующую нижнюю границу бедренного канала. Лакунарная связка образована волокнами, отходящими от паховой связки перед прикреплением ее к лонному бугорку. Эта связка также бывает выражена различно и при операции может быть надсечена для более удобного подхода и выделения грыжевого мешка. Грыжевой мешок необходимо выделять высоко, хорошо обнажая шейку. При выделении грыжевого мешка необходимо обращать внимание на осторожное отведение тупым крючком бедренной вены.

БИЛЕТ 20

№1:

Пальцевое ректальное исследование

Пальцевое ректальное исследование является обязательным методом диагностики заболеваний прямой кишки. Его выполняют во всех случаях, когда больной предъявляет жалобы на боли в животе, нарушения функций органов малого таза, деятельности кишечника. Исследование выполняется перед инструментальным ректальным исследованием .Оно дает возможность оценить функциональное состояние мышц заднего прохода, выявить заболевания, патологические изменения анального канала и прямой кишки (трещины, свищи, геморрой, рубцовые изменения и сужения просвета кишки, доброкачественные и злокачественные новообразования, инородные тела.

Аноскопия

Аноскопия — метод инструментального обследования прямой кишки путем осмотра ее внутренней поверхности с помощью специального инструмента - аноскопа, введенного через задний проход. Исследование рассчитано на осмотр анального канала и прямой кишки на глубину до 12—14 см. Показаниями к проведению аноскопии являются боли в области заднего прохода, выделения из него крови, слизи или гноя, нарушения стула (запоры, поносы), подозрение на заболевание прямой кишки. Аноскопия, как правило, является дополнением к пальцевому ректальному обследованию. Для проведения аноскопии необходима подготовка прямой кишки.

Ректороманоскопия — метод медицинской диагностики, при котором производится визуальный осмотр слизистой оболочки прямой кишки и в некоторых случаях дистальных отделов сигмовидной кишки. Исследование осуществляется с помощью специального прибора, ректороманоскопа. Он представляет собой трубку, которая содержит в себе осветительный прибор и устройство подачи воздуха. Воздухом раздувается полость прямой кишки, затем система подачи воздуха отсоединяется и устанавливается окуляр.

Данная процедура используется для выявления различных новообразований прямой кишки, помимо визуального наблюдения зачастую имеется возможность взятия биопсии подозрительного участка стенки прямой кишки.

Ректороманоскопия позволяет визуально оценить внутреннюю поверхность прямой и дистальной трети сигмовидной кишки до уровня 20—25 см отзаднего прохода. Противопоказаний к осмотру кишки через ректоскоп практически нет. Однако при некоторых состояниях и заболеваниях (профузное кровотечение из кишки, сужение ее просвета врождённого или приобретенного характера, острые воспалительные заболевания анального канала ибрюшной полости, острая трещина анального канала) исследование следует отложить на некоторое время. При умелом выполнении ректоскопия безболезненна или мало болезненна и не требует предварительной анестезии. Однако при её выполнении необходимо соблюдать определенную осторожность и технику введения тубуса прибора.

Пациент укладывается на кушетке на левый бок с приведенными к животу ногами. Перед началом введения ректоскопа пациента просят глубоко вдохнуть, задержать дыхание, а затем, медленно выдыхая, расслабить правое плечо и мышцы шеи. Рекомендуемое во всех руководствах по проктологии прошлых лет колено—плечевое или колено—локтевое положение для ректоскопии необязательно.

Тубус ректоскопа с введенным в него обтуратором, обильно смазанные вазелиновым или другим индифферентным маслом, вводится ротирующими движениями не более чем на глубину 4—5 см.

После того, как тубус проведен за сфинктер, обтуратор извлекается и дальнейшее введение проводится под контролем зрения.

Примерно на высоте 12 — 14 см, в области ректосигмовидного изгиба, для дальнейшего продвижения тубуса пациента еще раз просят сделать глубокий вдох и медленный выдох. При этом нужно подкачивать воздух грушей. Все эти действия позволяют легко проникнуть в сигмовидную кишку. Если продвижение тубуса затруднено, надо немедленно прекратить исследование.

Появление боли при ректоскопии — важный диагностический признак, свидетельствующий либо о внекишечном образовании и деформации кишки, либо об анатомическом варианте развития толстой кишки. Детальный осмотр выполняют при выведении тубуса. Совершая круговые движения дистальным концом ректоскопа, осматривают стенки кишки от дистальной трети сигмовидной кишки до анального канала. Для осмотра анального канала больше подходит аноскоп.

С целью унифицированной регистрации топографии патологических изменений, выявленных при осмотре заднего прохода и промежности, принято использовать схему циферблата часов. Условно окружность заднего прохода разделяют на зоны, соответствующие обозначениям циферблата часов, проецируемых в положении, при котором отметка «12 часов» будет расположена по мошоночному шву или половой щели, а отметка «6 часов» — по анокопчиковой линии (при положении тела больного на спине). При этом обозначение «9 часов» будет справа от ануса, а «3 часа» — слева. Линия, соединяющая их, условно проходит через середину заднепроходного отверстия и разделяет его на переднюю и заднюю полуокружности.

Ирригоскопия (лат. irrigare — орошать + др.-греч. σκοπέω — наблюдаю, исследую) — рентгенологическое исследование толстой кишки с ретроградным введением в неё рентгеноконтрастного препарата. В ходе исследования выполняются рентгеновские снимки (ирригограммы).

В прямую кишку пациента вводится наконечник клизмы, заполненной контрастным препаратом (чаще всегобариевой взвесью), после чего под контролем рентгеноскопии начинается заполнение толстого кишечника. Производятся обзорные и прицельные снимки в различных положениях пациента. Далее, после опорожнения кишечника, изучается рельеф его слизистой. В дальнейшем возможно заполнение толстой кишки воздухом («двойное контрастирование») с помощью аппарата Боброва для более детальной визуализации^[1].

При подозрении на перфорацию кишечника или при толстокишечной непроходимости, вместо бариевой взвеси используется водорастворимый контрастный препарат. Процедура исследования аналогична описанной выше; при применении водорастворимых контрастных препаратов страдает качество полученных изображений.

Отличия обычной ирригоскопии и ирригоскопии с двойным контрастированием

В ходе выполнения ирригоскопии с двойным контрастированием слизистая оболочка кишки покрывается толстым слоем бариевой взвеси, после чего в просвет дозировано нагнетается воздух, что позволяет детально изучить растянутую слизистую оболочку. Двойное контрастирование противопоказано при подозрении на кишечную инвагинацию, при обследовании пациентов с избыточной длиной ободочной кишки или ослабленных пациентов, при выраженном дивертикулёзе.

В ходе выполнения обычной ирригоскопии слизистая покрывается тонким слоем бариевой взвеси, после чего увеличивается жёсткость рентгеновского излучения, «пробивая» слой контрастного препарата

Для получения рентгенологической картины рельефа слизистой толстого кишечника необходимо его полное очищение перед исследованием. За один-два дня перед ирригоскопией пациенту рекомендуется обильное питьё (до 2 л в сутки, при отсутствии противопоказаний). Из рациона исключаются овощи и фрукты, а также еда, способствующая газообразованию (чёрный хлеб, молоко и т. д.).

Накануне исследования пациенту назначаются слабительные средства (сульфат или цитрат магния, либо касторовое масло), а также повторные клизмы с водой комнатной температуры. Вместо клизм возможно применение осмотических слабительных препаратов, растворённых в большом объёме жидкости (Фортранс).

Ирригоскопия обычно применяется для оценки состояния толстой кишки. С помощью ирригоскопии можно диагностировать и оценить степень изменений при язвенном колите и болезни Крона, визуализировать опухоли толстой кишки, свищи, дивертикулы и пороки развития. Ирригоскопия — метод, позволяющий оценить расположение и размеры толстой кишки, а также её функциональные особенност.

Колоноскопи́я — это диагностическая медицинская процедура, во время которой врач-эндоскопистосматривает и оценивает состояние внутренней поверхности толстой кишки при помощи специального зонда. Колоноскопия дает возможность визуально диагностировать такие заболевания, как образованиеязвы, полипы и др., а также провести биопсию и удалить эти поражения. Колоноскопия позволяет удалять полипы размером в 1 мм и меньше. Сразу после удаления полипа его можно исследовать и определить, является ли он предраковым или нет.

Колоноскопия во многом схожа с ректороманоскопией, но не является ей, разница заключается в обследуемых частях кишечника: колоноскопия позволяет обследовать весь толстый кишечник (120—152 см от общей длины), а ректороманоскопия — его дистальную часть (последние 60 см). Также, существует ещё один метод диагностики заболеваний толстого кишечника, основанный на рентгене – ирригоскопия. Но он годится исключительно для контурной диагностики, в то время как небольшие изменения рельефа в нем незаметны^{[источник не указан 428 дней]}.

Виртуальная колоноскопия — разновидность колоноскопии в 2D/3D формате, реконструируемая из результатов компьютерной томограммы (КТ) или ядерно-магнитной резонансной томографии (ЯМРТ) и относящаяся к полностью не инвазивным диагностическим методикам. На данный момент существуют споры относительно диагностических возможностей виртуальной колоноскопии. К тому же, виртуальная колоноскопия не позволяет проводить терапевтические манипуляции, такие как биопсия и удаление полипов/опухолей, и выявлять повреждения размером до 5 мм.

Колоноскопия не рекомендуется для пациентов с активной стадией язвенного колита или болезни Крона, чтобы избежать перфорации толстой кишки.

Показания к применению колоноскопии:

• абсолютные — желудочно-кишечные кровотечения, полипы ЖКТ, рецидивирующая кишечная непроходимость, рецидивирующие абдоминальные боли не ясной этиологии, подозрения на неспецифический язвенный колит, болезнь Крона; подозрение на новообразования, симптомокомплекс: снижение веса, субфебрилитет не ясной этиологии, анемия;

• относительные — упорный запор.

Помимо диагностики опухолей кишечника, колоноскопия часто используется для диагностики воспалительных заболеваний у пожилых людей.

   Колоноскопия или фиброколоноскопия – наиболее информативный, визуальный метод диагностики различных заболеваний толстой кишки на ранних стадиях развития паталогий, в большинстве случаев позволяющий осмотреть толстую кишку на всем её протяжении.    Колоноскопию выполняют с помощью колонофиброскопа (специальный вариант эндоскопа дла кишечника), информативность исследования определяется качеством подготовки к колоноскопии.

Подготовка к колоноскопии

   В некоторых случаях за два – три дня до выполнения колоноскопии проводится ирригоскопия – рентген прямой кишки. Подготовка пациента к колоноскопии заключается в назначении клизмы по часам и касторового масла.    Людям, страдающим запорами, перед колоноскопией следует придерживаться бесшлаковой диеты.    В последнее время становится популярной схема подготовки к колоноскопии без клизм с препаратом «Фортранс», который используется для опорожнения толстого кишечника. С фортрансом проводится не только колоноскопия, но и эндоскопические или рентгенологические иссследования, и подготовка пациента к хирургическому вмешательству на толстом кишечнике.    После процедуры фиброколоноскопии принимать пищу можно сразу, при чувстве вздутия живота назначается приём активированного угля.

Колоноскопия, методика и техника

   Ввод колонофиброскопа проходит без боли, поэтому колоноскопия под наркозом не проводится и обезбаливание не требуется. Если необходима биопсия или удаление полипа, то при колоноскопии делается местный наркоз в месте проведения медицинской операции.    Колоноскоп вводится в задний проход и продвигается по толстой кишке на длину до метра. Вся процедура колоноскопии занимает 10–12 минут, или чуть дольше, если необходимо взять биопсию, извлечь инородное тело или удалить полип.    Умеренные болевые ощущения при колоноскопии возникают когда кишка растягивается при введении в нее воздуха, который нужен для лучшей визуализации.    По окончании исследования введенный в кишку воздух отсасывается через канал зонда-колоноскопа.    В качестве дополнения к колоноскопии (колонофиброскопии) используется хромоэндоскопия - метод окраски слизистой пищевода и желудка различными красителями. Хромоэндоскопия позволяет улучшить возможности визуальной оценки картины исследуемого участка и выбора участков для прицельной биопсии.

БИЛЕТ 21

№1: см б№1

Правила наложения жгута

Жгут используетсятолько для остановки артериального кровотечения и только на конечностях! Для артериального кровотечения характерны следующие признаки: пульсация при кровоизлиянии и алый цвет крови. При венозном кровотечении, когда кровь изливается без пульсаций и имеет тёмный цвет,наложение жгута недопустимо!. В этом случае используют другие способы остановки кровотечения - максимальный сгиб конечности, давящая повязка, тампонада и др. Артериальное кровотечение опасно быстрой потерей крови. Потеря крови более 500мл для взрослого человека уже является серьёзной угрозой для жизни, тем более когда потеря происходит одномоментно, как при артериальном кровотечении. Наиболее эффективным способом остановки артериального кровотечения при повреждении конечности является наложение жгута. При наложении жгута следует безукоризненно выполнять несколько правил, несоблюдение которых может привести к серьёзным последствиям, от ампутации повреждённой конечности до гибели пострадавшего. Жгут используется только для остановки артериального кровотечения и только на конечностях!    Жгут накладывается у верхней границы раны выше на 5 см.    Нельзя накладывать жгут непосредственно на кожу, обязательно под жгут положить ткань. Иначе происходит серьёзное повреждение кожных покровов в месте наложения жгута.    На жгут нельзя накладывать повязку, жгут должен быть виден.    На теле пострадавшего в двух видных местах записать чётко и разборчиво, а не запомнить или сказать, время наложения жгута. Вложение бумажек крайне не желательно - они теряются, намокают и т.п. при транспортировке.    Жгут накладывается на верхних конечностях до 1.5 часов, на нижних до 2 часов. В холодное время продолжительность наложения жгута сокращается на 30 минут. По истечению времени жгут снять на 15 секунд. Дальнейшее время наложения сокращается в 2 раза от первоначального. Соблюдение данного режима строго необходимо. Более длительное наложение жгута грозит развитием гангрены и последующей ампутацией конечности.    При наложении жгута у больного возникает сильное болевое ощущение. Пострадавший будет пытаться ослабить жгут - к этому надо быть готовым.    Признаки правильного наложения жгута: пульсации ниже раны быть не должно! Пальцы на конечности белеют и холодеют.  Сохранение пульсации ниже точки наложения жгута, даже если кровотечение остановлено, также грозит в дальнейшем негативными последствиями для пострадавшего.    На предплечье и на голени наложение жгута может быть не эффективно из-за лучевых костей, поэтому в этом случае, при неудачной первой попытке, жгут можно наложить в нижней трети плеча или в нижней трети бедра.    При наложении жгута остановки кровотечения как таковой нет, происходит лишь его задержка. Реально остановить артериальное кровотечение могуть только професиональные врачи в стационарных условиях. Поэтому после наложения жгута требуется срочная транспортировка пострадавшего в медицинское учреждение.

БИЛЕТ 22

№1

См б№3

БИЛЕТ 23

№1

Определение группы крови с помощью

моноклониальных антител (по цоликлонам)

 

Показания: необходимость переливания крови, под­готовка к оперативному вмешательству.

Материальное обеспечение:

1) цоликлон анти-А, В, Д СУПЕР;

2) исследуемая кровь;

3) маркированный планшет;

4) предметные стекла (стеклянные палочки);

5) пипетка для взятия крови;

6) перчатки;

7) часы;

8)регламентированный дезинфектант. Ход работы:

1.Убедиться в пригодности цоликлонов, донорской крови.

2.Надеть маску, очки, фартук, нарукавники, пер­чатки, обработать последние 70 % раствором спирта или 3 % раствором хлорамина, подогреть флакон с кро­вью до 36 °С, растворители цоликлонов - до 20 °С.

 

3.На блюдцах написать Ф. И. О. донора и реципиен­та.

4.Вскрыть ампулы с цоликлонами, растворителями, смешать все с помощью отдельных шприцев, разлить цоликлоны во флаконы с пипеткой (анти-А - красный, анти-В - синий).

5.Получить   кровь   реципиента   и   донора.

6.В две лунки одной серии нанести по 1 капле (0,05мл) цоликлонов: в первую - цоликлон анти-А, во вто­рую - цоликлон анти-В.

7.Отдельным концом стеклянной палочки или от­дельной пипеткой для каждой лунки перенести каплю крови (0,005 мл) в 10 раз меньше капли цоликлона с предметного стекла в лунку и смешать с каплей цоли­клона до гомогенного пятна.

8.       Блюдце    осторожно    покачивать    в    течение 2,5 мин.

9.       Оценивать результат пробы без добавления изото­нического раствора натрия хлорида.

10.     Блюдце, палочки, пипетки, шприцы, иглы де­зинфицируются в 3 % растворе хлорамина в течение 1 ч.

Оценка результатов:

1.При отсутствии агглютинации с двумя цоликло­нами группа крови 0(I) - первая.

2.При наличии агглютинации с цоликлоном анти-А группа крови А(II) - вторая.

3.При наличии агглютинации с цоликлоном анти-В группа крови В(III) - третья.

4.При наличии агглютинации с двумя цоликлонами группа крови АВ(IV) - четвертая, что должно быть подтверждено агглютинацией с цоликлоном анти-АВ и отсутствием     неспецифической    агглютинации     с изотоническим раствором натрия хлорида.

БИЛЕТ 24

№1

Минимальный набор инструментов:

скальпели —2;

пинцеты анатомические— 2,

хирургические — 2,

коагуляционные — 2,

лапчатый—1;

зажимы Кохера — 4,

Бильрота с тонкими браншами — 6,

«москиты» с изогнутыми браншами — 20,

«алисы» — 6,

Микулича — 10;

крючки Фарабефа — 2;

корнцанги — 2;

печеночное зеркало — 1;

зонд Кохера — 1;

иглодержатели — 2;

отсос— 1.

Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой-при локализации язвы на передней стенке луковицы 12-перстной кишки при отсутствии большого инфильтрата и резкой рубцовой деформации (и если с момента перфорации пршло менее 6 часов).

Иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией выполняют при перфоративной язве передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки без значительного воспалительного инфильтрата. Оперативное вмешательство заключается в следующем. На края язвы двенадцатиперстной кишки накладывают 2 держалки так, чтобы ими можно было растянуть кишку в поперечном направлении. Язву иссекают в пределах здоровых тканей вместе с привратником в виде ромба, длинник которого направлен по оси желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 51-7а). Потягивая за держалки, дефект в двенадцатиперстной кишке ушивают в поперечном направлении одно- или двухэтажным швом, проводя, таким образом, пилоропластику по Гейнеке-Микуличу (рис. 51-76).   Рис. 51-7. Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу: а - иссечение прободной язвы элекроножом; б - ушивание дефекта в стенке органа отдельными швами в поперечном направлении.  После санации брюшной полости выполняют ваготомию. В условиях экстренной операции предпочтение отдают самому технически простому методу - стволовой ваготомии (рис. 51-8). При сочетании перфорации с кровотечением более надежное средство - удаление кровоточащей язвы путём выполнения резекции желудка. 

БИЛЕТ 25

№1

Повязка — мягкое или жёсткое приспособление, закрепляющее перевязочный материал (иногда содержащийлекарственные или другие вещества) на поверхности тела больного. Изучением повязок, методов их наложения, а также правил лечения ран занимается раздел медицины десмургия.

По предназначению различают^[1]:

• защитные (асептические) повязки — для предотвращения инфицирования раны;

• лекарственные повязки (обычно — частично пропитаны лекарством) — для обеспечения продолжительного доступа лекарства к ране;

• гемостатические повязки (давящие) повязки — для остановки кровотечения путём создания постоянного давления на определенную часть тела;

• иммобилизирующие повязки — для обездвиживания конечности, в основном применяются при переломах;

• повязки с вытяжением — для вытяжения костных отломков, например, при переломах берцовой кости;

• корригирующие повязки — для устранения деформаций;

• окклюзионные повязки — для герметизации раны, например, при ранениях грудной клетки, необходимы, чтобы пострадавший мог дышать.

По типу повязки делятся на:

• мягкие — с использованием мягких материалов (вата, бинт, марля и другие),

• твёрдые — с использованием твёрдых материалов называемые шины (шина Крамера и другие),

• отвердевающие — гипсовые повязки.

Способы наложения повязок

Повязка служит для защиты раневой поверхности от вредных воздействий внешней среды, удержания или закрепления перевязочного материала, а также для иммобилизации области перелома или вывиха, создания давления на ту или иную часть тела (для остановки кровотечения и т. д.). Повязки делают из перевязочного материала. Перевязочным называется материал, который накладывается на раневую поверхность или другие пораженные части тела. Перевязкой называется как первичное наложение повязок, так и ее замена с осмотром и обработкой раны.

В зависимости от свойств применяемого материала повязки делят на 2 группы: мягкие (пластырные, бинтовые, косыночные) и твердые (гипсовые, крахмальные и т. д.). Если в области наложения повязки имеется волосяной покров, то его необходимо тщательно сбрить.

Лейкопластырная повязка Наложенный на раневую поверхность перевязочный материал закрепляют несколькими параллельными полосками липкого пластыря, прикрепленными к здоровым участкам кожи. Следует учитывать, что липкий пластырь хорошо приклеивается только к сухой коже. Недостатками повязки являются возможность изменения кожи под пластырем (у некоторых больных вокруг полоски лейкопластыря развивается повреждение кожи) и не совсем надежная фиксация перевязочного материала. Такие повязки применяют при ранах живота, особенно при широком расхождении краев раны, также при переломах ребер. В последнем случае повязка накладывается по ходу ребра от позвоночника до средней линии спереди.

Косыночная повязка Косыночная повязка представляет собой кусок перевязочного материала треугольной формы. Она широко применяется при оказании первой помощи. В больничных условиях она служит для подвешивания руки. Иногда косыночную повязку накладывают на большие раневые поверхности после ампутации, например на культю конечности.

Т-ОБРАЗНАЯ ПОВЯЗКА Эти повязки очень удобны для наложения на промежность и поэтому часто применяются после операций по поводу рака прямой кишки. Повязка состоит из двух отрезков бинта: один служит поясом и завязывается вокруг талии, другой проводят через промежность и спереди закрепляют за пояс.

Пращевидные повязки Эти повязки состоят из куска бинта или полоски материи, оба конца которых разрезаны в продольном направлении. Такие повязки накладывают на нос, подбородок, темя, затылок.

Бинтовые повязки Бинтовые повязки являются самыми распространенными. Чтобы повязка лежала правильно и равномерно, следует употреблять бинты соответствующей ширины в зависимости от площади бинтуемой анатомической области. Бинты делятся на узкие (3—7 см), средние (10—12 см) и широкие (14—18 см). Больной, которому накладывается повязка, должен находиться в удобном для него положении. Бинтуемая часть тела должна быть доступна со всех сторон. Безопаснее всего накладывать бинт больному, находящемуся в положении лежа, так как изредка даже при небольших и малоболезненных перевязках развиваются обморочные состояния, чреватые падениями и серьезными повреждениями. Для удобства можно пользоваться помощью сотрудников, применять специальные вставки, валики и пр. Бинтуемую часть тела закрепляют повязкой в наиболее выгодном для ношения положении. Повязку следует наложить так, чтобы она не причиняла неприятных ощущений, но надежно фиксировала перевязочный материал. При наложении повязки бинтуемая часть тела должна находиться на уровне нижней части груди бинтующего. Процесс наложения повязки делится на 3 этапа. Вначале необходимо правильно наложить начальную часть повязки, затем точно провести каждый следующий тур бинта и, наконец, надежно зафиксировать всю повязку. От последовательного и тщательного выполнения указанных этапов зависит надежность повязки. Бинтование следует начинать с части тела, имеющей наименьшую длину окружности, и постепенно покрывать повязкой центральные части бинтуемой области. Каждый последующий тур бинта должен прикрывать половину предыдущего. Бинт надо катить слева направо, не отрывая от бинтуемой части тела, не растягивая в воздухе. По окончании бинтования конец бинта разрывают (если он широкий) или разрезают ножницами в продольном направлении, образуя две завязки, достаточные для фиксации всей повязки. Ни перекрест, ни узел не должны быть расположены там, где находится рана, их следует сместить за ее пределы. Иногда допустимо подогнуть конец бинта за последний тур. Закончив наложение бинтовой повязки, следует удостовериться в ее правильности. Повязка должна хорошо закрывать больную часть тела, не нарушать кровообращения, не препятствовать дозволенным движениям, иметь аккуратный, опрятный вид. Снимают бинтовую повязку либо после разрезания ее ножницами со стороны здоровой кожи, либо осторожно разматывая. Если повязка приклеилась к раневой поверхности, то ее следует осторожно размочить 3 %-ным раствором перекиси водорода и только после этого снять.

Циркулярная (круговая) повязка Является наиболее прочной, так как в ней все обороты бинта ложатся один на другой. Применяется при перевязках конечностей в области голени, предплечья, а также на лоб, шею, живот.

Спиральная повязка Начинается так же, как и круговая. Затем после двух-трех круговых туров бинт ведут немного в косом направлении, прикрывая предыдущий ход на две трети. Выделяют восходящую повязку, когда туры бинтов идут снизу вверх, и нисходящую — сверху вниз. При бинтовании голени или предплечья, когда толщина конечности неодинакова, повязку накладывают с перегибами, причем перегибы должны быть на одной стороне и по одной линии.

Ползучая повязка Является разновидностью спиральной, но ходы бинта в этом случае не соприкасаются друг с другом. Эта повязка применяется для удержания перевязочного материала на большом протяжении, а потом переходит в обычную спиральную.

ВОСЬМИОБРАЗНАЯ ИЛИ КРЕСТООБРАЗНАЯ ПОВЯЗКА Бинт накладывают в виде восьмерки. Она очень удобна при бинтовании кисти, грудной клетки, задней поверхности шеи и затылка.

Колосовидная повязка Является разновидностью восьмиобразной. Последующие туры бинта, перекрещиваясь по одной линии, располагаются выше или ниже предыдущих и напоминают колос. Повязка применяется при бинтовании боковой поверхности шеи, плечевого пояса, подключичной области.

Черепашья повязка Применяется при перевязке локтевого и коленного сустава. В зависимости от места наложения она бывает сходящейся и расходящейся. При сходящейся повязке бинтование начинают с круговых ходов выше и ниже суставов с перекрестом в подсустав-ной впадине. Туры бинта постепенно приближаются друг к другу и заканчиваются на наиболее выпуклой части сустава, а последующие, перекрывая друг друга на две трети расходятся выше и ниже сустава.

Возвращающаяся повязка Применяется на круглых поверхностях: на голове, на культе после ампутации.

БИЛЕТ 26

№1

Однако,наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:

1. Характер и степень повреждения тканей.

2. Наличие в ране крови,инородных тел,нежизнеспособных тканей.

3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.

Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация микроорганизмов 10⁵ (100000) микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый "критический" уровень бактериальной обсемененности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие инфекции в неповрежденных нормальных тканях. Но "критический" уровень может быть и низким.Так, при наличии в ране крови, инородных тел,лигатур, для развития инфекции достаточно 10⁴ (10000) микробных тел. А при завязывании лигатур и вызванном этим нарушение питания (лигатурная ишимия) - достаточно 10³(1000) микробных тел на 1 грамм ткани.

При нанесении любой раны (операционной,случайной) развивается так называемый раневой процесс. Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции. По современным данным, течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы:

• 1 фаза - фаза воспаления;

• 2 фаза - фаза регенерации;

• 3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации.

1 фаза - фаза воспаления - делится на 2 периода:

• А - период сосудистых изменений;

• Б - период очищения раны;

В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:

1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;

2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;

3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;

4. Ацидоз за счет кислородного голодания.

В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до закрытия раны грануляциями. При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка.

2 фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций, т.е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.

3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны. Выделяют:

1. Первичное заживление ран ( первичным натяжением) - при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операционные раны - первичным натяжением.

2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) - при нагноении ран или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями, процесс длительный, в течении нескольких недель.

3. Заживление раны под струпом. так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.

Лечение ран

Выделяют хирургическую обработку ран и медикаментозное лечение ран. Различают несколько видов хирургической обработки:

1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР) - при любой случайной ране с целью профилактики развития инфекции.

2. Вторичная хирургическая обработка раны - по вторичным показаниям, уже на фоне развившейся инфекции. В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран выделяют:

   1. раннюю ХОР - выполняют в течении первых 24 часов, цель - предупреждение инфекции;

   2. отсроченная ХОР - выполняется в течение 48 часов при условии предварительного применения антибиотиков;

3. Поздняя ХОР - производится после 24 часов, а при использовании антибиотиков - после 48 часов, и направлена уже на лечение развившейся инфекции.

В клинике чаще всего встречаются резанные и колотые раны. Хирургическая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:

1. рассечение тканей: колотую рану перевести в резанную;

2. иссечение краев и дна раны;

3. ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения в полости (плевральную,брюшную).

4. ХОР завершается наложением швов. Различают:

   1. первичный шов - сразу после ХОР;

   2. отсроченный шов - после ХОР накладывают швы, но не завязывают, и только через 24-48 часов швы завязывают, если в ране не развилась инфекция.

   3. вторичный шов - после очищения гранулирующей раны спустя 10-12 суток.

Лечение гнойных ран

Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого процесса.

В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения:

1. Удаления гноя и некротических тканей;

2. Уменьшение отека и экссудации;

3. Борьба с микроорганизмами;

Методы лечения

Лечение ран в первой фазе регенерации раневого процесса

Дренирование ран: пассивное, активное.

Гипертонические растворы: Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического.

Мази: В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

Энзимотерапия: Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

Использование растворов антисептиков. Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.

Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.

Физические методы лечения. В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.

Применение лазера. В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса

Задачи:

1. Противовоспалительное лечение

2. Защита грануляций от повреждения

3. Стимуляция регенерации

Этим задачам отвечают:

• мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.

• препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.

• применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

Лечение ран в третьей фазе регенерации раневого процесса (фазе эпителизации и рубцевания)

Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

• искусственной кожей

• расщепленным перемещенным лоскутом

• шагающим стеблем по Филатову

• аутодермопластика полнослойным лоскутом

• свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу

БИЛЕТ 27

№1

Определение группы крови с помощью

моноклониальных антител (по цоликлонам)

 

Показания: необходимость переливания крови, под­готовка к оперативному вмешательству.

Материальное обеспечение:

1) цоликлон анти-А, В, Д СУПЕР;

2) исследуемая кровь;

3) маркированный планшет;

4) предметные стекла (стеклянные палочки);

5) пипетка для взятия крови;

6) перчатки;

7) часы;

8)регламентированный дезинфектант. Ход работы:

1.Убедиться в пригодности цоликлонов, донорской крови.

2.Надеть маску, очки, фартук, нарукавники, пер­чатки, обработать последние 70 % раствором спирта или 3 % раствором хлорамина, подогреть флакон с кро­вью до 36 °С, растворители цоликлонов - до 20 °С.

 

3.На блюдцах написать Ф. И. О. донора и реципиен­та.

4.Вскрыть ампулы с цоликлонами, растворителями, смешать все с помощью отдельных шприцев, разлить цоликлоны во флаконы с пипеткой (анти-А - красный, анти-В - синий).

5.Получить   кровь   реципиента   и   донора.

6.В две лунки одной серии нанести по 1 капле (0,05мл) цоликлонов: в первую - цоликлон анти-А, во вто­рую - цоликлон анти-В.

7.Отдельным концом стеклянной палочки или от­дельной пипеткой для каждой лунки перенести каплю крови (0,005 мл) в 10 раз меньше капли цоликлона с предметного стекла в лунку и смешать с каплей цоли­клона до гомогенного пятна.

8.       Блюдце    осторожно    покачивать    в    течение 2,5 мин.

9.       Оценивать результат пробы без добавления изото­нического раствора натрия хлорида.

10.     Блюдце, палочки, пипетки, шприцы, иглы де­зинфицируются в 3 % растворе хлорамина в течение 1 ч.

Оценка результатов:

1.При отсутствии агглютинации с двумя цоликло­нами группа крови 0(I) - первая.

2.При наличии агглютинации с цоликлоном анти-А группа крови А(II) - вторая.

3.При наличии агглютинации с цоликлоном анти-В группа крови В(III) - третья.

4.При наличии агглютинации с двумя цоликлонами группа крови АВ(IV) - четвертая, что должно быть подтверждено агглютинацией с цоликлоном анти-АВ и отсутствием     неспецифической    агглютинации     с изотоническим раствором натрия хлорида.

Проведение пробы на резус –

совместимость крови донора

и реципиента

Показания: необходимость переливания крови, под­готовка к оперативному вмешательству.

Материальное обеспечение:

1. Пробирка с Ф.И.О. больного, номером палаты, назва­нием отделения;

2. Флакон с 33% раствором полиглюкина;

3. Флакон с 0,9% раствором натрия хлорида;

4. Трансфертный мешок с кровью донора;

5. Часы;

6. Пипетки;

7. Стеклянные палочки;

8. Перчатки;

9. Регламентированный дезинфектант.

Последовательность выполнения:

1) капнуть на дно пробирки 2 капли сыворотки крови больного, 1 каплю крови донора, 1 каплю 33% раствора полиглюкина;

2) перемешать содержимое пробирки (не взбалтывая), наклонив пробирку таким образом, чтобы содержимое растекалось по ее стенкам;

3) долить через 5 мин в пробирку 2-3 мл физиологи­ческого раствора;

4) перемешать, не взбалтывая, путем дву-, трехкрат­ного поворачивания пробирки;

5) читать результат в проходящем свете;

6) считать кровь несовместимой при наличии агглю­тинации на фоне просветленной жидкости;

7) считать кровь совместимой при равномерном окра­шивании жидкости без признаков агглютинации;

8) произвести дезинфекцию отработанного материала.

 

Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО.  На белую поверхность (тарелку, пластинку) наносят крупную каплю (0,1 мл) сыворотки крови реципиента и маленькую капельку (0,01 мл) крови донора из флакона и смешивают их междy собой, периодически покачивая тарелку (пластинку). Реакция проводится при температуре 15-25°С, результаты оценивают через 5 минут: отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента по системе АВО. Появление агглютинации указывает на их несовместимость - такую кровь данному больному переливать нельзя.